Oralis diagnosztika Fogorvosi anamnézis

Az előadások a következő témára: "Oralis diagnosztika Fogorvosi anamnézis"— Előadás másolata:

1 Oralis diagnosztika Fogorvosi anamnézis
Dr Bródy Andrea Semmelweis Egyetem Orális Diagnosztika Tanszék

2 Információk összegyűjtése
Lehetőleg hibák és kihagyások nélkül szóbeli kikérdezés és kérdőív „Egészséges ember nincs, csak olyan, akit még nem vizsgáltak ki rendesen” – általános állapot felmérése „Csak egészség legyen – és sok beteg” (ismeretlen szerző)

3 A kölcsönösség modellje
Az orvos és a beteg egyaránt kontrollt gyakorol a helyzet fölött Az orvos a beteg elvárásait saját szaktudásának keretei közé helyezi A beteg széleskörű és érthető információkat kap orvosától A beteg aktív résztvevője saját kezelésének Ez a modell segíti elő leginkább a megfelelő diagnózisalkotást és az eredményes kezelést

4 Kommunikáció Fontos kommunikációs készségek az orvosi munka során:
Általános beszédkészség Mások meghallgatásának készsége Tapintat, megfelelő fogalmazás Gyakran előfordul, hogy az üzenet egyszerűen nem megy át, vagy mire megérkezik, a jelentése módosul

5

6 Nehezítő tényezők A beteg a korábbi rossz tapasztalatok miatt nem őszinte Nem tulajdonít jelentőséget régebbi betegségeknek, kezeléseknek, vagy a szedett gyógyszereinek Szégyelli a valóságot – pl. alkohol abusus, vagy fél a következményektől – pl. drog Nem képes a megfelelő információkat átadni Néha nincs magyarázat

7 Kommunikáció Verbális:
Nyílt kérdés: a beteg saját szavaival mondja el a közlendőjét Zárt kérdés: előre megadott válaszlehetőségek Rávezető kérdés – félrevezető lehet a kapott info Nyitott és zárt kérdezési technika alkalmazása: nyitottól a zárt felé haladunk Ügyeljünk a nyelvhasználatra! minél kisebb mértékben használjuk a szakzsargont vigyázzunk a használt kifejezésekre

8 Kommunikáció Verbális és nonverbális csatornák – testtartás, mozdulatok, mimika A nonverbális kommunikáció sokszor pontosabb információt ad A partner őszintétlenségére utal az, ha szavai és gesztusai vagy mimikája eltérő jelentést hordoznak.

9 Gyakori hibák Kevés információ nyújtása a betegnek
Amerikai belgyógyászok átlagosan egy percnél alig többet szántak 20 perces vizitek során az információközlésre (miközben kilencszeresére becsülték az erre a feladatra szánt időt). 90%-ban pedig nem beszéltek a kezelés időtartamáról

10 Problémák a kommunikációban
Egy tanulmány szerint az orvostanhallgatók 80%-a nem mutatkozott be megfelelően és nem magyarázta el saját szerepét Az orvosok gyakran rögtön az első mondat után félbeszakítják a beteget - átlagosan 18 másodperc után! A félbeszakított mondatok 98%-át a betegek később sem tudták befejezni A félbeszakítás az esetek 94%-ban ahhoz vezetett, hogy a továbbiakban az orvos kontrollálta a beszélgetést. A betegek panaszaik 54%-át egyáltalán nem tudják elmondani Információ vesztés

11 A kezdeti kapcsolat megteremtése
A beteg üdvözlése Bemutatkozás Szerepünk tisztázása A beteg nevének megkérdezése (ha ezt nem ismerjük) Érdeklődés kinyilvánítása, odafigyelés a beteg fizikai kényelmére Személyi adatok felvétele

12 A beszélgetés megkezdése
a kezdeti kapcsolat megalapozása a vizit okának meghatározása Információgyűjtés a problémák feltárása a beteg nézőpontjának megértése

