Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

CORVUS CORONE MK II Lezárult egy vizsgálat KBSZ SZAKMAI NAPOK - REPÜLÉS Budapest, 2009.03.26. Dr. Ordódy Márton balesetvizsgáló.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "CORVUS CORONE MK II Lezárult egy vizsgálat KBSZ SZAKMAI NAPOK - REPÜLÉS Budapest, 2009.03.26. Dr. Ordódy Márton balesetvizsgáló."— Előadás másolata:

1 CORVUS CORONE MK II Lezárult egy vizsgálat KBSZ SZAKMAI NAPOK - REPÜLÉS Budapest, Dr. Ordódy Márton balesetvizsgáló

2 22 Biztonsági ajánlás: A Vb javasolja az NKH LI-nak, hogy a CORVUS MK II típusú repülőgépekkel végzett repülések kapcsán hozott tiltó határozatát csak akkor oldja fel, ha a … gyártás teljes keresztmetszetében történő felülvizsgálata és értékelése – megfelelő szakértők bevonásával – pozitív eredménnyel zárul. Vagyis: Történt egy tiltás egy baleset kapcsán. Érint egy repülőgép-típust, mely a gyártó célja szerint „ultrakönnyű” kategória. A szakvélemény: A gyártási körülmények vizsgálandók, megfelelő szakértők bevonásával. LEZÁRULT EGY VIZSGÁLAT A közvélemény: Petőfi Népe : „A magyar repülőgépgyártás XXI. Századi büszkeségét érte a baleset” - Mi is így gondoljuk.

3 33 Az alap-válaszok: MI történt: A helyszíni vizsgálat szerint a légijárműről a becsapódást megelőzően alkatrészek váltak le, majd a talaj közelében levált a légijármű jobb szárnya. HOGYAN történt: Adatok hiánya folytán a ZJT feltételezéseket tartalmaz. A történés részletei a vizsgálat során vitathatók maradtak. A feltételezéseket összegezve: a légijármű a becsapódás előtt elvesztette fizikai légialkalmasságát, az ezt követő pálya mentén a légijármű kormányozhatatlan volt. MIÉRT történt: A légialkalmasság jogszabály által előírt feltételei már a gyártás során nem teljesültek. A szám szerint 8 kifogásolható eltérés egyenként nem feltétlenül vezetett volna balesetre, halmozottan azonban már olyan kockázati tényezőt jelentettek, melyek esetében a baleset megtörténte pusztán idő kérdésévé vált. A vizsgálat: a feltételek egyenkénti vizsgálata. Egy vizsgálat alapkérdései: LEZÁRULT EGY VIZSGÁLAT MI történt? HOGYAN történt? MIÉRT történt?

4 44 a pilóta manővert kezdeményezett, melynek következtében a repülőgép irányíthatatlanná vált, majd görbe vonalú pályára tért, végül a szárny levált és a gép a földhöz csapódott LEZÁRULT EGY VIZSGÁLAT A manőver: 1.korrekciós mozdulat 2.lassítás 3.normális (üzemszerű) manőver 4.abnormális manőver = műrepülés MI történt?

5 55 A kezdeményezett manőver N o 1: Igen kismértékű, normál körülmények között jelentéktelennek minősülő manőver, mely lehetett akár az egyenes vonalú repülés fenntartásához szükséges korrekciós mozdulat is. Ebből baleset csak akkor származhatott, ha a repülőgép a baleset bekövetkezte előtt a szétesés határára került = = folyamatos tönkremenetel. 25 óra MANŐVER N o 1

6 6 BMGE SZAKVÉLEMÉNY „A főtartó és a szárnyhéj közötti elválás már a balesetet megelőzően is megindulhatott”

7 7 A főtartó öv és a gerinc elválása: Csak becsapódástól? Nem: Az öveket alkotó karbon szálas prepreg ˝E˝ rugalmassági modulusa kb. egy nagyságrenddel nagyobb, mint az üvegszálas prepregeké. Ez az eltérés a tartó terhelésekor a ragasztási felszínek mentén maradó belső feszültségeket eredményezhet. Ez hozzájárulhatott a ragasztott elemek egymástól való elválásához: recsegés! A keresztmetszet-inhomogén! További inhomogenitás: vastag ragasztó. a keresztmetszet kritikus helyén BMGE SZAKVÉLEMÉNY

8 8 A FŐTARTÓ ÖV ÉS A SZÁRNYHÉJ ELVÁLÁSA

9 9 A szárnyhéjról levált anyag a főtartó övön A főtartó övről levált anyag a szárnyhéjon A FŐTARTÓ ÖV ÉS A SZÁRNYHÉJ ELVÁLÁSA

10 10 TÉNYLEG LEVÁLT? Felvetődött: üveg maradt az öv-anyagon? - Nem.

