Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése Ertsey Csaba Semmelweis Egyetem ÁOK Neurológiai Klinika Budapest.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése Ertsey Csaba Semmelweis Egyetem ÁOK Neurológiai Klinika Budapest."— Előadás másolata:

1 Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése Ertsey Csaba Semmelweis Egyetem ÁOK Neurológiai Klinika Budapest

2 A fejfájások nemzetközi felosztása Önálló fejfájások migrén trigemino-autonom ff.-k tenziós ff. egyéb primaer ff.-k Symptomás fejfájások (okok szerint)‏ posttraumás vascularis (fej-nyak regio)‏ nem-vascularis ic. kórkép abusus v. megvonás infectio homeostasis zavara koponya és nyak képletei psychiatriai kórkép Neuralgiák és arcfájdalmak neuralgiák és centr. eredetű arcfájdalmak egyéb fej-, vagy arcfájdalom International Headache Society, 2004

3 Önálló fejfájások Általában rohamokban jelentkeznek A rohamok: gyakoriak sztereotip lefolyásúak önlimitálóak Neurológiai vizsgálattal kórjel nincs (roham előtt / alatt lehet aura / kísérőtünet)‏ Képalkotó és más műszeres vizsgálatok nem mutatnak kórosat Ok: idegrendszeri működészavar („szoftverhiba”)‏

4 Önálló fejfájások: trigeminovascularis rendszer

5 A migrén … lehet a hírnév rizikófaktora? Julius Caesar Szt. Pál Hildegard von Bingen Kálvin János Blaise Pascal Immanuel Kant Karl Marx Charles Darwin Sigmund Freud H. C. Diener Frederic Chopin Pjotr I. Csajkovszkij E. A. Poe Lev Tolsztoj Lewis Carroll

6 Migrén: egy definció „ … az idegrendszer paroxysmalis bántalma, melynek legjellemzőbb eleme a fejfájás. A fájdalom jelentkezhet önmagában is, de rendszerint hányinger vagy hányás kíséri és gyakorta érzészavar, elsősorban a látás zavara vezeti be. A fájdalom gyakran féloldali, és emiatt a latin „hemicrania” kifejezéssel illették.” (Sir John Gowers, 1893)‏

7 A)n  5 B) h C) /  D)1. +  2. E)normal migrén aura nélkül 2/4 1/2 ////

8 A migrén altípusai migrén aura nélkül= „közönséges” migrén hemicrania simplex migrén aurával = „klasszikus” migrén migraine accompagnée komplikált migrén ophthalmikus M hemiparesthesiás M hemiplegiás M aphasiás M migrén aura = migrén equivalens fejfájás nélkül Jelenlegi név Régebbi elnevezések

9 A migrén szakaszai Blau, Lancet, 1992

10 Prodroma-tünetek Mentalis: depressio hyperaktivitás euphoria beszédesség irritabilitás álmosság nyugtalanság Neurológiai: photophobia phonophobia aphasia hyperosmia ásítás koncentráció- zavar Általános: merev nyak fázékonyság farkasétvágy anorexia szomjúság diarrhoea / obstipatio

11 A migrén aura neurológiai góctünetek a roham előtt /alatt pozitív ill. negatív tünetek ált. fokozatosan alakulnak ki visualis - sensoros - motoros az aurát nem mindig követi fejfájás percig tartanak

12 A migrén aura 2. auratünetek gyakorisága: az aura jelentősége: pathomechanizmus rohamkezelés visualis sensoros motoros Peatfield, 1986

13 3/4 3/4 A) n  2 B) 1. / min / min 4. <60 min C) normal migrén aurával

14 Visualis aurajelenségek

15

16

17

18

19

20

21

22 A migrénes fejfájás Kezdet: bármely napszakban, de reggel gyakoribb Kezdetben a fájdalom enyhe, nehezen lokalizálható Rohamok időtartama: Jellege: lüktető v. görcsös Localisatio: hemicrania 2/3 Gyakoriság: 1 / év -> CDH Kísérőtünetek: nausea / vomitus / anorexia photo- / phono- / osmophobia diarrhea