13 Főpanasz Az orvosok az esetek kétharmadában az első probléma elmondása után szakítják félbe a beteget, feltételezve, hogy az első panasz a legfontosabb Vizsgálatok szerint az a sorrend, amelyben a betegek felhozzák problémáikat, nem függ össze azok klinikai jelentőségével

14 Fő panasz Az az ok, amiért a beteg felkereste a rendelést
Rákérdezés: panaszok, ezek észlelésének ideje, körülményei, időtartama, esetleges korábbi kezelések

15 További lépések Általános egészségi állapot felmérése, ha szükséges, családi és szociális anamnézis Szájhigienes szokások Klinikai vizsgálat

16 Az általános egészségi állapottal összefüggő kockázatok
A beteg általános egészségi állapota kockázatot jelenthet: önmagára (pl. műbillentyű, hemofília), a környezetre, beleértve az egészségügyi személyzetet (pl. fertőző betegségek) mindkettőre (pl. haemofíliás HIV pozitív beteg). Betegség Beavatkozás Beavatkozás, használt anyagok Betegség

17 Anamnézis felvétele

18 Állapotfelmérés

19 Fizikális vizsgálat A fogorvos az érzékszerveire támaszkodva vizsgálja meg a beteget inspekció, palpáció, perkusszió bimanuális, bilaterális, stb.

20 Extraorális vizsgálat (fej-nyak régió vizsgálata)
Arcforma Temporomandibularis izület – szájnyitás, deviáció, crepitáció, fájdalom Nyirokcsomók

21 Intraorális vizsgálat
Lágyrészek, fogak, parodontium vizsgálata Először a nyálkahártyát vizsgáljuk meg Fogazat - először a teljes fogazat, azután a fogak egyenként cariológiai vizsgálat abrázió, attritio occlusio vitalitás Szájhigiene, parodontium

22 Megtekintés I. Inspekció - passzív; a beteg nyugalmi állapotban van
Vizualizáció - aktív pl: száj kinyitása, nyelv kinyújtása, stb. Transillumináció - orális szövetek fénnyel történő átvilágítása - approximalis carieses laesiók (frontfogak!)

23

24

25

26 Megtekintés II. Megfelelően helyezzük el a:
beteget, magunkat, a megvilágítást A takarást nyújtó objektumok eltávolítása: nyál debris fogsorok Segédeszközök: -fogorvosi tükör -lupé

27 Palpatio I. A tapintás érzékelésére támaszkodik
A felszín alatti mélyebb szöveteket vizsgálja A fogorvos a következő jellemzőket vizsgálja: - összenyomhatóság - érzékenység - a nem látható anatómiai kapcsolatokat

28 Palpatio II. Az elváltozás lehet: körülírt vagy diffúz
A szövetek nyomásra adott válasza: Csontkemény: rigid, a csont és elmeszesedett szövetek érzését adja Indurált: kemény, az elmeszesedés kemény érzete nélkül (mint egy kemény gumilabda összenyomása) pl.: malignus daganat Tömött: a szövetek a nyomásra minimális alakváltozással válaszolnak pl.: benignus daganatok, hyperplasticus szövetszaporulatok Összenyomható: a nyomás jelentősen megváltoztatja a szövetek alakját

29 Palpatio III. pl.: magasan vascularisalt laesiók
Tésztatapintatú nyomásnak kissé ellenáll, alakját lassan nyeri vissza pl.: cysta Szivacsos minimális ellenállás nyomásra, az eredeti alak gyorsan visszatér pl.: magasan vascularisalt laesiók Benyomható minimális, közepes ellenállást tanúsít, az eredeti kontúrt lassan nyeri vissza pl.: oedema Összeeső könnyen összenyomható megnagyobbodás, mely deformálva marad (a tartalma kiürül) pl.: a genny kiürítése egy tályogból

30 Palpatio IV. Járulékos jellemzők: alak, méret, anatómiai elhelyezkedés
érzékenységgyulladás A környező szövetekhez viszonyított mozgathatóság (mobiliskötött) A lézió határai - jól körülírt - diffúz elfehéredés - diascopia

31 Szaglás alkohol fogyasztás aceton - diabetes mellitus
bacterialis fertőzések - putrid szag Kén tartalmú bakteriális anyagcsere termékek (halitosis)

