Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az új egészségbiztosítási pénztári rendszer Dr. Horváth Ágnes.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Az új egészségbiztosítási pénztári rendszer Dr. Horváth Ágnes."— Előadás másolata:

1 Az új egészségbiztosítási pénztári rendszer Dr. Horváth Ágnes

2 Konszenzusok Az elmúlt két évben több ezer orvost, nővért és más foglalkoztatottat bocsátottak el pénzhiány miatt Az orvosok inkább munkanélküliek lesznek, de nem mennek vidékre 1500 mandulaműtétre jut egy haláleset (irodalmi adat 10-20x-osa) Háziorvosi beutaló nélkül a szakellátásért fizetni kell Kórházi élelmezés elégtelen – „nemzeti szégyen” Betegek 30-40%-át nem a standardok szerint látják el Generikumképes szegmensben 2005-ben 74,2% a rendelési arány Nagy-Britannia Németország, Franciaország Ausztria Franciaország Nagy-Britannia Németország Németország 2007: 86%

3 3/28 Konszenzusok 2 - problémák Az ellátórendszer  minősége nem megfelelő,  igazságtalan,  nem hatékony,  fenntartja a beteg kiszolgáltatottságát,  meghatározó eleme a hálapénz,  nem biztosít méltó körülményeket sem a gyógyulásra, sem a gyógyításra,  nem nyújt méltányos és teljesítmény-arányos jövedelmet az orvosoknak, egészségügyi dolgozóknak.

4 4/28 TERÁPIA 2007 – A REFORM 1990 óta: változó, fejlődő társadalmi, gazdasági helyzet → megváltozott orvos és betegigények → nem követte az egészségügyi rendszer hasonló, mély átalakulása célok – EU miniszterek közti konszenzus  Javuló minőség a szolgáltatásokban,  Igazságos ellátórendszer,  Javuló költséghatékonyság és fenntarthatóság

5 5/28 Eredmények  Jogviszony-ellenőrzés: kevesebb potyautas.  Új patikák, gyógyszerellátás javulása, kényelmesebb a gyógyszerhez jutás.  Verseny miatt folyamatos gyógyszerár- csökkenés.  Alapellátás finanszírozása stabilizálódott (vizitdíj).  Az ellátórendszer struktúrája átalakult, csökkent a felesleges aktív ágyak száma.  Egészségbiztosítási Felügyelet.  Érzékelhetően csökkent a hálapénz az ellátás egyes területein (háziorvosok).  A társadalombiztosítási kassza (E-alap) szufficites.

6 Biztosítási rendszer  Kormányprogram  „ZÖLD KÖNYV”: a globális reform és vitájának meghirdetése  Élénk általános vita több mint egy éve  Élénk politikai vita (párduc kontra magyar tarka), egyeztetés, majd megállapodás  Koalíciós megállapodás a modell fő paramétereiről  Részletes jogalkotási koncepció és vitája

7 7/28 A biztosítási reform célja Európai és nemzeti hagyományoknak megfelelő modell kialakítása  hatékonyabb működés  a választás és a verseny előnyein alapuló rendszer  verseny mellett területi stabilitás  valódi szolidaritás (igénybevételben és befizetésben) ↓ szabadság és szolidaritás = verseny és igazságosabb hozzáférés Tisztázott viszonyok, jogok és felelősségek: a hálapénz csökkentése

8 8/28 Garanciák, előnyök I. A biztosítottaknak :  biztosítotti jogok, valódi szolidaritás,  a járulékok változatlansága,  az ellátási szolgáltatások változatlansága  a választás szabadsága,  toborzási szelekció tilalma (minden jelentkezőt köteles a pénztár fogadni),  a csoportos (pl. munkahelyi) toborzás tilalma,  az évenkénti átlépés lehetősége,  Egészségbiztosítási Felügyelet működése  a fejkvóta rendszer,

9 Garanciák, előnyök II. A biztosítottaknak (2):  EBP-k kötelesek felelősségbiztosítást kötni a finanszírozási döntések által okozott esetleges egészségkárosodások kártérítésére,  a gyógyítás minősége megismerhető az intézmények indikátorok általi minősítéséből,  EBP-k érdekeltek a betegút szervezésben, az egészségfejlesztésben, a prevenciós programokban,  EBP-k a csomag keretén belül a beteg által fizetendő térítés egy részét átvállalhatják, csökkentve a betegterheket.  szolgáltatók közötti verseny növeli a hatékonyságot és javítja az ellátás minőségét. 9/28

