Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Vérzékeny betegek fogászati ellátása Dr. Vezendi Klára SZTE ÁOK Transzfuziológiai Tanszék.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Vérzékeny betegek fogászati ellátása Dr. Vezendi Klára SZTE ÁOK Transzfuziológiai Tanszék."— Előadás másolata:

1 Vérzékeny betegek fogászati ellátása Dr. Vezendi Klára SZTE ÁOK Transzfuziológiai Tanszék

2 Vérzéssel járó beavatkozások előtt a hemosztázis milyenségének ismerete nélkülözhetetlen.Vérzéssel járó beavatkozások előtt a hemosztázis milyenségének ismerete nélkülözhetetlen. Az esetleg fennálló vérzékenység befolyásolja:Az esetleg fennálló vérzékenység befolyásolja: –a műtét kivitelezhetőségét, biztonságát –a perioperatív ellátást –a sebgyógyulást –szövődmények kialakulását.

3 Műtétek, invazív beavatkozások kapcsán fellépő vérzés okai:Műtétek, invazív beavatkozások kapcsán fellépő vérzés okai: –műtéttechnikai ok –fel nem ismert vérzékenység –vérzékeny beteg nem megfelelő előkészítése –véralvadási rendszer aktiválódása (szövetsérülés, shock) –véralvadásgátló gyógyszer –magával a beavatkozással kapcsolatos vérzékenység (CBP, májtranszplantáció, prostatectomia) –ezek kombinációi

4 Sebészi beavatkozások vérzéskockázata (vérzékenység esetén fokozódik!)

5 A haemostasis elemei: HAEMOSTASIS HAEMOSTASIS 1. Vascularis rendszer 2. Thrombocyta rendszer 3. Plazma alvadási faktorai 1. 2: Primer haemostasis 3: Másodlagos haemostasis

6 VÉRZÉKENYSÉGEK FELOSZTÁSA I. VasculopathiákI. Vasculopathiák II. Thrombocyta rendszer zavarai:II. Thrombocyta rendszer zavarai: –mennyiségi (  vagy  ) –minőségi (thrombocytopathiák) III. Coagulopathiák:III. Coagulopathiák: –öröklött (Haemophilia A, B, vWB, egyéb ritka coagulopathiák) –szerzett (K vitamin hiány, keringő anticoagulansok, alvadási faktorok felhasználódása, egyéb okok: hematológiai kórképek, vesebetegség, masszív transzfúzió)

7 Coagulatiós betegség (alvadási faktor defektus) Purpurás betegség (thr., érfal rendellenesség) Purpura:RitkaJellemző Haematoma:JellemzőRitka Haemarthros:JellemzőRitka Utóvérzés:GyakoriRitka Vérzés felszínes vágásokból: MinimálisPerzisztáló Beteg neme: % ffi 80-90% nő Pozitív családi anamnesis: Gyakoriritka Differenciál diagnózis Differenciál diagnózis

8 Vasculopathiák, thrombocyta rendszer zavarai: petecchiák, purpurák

9 Coagulopathiák: haematomák

10 Thrombocytopeniák osztályozása Csökkent képzés („amegakaryocytás” thr. penia):Csökkent képzés („amegakaryocytás” thr. penia): –Veleszületett ( Wiscott- Aldrich, May-Hegglin) –Szerzett (fibrosis, infiltráció, sugár, toxikus, vírus, anti-TPO) Fokozott destrukció („megakaryocytás” thr. penia):Fokozott destrukció („megakaryocytás” thr. penia): –ITP, alloimmun thr. penia, gyógyszer okozta, microangiopathiás (TTP, HUS), thr. consumptio (DIC), infekció, gesztációs Redistributiós:Redistributiós: –Splenomegalia, hypersplenia Pseudothrombocytopenia:Pseudothrombocytopenia: –EDTA indukálta

11 Thrombocytopathiák osztályozása Veleszületett:Veleszületett: –Adhézió zavar: Bernard Soulier –Aggregáció zavar: primer (Glanzmann, essentialis athrombia), secunder (Storage pool disease, cyclooxygenase hiány, thromboxane synthetase hiány) –Izolált defektusok: thr. 3-f hiány Szerzett:Szerzett: –Gyógyszer (Aspirin, NSAID) –Myeloproliferatív betegség, urémia, paraproteinémia, súlyos Fe-, B12 vitamin-, fólsav hiány