11 11 A kezdeményezett manőver N o 2: Nagy állásszögű, egyenes vonalú, állandó, de kis sebességű repülési helyzet, mely alkalmas volt az ún. ˝faroklobogás˝ feltételeinek megteremtésére. A balesetet ebben az esetben a magassági kormányfelület elvesztése okozhatta. Lassítás: Fültanú tanúsította, RPM mérőműszer mérte. MANŐVER N o 2

12 12 Darabokra törött függőleges vezérsík és oldalkormány, fényes, érintetlen magassági kormánylap! MANŐVER N o 2

13 13 MANŐVER N o 2 „Tolórúd lelökte!” Nem. 5 csuklópont az 1 magassági himba-megtámasztás ellenében!

14 14 Nemcsak kiegyensúlyoz, hanem: elhangolja a sajátfrekvenciát: a berepülő pilóta átélt kalandja. Más típusokon is: A magassági kormány súlykiegyenlítés az MK I-nél: MANŐVER N o 2

15 15 MANŐVER N o 2

16 16 A kezdeményezett manőver: Jelentős, de a megengedett korlátozásokat meg nem haladó, üzemszerű terhelés-növekedést létrehozó manőver. Ebből baleset csak akkor származhatott, ha a légijármű nem rendelkezett az előírt szilárdsági biztonsági tartalékokkal. MANŐVER N o 3 Kiszakadt főtartó bekötő vasalás:

17 17 MANŐVER N o 3 MK I: A főtartó bekötő vasalás külön teherviselő eleme

18 18 A kezdeményezett manőver: A megengedett korlátozásokat meghaladó manőver, melynek során a gyorsulás a törőterhelést meghaladó igénybevételt generált. Fogadjuk el! A szemtanú szerint (ő rajzolta, ZJ alkalmazta): MANŐVER N o 4 Az észrevételező méretet vett: R = 10 méter!

19 19 A 65. számú észrevétel szerint : 4g – t megengedve v=60-70 km/h, itt a Corvus nem repül, V A sebességgel repülve n=24g, itt a gép összetörik! A gép repült, azaz össze kellett törnie! A 65. tehát megerősíti a alap-kérdésre adott alap- választ: A GÉP A LEVEGŐBEN TÖRT ÖSSZE. A pálya (1. ábra): vagy a szárnyfelület vált le fokozatosan – a légerők megváltoztak, elvándoroltak, vagy a magassági kormánylap szakadt le – az instabilis gép pályája divergált az egyensúlyitól, vagy a bekötő vasalás szakadt le – a szárnyak egymáshoz képest elcsavarodtak. MANŐVER N o 4 HOGYAN történt?

20 20 A kezdeményezett manőver: A megengedett korlátozásokat meghaladó manőver, melynek során a gyorsulás a törőterhelést meghaladó igénybevételt generált. A pilóta nem tehette: lásd Észrevétel 65: 24 g! (ha V=V A, R=10m) Ha szemtanú tévedett (R»10m), írott nyilatkozat a KBSZ-hez címezve: „Ferit 2001 óta ismerem, megfontolt, kiegyensúlyozott embernek tartottam, néha kicsit idegesítően precíz volt. Nem voltak életében kirívóan szélsőséges érzelmi kitörések”. Kaland kizárva! „Feri panaszai: A motor melegszik, a sárkány recseg, a csűrő akad.” Nincs okunk feltételezni, hogy a pilóta a légijármű ezen állapotában extra igénybevétellel járó repülésre vállalkozott volna! Döntési hiba kizárva! A Vb: A műrepülés nem ok, hanem következmény. MANŐVER N o 4