10 10/28 Garanciák, előnyök III. Szolgáltatóknak:  a minőségi és eredményes gyógyításokat végző szolgáltatókat és orvosokat a pénztárak finanszírozási rendszer keretében a preferált szerződésekkel előnyben részesítik,  EBP-k abban érdekeltek, hogy a tagjaik teljes körű ellátást a saját szerződött szolgáltatók körében biztosítsák – ez segíti a jól működő intézményeket a betegek megtartásában.  a beutalási rend új szabályozása szintén a szerződött szolgáltatói körben tartja a betegeket,  tisztázott csomagok: többletszolgáltatás legális, számlázott árulása

11 Garanciák, előnyök IV. Szolgáltatóknak (2):  az általános teljesítményvolumen-korlát megszűnik, a pénztárak a folyamatba épített ellenőrzés eszközeivel egyedi, intézményre, szolgáltatásra szabott módszert alkalmaznak a teljesítmények befolyásolására,  a pénztár átvállalhatja többletszolgáltatásként a magán orvosi számlák részben vagy egészben történő kifizetését, bekapcsolva ezáltal a magánorvosokat a beutalási rendbe. 11/28

12 12/28 Garanciák, előnyök V. Pénztáraknak :  semmilyen garancia nincs arra, ha a biztosítottak elhagyják – nincs sem profit, sem működési garancia!  a Pénztárak biztonságos működésének garanciái,  a kisebbségi tulajdonosnak döntő befolyása van a pénztár irányítására,  mindenki után történik befizetés: az állam a jogosultak után fix összegű, inflációval korrigált befizetést garantál az E. Alapba,  a Pénztárak részt vesznek a Díjtétel és a Fejkvóta Bizottságok munkájában,

13 Garanciák, előnyök VI. Pénztáraknak (2):  a fejkvóta meghatározása tervezhetően biztosítja valamennyi biztosított ellátásához szükséges szolgáltatások fedezetét,  a Pénztárak az állam esetleges egyoldalú, a rendszer működését súlyosan veszélyeztető lépése esetén választott bírósághoz fordulhatnak. 13/28

14 14/28 A tévhitek eloszlatása I.  Továbbra is érvényesülnek a garanciális elemek, melyek biztosítják a szolidaritás és a nemzeti kockázatközösség elveinek betartását.  A szolidaritás biztosítékaként fennmarad a kötelező biztosítás elve, nincs kockázatszelekció:  mindenki kötelezően biztosított (nincs kimaradó)  a pénztárak nem szelektálhatnak  aki nem választ a pénztárak között, azt a területileg illetékes pénztár köteles biztosítani

15 15/28 A tévhitek eloszlatása II.  Az új rendszer nem jár a járulékemeléssel, mindenki jövedelemarányos járulékot fizet, melyet az APEH szed be – ahogy ma is.  Mindenki biztosított marad: a gyermekek, a nyugdíjasok, a GYES-en, GYED-en levők, a szociálisan rászorulók stb. után a Magyar Állam fizeti be a havi fix összegű járulékot.  A rendszer megőrzi és megerősíti a nemzeti kockázatközösséget a jól meghatározott fejkvóták által.  Az életmentő sürgős beavatkozást mindenki megkapja.

16 16/28 Kötelező egészségpénztárak I.  Kötelező egészségbiztosítási tevékenység  az ellátás megszervezése és finanszírozása  Országos hatáskör + területi felelősség  51% állami – 49% magánbefektetés  A kötelező pénztárak nem folytathatnak más biztosítási tevékenységet  Pénztáralapítás: 1.Területek elosztása (18 megye + 4 terület) 2.Nyilvános licit, melynek eredményeként 8-10 pénztár fogja megkezdeni működését

17 17/28 Kötelező egészségpénztárak II.  Toborzás (átlépés): a pénztárak versengenek a biztosítottakért  többletszolgáltatásokat kínálhatnak  nem lehet verseny a járulékokban, a kötelező ellátást minden pénztárnak garantálnia kell  bármely biztosított bármely pénztárat választhatja  tiltott a célzott, szelekciós toborzás  Minimum 500 ezer – maximum 2 millió biztosítottal kezdheti meg működését

18 18/28 Ellátási csomagok  Három csomag került kialakításra (2006.):  alapcsomag (sürgősség, járványügy stb.)  biztosítási csomag (nem változik)  extra csomag (TB terhére nem igénybe vehető szolgáltatások köre - ezekért fizetni kell)  A jelenleg meghatározott biztosítási csomag lényegi változására nem kerül sor, de természetesen a technológia fejlődésével módosul.