23 A migrén roham megszűnése Fokozatosan megszűnő fejfájás ( Enyhíthetik:alvás vomitus )‏ Pericranialis izmok nyomásérzékenyek Rossz étvágy Fáradtság Nyomott hangulat / depressio Diuresis

24 Provokáló tényezők Stress (emocionalis, fizikai)‏ Relaxáció Hormonalis (menstruatio, OAC, terhesség)‏ Időváltozás Nagy tszf. magasság Környezeti ingerek (villódzó fények, zaj, illatok)‏ Alvás (túl kevés v. túl sok)‏ Torna, megerőltető munka Kihagyott étkezés Ételek / italok (10%)‏

25 Migrén rohamot provokálhatnak: Csokoládé Sajtfélék (különösen az érett, sárga sajtok)‏ Citrusfélék Banán Zsíros ételek Kínai ételek (Na-glutamát)‏ Nitráttal tartósított ételek Aspartam (mesterséges édesítő)‏ Alkoholos italok (vörös bor: phenolok)‏ Nagyon forró vagy hideg ételek / italok „Ami az életben jó van, az vagy illegális, vagy erkölcstelen, vagy hizlal …”

26 Menstruatio és migrén Menstruatiós migrén A - 2. naptól a menses utolsó napjáig A rohamok 90%-a ebben az időszakban Általában M0 Menstruatióhoz kapcsolódó M Bármikor jelentkezhet roham Több roham a menstruatio időszakában

27 A migrén differenciál-diagnózisa A migrén klinikai diagnózis! TIA: gyorsabb zajlás, több ‘negatív’ tünet Thromboemboliás stroke Haematoma, SAV (‘figyelmeztető’ szivárgó vérzés)‏ Nem-rupturált AVM Arteritis temporalis Arteria-dissectio Hypertensio Liquornyomás-változások Intracranialis fertőzések Tumorok Abusus / megvonás A koponya képleteinek bántalmai

28 SSN Trigeminal nucleus caudalis V 1 visc. GSP SPG pial / dural vessel Hi NO SP, NK A CGRP Ach VIP MIGRAINE Receptors : 5-HT1D : 5-HT1B : 5-HT2B : GABA A : endothelin B : NK1 NO BRAIN STEM & CERVICAL CORD Trigeminovascularis farmakológia C2C2 V 1 som. Mastocyte Plasma extravasation

29 A migrén nem-gyógyszeres kezelése Életmódrendezés –alvás –étkezés –sport –napi, heti, éves rend Relaxatio Biofeedback Provokáló tényezők kerülése

30 A migrén roham ideális gyógyszere gyorsan hat per os is hat, de egyéb utakon is adható a válasz konzisztens nincs roham-visszatérés minimális mellékhatások alacsony ár (Goadsby, 1998)‏

31 Analgeticumok aspirin, LAS indomethaci n diclofenac ibuprofen naproxen ketoprofen pirprofen mefenamin- sav tolfenamin-sav A PG synthesis gátlása localis hypoalgesia peripheriásanspinalis/agytörzsi szinten nociceptiv neuronok szerotonerg gátlása FÁJDALOM migrénre nem specifikus

32 Analgeticumok alkalmazása migrénben NSAIDs vs placebo: a legtöbb vizsgálatban szignifikánsan jobb NSAIDs vs referencia-gyógyszer (ergotamine + coffein): összevethetők (naproxen, ketoprofen)‏ Melyik NSAID-ot? nincs meggyőző adat A hatékonyság növelhető: jobban felszívódó v. parenteralis formák kombinációk (LAS+metoclopramid)‏ Javasolt alkalmazás:menstruatios migrén ha a specifikus gyógyszerek ellenjavalltak enyhe v. kp. erős rohamok rekurrencia megelőzése