21 21 A műrepülés oka: alap-kérdésre adott alap-válasz: A légialkalmasság jogszabály által előírt feltételei már a gyártás során nem teljesültek. A szám szerint 8 kifogásolható eltérés egyenként nem feltétlenül vezetett volna balesetre, halmozottan azonban már olyan kockázati tényezőt jelentettek, melyek esetében a baleset megtörténte pusztán idő kérdésévé vált. MIÉRT történt? MANŐVER N o 4

22 22 Észrevétel 3.: …a Corvus Aircraft Kft. vezetése 2006-ban a német Könnyűrepülő Egyesületnél (DULV) tett, meghívásos látogatása után úgy döntött, hogy gyártmányaira az Európában legszigorúbb szabályrendszert, a német LTF UL -tartalmazza… A végső kifejlet: UL vagy VLA? A gyár már tudja! Mi pártoljuk. A JOGSZABÁLY

23 23 LTF-UL 1 Alkalmazhatóság Ezeket az előírásokat azokra az aerodinamikailag kormányzott ultrakönnyű repülőgépekre kell alkalmazni, 1. melyek felszálló tömege a. egy üléssel nem több, mint 300 kg, melyhez hozzáadódik a mentőkészülék tömege, b. két üléssel nem több, mint 450 kg, melyhez hozzáadódik a mentőkészülék tömege, 2. melyek V SO legkisebb sebessége nem haladja meg a 65 km/h sebességet. A mentőkészülék tömegét általányként maximum 22,5 kg-mal lehet figyelembe venni. (Σ: 472,5 kg = MTOM) AZ UL LÉGIJÁRMŰ

24 24 LTF-UL 1: 1.MTOM Ahhoz, hogy egy MK II típusú légijármű szabályosan felszállhasson, az alábbi összetevők tömegével kell számolni: üres tömeg (a mentőberendezéssel) Repülési kézikönyv szerint:295 kg, ülésterhelés az LTF-UL 25, 2. pont szerint: 170 kg, nem kifogyasztható üzemanyag Repülési kézikönyv szerint: 7 kg, egy fél óra repülésre alkalmas tüzelőanyag mennyiség maximális tartós motorteljesítmény mellett (becsült érték): 5 kg Σ: 477 kg MTOM = 472,5 kg Nem marad hely: sem az egyéb, nem rögzített felszereléseknek, sem a sport vagy egyéb célú repüléshez szükséges tüzelőanyagnak. Repülési kézikönyv szerint: „A repülőgép terhelésekor csak a maximális felszálló súlyra kell különös tekintettel lenni”. A TÖMEG

25 25 Azaz: a szabályosság egy kompromisszum kérdése a tüzelőanyag mennyisége, az egyéb, nem rögzített felszerelés, valamint az ülésterhelés között. A kompromisszum megvalósítója: a pilóta. Eközben: Maga a gyártó is repült a géppel a fent említett „kompromisszum” megléte nélkül. A gyártó főpilótája az MK II típus esetében csak szóló repülést engedélyezett, lásd 100. számú észrevétel. Következmény: MTOM= 300 kg! Azaz: LTF-UL 1 ekkor végképp nem teljesül! Ezt semmibe véve a légijármű folyamatosan és állandóan túlterhelve repült. Alkalmas kompromisszum nem létezik, ezért a légijármű érdemben kétszemélyes repülésre alkalmatlan volt. Ugyanez a megállapítás vonatkozik valamennyi MK II típusú légijárműre A jövő: UL helyett VLA. A TÖMEG

26 26 LTF-UL 1: 2. V SO, a sebesség Hasonló gondot jelent a 65 km/h átesési sebesség betartása, mert: az MK I átesési sebessége V SMKI = 80 km/h körüli, „azon geometriai méretekben, melyek a hosszstabilitással kapcsolatosak, az MK II nem tért el az MK I-től” (Észrevétel 17.), „a típuscsalád (vagyis a két típus együtt) minden egyes tagja azonos szerkezeti anyagú, méretű és rendeltetésű volt (Észrevétel 90). Ebből az MK II átesési sebessége hozzávetőlegesen: V SMKII = (MTOM MKII /MTOM MKI ) 1/2 x V SMKI = (472,5/560)1/2 80 km/h = 73 km/h > 65 km/h! A Típusdokumentáció nem tartalmaz olyan jegyzőkönyvet, mely a V SO értékét hitelesen tanúsítaná – a berepülő pilóta által mért, a megkövetelt normalizálási feltételekre szakember által átszámított adat révén. A baj nemzetközi! Talán éppen a gyárra vár az Európai tisztázás - a jövőben. A SEBESSÉG

