Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Endokrin betegségek gyermekkorban Dr.Boda Márta. Növekedési ütem az egyes életszakaszokban változó.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Endokrin betegségek gyermekkorban Dr.Boda Márta. Növekedési ütem az egyes életszakaszokban változó."— Előadás másolata:

1 Endokrin betegségek gyermekkorban Dr.Boda Márta

2 Növekedési ütem az egyes életszakaszokban változó

3 Alacsonynövés Testmagasság a korspecifikus 3-as percentilis (-2 SD) alatt Lassú növekedés A növekedési sebesség a 10-es percentilis alatt

4 Növekedés STH: adenohypophysis hormonja, 191 aminosav építi fel. Csak emberi eredetű hormon hatásos, ma szintetikus hormon pótlás folyik. Pulzálva szekretálódik, hatását Insulin-like growth hormonként=somatomedinként fejti ki Hatása: aminosav transzport nő,glucose felvétel sejtbe nő, lipolysis, RNS protein szintézis nő: szövet növekszik Vigyázat: sportban dopping!!

5 STH secretiót és növekedést befolyásoló életmódbeli tényezők Emeli: hypoglycaemia, néha kis éhesség aminosavban(fehérje) gazdag étk. sok, fáradságot okozó mozgás elegendő alvás endorfin= boldogság Csökkenti: vércukor emelés, nassolás! béta-adrenerg izgalom: TV horror, akció! túlzott sport nemi hormonok, „erősítő szerek”

6 Törpenövés okai Szociális-táplálkozási:védőnői megelőzés!! étel mennyiség/minőség, intrauterin retard., foetalis alkohol szindróma, kábítószer abusus Familiaris konstitutionalis lassú növés: családi anamnesist védőnő ismerje meg: csontkor normális, hosszkor kortársaktól sokáig elmarad, majd serülőkorban hirtelen megnő Endokrin: STH hiány Hypothyreosis- szűrik, de szekunder lehet Pubertas praecox Kromoszóma anomáliák Szervi betegségek(Coeliakia,CF, vese, szív, máj stb Primer csont betegségek (achodroplasiak)

7 Pszichoszociális törpeség

8 Hypophyser törpe Előfordulás: 1:4000 Ok: STH hordozó gén defekt, trauma,tu,inf Tünet:2-3 éves korra PROPORCIONALT törpe.Kis orr,kéz, láb(acromicria), arckoponya nem nő, testarány kigyermek korra jellemző. Végtagok nem extrem rövidek. Kivizsgálás STH adás:rekonbináns gén technikával előállított szintetikus hormon naponta Pajzsmirigy műk. Korrekció, serdülő korban nemi hormon subst.

9 STH hiány

10

11 STH hormon pótlás egyéb esetei: Down kór Turner szindróma Tumor okozta hypophysaer elégtelenség

12 Achondroplasia, domináns öröklődés, NEM endokrin

13 Silver-Russel szindróma

14 Diabetes insipidus Tünet: polyuria, polydypsia-sokat iszik, folyadék megvonásra LÁZ ! Ok: vasopressin hiány Th: hormon subst.,Tu keresés Elkülöníteni: pszichés túlivás, „bánatában” késik szobatisztaság

15 Hyper-hypothyreosis Hyperthyreosis Hypothyreosis Ált. tünetek:  metabolizmus, csökk.metabolizmus, éhség, testsúly , struma étvágytalan, de testsúly nő Bőr: meleg intolerantia, verejtékező hideg intol., fázékony, meleg, nyírkos bőr, finom szőrzet durva, hideg, száraz bőr, durva szőrzet, myxoedema Keringés: tachycardia, supraventric. bradycardia tachycardia  sytolés vérnyomás cardiomegalia, hypotonia Idegrendszer:idegesség, nyugtalanság, letargia tremor,  motorium, álmatlanság apathia,  motorium, aluszékonyság Bél: Diarrhoea Obstipatio Gonad: vérzés zavar vérzés zavar Szem: exophtalmus, Möbius, Graefer szemhéj oedema Labor:Koleszterein   T3, T4 Koleszterin  T3, T4  TH:Thyreostaticum, β-blokkoló, sebészet Pajzsmirigy hormon, L- Thyroxin