33 Ergotamin: pharmacologiai háttér Receptor-profil:serotonin noradrenalin dopamin alpha adrenerg Hatások: vasoconstrictio (cranialis/ periferiás erek)‏ centralis hatás? PPE-t gátolja a dura materben (Markowitz et al. 1988)‏ ergotamin-abususban a visualis ERP-k amplitudója megnő, elhagyása után normalizálódik (Evers et al. 1999)‏ mellékhatások: nausea, vomitus Felszívódás: < 2% per os ~ 5 % per rectum ~ 18 % inhalatio ~ 47 % intramuscularis

34 Ergot-alkaloidák szerepe a migrén kezelésében Ergotamin ( Dihydroergotamin)‏ per os(inhalatio)‏ per rectum(im)‏ Javasolható: nem gyakori, másra nem reag. M (status migrainosus-ban iv.)‏ kerülendő: MA, ha aura > 30 min HAVI MAX. 5 ALKALOMMAL, ALKALMANKÉNT MAX 1 MG!!! TRIPTANOKKAL EGYÜTT NEM ALKALMAZHATÓK!!!

35 Triptánok: elméleti alapok migrén roham: vizeletben 5-HIAA , thrombocyta 5-HT  (Sicuteri et al. 1961, Curran et al. 1965) ‏ reserpin migrénhez hasonló tüneteket okoz iv. 5-HT a migrénrohamot szünteti (Kimball et al. 1960) ‏ DE: 5-HT jelentős mellékhatásokat okoz klinikumban nem használható an agent with beneficial effects of 5-HT, but devoid of its unwanted side effects

36 - receptor profil: 5-HT1B/1D/1F > 5-HT1A - vasoconstrictio az agyi erekben - a n. trigeminus depolarizációjának gátlása - a vazoktív neuropeptidek felszabadulásának gátlása - centralis hatások a nucleus caudalis n. trigemini-ben Gyorsan hatóLassan ható HatékonyabbKevésbé hatékony rekurrencia gyakoribbrekurrencia ritkább sumatriptan, eletriptannaratriptan zolmitriptanfrovatriptan rizatriptan almotriptan Triptánok

37

38

39

40 Melyik triptant használjuk? Mire van leginkább szükség: ­ könnyű alkalmazhatóság ­ gyorsan kialakuló hatás ­ nagy hatékonyság ­ ritka rekurrencia ­ kevés mellékhatás Az egyes triptánok inkább hasonlítanak, mint különböznek Az a beteg, aki az egyik triptánra nem reagált, jól reagláhat a másikra. Ha rátaláltunk a hatékonyra, ne változtassunk rajta.

41 A migrén profilacticus kezelése Episodicus a migrént kiváltó esemény előtti preventív célú kezelés Subacut meghatározott ideig tartó trigger esetén (pl. menstruatio, magaslati helyen tartózkodás)‏ Chronicus triggerektől függetlenül csökkenteni a rohamgyakoriságot ( Silberstein, Lipton és Goadsby, 1998)‏

42 Migrén-profilacticumok Serotonin agonista methysergid Ca-csatorna blokkolóflunarizin Beta blokkolópropranolol metoprolol bisprolol atenolol nadolol timolol Antidepressansamitryptilin clomipramin Antiepilepticumvalproát topiramát lamotrigin (?)

43 Új szerek a migrén profilaxisában Topiramát: – 2x50 mg/nap – Hatékony (terápiás nyereség 31%) – Biztonságos – Testsúly-csökkenést okoz – Mellékhatások: paresthesiák 8% fáradékonyság 5% koncentrációzavar 2%

44 „Therápiás nyereség” placebóhoz képest mh. gyakori mh. ritka

45 Trigemino-autonom cephalalgiák Cluster fejfájás (episodicus és chronicus)‏ Paroxysmalis hemicraniák (episodicus és chronicus)‏ SUNCT Hemicrania continua Cluster-tic syndroma*