27 27 LTF-UL 173: Hosszstabilitás A súlyponthelyzet, a fékszárny-állás és a motor üzemmód minden kombinációjában a kormányerő-sebesség és a kormányhelyzet-sebesség diagramok meredekségének a teljes sebességtartomány mentén pozitívnak kell lennie. (Nem az Észrevétel 17 szerinti dm z /dc y !) A berepülő pilóta: „Elengedett kormánnyal a kitrimmelt repülőgép külső zavarásra vagy gyorsul, vagy az átesésig veszít sebességéből és igényli a pilóta közbeavatkozását”. Azaz a légijármű instabilis volt. A berepülő pilóta: „A …stabilitás a súlypont előrébb helyezésével javulhat, de a végleges megoldás csak a törzs hosszának növelésétől (azaz az MK I alapadataihoz való visszatéréstől) várható.” Érdemi szerkezeti változtatás történt. A hosszstabilitás kapcsán légerőtani számításra a típusdokumentációban nem történik utalás. Ma: Phantom! STABILITÁS

28 28 A kormányerő-sebesség függvény pozitív meredekségét nem a légerők, hanem egy rugó biztosítja – meghamisítva ezzel a stabilitás érzékelését. VIRTUÁLIS STABILITÁS

29 29 Szigma meg. = szigma carbon A Gépipari és Automatizálási Főiskola szakvéleménye: Karbon térfogat%: 21,54: a hiba többszörös! Valóban ennyi, ha a keresztmetszet szín-karbon. SZILÁRDSÁG

30 30 1,88 szárnyvég ÉSZREVÉTEL 67 1,5 Légerő eredő törzs-szárny, szárny-szárny illesztő csapok

31 31 Ha a számítások alkalmatlanok, akkor talán a kísérlet? KBSZ: A törzset acél keretszerkezet helyettesíti, így a törzs-szárny kölcsönhatás nem vizsgálható. Corvus: Észrevétel 22. A KÍSÉRLET

32 32 ÉSZREVÉTEL 22, 26

33 33 A MÉRÉS

34 34 A MÉRÉS

35 35 LTF-UL 307 A szerkezeti anyagok szilárdsági tulajdonságai és számolt értékek A felhasznált szerkezeti anyagok szilárdsági tulajdonságait elegendő kísérlettel kell alátámasztani, hogy statisztikai alapon állapíthassuk meg a számolt értékeket. A számolt értékeket úgy kell meghatározni, hogy valamely tartó szerkezeti elem nem megfelelő szilárdságának valószínűsége az anyag által meghatározott szórás következtében igen csekély legyen. Mérés történt – BMGE Polimertechnika tanszék. Ez a mérés statisztikai következtetésekre nem való. Kísérleti üzem? A SZILÁRDSÁG

36 36 A részek helyett az egész vizsgálata: Egy hivatalos kísérleti üzem áll: a kísérleti üzemi tervből célokkal, szakaszokkal, a kísérleti üzem végrehajtására és felügyeletére jogosítottakból, a végrehajtás mérföldköveiből, azaz egyes szakaszokról szóló jelentésekből, valamint a jelentések hivatalos felügyelő személy vagy szervezet által történt jóváhagyásából, mint a továbblépés feltételei. A SZILÁRDSÁG Észrevétel 22: „Mivel a szerkezet maradó deformáció nélkül volt képes elviselni a terhelést, így annak megbízhatósága nem kérdőjelezhető meg”. élettartam (kifáradás: lásd LFT-UL 627, besorolás: lásd LTF-UL 1529), stabilitás („hullámosodás, összerogyás”: lásd 58. számú észrevétel) az üzemeltetés egyéb feltételei? A kísérleti üzem hiánya!