12 Thr. szám: > 80 x G/l: vérzésveszély kicsi 80 x G/l: vérzésveszély kicsi < 20 x G/l: vérzésveszély nagy

13 Thrombocyta eredetű vérzékenység kezelése Thrombocytopenia:Thrombocytopenia: –thrombocyta koncentrátum (TTP, HIT, posttranszfúziós purpura esetén kontraindikált!) –ITP: steroid, splenectomia, immunsuppressiv szerek Thrombocytopathia:Thrombocytopathia: –thrombocyta koncentrátum –DDAVP –rFVIIa (NovoSeven)

14 Coagulopathiák osztályozása ÖRÖKLÖTT: (egy bizonyos alvadási faktor defektusa)ÖRÖKLÖTT: (egy bizonyos alvadási faktor defektusa) –Hemofilia A (FVIII) –Hemofilia B (FIX) –Von Willebrand –Ritka coagulopathiák (FI. II. V. VII. X. XI. XIII.) SZERZETT: (rendszerint több alvadási faktor + egyéb tényezők defektusa)SZERZETT: (rendszerint több alvadási faktor + egyéb tényezők defektusa) –K vitamin hiány –Keringő anticoagulansok –Súlyos májbetegség –DIC –Anticoagulans kezelés –Dysproteinémiák

15 Szerzett coagulopathiák kezelése Rendszerint komplex véralvadási zavarRendszerint komplex véralvadási zavar „Friss teljes vér” adása nem indokolt!„Friss teljes vér” adása nem indokolt! Adható:Adható: –FFP –II, IX, X f. hiányban: Prothromplex TIM –II, VII, IX, X f. hiányban: Prothromplex Total –sz. e. thrombocyta konc. –rFVIIa (NovoSeven)

16 Leggyakoribb öröklött coagulopathiák: Hemofilia:Hemofilia: –A típus: 105/millió férfi –B típus: 28/millió férfi –A világon (össz- lakossága: 6,4 milliárd) kb hemofiliás beteg él. Von Willebrand betegség:Von Willebrand betegség: –Prevalenciája:  1/10000

17 Hemofilia

18 Hemofilia oka: FVIII/FIX defektus

19 Hemofiliás betegeknél fő tünet a vérzés, melynek mértéke a betegség súlyosságától függ: - súlyos (F VIII/IX szint  1%): spontán vérzések - mérsékelten súlyos (F VIII/IX szint 1-5 %) - mérsékelten súlyos (F VIII/IX szint 1-5 %) - enyhe (F VIII/IX szint 5-40 %): vérzések sérülés, beavatkozások esetén.

20 Tünetek (1) Izületi vérzések:Izületi vérzések: –Gyakorisági sorrend: térd, könyök, boka, csípő, csukló, váll. –Ismétlődés esetén gyulladás (synovitis), izületi porc pusztulása, izületi rés beszűkülése, degeneratív csontcysták, kontraktura, csontos ankylosis, környező izmok atrophiája  hemofiliás arthropathia.

21

22

23 Tünetek (2) Izomvérzések: –Idegek kompressziója  bénulás (pl. inquinalis hematoma: n. femoralis laesio m. quadriceps atrófiával) –Érleszorítás  alkar Volkmann kontraktura –Retroperitoneális hematoma  subileus, ileus –Légúti kompresszio –Kiterjedt intramuscularis hematoma  pseudotumor

24

25

26 Intramuscularis injekció utáni bevérzés

27 Hemofiliás pseudotumor Hematoma az arcon

28 Tünetek (3) Belsőszervi vérzések:Belsőszervi vérzések: –Vese, húgyutak  hematuria –Gyomor-, bélrendszer (organikus ok ?) –Központi idegrendszeri, agyállományi vérzés Vérzések sebészeti beavatkozások, traumák, foghúzás kapcsán.Vérzések sebészeti beavatkozások, traumák, foghúzás kapcsán.

29 Életveszélyes vérzések: fej nyak, torok tápcsatorna Súlyos vérzések: szem gerinc m. psoas

30 Egyelőre a hemofilia génterápiával még nem gyógyítható. A hiányzó véralvadási faktor megfelelő pótlásával azonban a hemofiliások életkilátásai a normál populációéval azonossá váltak.