46 A)n  5 B) perc D)F = 1/2 ->50 E)normal Cluster fejfájás: kritériumok 1/4 C)‏

47 Cluster fejfájás: kezelés Rohamkezelés:oxigén (7 l/min, 10 perc)‏ sumatriptan sc. inj. ergotamin indomethacin supp. Megelőző kezelés:verapamil (360 mg/die)‏ valproat ( mg)‏ pizotifen steroid n.occipitalis infiltratio methysergid lithium (chr. forma)‏

48 Trigemino-autonom cephalalgiák: közös vonások 1. Fájdalom: –féloldali, –általában periorbitalis ill. frontalis, –erős. 2. Kísérőtünetek: –conjunctiva-belövelltség, –könnyezés, –orrdugulás, orrfolyás, –ptosis –szemhéjoedema A fájdalom oldalán

49 Trigemino-autonom cephalalgiák: eltérő vonások FFtartamfrekvenciaprovokáltherapia (min.)(naponta)(hatékony)‏ Cluster FF alkohol,sumatriptan, histaminO 2, ergot (?)‏ EPH alkoholindomethacin CPH alkoholindomethacin SUNCT alkoholnem megoldott érintés... HC  1 hón.é.-indomethacin

50 Trigemino-autonom cephalalgiák: pathomechanizmus Neuropeptidek: CGRP és VIP emelkedés az ipsilateralis vena jugularis externában CH és CPH roham alatt ->trigeminovascularis és parasympathicus aktiválódás (Goadsby és Edvinsson 1994 ill. 1996)‏ PET: CH rohamok során aktiválódás az ipsilateralis hypothalamusban (  nucl. suprachiasmaticus)‏ (May et al, 1998)‏ fMRI: SUNCT rohamok során aktiválódás az ipsilateralis hypothalamusban (  nucl. suprachiasmaticus)‏ (May et al, 1999)‏ ->a hypothalamusban levő „belső óra” szerepe a roham elindításában

51 SSN Trigeminal nucleus caudalis V 1 visc. GSP SPG pial / dural vessel Hi NO SP, NK A CGRP Ach VIP CLUSTER HEADACHE Receptors : 5-HT1D : 5-HT1B : 5-HT2B : GABA A (& epalon)‏ : endothelin B : NK1 NO BRAIN STEM & CERVICAL CORD A trigeminovascularis rendszer C2C2 V 1 som. Mastocyte lacrimal ducts nasal mucosa VIP

52 Cluster fejfájás: trigeminovascularis aktiválódás Goadsby és Edvinsson, 1994

53 Hypothalamus aktiválódás cluster fejfájás roham során Chr. cluster fejfájás, 9 beteg Nitroglycerin provokálta roham és nyugalmi rCBF értékek összevetése A roham során szignifikánsan magasabb rCBF értékek (színes foltok) anatómiai referenciára (T1-súlyozott MRI) vetítve May et al, 1998

54 Hemicrania continua: esetismertetés

55 Cluster-tic syndroma: MRI vizsgálat

56 Tenziós fejfájás: korábbi elnevezések közönséges fejfájás közönséges migrén (!)‏ izomkontrakciós fejfájás stress fejfájás pszichogén fejfájás essentialis fejfájás idiopathiás fejfájás

57 Tenziós fejfájás: kritériumok A. n > 10 B. 30 min < ff < 7 nap C. + / ++ D. E.normal / 

58 Tenziós fejfájás: altípusok Epizódikus tenziós fejfájás ritka rohamokkal - a pericranialis izomzat érzékenységével -enélkül Epizódikus tenziós fejfájás gyakori rohamokkal - a pericranialis izomzat érzékenységével -enélkül Chronikus tenziós fejfájás - a pericranialis izomzat érzékenységével -enélkül n < 12 / év 12 < n < 180 / év n > 180 / év International Headache Society, 2003

59 Trigeminus nucleus caudalis art. temp. AGYTÖRZS ÉS GERINCVELŐ Konvergencia és sensitisatio a trigeminus magban rágóizom Thalamus DRN, LC pia / dura ér

60 Tenziós fejfájás: pathomechanizmus peripheriás sensitisatio (végkészülékek, trigeminus ggl.)‏ centralis sensitisatio (n. caudalis nervi trigemini)‏ fájdalomkontroll rendszer szerepe cortex ??