16 Hypothyreosis tünetei csecsemőn

17 Nyitott kiskutacs Köldöksérv Száraz bőr Nagy nyelv Obstipatio Lustaság Széles orrnyereg Sárgaság Korong-TSH 25 μE-enként

18 Golyva, struma Pajzsmirigy acinus sejtek hyperplasiája vagy burjánzása Diffúz golyva: - jódhiány - thyreoiditis (coeliakiában gyak.!) - Basedow kór Göbös golyva: - ciszta - adenóma (jóindulatú) - carcinóma, gyerm. ritka

19 Pajzsmirigy vizsgálata Ülő helyzetben, hátulról tapintunk, pajzsporcot és környékét, és szemmel is ellenőrizzük, látható-e oldal- és szembe nézetben Fokozatai: 1.: csak tapintható 1/a: hátrahajtott fejjel sem látható 1/b: norm.fejtartással nem, hátrahajtva látható 2.: normál fejtartással is látható 3.: látható + nyomás tünetek

20 Pajzsmirigy betegségek megelőzése Környezet ivóvíz, táplálék jódtartalmának ellenőrzése. Karsztvidéken, mészkőhegységekben régen kretenizmus is előfordult. Jódozott konyhasó használata közétkeztetésben fontos. Jódszükséglet magasabb: gyorsabb növekedési szakaszokban, ilyenkor alapanyagcsere is nagyobb (csecsemő-kisgyermekkor, serdülő, várandós, szoptató). Jódtartalmú ételek: pl. tengeri halak, gomba Jódfelszívódást befolyásolja: fluór-és normál konyhasó (halogén elemek ugyanott szívódnak fel) Endokrin betegségek észrevétele

21 Kálcium háztartás szabályozása D vitamin, parathormon, calcitonin Hypocalcaemia okai: 1. parathormon hiány, hormon pótlás 2.Parathormon szint normális, de 2.a: D vitamin hiány, (D vit.hiányos tápl.) felszívódás, (felszív.zavarok) metabolizmus zavara (vese, máj betegségek gyógyszer szedés: antiepileptikum 2.b.:Egyéb ritkább betegség, hormon receptor érzéketlenség, D vit.resistens rachitis 3. Egyéb hormonok: steroid, STH, tiroxin

22 (+) (-) (+) 1,25(OH) 2 D 3 (+) Ca ürítés P ürítés S-Ca Ca+P felszívódás Ca+P resorptio DVR 1,25D3 PTH S-P S-Ca DVR SNx

23 Hypocalcaemia S-P , ALP  igen nem Kalciumhiányos rachitis D vitamin hiány S-25(OH)D3  normális D Vit.Dep.R. S- 1,25(OH)2D3  DVDR tip.I. magas DVDR tip. II S-Mg  Hypomagnesaemia normális S-PTH  Hypoparathyreosis magas S-kreatinin normális Pseudohypo- parathyreosis magas Renalis osteodystrophia S-albumin  Májfunkció 

24 Hypoparathyreosis Tünet: TETANIA, zsibbadásérzés, rohamszerű görcs kéz-lábfejen, fogzománc hiány, fáradtság, ingerlékenység, cataracta (szürkehályog) Vér Ca szintje alacsony, foszfát szint magas- mindkettőt normalizálni kell Oka: mellékpajzsmirigy izolált hypoplasiája, pusztulása (autoimmun folyamat), anya hyperparathyreosisa után újszülött alulműködik

25 Mellékvese kéregállomány ZONA GLOROMERULOSA:mineralocorticoid (aldosteron) ZONA FASCICULATA:glycocorticoidok (cortison) ZONA RETICULARIS: androgén steroidok STERAN VÁZ MINERALOCORTICOID: VESÉBENNa visszaszívást  K ürítést  víz visszatartás  oedema GLYCOCORTICOID:Fehérjéből is szénhidrát  glucogenesis  vércukor szint   vizelettel cukor ürül szervezet zsíreloszlása megváltozik Elhízás, negatív nitrogén mérleg, izomzat , osteoporosis Hypertonia Gyulladás gátló hatás, Immunvédekezés  Erekben angiopathia Androgén: Anabolikus, N-mérleg pozitív Masculinizál, szőrzet 