37 37 a) A sárkány alapanyaga. A főtartó szilárdsági méretezését lásd fenn: σ B = 1300 MPa. A főtartó anyagának széntartalom arányát figyelembe véve a főtartó övek szilárdsága ennek tört része - valóságban. A Típusdokumentációban számított ˝ j ˝ biztonsági tényezőnek tehát nincs köze a valóságoshoz, a tartó szilárdsága a Típusdokumentációban közölt számítás alapján nem becsülhető. b)A ragasztóként használt anyag A szárnyhéj és a főtartó övlemezének összeragasztásához a gyár a 3M néven ismert holland cég által gyártott EC-3524 B/A anyagot alkalmazta. A baleset következtében feltárult a szárnyak belső tere és láthatóvá vált, amint a ragasztásra felhordott anyag levált a szárnyhéj belső felületéről illetve helyenként a főtartó övlemezéről (ZJ 7. ábra). A SZILÁRDSÁG

38 38 A Vb a 3M cégtől a ragasztóanyagként történő alkalmazás tekintetében véleményt kért és kapott, miszerint (ZJ 4. melléklet): „A 3M cég az EC 3524 B/A keveréket az alábbi alkalmazásokhoz javasolja: a)méhsejt panel mag helyi megerősítésére, b)eltömítő keverékként szendvicsszerkezet élének lezárására (méhsejt panel szélének lezárása) A 3M cég NEM javasolja az EC 3524 B/A keveréket ragasztásos kötés céljára, mivel az kimondottan szendvics-szerkezetekhez lett kifejlesztve. A szendvics-szerkezetre és a ragasztásos kötésre ható terhelések teljesen különbözőek.” A SZILÁRDSÁG A gyártó 69. számú észrevételében bemutatja azt a vizsgálatot, melyet a Budapesti Műszaki Egyetem Gépészmérnöki Kar Polimertechnikai Tanszékétől kért. A vizsgálati jegyzőkönyv táblázatokat tartalmaz, melyekből látszik, hogy a ragasztónak használt anyag szakítóereje harmada-negyede a hagyományosénak.

39 39 A ragasztó vastagsága („Kitöltés”) 5 mm felett – a keresztmetszet teherviselő része! A leggyengébb anyag (a „ragasztó) a kereszt- metszet kritikus részén: távol a hajlítás tengelyétől, távol a csavarásközéppontjától. Hajlításra: σ = M/I x y? Nem! Az alakváltozás figyelembe vétele nélkül („E” nélkül ) szilárdsági számítást végezni nem lehet. De: Talán visz mindent az öv! (A laminátumok „E”-jét a gyártó kérte a BMGE-től – megkapta. A „ragasztó” „E”-jének meghatározásáról a Vb nem tud.) A SZILÁRDSÁG

40 40 Csavarásra: Ponomarjov: „a nyílt szelvényű, vékonyfalú rudak ellenállása csavarással szemben igen alacsony”. Csavarás tekintetében tehát csak a szárnyhéjra, mint zártszelvényű, vékonyfalú rúdra lehet számítani. NEM VISZ MINDENT AZ ÖV! dobozszerkezetre, sűrű bordázatra, az öv és gerinc csatlakozás gyűrődés- mentességére Észrevétel 58: Német példák méhsejt integrációkra. Itt látszik a törekvés: A SZILÁRDSÁG

41 41 A vizsgált gépen: öv-gyűrődések: „gyári” technológia karcsú (nem doboz), íves gerinc: beépített megrogyás („kihajlás”) változó vastagságú gittelés: vékony szárnyhéj, beépített horpadás, kezdődő megrogyás. A jövő: lásd német példák. A SZILÁRDSÁG

42 42 LTF-UL 303: Biztonsági tényező Biztonsági tényezőként 1,5-öt kell használni, ha nincs más érték megadva. A biztonsági tényezőt egy biztonsági szorzószámmal kell megszorozni, ha a.egyes részek szilárdsága bizonytalan, b. a kicserélés előtt az idő folyamán a szilárdság csökkenésére kell számítani, vagy c.nem állnak rendelkezésre pontos szilárdsági adatok az ismeretlen gyártási és vizsgálati módszerek miatt. Ezen pótlólagos biztonsági szorzószám nagyságát, ha nincs ezzel kapcsolatban külön követelés, a típushoz külön kell megállapítani. Adott esetben meg kell adni a cserére szoruló alkatrészek csereidejét. d.Különösen a következő esetekben kell a (táblázatban) megadott biztonsági szorzószámot alkalmazni: –lyukpalástra, ha játéka van, –rezgésnek vagy ütésnek van kitéve, –kormánycsuklók lyukpalástjára, –botkormányok csuklóira, kormánysodronyok végződéseinek burkolatára. A BIZTONSÁG