31 Egyszeri szubsztituciós adag kiszámítása Haemophilia A: (kívánt FVIII aktivitás %- beteg FVIII aktivitás %) x tskg/2 Haemophilia B: (kívánt FIX aktivitás %- beteg FIX aktivitás %) x tskg

32 Faktorszubsztitució vérzéstípusok és beavatkozások szerint

33 von Willebrand betegség

34 Willebrand felismerése (1926): Új típusú vérzékenység, mely különbözik a hemofiliától és az addig ismert vérzékenységektől: - Nyálkahártya típusú vérzések (menorrhagia, metrorrhagia, epistaxis, post-extractiós, GI) - Egy család férfi és nőtagjai egyaránt vérzékenyek voltak (autoszom öröklésmenet) - A vérzés-időt megnyúltnak találta a normál thrombocyta szám és normál alvadék retrakció ellenére. - A vérzékenység okaként thrombocyta működési zavart és capillaris károsodást tételezett fel. „Herediter pseudohemofiliának”, majd „constitutionalis thrombopathiának” nevezte el.

35 vW faktor: - multimer: nagy mol. súlyú (>20000 kDa) glycoprotein - monomer: 2050 aminosav ● ▲ Y ● ▀ heparin FVIII collagen GPIb GPIIb/IIIa

36 vWF GPIb GPIIb/IIIa GPIb GPIIb/IIIa  - granulum  - granulum Thrombocyta Thrombocyta FVIII vWF vWF     endothel subendothelium (collagen)

37 A von Willebrand kór tünetei

38 vW betegség osztályozása (JA. Sadler, 1994) Típus:Eltérés: 1 Quantitatív eltérés: vWF részleges hiánya (esetek kb. 85 %-a) 2 2A 2A 2B 2B 2M 2M 2N 2N Qualitatív eltérés: (esetek kb. 15 %-a) HMWM-k hiánya HMWM-k hiánya vWF fokozott affinitása thr. GPIb rec.-hoz vWF fokozott affinitása thr. GPIb rec.-hoz vWF-függő thr. funkció csökkent normál vWF-függő thr. funkció csökkent normál multimerek mellett multimerek mellett FVIII kötési képesség csökkent FVIII kötési képesség csökkent 3 Quantitatív eltérés: vWF teljes hiánya

39 vW betegség kezelése Cél:Cél: –fennálló vérzés megszüntetése –vérzés megelőzése Lehetőségek:Lehetőségek: –DDAVP (desmopressin). Előnye: nem plazmakészítmény –Faktorkoncentrátum –Kiegészítő kezelés (antifibrinolyticum, contraceptivum, fibrinragasztó) Egyebek:Egyebek: –nem steroid gyulladáscsökkentők kerülése! –eszközös beavatkozások, szülés, foghúzás vérzékeny betegek ellátásában jártas intézetben, megfelelő előkészítés után, sebek lokális ellátása, posztoperatív observatio.

40 DDAVP kezelés von Willebrand betegségben Hatásmechanizmus: vWF és FVIII felszabadítás az endothel sejtekből (3-5 x szint emelkedés, kb óra időtartamra)Hatásmechanizmus: vWF és FVIII felszabadítás az endothel sejtekből (3-5 x szint emelkedés, kb óra időtartamra) Indikációk:Indikációk: –1 típus –3 típusban hatástalan –2B -ben kontraindikált Adagolás: az egyéni különbségek miatt a hatás lemérésére próbainfúzió javasoltAdagolás: az egyéni különbségek miatt a hatás lemérésére próbainfúzió javasolt –iv. inf: 0,3  g/kg ml fiz. NaCl-ben perc alatt –sc: 0,3  g/kg naponta 1-2x –intranasalis: 300  g (gyerekeknek 150  g) naponta 1-2x