26 Mellékvese kéreg elégtelenség Krónikus formája az ADDISON (bronz) kór Ok: gyermekkorban TBC, autoimmun folyamat okozhatja Tünetei: ADYNAMIA, extrem fáradtság étvágytalan, hány, hasmenés is RR csökken hypoglycaemia hajlam, exsiccosis, Na alacsony, TH: Mineralocorticoid + glycocorticoid + konyhasó pótlás Acut mellékvese kéreg elégtelenség: Waterhouse- Friderichsen szindróma, akut életveszély

27 Cushing kór

28 Cushing

29 Cushingoid arc Steroidot szedő iartogén Cushing gondozás: - vérnyomás mérés : emelkedés! - fertőzési hajlam nő, immunosuppressziós hatás - secunder diabetes mellitus kialakulhat (fehérjéből is szénhidrát lesz - osteoporosis, vesekő: kálcium háztartás romlik - bőr elvékonyodik, striák - szőrösödés - vörös arc és emelkedő hematokrit - étvágy és súlygyarapodás - sedülő lányokon ciklus zavar, acne - Negativ nitrogen mérleg, izomzat csökken

30 Adrenogenitalis syndroma, congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH) Ok: Enzimdefektus veleszületetten Cortisol defekt Csak androgen zona felel ACTH erős meg- emelkedése is csak a legalsó sex- steroidot produ- káló rétegre hat

31 CAH lánycsecsemőn

32 Nő: pseudo- hermaphroditismus Újszülöttön penis-szerű klitoris fiúnak hihetik sex-kromoszóma leány XX férfias külső, izmos belső szervek: nő Androgén steroidok anabolikus hatásúak, Nitrogén mérleg pozitív, doppingszer is!!! Masculinizál, szőrzet is masculin TH: hiányzó cortisol pótlás leállítja rossz feedbackot

33 Hypospadiasis

34 CAH fiún Újszülött kortól nagy penis, norm herék Pubertas praecox, gyorsult növekedés, izmos kisiskolás korban Norm. pubertás idejére növekedés leáll,mert epiphysis fugák elcsontosodnak: alacsony növés TH mindkét nemben: corticoid hormon pótlás, vérnyomás ellenőrzés

35 CAH fiúcsecsemőn

36 Nemet meghatározó tényezők Kromoszóma XX,XY, XXX,XXY,XO Gonad Somaticus Polgári vagy jogi nem Psychosomaticus nem

37 Intersexualitás 1./ Hermaphroditismus verus, ritka. Általában egyik nem szerepét se tudja tökéletesen teljesíteni 2./ Pseudohermaphroditismus 2.1. ~ femininus (CAH) sex chr.XX, küllem férfias, hypospadiasisnak tűnik 2.2. ~ masculinus=testicularis feminisatio chromosoma XY, nagyajkak, benne here 3./ Gonad dysgenesis: Turner, Kliefelter syndroma

38 Klinefelter szindróma, XXY

39 Pubertas tarda Pubertas konstitutionalis késése (leggyakoribb familiaris forma, ritkábban sporadikusan). Életvitel: lányok erős sportja, fogyókúra, alultápláltság, vitaminhiány stresshatások, androgén doppinszerek, Gonad eredet:Turner, Klinefelter Endokrin: STH hiány Gonadotropin hiány Hypothyreosis Krónikus betegség: vese, máj, szív, tüdő, COELIAKIA Iatrogén: corticoid szedés, cytostaticum

40 Pubertas praecox Fiú 8 éves kor előtt, lány 6 éves kor előtt pubertas jeleit mutatja 1./ Valódi: normál pubertassal megegyezően, de sokkal hamarabb. 2./ Pseudopubertas praecox 2.1. mellékvese eredetű hormon túlprod. (CAH fiún, mellékvese daganat) 2.2.Gonad hormon termelő daganata 2.3. Külső hormon bevitel, dopping

41 A gyermekkori diabetes mellitus klasszifikációja - 1-es típusú diabetes - immun-mediált - idiopáthiás - 2-es típusú diabetes - speciális típusok

42 Inzulin hatásai Serkenti májban, izomban a glycogen szintézist, gátolja a glycogen bontást Sejtben cukor oxidációt  (cukorégés) Cukor sejtbe bejutását  Felfüggeszti STH diabetogén hatását Gátolja glyconeogenesist (fehérjéből és zsírból glycogen képzést Gátolja ketontest képzést (aceton, acetecetsav, β-oxi vajsav) Glycogén lerakódást zsírszövetbe fokozza, fokozza szénhidrát  zsír átalakulást Serkenti fehérje és nucleinsav szintézist, ketontestek égését a szövetekben