19 19/28 Alapcsomag  A sürgősségi ellátás hozzáférése és finanszírozása nem változik.  A mentést az OEP jogutóda, az „Alapkezelő” finanszírozza, központilag, előirányzat jelleggel.  A fertőző betegek gyógykezelését a pénztárak finanszírozzák a fejkvóta terhére, a kötelező védőoltásokat az állam fizeti, a nem kötelező védőoltások árához pedig a pénztárak támogatást biztosítanak a fejkvóta terhére.

20 20/28 Biztosítási csomag – háziorvos  A pénztárak kötelesek valamennyi háziorvosi, házi gyermekorvosi praxissal szerződést kötni, ahová a hozzájuk tartozó biztosítottak bejelentkeztek, területükön pedig valamennyi praxissal.  A finanszírozási rendszerben a kártyapénz mellett erősödnek a teljesítményelemek.  A háziorvosok területi ellátási kötelezettsége nem változik.

21 21/28 Biztosítási csomag – alapellátás  Beutalás rendje:  pénztárakkal szerződött alapellátásban, járó- beteg szakellátásban dolgozó orvosok az általuk kiállított beutalón csak a pénztárral szerződött szolgáltatót szerepeltethetik  A védőnői hálózat működését a pénztárak az elkülönített védőnői kassza terhére finanszírozzák

22 Biztosítási csomag – gyógyszer, GYSE  Gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyfürdő támogatás rendszere országosan egységes marad, elszámolás nem változik  Valamennyi működési engedéllyel rendelkező patika és gyógyászati segédeszköz üzlet, gyógyfürdő a törvényből eredően szerződött a Pénztárakkal  Gyógyszertárat nem vehetnek

23 23/28 Biztosítási csomag – szakellátás  Az alakulást követő átmeneti időszakban a pénztárak azokon a területeken, ahol van pénztártaguk, kötelesek szerződést kötni az ott területi ellátási kötelezettséggel rendelkező szolgáltatókkal, és az átmeneti időszakban úgy kell tekinteni, hogy a pénztáraknak minden szolgáltatóval van szerződése  A pénztárak a szolgáltatókkal finanszírozási szerződést kötnek – saját területeiken valamennyi ellátási kötelezettséggel bíró egészségügyi szolgáltatóval.

24 24/28 Biztosítási csomag – szakellátás 2  A szerződésnek két alaptípusa létezik általános és preferált szerződés, a preferált szerződés által a költséghatékony, minőségi, eredményes ellátást ösztönzik.  A szolgáltatók közötti differenciálás alapja a minőség, és a gyógyítás eredményessége (EBF tesz közzé.)  Az egyes pénztárak saját minőségi indikátorokat is alkalmazhatnak, azonban ezeket nyilvánosságra kell hozniuk.

25 Biztosítási csomag – várólisták, nagyértékű ellátások  Pénztári várólista – összehasonlíthatóság, túllépésnél céltartalék  Országos várólisták megmaradnak  OKA: Országos Kockázati Alap – mértékét az OGY határozza meg, a kötelező kockázatokat az EÜM, az EBP-k többletkockázatot is kezelhetnek (együttbiztosítás)

26 26/28 Egészségpénztárak és szolgáltatók  A pénztári rendszerben nem a szolgáltatás árának olcsósága a döntő szempont, hanem a teljes körű egészségügyi ellátás közép- hosszú távú költséghatékonysága.  A járó-, és fekvőbeteg ellátásban van lehetőség új, minőségi ellátást nyújtó szolgáltatók befogadására.  Nem szerződött szolgáltatónál igénybevett nem sürgős ellátásnál előzetes autorizáció – sürgősségi ellátás: autorizáció nélkül

27 27/28 A szolgáltatásokért fizetendő pénztári díjak  Teljesítmény-finanszírozás alapvető metodikái változatlanok maradnak (német pont, HBCS, stb.) az új rendszerben.  Egységesek az alapdíjak (Ft/pont, Ft/súlyszám, HO fejkvóta stb.)  Egységesek a támogatások (gyógyszer, GYSE, gyógyfürdő)  A díjakat a Díjtétel Bizottság állapítja meg és évente vizsgálja felül.

