Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Dominó !!. K-vitmin antagonisták VKA hatásmechnaizmus.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Dominó !!. K-vitmin antagonisták VKA hatásmechnaizmus."— Előadás másolata:

1 Dominó !!

2

3 K-vitmin antagonisták

4 VKA hatásmechnaizmus

5 K vitamin antagonisták (VKA) Kiknek adjuk ?

6 Abnormális véráramlás -pitvarfibrilláció -bal kamra eléhtelenség -immobilizáció (ágynyugalom, paralízis) -vénás obstrukció (terhesség, ekhízás Érfal rendellenesség -érsérülés / trauma -billentyű betegség -atherosclerosis -heveny szívinfarktus -Korábbi DVT / PE -Törés -Kémiai irritáció (pl kemoterápia) Abnormális véralvadás -anticog. faktorhiány -oestrogenek -terhesség, tumor -Homocysteinaemia

7 Artériás és vénás thromboemboliás rizikó

8 Míg a thromboembóliás stroke az érintett betegek 70%-ában fatális, vagy tartós, szignifikáns neurológiai károsodást okoz, a vénás thromboembólia mortalitása „csak” 4- 9% közötti.

9 Az alkalmazott gyógyszer kinetikája Phenprocoumon (Marcoumar) felezési idő óra. Warfarin (Marfarin) felezési idő óra. Acenocoumarol (Syncumar) felezési idő 10 óra. Az INR excesszus faktorai Magasabb kiindulási INR (billentyű-betegek) Életkor Dekompenzált szívelégtelenség Daganatos betegség

10 CHADS 2 Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk Congestive Heart Failure history?Yes +1 Hypertension history?Yes +1 Age ≥ 75?Yes +1 Diabetes Mellitus history?Yes +1 Stroke symptoms previously or TIA?Yes +2 Megjegyzés: A stroke/TIA kategóriában 2 pontot osztunk, de a 3 hónapon belüli anamnesticus stroke önmagában magas rizikót jelez.

11 Heparin, LMWH, pentasaccharid, hirudin analogok.

12 IX IXa VIIIa Phospholipid Calcium VIIa Szöveti faktor Phospholipid Calcium Xa Va Phospholipid Calcium X

13 Xa Va Phospholipid Calcium II IIa (Thrombin) Fibrin képzés

14 Xa Va Phospholipid Calcium II IIa (Thrombin) V, VIII, XIII aktiváció Thrombocyta aktiváció Fibrin képzésProtein C aktiváció

15 Xa Va Phospholipid Calcium II IIa (Thrombin) V, VIII, XIII aktiváció Thrombocyta aktiváció Fibrin képzésProtein C aktiváció Antithrombin III

16 AT III THROMBIN AKTIVÁLT X STB... Az Atithrombin III

17 AT III THROMBIN HEPARIN -EZERSZERES KATALÍZIS ! A heparin szerepe: indirekt antithrombin

18 HEPARIN

19 - Állati szövetekbõl kivont molekula-elegy dalton tömegû, glucose-amynolglycan - Gyárilag standarizált aktivitás („egység”) - Pentasacharid szekvencia (a molekulák 1/3-ában) Heparin

20 -Változó anticoaguláns hatás -nem specifikus kötődés proteinekhez -élénk kötődés az endotheliális és vérlemezke felszinhez (platelet factor 4 – neutralizál) -a fenti kötőhelyek „szaturálódása” szükséges – első dózis! -Dózis-függő clearance -Intravénás adagolásnál a felezési idő egy óra. Heparin

21 HEPARIN Búú

22 AT III THROMBIN HEPARIN 5 TAG (a molekulák 1/3-ban)

23 Pentasaccharid

24 AT III THROMBIN HEPARIN MINIMUM TOVÁBBI 13 TAG

25 Thrombin – közelebbről nézve thrombin

26 Heparin-AT III blokk

27 Heparin-AT III Heparin-fibrin

28 Az APTI döntően anti II-faktor aktivitást mér Az APTI specificitása (összefüggése a heparin szinttel) elvész: - atiphospholipid ellenanyag jelenlétében - véralvadási faktor deficienciában - thrombolysisnél - K vitamin antagonista kezelésnél A heparin hatásának monitorozása

29 aPTT heveny koszorúér szindrómákban

30 A heparin hátrányai: HIT Heparin indukált thrombocytopenia

31 HIT Heparin kötődik a PF4-hez: új epitop keletkezik IgG termelődik ellenük, s velük molekuláris komplexet alkot A fenti komplex az Fc receptoron aktiválja thrombocitát

32 Tipikus HIT, 5-10 nappal a kezelés kezdete után (az esetek 70%-a) „Rapid onset HIT” gyors vérlemezkeszám eséssel Olyan betegeknél látjuk, akik a heparint néhány hét késéssel újrainditjuk. Késői kezdetü HIT, gyakran súlyos, magas ellenanyagszint jellemzi HIT

33 A heparin kötődése összefügg a molekula hosszával és a sulphatatio fokával. Ez magyarázza, hogy az LMWH ritkábban okoz HIT- et. HIT

34 -Thrombocytopenia az esetek 91%-ában - többnyire mérsékelt, ( ig) -Thrombosis az esetek 35-75%-ában - vénás (DVT, PE, agyi vénás thrombosis, mellékvese thr.) - artériás (végtag artéria, stroke, MI) - microvascularis -Heparin indukált bőr-nekrózis -Akut systemas reakció (láz, hidegrázás, tachccardia, mellkasi fájdalom, dyspnoe) perccel iv. bólus heparin után -DIC