43 Diabetes mellitus felosztása Primer diabetes mellitus –típus, juvenilis, insulindependens diabetes IDDM –típus, nem inzulindependens diabetes NIDDM (alcsoportja MODY: Maturity onset diabetes of the young – 25 év alatt, nem inzulin dependens) Szekunder diabetes mellitus pancreas megbetegedés után,,endocrin (Cushing kór, acromegalia) Gyógyszeres, genetikus szindrómákban,inzulinreceptor - érzéketlenség Kóros glucosetolerancia Terhességi diabetes I. tip. IDDMII. tip. NIDDM életkor30 év  40 év  ketosis gyakori ritka testsúlysovány, vagy norm.elhízott szigetsejt elleni antitestgyakori ritka HLAHLA, DR3, DR4 környezet predisp. ! Gyermekkori diabetes stádiumai: -Initialis szak -Post initialis -Totalis diabetes -Pubertas -Postpubertas

44 Az 1-es típusú DM incidenciája ( 100,000 gyermek/év) Magyarország=9,5 Karvonnen et al., Diabetes Care, 23:1516, 2000

45 LOSS OF FIRST PHASE INSULIN RESPONSE TIME Stages in Development of Type 1 Diabetes BETA CELL MASS DIABETES “PRE”- DIABETES GENETIC PREDISPOSITION INSULITIS BETA CELL INJURY NEWLY DIAGNOSED DIABETES MULTIPLE ANTIBODY POSITIVE GENETICALLY AT RISK J. Skyler

46 »0.3% »3% Átlag populációban 10 új 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő beteg Rizikó az átlag- és a diabeteses populációban 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek rokonaiban

47 Fontosabb környezeti tényezők a DM etiológiájában Vírusoka.) autoimmun folyamat indukálása útján: rubeola (cong.) 20%-os prevalencia b.) közvetlen szigetsejt destructió útján: mumps, Coxsackie B4- cytomegalo-, rubeola vírus ToxinokN-nitroso származékok (táplálék konzerválás) magas nitrát tartalmú ivóvíz rodenticidek Táplálkozási tényezők (pl. tehéntej-fehérjék) Psychés stressz

48 DM pathomechanizmusa gyermekkorban Gyermekkor: IDDM – inzulin hiány Pathomechanizmus:genetika szigetsejt ellen antitest titer  autoimmun betegség társulás (coeliakia) tehéntej fogyasztás csecsemő korban Tünetek:polyuriatestsúly vesztés polydipsia+hasfájás, fáradékonyság polyphagiaenuresis gyulladás elhúzódó gyógyulása Veszély:Ketoacidosis ! Kóma ! Vizeletben glucose,  + aceton Vércukor éhgyomri 7 mM / l felett TH: inzulin – humán, subcutan ! Veszély hipohypertrtophia – hely változtatás Igény 1 – 1,5 E / tt kg / nap  később csökken étrend fehérje 15 – 20 %zsír 25 – 30 % szh 50 – 55 % rostdús 7 x étkezés sport inzulin adagot csökkenti

49 Tünetek 1-es típus I.9 polyuria polydipsia polyphagia súlycsökkenés enuresis nocturna

50 Tünetek Megegyezhetnek az 1-es típus tüneteivel (ritka) Tünetmentesen kezdődik, diagnózis csak évekkel később (gyakori ) 2-es típus I.10

51 Inzulin kezelés lehetőségei a csecsemő- és kisgyermekkori diabetesben 1. (initialis) stádium - kis dózisú inzulin infusio i.v. (ketoacidosis esetén) - gyorshatású inzulin 6 óránként s.c. 2. (remissziós) stádium - gyors- és/vagy intermedier hatású inzulin naponta 2- 3x s.c. - fix inzulin keverék naponta 2x s.c. 3. (totális diabetes) stádium -gyors és intermedier hatású inzulin reggeli és vacsora előtt, gyorshatású inzulin ebéd előtt - fix inzulin keverék reggel és este, ebéd előtt gyorshatású inzulin