41 Faktorkoncentrátum kezelés von Willebrand betegségben 3-as és 2B altípus3-as és 2B altípus DDAVP-re nem reagáló 1-es, 2A-, 2M-, 2N altípusDDAVP-re nem reagáló 1-es, 2A-, 2M-, 2N altípus Bármely altípusú beteg nagyműtéteiben, életveszélyes vérzéseibenBármely altípusú beteg nagyműtéteiben, életveszélyes vérzéseiben kp. tisztaságú (“intermediate purity”) VIIIF koncentrátum, natív formában tartalmazza a nagymolekulatömegű vWF multimereket (HMWM)kp. tisztaságú (“intermediate purity”) VIIIF koncentrátum, natív formában tartalmazza a nagymolekulatömegű vWF multimereket (HMWM) r hu vWF koncentrátum: klinikai vizsgálatokr hu vWF koncentrátum: klinikai vizsgálatok

42 Faktorkoncentrátum kezelés von Willebrand betegségben Nagy műtét: FVIII/vWF szint 50% felett, E/kg, naponta 1x, 7-10 napigNagy műtét: FVIII/vWF szint 50% felett, E/kg, naponta 1x, 7-10 napig Kis műtét: FVIII/vWF szint 50% felett, E/kg, naponta 1x, 1-3 napigKis műtét: FVIII/vWF szint 50% felett, E/kg, naponta 1x, 1-3 napig Foghúzás: egy dózisban E/kg, fibrinolysis gátló /Exacyl/ 7 napon át, a beavatkozás előtti napon kezdveFoghúzás: egy dózisban E/kg, fibrinolysis gátló /Exacyl/ 7 napon át, a beavatkozás előtti napon kezdve Intracerebralis, gastrointestinalis vérzés: FVIII/vWF szint 50% felett 10 napon át,40-60 E/kg naponta 2xIntracerebralis, gastrointestinalis vérzés: FVIII/vWF szint 50% felett 10 napon át,40-60 E/kg naponta 2x Súlyos vérzésnél rFVIIa szóbajön.

43 Vérzékeny betegek fogászati ellátásának speciális szempontjai

44 A vérzékeny betegek életkilátásaik javulásával hosszú ideig igényelnek sztomatológiai ellátást. Cél: ép fogazat kialakulása és megtartása ép szájnyálkahártya ép szájnyálkahártya jól működő állkapocsizület jól működő állkapocsizület jó szájüregi funkciók megtartása jó szájüregi funkciók megtartása vérzéssel járó invazív beavatkozások elkerülése. vérzéssel járó invazív beavatkozások elkerülése.

45 I. A fogszuvasodás, fogágybetegségek megelőzése, a PREVENCIÓ vérzékeny betegeknél különösen fontos. Eszközei: megfelelő felvilágosítás rendszeres gondozási program. rendszeres gondozási program. II. Kialakult fog-, fogágybetegség esetén megfelelő, a beteg vérzékenységét is figyelembe vevő KEZELÉS szükséges.

46 ad I. Prevenció 1. Csecsemőkor:Csecsemőkor: –Szopás: állcsontok fejlődéséhez fontos –Anyatej: a fogcsírák kialakulását és érését elősegíti.

47 ad I. Prevenció 2. Kisgyermek és iskolás kor:Kisgyermek és iskolás kor: –Helyes táplálkozás: édesség, cukros ital (cumisüvegben este!) kerülendő. Könnyű vegyes táplálkozás. –Ujjszopás káros (szabálytalan fogsorzáródás, fogínygyulladás. A fogszabályozás vérzékeny betegnél problémás lehet: szájüregi sebek, ínyvérzés). –Megfelelő fogmosási technika. –Fluorid adása.

48 A fogmosást kisgyermek korban kell elkezdeni.

49 Vérzékeny betegeknek kp. keménységű fogkefe javasolt. A fogmosás legalább 2 percig, megfelelő technikával történjen. Eredmény lemérésére fogmosás kontroll tabletták használata.

50 Javasolt Fluoride pótlás KOR: IVÓVÍZ FLUORIDE ION KONCENTRÁCIÓJA (ppm) 0.3 ppm alatt: ppm: 0.6 ppm felett: Születés - 6 hónap NEMNEMNEM 6 hónap - 3 év 0.25 mg / nap NEMNEM év 0.50 mg / nap 0.25 mg / nap NEM év 1.0 mg / nap 0.50 mg / nap NEM Egyidejűleg többféle fluoridálási módszer fluorózist okozhat (foltos zománcképződés). Fluoridok helyi alkalmazása.