43 43 A Típusdokumentáció III. fejezet 81. oldala, főmérnök: ˝numerikus kalkulációval képtelenség a ragasztott kötések vizsgálata.˝ Ad a.: egyes részek szilárdsága bizonytalan: vagy biztonsági szorzószámot kell alkalmazni, vagy csereidőt kell megállapítani LTF-UL 601 : Bizonytalan esetben kísérleteket kell végezni. Típusdokumentáció IV. fejezet: ragasztott elemek terhelési kísérleteiről, biztonsági számok, csereidők nélkül! (c.) Érintett elemek: valamennyi kormánylap-csatlakozás. A magassági kormány kiszakadását valószínűsíti: az 1,5 nagyságú biztonsági tényező mellett egy 4,44 nagyságú biztonsági szorzószám maradt figyelmen kívül. A BIZTONSÁG

44 44 LTF-UL 605 Gyártási eljárás A gyártási eljárásoknak folyamatosan kifogástalanul szilárd szerkezeteket kell eredményezniük, amelyek az eredeti szilárdság megőrzése tekintetében a normális körülmények közt elvárható üzemi feltételek mellett megbízhatóak. A nem hagyományos gyártási eljárásokat megfelelő kísérletekkel kell alátámasztani. A kísérleti üzem szerepe: Közforgalmi repülőgépek ˝prepreg technológia˝ ma már hagyományos, a Corvus tekintetében nem. Indokolt lett volna kísérleti körülmények során eljutni az eladásra is gyártható típus-légijárműhöz. A típus egyetlen példányát sem kísérleti üzemre jogosultak repülték, mert – a HgCAA-P-001 számú Jóváhagyási bizonyítvány alapján (lásd: Az érintett szervezetek jellemzése) minden egyes megépült légijármű-darab eladásra került. A BIZTONSÁG

45 45 Típusdokumentáció Karbantartási kézikönyv XV. szakasz élettartam 6000 óra, nagyjavítás 2000 óránként. Mire alapulnak ezek a számok? Észrevétel 90: „20 db repülőgép tökéletesen megegyező méretbe, anyagokból, gyártási eljárással, illetőleg sablonokból készült, és repült összesen több, mint 2200 órát meghibásodás, panaszmentesen.” (Futók kitörése itthon és külföldön, recsegés, kabintető kinyílás, motor melegedés, kormány tolórúd elakadás?) „A lider gép repülési ideje a Dél-afrikai Köztársaságban már meghaladta a 300 órát.” Erre alapulnak? Ezek nem műszaki, ez már kommunikációs kérdések. A Típusdokumentáció: „A műszaki üzemeltetési kézikönyvben meghatározott repült óra utáni, a gyártó vagy megbízottja által végrehajtott részleges szétszereléssel végrehajtott ellenőrzések során állapítják meg és cserélik ki a kötelezően cserélendő alkatrészeket.˝ Állapot szerinti üzemelés? Nincsenek is kötelezően cserélendő alkatrészek? És ami nem látszik? (Bemutatott ábrák: rejtett leválások?) ÉLETTARTAM

46 46 A pilóta –nem műrepült, –nem volt beteg, –nem háríthatott. a)A gyártó A gyártó felvállalta,hogy egy sikeres kísérleti könnyű repülőgépet az ultrakönnyű repülőgépek követelményeinek megfeleltet. Erre azért volt szükség, mert: ˝tömege miatt a típus sorozatgyártásra csak az EASA engedélyével lett volna alkalmas˝, Észrevétel 3. Az a szándék, miszerint az EASA megkerülhető és a légijármű UL repülőgépként piacképes lesz, nem teljesült; a repülőgép ugyanis UL légijárműként érdemben repülésre alkalmatlan. A gyártó véleménye (Észrevétel 1): „A gyártó szervezet ilyen mértékű korlátozására, majd ellenőrzésére sem a magyar repülőgépgyártás, sem a repülő sporteszközök gyártása, vagy üzemeltetése területén nem volt példa.” A tény: az ellenőrző szerv szakított azzal a fél évszázadon át követett gyakorlattal, miszerint a gyártást megbízott, a szakma legmagasabb szintjét képviselő személy felügyeli. Ez a személy a szakmai vizsgálat során mindvégig rejtve maradt. EMBERI TÉNYEZŐ