52 Inzulin kezelés lehetőségei iskoláskorú (6- 14 év) diabeteses gyermekekben 1. stádium, mint A/1. pont 2. stádium, mint A/2. pont 3. stádium - gyors és intermedier hatású inzulin reggeli és vacsora előtt, gyorshatású inzulin ebéd előtt - intenzív inzulin kezelés (gyorshatású inzulin naponta 3x főétkezések előtt, intermedier hatású naponta 2x: reggeli előtt és lefekvéskor)

53 Epidemiológia: 2-es tipus A 2-es típusú diabetes prevalenciája az utóbbi években gyermek- és serdülőkorban: Pima indiánok: 54% serdülőknél mexikói-amerikaiak: 21 % afro-amerikaiak : 69 % (!) japánok : % fehér amerikaiak : 34,5 % Pediatrics in Review 22:147,2001

54 A 2-es típusú diabetes gyermekkori rizikófaktorai - öröklött hajlam - elhízás, obezitás - mozgáshiány

55 A 2-es típusú diabetes pathogenezise A 2-es típusú diabetes pathogenezise(I.) A normoglikaemia fenntartásának akadályai: - a szigetsejtek csökkent glukóz-érzékenysége - csökkent inzulin szintézis és elválasztás - csökkent inzulin receptor aktivitás (izom és zsírszövet) - csökkent perifériás glukóz felvétel

56 A 2-es típusú diabetes pathogenezise (II.) Fontosabb következmények: perifériás inzulin rezisztencia csökkent insulin szekréció fokozott hepatikus glukóz produkció

57 Akut szövődmények: Diabeteses ketoacidosis Okai: abszolút vagy relatív inzulinhiány, stressz és infectio Jellemzői: hyperglykaemia, ketonaemia, hiperlipidaemia, glukóz- és acetonuria, exsiccosis, súlyos metabolikus acidosis

58 Ketoacidosis : tünetek nausea, hányás, hasfájás száraz bőr és szájnyálkahártya, kipirult arc, hypotensio, tudatzavar I.13

59 Akut szövődmények: Tünetei: idegesség, remegés, gyengeség, izzadás fejfájás, hasfájás, látászavar és extrém éhségérzet eszméletvesztés Hypoglykaemia I.12

60 Hyper- és hypoglycaemiás kóma Tünet Hypergl. Hypogly. Tudatzavar lassan alakul ki gyorsan Légzés mély szapora norm.v felületes Acetonszag van nincs Bőr száraz, piros sápadt, nyirkos Hányás gyakori, kávéalj szerű ritka Bulbus puha feszes Idegingerl. Csökkent fokozott Görcs ritka gyakori Kiszáradás erőteljes nincs Vizelet sok cukor, aceton norm. Vércukor emelkedett alacsony

61 Szövődmények Kóma Mauriac szindróma: növekedés zavar – eltűnt !!! Másodlagos szervi szövődmények (nephro-, retino-, microangiopathiák) Foetopathia diabetica – diabeteses anya macrosom, hypoglycemiás újszülöttje. Jó várandós gondozás, inzulin th mellett nem jön létre

62 Diabetes ambulenter gondozás 1. 3 havonta anamnézis (hypoglykaemia, ketosis, interkurrens betegség, iskolai teljesítmény, családi helyzet stb.) fizikális vizsgálat lipohypertrophia pubertás (Tanner-stádiumok), testsúly- és testmagasságmérés Vérnyomás glikált Hb (Hb A1C) otthoni vércukormérések, inzulindózis kiértékelése reedukáció (szükség esetén étrendi tanácsok)

63 Cukorbeteg gondozás 2. Évente Fundusvizsgálat részletes étrendi tanácsok strukturált reedukáció vizeletvizsgálat (rutin és microalbuminuria) Pajzsmirigfunkció Kétévente Vérlipidek

64 Inzulin pumpa

65 Eset: 3300gr született, adaptációs zavar nem volt. Anyatejes táplálás 1,5 hó, majd tej alapú tápszer mellett zavartalan fejlődés. 1 évesen 9700 gr. 3 éves kor táján székletei tömegesebbek, hasa elődomborodóbbá vált. Súlya fél év óta nem nőtt. Sokat sírt, hasfájások is rendszeresek. Kivizsgálás: dg: coeliakia. Glutén mentes étrend bevezetése után néhány hónappal is fájt a hasa, sokat ivott. Leheletet „furcsa” szagúvá vált, enuresis is megjelent. Ezen tünetek után 2 hónappal, vírusfertőzés után extrem kiszáradás, hasa nagyon felpuffadt: intézeti felvétel: Diabetes mellitus. Praecomás állapotban inzulin kezelés elkezdődött, belek tágulata toább fokozódott: hypocalaemia miatti paralítikus ileus alakult ki. Gluténmentes, szénhidrát korlátozás, anya táplálási tanácsadása Otthon diétát nehezen tartják, különösen a cukorszegény étrendet nehéz, de néha glutént is fogyaszt.