51 ad I. Prevenció 3. Felnőtt kor: a prevenció lényege a rendszeresen végzett, gondos szájápolás, fogmosás. Minden étkezés után a fogközök és rágófelszíni barázdák megtisztítása az ételmaradéktól. Szájzuhany, szájvíz, fogselyem használata is javasolt.Felnőtt kor: a prevenció lényege a rendszeresen végzett, gondos szájápolás, fogmosás. Minden étkezés után a fogközök és rágófelszíni barázdák megtisztítása az ételmaradéktól. Szájzuhany, szájvíz, fogselyem használata is javasolt.

52 Külső-, belső-, rágófelszín tisztítására Fogselyem használata Fogmosás Fogközök tisztítására Fogközök tisztítására

53 Nem megfelelő szájhygiéne  caries és fogágybetegségek.Nem megfelelő szájhygiéne  caries és fogágybetegségek. A fogak felszínére lerakodó lepedék (dentális plakk = fogkefével, vízsugárral lemosható bakteriális lerakódás) a legfontosabb oka a fogágybetegség kialakulásának.A fogak felszínére lerakodó lepedék (dentális plakk = fogkefével, vízsugárral lemosható bakteriális lerakódás) a legfontosabb oka a fogágybetegség kialakulásának. A plakk kalcifikálódása a fogkő.A plakk kalcifikálódása a fogkő. A plakk- és fogkőbaktériumok ínygyulladáshoz, illetve fogágybetegséghez vezetnek.A plakk- és fogkőbaktériumok ínygyulladáshoz, illetve fogágybetegséghez vezetnek. –A fogágybetegség előrehaladtával: az ínygyulladás mélyre terjed, vérzékeny íny, vagy pusztuló, zsugorodó ínyaz ínygyulladás mélyre terjed, vérzékeny íny, vagy pusztuló, zsugorodó íny tasakoktasakok csontpusztuláscsontpusztulás fokozott fogmobilitásfokozott fogmobilitás fogvándorlásfogvándorlás rágáskor létrejövő tompa fájdalomrágáskor létrejövő tompa fájdalom szájszag jön létre.szájszag jön létre.

54 Gyulladásmentes, rózsaszín íny Duzzadt, vörös íny Fogkő

55 Normál gingiva Periodontitis Előrehaladott periodontitis

56 Periodontitis Több fogvesztés fogínybetegségek miatt, mint caries következtében.

57 A szájban élő baktériumok a lepedékben lévő cukrot, keményítőt savakká bontják, melyek megtámadva a fogzománcot cariest okoznak.

58 Carieses laesiók

59 Vérzékeny betegeknél különösen fontos a ¼ évenkénti rendszeres fogászati ellenőrzés az invazív beavatkozások elkerülésére.

60 Megfelelő gondozással az egészséges fogazat megőrizhető.

61 Gondozás hiánya a fogak elvesztéséhez vezet.

62 Ad II. Kezelés A már kialakult fog-, illetve fogágybetegségek kezelése vérzékeny betegeknél a vérzés veszélye miatt nagy körültekintést igényel. Invazív fogászati beavatkozások öröklött coagulopathiásoknál faktorpótlás mellett végezhetők.

63 Panoráma Rtg felvétel

64 Vizsgálat Fogkőeltávolítás: ultrahangos depurátorral, gondos technikával faktorpótlás nélkül végezhető.

65 Fogszuvasodás (caries ) kezelése (1): fogtöméskor fontos a lágyrészvédelem (dúsan erezett szájképletek  fém nyálszívó használata kerülendő!).

66 Fogszuvasodás (caries ) kezelése (2): Felületi és kp. mélységű:Felületi és kp. mélységű: –Érzéstelenítő inj. általában nem szükséges. –Lágyrészvédelem fontos. Caries profunda:Caries profunda: –Érzéstelenítő inj. szükséges, csak faktorpótlás mellett adható. –ASA tartalmú fájdalomcsillapítók kerülendők. Pulpitis: kérdés: fogat meg lehet-e tartani? (fog anatómiai adottsága, elváltozás milyensége dönti el). Ha igen, csúcsig érő gyökértömés, lehetőleg egy ülésben, faktorpótlás melletti érzéstelenítéssel.Pulpitis: kérdés: fogat meg lehet-e tartani? (fog anatómiai adottsága, elváltozás milyensége dönti el). Ha igen, csúcsig érő gyökértömés, lehetőleg egy ülésben, faktorpótlás melletti érzéstelenítéssel.