47 47 EMBERI TÉNYEZŐ

48 48 A gyártó szervezeti vezetője a szakmai kérdések kezelésére szerződött a repülőmérnöki munkára szakosodott Irodával. Az együttműködés hátterében a vállalkozás legelső pillanatától ellentétek húzódtak. Erről a gyártó egyik vezető műszaki munkatársa nyilatkozott, miszerint arról, hogy a két vezető közül ki és milyen arányban végezte a tervezési feladatokat, ˝még az érintett személyek személyes véleménye is erősen eltérő és ellentmondásos volt˝. A nyilatkozat azt a tényt is megerősíti, hogy repülőmérnöki diplomája csak az Iroda vezetőjének van, a többi vezető főiskolai, hajógépészeti vagy annál alacsonyabb végzettségű. Ennek ellenére köztudott volt, hogy a szakmai és szervezeti vezetés folyamatosan keveredik. A szerződés felbomlott és az alábbi következményeket vonta maga után. A Kft. olyan légijárműveket forgalmazott, melyek gyártását nem előzték meg a típussá válás célját szolgáló vállalati ellenőrző repülések, melyek alapján az alkatrészek üzemidejének és állapotának összefüggéseire következtetni lehetett volna. A vevők a kísérlet végrehajtói? A 90. számú észrevétel: „A lider-gép repülési ideje a Délafrikai Köztársaságban már meghaladta a 300 repült órát”. Ellentmondás a lider gép repült ideje és a garantált idő között (6000 óra). Ellentmondás a lider gép feladata és a több ezer kilóméteres távolság között. EMBERI TÉNYEZŐ

49 49 a)Kommunikációs zavarok a gyártó és a vevő között. Észrevétel 85: A pilóta a gépével kapcsolatos üzemeltetési gondjaival nem fordult a gyártóhoz, holott a gyártó és a pilóta között szoros, gyakorlatilag napi kapcsolat állt. Az egyes pontokban felsorolt körülmények mindegyikéről a gyártónak tudomása volt. Következmény: A kommunikáció zavarai nemcsak a gyártó és a vevő, hanem a gyártó és az észrevételező kapcsolatában is fellelhetők. A gyártó és a vevő közötti kommunikációs gond: A vevő nem tudta, hogy kísérleti üzemet hajt végre. b)Kommunikációs zavarok a gyártó szakmai és szervezeti vezetői között. Ebben a tekintetben a szakértő szakmai vélemény megfogalmazásának és betartatásának hiányát véli a Vb a legsúlyosabb baleset-forrásnak. c)Kommunikációs zavarok a gyártó és az ellenőrző szerv között. Ebben a tekintetben a fent említett b) zavar érintetlenül hagyásában véli a Vb a közvetett balesetforrást felfedezni. KOMMUNIKÁCIÓS ZAVAROK

50 50 A Vb javasolja az NKH LI-nak, hogy a CORVUS MK II típusú repülőgépekkel végzett repülések kapcsán hozott tiltó határozatát csak akkor oldja fel, ha a … gyártás teljes keresztmetszetében történő felülvizsgálata és értékelése – megfelelő szakértő bevonásával – pozitív eredménnyel zárul. Befejezésül: Ezt a szakértőt meg kellene tartani. BIZTONSÁGI AJÁNLÁS Ekkor talán a Petőfi Népe nyilatkozata helyrebillenthető és „a magyar repülőgépgyártás XXI. Századi büszkesége” feltámadhat.

51 51 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !


Letölteni ppt "CORVUS CORONE MK II Lezárult egy vizsgálat KBSZ SZAKMAI NAPOK - REPÜLÉS Budapest, 2009.03.26. Dr. Ordódy Márton balesetvizsgáló."

Hasonló előadás


Google Hirdetések