61 Tenziós fejfájás: kezelési elvek Rohamkezelés:analgeticum NSAID + sz.e. antiemeticum, coffein Megelőző kezelés:tricyclicus AD SSRI valproat (?)‏ Komplex kezelés:gyógyszeres kezelés psychotherapia relaxatio physiotherapia (NEM massage!)‏

62

63 Migrén: a név eredete hemicrania (Galenus)‏ hemigranea emigranea megrane megrim migrén

64 -1 (n=8)‏ -1 (n=8)‏ 0 (n=21)‏ +1 (n=22)‏ +1 (n=22)‏ +2 (n=12)‏ migrén aura nélkül (n=71) egészséges kontrollok (n=23)‏ ASF slope (µV/10 dB)‏ Acusticus kiváltott válaszok változása (ASF slope) a migrén roham előtt, alatt és után Roham-körüli időszak (napok)‏

65 A migrén komorbiditása Cardiovascularis Neurológiai Gastrointestinalis Psychiátriai Egyéb Hyper- vagy hypotensio Raynaud- phenomen Mitralis prolapsus Angina / myocardialis infarctus Stroke Epilepsia Positionalis vertigo Functionalis bélbántalmak Depressio / mania Pánik-zavar Szorongásos zavar Asthma, egyéb allergiák

66 Prodroma-tünetek jelentősége periodicitás, vegetatív változások -> hypothalamus hangulatváltozás -> NA-erg rendszer (LC)‏ depressio, suicidium gyakoribb -> serotonin depletio? A migrén pathomechanizmusára utalhatnak Therapiás jelentőségük lehet rohamkezelés a fejfájás előtt?

67

68

69 Nem-gyógyszeres enyhítő tényezők Csendes, sötét szoba Fekvés Alvás Localis hideg v. meleg Az art. temporalis spf. compressioja Hányás Terhesség Menopausa

70 Woods et al Migrén és „spreading depression”

71 A migrén roham pathomechanizmusa genetikai alap (channelopathia?)‏  mitochondr. E Mg deficit  EAA-szint SD trigeminovascularis aktiválódás FF aurakísérőtünetek megváltozott neuron- aktivitás diencephalon működésváltozása M generátor habituáció-deficit (szerotonerg zavar)‏ metabolikus labilitás biokémiai változások           enkefalin-szint 

72 Sumatriptan : klinikai vizsgálatok I. n = mg100 mg FF javul 2h után 56%58% placebo23%25% fájdalommentes 2h után 31%35% placebo 9%9% ff rekurrencia 30-35% mellékhatások 7%17% (placebohoz képest) Goadsby 1998

73 Sumatriptan : klinikai vizsgálatok II. subcutan inj.orrspraysuppositorium Betegszám Adag6 mg20 mg25 mg FF  1h70-77%-- placebo20-30% FF  2h83-86%55-64%63-70% placebo20-30%25-36%21-57% FF 0 1h placebo5-9% FF 0 2h49-81%26-42%37-50% placebo30-34%4-20%8-25% rekurr.35-40%-- Tansey et al. 1993Asghernejad et al. 1998Pfaffenrath et al.1998

74 Sumatriptan : hátrányok nem mindenki “responder” az oralis kiszerelésben rossz felszívódás resistents betegek az aurában adva nem hatékony gyakori rekurrencia mellékhatások

75 Triptán-csoportok Gyors hatás, Lassú hatás, nagy hatékonyság kisebb hatékonyság, ritkább rekurrencia sumatriptan naratriptan zolmitriptan frovatriptan rizatriptan eletriptan almotriptan


Letölteni ppt "Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése Ertsey Csaba Semmelweis Egyetem ÁOK Neurológiai Klinika Budapest."

Hasonló előadás


Google Hirdetések