67 Foghúzás, szájsebészeti beavatkozás: Érzéstelenítés faktorpótlással (sebgyógyulásig folytatandó, utóvérzés a napon várható). Kíméletes technika. Helyi vérzéscsillapítás (szövetragasztó, gelatin szivacs). Antifibrinolyticum (tranexamsav = Exacyl) Foghúzás ambulanter is lehetséges, szájsebészeti beavatkozás fekvőbeteg elhelyezéssel.

68 Kiegészítő kezelés: antifibrinolyticum (tranexámsav) –Indikáció: nyálkahártya-vérzéseknél, orrvérzésben, szájüregi vérzésekben. –Adagolás: 2-3x 10 mg/tskg rövid (1 órás) inf. Per os: 2-3x 25 mg/tskg. Lokálisan is alkalmazható. –Kontraindikáció: thromboemboliás betegség az anamnézisben, haematuria. –Készítmény: Exacyl inj., ivóoldat és tbl.

69 Fogpótlás: Fogpótlás: Vérzékeny betegnek mind rögzített, mind kivehető fogpótlás készíthető. Rögzített fogpótlás: a fogcsiszoláshoz érzéstelenítés, faktorpótlás szükséges. Fontos: kapcsok a gingivát ne sértsék.

70 Perioperatív teendők anticoagulans kezelés esetén

71 HeparinHeparin Profilaktikus kis dózis: csak minimálisan fokozza a haematoma képződés veszélyétProfilaktikus kis dózis: csak minimálisan fokozza a haematoma képződés veszélyét Terápiás dózis:Terápiás dózis: –elektív műtét: UFH utolsó adagját műtét előtt 6 órával, LMWH esetén 12 órával kapja meg a betegUFH utolsó adagját műtét előtt 6 órával, LMWH esetén 12 órával kapja meg a beteg műtét után preventív adag folytatható, terápiás dózis leghamarabb 12 óra múlva (ha nincs vérzés)műtét után preventív adag folytatható, terápiás dózis leghamarabb 12 óra múlva (ha nincs vérzés) –urgens műtét: hatás felfüggesztésére protamin szulfát (1mg/100 IU UFH, LMWH esetén 30 %-kal több)hatás felfüggesztésére protamin szulfát (1mg/100 IU UFH, LMWH esetén 30 %-kal több)

72 Kumarin I.Kumarin I. Elektív műtét:Elektív műtét: –kis vérzéskockázat: INR<2,0 mellett elvégezhető. Teendő: kumarin dózis csökkentése –kp./nagy vérzéskockázat: INR<1,5 legyen. Teendő: ha INR 2-3: kumarin elhagyás műtét előtt 2-4 nappalha INR 2-3: kumarin elhagyás műtét előtt 2-4 nappal ha INR >3: kumarin elhagyás korábban kezdődjönha INR >3: kumarin elhagyás korábban kezdődjön –Ha thromboembolia rizikó nagy, kumarin helyett heparin preventív adagban

73 Kumarin II.Kumarin II. Sürgős műtét:Sürgős műtét: –kis vérzéskockázat: INR<2,0-nél vérzés nem várható –Kp/nagy vérzéskockázat: kumarin hatás felfüggesztése szükséges (INR<1,5) PCC (Prothromplex Total): IU/kg (mh: thrombosis)PCC (Prothromplex Total): IU/kg (mh: thrombosis) FFP: ml/kg (vírusátvitel lehetősége)FFP: ml/kg (vírusátvitel lehetősége) K-vitamin: hatása csak óra múlva várható.K-vitamin: hatása csak óra múlva várható.

74 Vérzékeny betegek megfelelő fogászati ellátásához nélkülözhetetlen: Orvos - beteg kapcsolatOrvos - beteg kapcsolat Megfelelő team munka: fogorvos - hematológus (hemosztazeológus) - laboratóriumi szakember együttműködése.Megfelelő team munka: fogorvos - hematológus (hemosztazeológus) - laboratóriumi szakember együttműködése.

75

76


Letölteni ppt "Vérzékeny betegek fogászati ellátása Dr. Vezendi Klára SZTE ÁOK Transzfuziológiai Tanszék."

Hasonló előadás


Google Hirdetések