32 Auszkultáció Definíció: a különböző szervek által kiadott hangok hallgatása A hang felerősítésével vagy anélkül pl.: a TMI működése; vascularis zörej (surranás)

33 Aspiráció Éles eszközzel ( tűvel ) történő szondázás, a bennék negatív nyomás melletti eltávolítása Az aspiratum vizsgálata pl.: genny, vér

34 Szondázás Egy szűk járat vagy üreg kiterjedésének vizsgálata egy keskeny eszközzel fistula nagy nyálmirigyek kivezető csövei carieses léziók (inkább puszter, laser) parodontium

35 A funkció értékelése okklúziós viszonyok nyálmirigy funkció
érzékenység vizsgálat - jelzi a pulpa reagálását (a szenzoros idegek válasza külső ingerekre hő;elektromos áram) okklúziós viszonyok atípusos okklúzális érintkezések nyálmirigy funkció

36 Kiegészítő diagnosztikus vizsgálatok
Radiológiai Klinikai laboratóriumi Mikrobiológiai

37 Az adatok dokumentálása

38 Dokumentáció „A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát.” Rögzíti az adatokat Védi a betegeket a megismételt vizsgálatoktól Hivatalos adatforrás – jogi viták

39 A dokumentáció követelményei
Utólag ne legyen észrevétlenül megváltoztatható - fotó Dátum fontossága A beteg és az orvos is hitelesítse Előírt ideig megőrizni (5-10 év) Tárolása biztonságosan, elzártan

40

41 Nyilvántartási kötelezettség
Személyazonosító, anamnesztikus és státusadatok, diagnózisok, kockázatok, kezelések és azok eredménye Dátum, aláírás A páciens által aláírt dokumentumok Ismertették vele a kezelést és ezt elfogadta Célszerű mellékelni a leleteket, röntgen felvételeket Ambuláns napló Pénzügyi szabályok

42 Kezelőlap - Tartalmazza a kiindulási állapotot, a kezelési tervet, és a kezeléssel kapcsolatos, valamint speciális adatokat – biztosítás, dátumok, visszarendelések – a beteg aláírásos beleegyezésével Eseti dokumentumok – pl. igazolás Beutaló – további vizsgálatokra, szakintézménybe

43 Fogakkal kapcsolatos dokumentáció
Tej- és maradó fogak egyértelmű jelölése (tejfogak római számmal) Jelölésre Zsigmondy kereszt vagy FDI rendszer FDI: Két számjegy, az első a kvadránst, a második a fogat jelöli Fogfelszínek is jelölendők

44 Jelentési kötelezettség
Finanszírozónak – dokumentáció átadásával ÁNTSZ – személyi feltételek változásáról jelentendő fertőző betegségek

45 Adatközlési kötelezettség
A betegnek joga van minden, az egészségügyben keletkezett adatát megismerni, és arról belátása szeint rendelkezni. Adatkezelés: beteg személyiségi jogainak tiszteletben tartása - adatvédelem

46 Nem tudhatjuk, melyik beteg esetében fog váratlan bonyodalom kialakulni

47 Konzultáció Két szakember közötti kommunikáció
A konzultáns az ellátást végző orvos szaktanácsadója – aktívan nem vesz részt a kezelésben Írásban adja meg véleményét a az adott problémával kapcsolatban és a javasolt kezelésről A beteget visszaküldi fogorvosához

48 Beutalás Tartalmazza a beteg azonosító adatait
A beutaló orvos véleményét, értékelését Dokumentációt Mit vár a konzultációtól – csak véleményt, vagy aktív közreműködést, pl. extrakciót Figyelmeztetést valamilyen kockázatra A beutaló fogorvos azonosítóját Telefonos beutalás: gyors, egyszerű esetekben hatásos, de jogi bonyodalom esetén probléma lehet Esetleg el kell kísérni a beteget, ha veszélyes szövődményről van szó Minimalizálni kell a diagnosztikus beavatkozások számát

49 Köszönöm a megtisztelő figyelmet