66 Obesitas

67 Obesitás Mai iskolások 30%-a elhízott USA-ban BMI felső határ: 25 Fajtái: generalizált viscerális, belső szervekre gynoid, „körte”, kevésbé veszélyes Eredet: genetikus,endokrin, környezeti (ősz-tél, város, alacsonyabb jövedelem és /vagy iskolai végzettség, sok ülés, TV, rágcsálás, mozgás hiány, lelki okok

68 Zsírsejt (pecsétgyűrű alak)

69 Obesitas kialakulása és szövődményei Túltáplálás: nagyobb a kalória bevitel, mint a felhasználás csecsemő (szoptatás véd) késői gyermekkor-serdülőkor De: alacsony születési súlyúak (intrauterin sorvadtak) között nagyobb arányú a későbbi elhízás, Hypothalamus ventromediális mag sértése Szénhidrát túlsúlyos táplálás: több inzulin: resistentia kialakulhat: II. típusú diabetes gyermeken is Szövődmény: Hypoventilláció, agyi hypoxia, szellemi alulteljesítés zsírmáj, epekő, cardiovasc,rendszer: hypertonia, infarktus veszély, mozgásrendszer: lúdtalp, O-X láb,lábszárvéna varix, később arthrosis, járászavar, nyirokkeringési zavar (elefánt láb) Idegrendszer: pszichés Metabolikus X szindróma

70 Ob/ob gén hiány, leptin hiány Elhízás emberben ritkán leptin hiány Legtöbb elhízott MAGASABB leptin Értékkel rendelkezik, Lefogyasztani Csak abnormális Adagú leptinnel lehet

71 Mi a Leptin? Először az elhízás hormonjának gondolták 146 aminosav hosszúságú, a zsírsejtek szekretálják, raktár is a zsírszövetben van Hatás: hypothalamusban étvágy csökkentés, energia leadás növelés Valójában ÉHEZÉS során, nem elhízott emberben hatásos, mert az éhezésre adott normális TSH csökkenést megakadályozza Elhízottakon leptin receptor érzéketlenség van! Terápiás hatás: anorexia nervosában jó!

72

73 Agy és leptin

74 Leptin és életmód Szoptatás véd elhízástól: anyatej tartalmaz leptint, tápszer nem Tápszer magasabb fehérje tartalma emeli IGF-1-et(inzulin-like growth factor), magasabb a postprandiális inzulin szint tápszeres csecsemőnél, így könnyebben alakul ki diabetes

75 Ghrelin Új,elhízással kapcsolatos hormon (peptid) Hatásai: -stimulálja az étvágyat, növeli elfogyasztott táplálék mennyiséget: hízlal - vasodilatatív hatás - szimpatikus aktivitást modulál Szintje obesitásban csökken, leptiné nő Leptinnel közösen hypotalamus-hypophysis –mellékvese tengelyre hat

76 Obesitás megelőzése Szoptatás Kalória/fehérje bevitel egyenletes, normális Kis adagok, kanál is kisebb Csak addig egyen, míg éhes, lassan Fast food, készétel heti max 1X, akkor is családi adag, nem saját porció, otthon elfogyasztva, mellé saláta Üdítő elhagyás, vizet igyon Gyümölcsök se „ártatlanok”, akármennyit nem lehet! Különösen veszélyes: szőlő, dinnye, kandírozott és aszalt gyümölcsök SPORT, MOZGÁS, unaloműző foglalkozások Kaloria bevitel és leadás számolása, oktatás


Letölteni ppt "Endokrin betegségek gyermekkorban Dr.Boda Márta. Növekedési ütem az egyes életszakaszokban változó."

Hasonló előadás


Google Hirdetések