35 AT III Xa változó hossz (akár 0) IXa, XIa, XIIa AFFINITÁS NÖVEKEDÉS

36 AT III Xa LMWH AT III THROMBIN

37 AT III THROMBIN AKTIVÁLT X STB... Az Atithrombin III

38 LMWH - CSALÁD FRAGMIN SALÉTROMSAVAS DEPOLYMERISATIÓ FRAXIPARIN SALÉTROMSAVAS DEPOLYMERISATIÓ CLEXANE / LOVENOX BENSILATIÓ +ALKALIKUS HYDROLYSIS NORMIFLO PEROXIDATÍV HASÍTÁS LOGIPARIN / INNOHEP HEPARINAS-OS EMÉSZTÉS SANDOPARIN ISOAMYLNITRAT-OS EMÉSZTÉS CLIVARIN SALÉTROMSAVAS EMÉSZTÉS

39 Xa Va Phospholipid Calcium II IIa (Thrombin) Fibrin képzés Heparin LMWH 3.8:1

40 LMWH CSALÁD átlagos tömeganti Xa/ anti IIa (Dalton)aktivitási hányados Ardeparin Dalteparin Enoxaparin Nadroparin Reviparin Tinzaparin

41 Az LMWH dicsérete - kevesebb nem specifikus fehérje kotődés - előjelezhető farmakokinetika - jobb, kiszámithatóbb felszivódás sc. adásnál

42 Az LMWH a vesén keresztül ürül kritikus creatinin clearance határ: <30 ml/min Csökkent clearance esetén - nem használunk LMWH-t (VTE terápia) - csökkent dózisú LMWH-t használunk

43 LMWH kezelés idős betegeknél: - fokozott vérzési rizikó - gyakoribb veseelégtelenség Lehetőség: - csökkentett dózis

44 Az APTI döntően anti II-faktor aktivitást mér, így nem alkalmas az LMWH hatás jelzésére

45 Az anti Xa aktivitás laboratóriumi Fontolgatható: - veseelégtelenségben - morbid obesitásnál (>150 kg) - egyéb thrombosis illetve vérzés szempontjából nagy rizikójú csoportokban.

46 PentasaccharidFondaparinux

47 Hirudin: rekombináns formái a Lepirudin és Desirudin Egy természetes direkt antithrombin

48 -Bivalens (aktiv+ fibrinogen site) -Irreverzibilis 1:1 komplex -Mind a szabad, mind a fibrin-kötött thrombinra hat -5 nap után antitest képződés (dózis bizonytalanságok)

49 Hirudin helyett Hirulog (Bivalirudin) -Szintetikus dodekapeptid -Bivalens, reverzibilis kötés -A thrombin idővel hasitja az N-terminálist - Rövid felezési idejü szer

50 Hirudin helyett katalitikus kötőhely blokkolók -Kompetitiv, reverzibilis blokk -A thrombin valamennyi hatására kiterjed

51 ARGATROBAN

52

53 FIBRIN-THROMBIN THROMBOCYTÁK THROMBOLYSIS THROMBIN THROMBINT FIALL PAI-1 A fibrinolysis prothromboticus hatása

54 Thrombocta Aggregáció Gátlók (TAG) Ezet itt thrombo-cicák

55 THROMBOCYTA ADHESIO A DENUDALT INTIMÁN

56 THROMBOCYTA AKTIVÁCIÓ Alacsony affinitású (ligand nonreceptive) állapot Nagy affinitású (ligand receptive) állapot Egy thrombocyta > fibrin molekulát köthet ADP COLLAGEN THROMBIN ADRENALIN TxA2 SEROTONIN PAF AATxA2 GP IIb/IIIa ASA

57 PAR-1 PAR1 = Protease activated receptor 1 (alakváltozás, ADP és TXA 2 felszabadulás, GP IIb/IIIa aktiválódás

58 Aspirin TXA2 felszabadulás

59 ADP Phospholipase C Protein kinase C Irreverzibilis gátlás

60 ADP

61

62 Szelektív P2Y12 blokkoló (Ticagrelor) reverzibilis P2Y12 blokkoló

63

64 A GP IIb/IIIa RECEPTOR GPIIIa GPIIb S Globuláris fej Flexibilis toldalék Transmembrán domain Cytoplasmaticus függelék

65 80% fedettség - affinitás - kötődés / disszociáció - elimináció / keringési idő GYCOPROTEIN IIb/IIIa RECEPTOR BLOCKOLÓK

66 Thrombocita Agregáció Gátló terápiában részesülők perioperatív kezelése „Bare metal stent” (BMS) beültetést követő 6 héten belül végzett műtéteknél az ASA és clopidogrel kezelés periprocedurális folytatása javasolt. „Druge eluting stent” (DES) beültetést 12 hónapon belül az ASA és clopidogrel kezelés periprocedurális folytatása javasolt. Amennyiben coronaria stenttel élő betegben a TAG kezelést valamilyen okból preoperatíve megszakították, a nem-frakcionált heparin-, LMWH-, direkt thrombin inhibítor-, vagy glycoprotein IIb/IIIa adásával folytatott áthidaló antithromboticus kezelés nem javasolt.


Letölteni ppt "Dominó !!. K-vitmin antagonisták VKA hatásmechnaizmus."

Hasonló előadás


Google Hirdetések