28 Az átmenet  jan. 1.: OEP megszűnik, helyére az „Alapkezelő” és a pénztárak lépnek.  Az egészségügyi ellátások folyamatos finanszírozásának garantálásához az ellátási kiadások teljesítésének zavartalanságát kell biztosítani.  Ez a feladat a pénztárak megalakulása után is a Kincstár feladata lesz – ugyanúgy a MÁK-on át érkeznek a finanszírozások.

29 A működés I.  Nem lesz változás a finanszírozás időbeli (teljesítménydíjak, támogatások intervallumai), és pénzforgalmi (APEH, Kincstár) rendjében.  A pénztárak a túlköltést a pénztári tőketartalék terhére finanszírozzák, a megtakarítás számlájukra kerül.  Átmeneti idő után a fejkvóta pénzforgalmi kezelése átkerülhet a pénztárakhoz. 29/28

30 A működés II.  EBP-k a betegek biztonságosabb kezelése, gondozása érdekében szervezik a betegutakat, és csak a ténylegesen elvégzett, szakmailag indokolt beavatkozásokat finanszírozzák.  A rendszer megköveteli a folyamatba épített ellenőrzést és az autorizációs folyamatok kialakítását.  Egy jól működő, több pénztáras rendszerben a betegút- szervezés és a finanszírozás hatékonyságának javításával felszabadított források többszörösen meg kell haladják az ehhez szükséges működési többletkiadásokat. 30/28

31 A működés III.  A fejkvóta az egészségügyi igénybevételi adatokra épül: kor, nem, morbiditási, mortalitási, szocio-ökonómiai stb. tényezők  Elszámolás a pénztárral, a rendszer induláskor úgy fog működni, hogy az egészségügyi szolgáltatók az OEP jogutód Alapkezelő felé számolnak el és a TAJ számok alapján az Alapkezelőnél történik az egyes pénztárak felé a kiadások lekönyvelése, a fejkvóták kiadási oldalának megterhelése.

32 A működés IV.  Az egészségügyi szolgáltatók nem szerezhetnek tulajdonrészt a pénztárakban, viszont a megalakuló egészségpénztáraknak a törvény nem tiltja meg, hogy egészségügyi szolgáltatóban tulajdont szerezzenek. Ez meghatározott feltételek teljesüléséhez kötött:  Jobb minőségű, eredményességű szolgáltatás  Szolgáltató nem kerülhet privilegizált helyzetbe  Felügyelet ellenőrzi a finanszírozási szerződéseket.  A tulajdonszerzés megengedése mellett a működtetés törvényi szinten tiltott. 32/28

33 33/28 Az átalakítás hozadéka  A pénztárak megalakulása után folytatódik a célmodellnek tekinthető kórházi ágystruktúra kialakítását.  A betegellátás az egynapos ellátás, és a járó- beteg ellátás irányába tolódik.  Csökkennek a területi különbségek.  Az ellátási csomag folyamatos revíziója (újak be – régiek ki)  Betegellátás minőségének javítása, ebben országos „egyenszilárdság” elérése.

34 A reformfolyamat három szakasza  1. szakasz (2006)  diagnózis (Zöld Könyv),  a reform elindítása (öt reformtörvény)  2. szakasz ( )  az átalakítás időszaka  3. szakasz ( )  a fejlesztések,  az új biztosítási rendszer beindulásának időszaka Diagnózis, indulásÁtalakítás Itt tartunk Fejlesztések, új biztosítási rendszer beindulása

35 Összegzés  A kötelező, jövedelemarányos járulékfizetés révén fennmarad, sőt erősödik a társadalmi szolidaritást jelképező nemzeti kockázatközösség.  A versengő, területtel bíró, de országos hatáskörű pénztárak megjelenésével mind a biztosítók között, mind az ellátó intézmények között megjelenik a verseny, ami a költséghatékonyság növeléséhez és a minőség javulásához vezet.  A kialakuló rendszer egyszerre garantálja a lakosság összes érdekét: a biztonságot és a garantált, egyre jobb minőségű ellátást, tájékoztatást.


Letölteni ppt "Az új egészségbiztosítási pénztári rendszer Dr. Horváth Ágnes."

Hasonló előadás


Google Hirdetések