Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A vénás thromboemboliák kezelése Dr. Borbényi Zita SZTE, II. sz Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A vénás thromboemboliák kezelése Dr. Borbényi Zita SZTE, II. sz Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ."— Előadás másolata:

1 A vénás thromboemboliák kezelése Dr. Borbényi Zita SZTE, II. sz Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ

2 A betegek 13 % – ának volt az utolsó 10 INR értéke 2 – 3,5 között oralis anticopaguláns kezelés során. (Cardiologia Hungarica 2004:34/2:132-5) Warfarinnal kezelt betegek INR-je csak a kezelési idő 50 – 70 % - ában van terápiás tartományban. (Plos Medicine, October 2005:2:10, 342)

3 A ntithrombotikus kezelés a vénás rendszer betegségeiben  Antikoaguláns Heparin (UFH) LMWH dalteparin (Fragmin) nadroparin calcium (Fraxiparine/Fraxodi) enoxaparin sodium (Clexane) Warfarin (Marfarin) Acenocoumarol (Syncumar)  Fibrinolitikus streptokinase alteplase (Actilyse) urokinase drotrecogin lepirudin (Refludan) desirudin (Revasc) bivalirudin (Angiox)

4 V énás tromboembólia Incidencia:évente új eset Magyarországon Letalitás: 1-5 % (korfüggő) Diagnózis:UH > venográfia Laboratóriumi vizsgálatok:vérkép (trombocita!), máj-, vesefunkció hemostátusz (INR, APTI, TI, DD szerepe) Kezelés:Intézet/ambulanter Tervezett időtartam

5 Vénás tromboembólia kezelési lehetőségei Gyógyszeres  Antikoaguláns: 10 % teljes oldódás 50 % tünetszegény tüdőembólia % poszt trombotikus szindróma (PTS) 9,5 % súlyos PTS  Szisztémás trombolízis: (proximális, gangrénával fenyegető esetekben) 50 % teljes oldódás 7 napon belül 5 % súlyos PTS Sebészi  Szelektív trombolízis  Trombectomia  V. cava filter: (antikoaguláció ellenjavallt vagy ineffektív)

6 Aktív daganatos megbetegedés 1 Paralízis, gipsz 1 Ágy > 3 napig, műtét 4 héten belül 1 Nyomásérzékeny vénák 1 Egész láb duzzadt 1 Vádli duzzadt (> 3 cm) 1 Anasarca 1 Kollaterális vénák 1 Valószínű alternatív diagnózis -2 Kis kockázat: < 0 Közepes: 1-2 Nagy: 3 < Kit anticoaguláljunk? „Kockázatfelmérés” (British Journal of Haematology 124 (1), )

7 K it antikoaguláljunk? Kockázatfelmérés anamnézis és fizikális vizsgálat alapján Nem valószínűValószínű UH DD MVT kizárható negatív pozitív negatív Kezelés Terhesség MVT recidíva Kis valószínűség vagy negatív DD Közepes/nagy valószínűség és DD pozitív LMWH+Kontrol UH egy hét múlva (British Journal of Haematology 124 (1), )

8 H eparin és származékainak hatásmechanizmusa Anti- thrombin Anti- Xa APTI UFH+++ LMWH-+-

9 LMWHUFHrizikó csökkenés Recidiva 1-15 nap0,8%3,2%76% Trombus méret csökk. 63%52%p< Nagy vérzés (tinzaparin)3%6,7%66% Mortalitás3,2%5,9%49% Daganatokban 12,1%26%67%* Fatális tüdőembólia0,4%0,7% 41 *A mortalitás a tumoros betegeknél csökkent legjobban LMWH előnyei

10 Vérkép, APTI, INR, vese-, és májfunkció Vérkép, APTI, INR, vese-, és májfunkció LMWH/UFH adás után röviddel warfarin/acenocoumarol LMWH/UFH adás után röviddel warfarin/acenocoumarol Alacsonyabb warfarin/acenocoumarol kezdő dózis >70 év, alkoholizmus, 70 év, alkoholizmus, <50 kg, pangásos szívelégtelenség esetén LMWH/UFH legalább 5 napig és LMWH/UFH legalább 5 napig és Amíg az INR két egymást követő napon között Amíg az INR két egymást követő napon között Rendszeres laboratóriumi ellenőrzés naponta, majd beállítás után első hat hétben kéthetente, majd havonta Rendszeres laboratóriumi ellenőrzés naponta, majd beállítás után első hat hétben kéthetente, majd havonta A kezelés szempontjai

11 UFH (< 30mL/h kreatinin clearence esetén): 5000 NE Na - heparin iv bolusban, majd vagy 1. iv Na-heparin 18 NE/kg/óra pumpával (6 óra múlva APTI) 2. sc Ca – heparin 2 x 250 NE/kg (6 óra múlva APTI) 5000 NE Na - heparin iv bolusban, majd vagy 1. iv Na-heparin 18 NE/kg/óra pumpával (6 óra múlva APTI) 2. sc Ca – heparin 2 x 250 NE/kg (6 óra múlva APTI) APTI céltartomány: 1.5 – 2 x LMWH: tskg-ra számolva vagy anti-FXa szint alapján, amit 4 órával sc beadás után mérjünk(> 150 kg, veseelégtelenség, terhesség) Antid o tum: Protamin(szulfát): 8 órán belül 1 mg/100 NE UFH/LMWH, majd 0.5 mg/100 NE 8 óránként vagy utolsó heparin dózis 50 % - a Parenterális anticoagulálás

12 - kooperáció hiánya - súlyos máj-, ill. veseelégtelenség - terhesség 1. és 3. trimesztere - aktív GI vérzés - nem kontrolált hypertonia - örökletes vérzékenység O ralis antikoagulálás kontraindikációi

13 Trombotikus: Heparin-indukált thrombocytopenia K-vitamin antagonista indukálta bőrnecrosis Vérzéses: Kockázati tényezők: INR > 5 korábbi vérzés (GI) súlyos kísérő betegségek A z antikoaguláns kezelés komplikációi

14 Heparin-indukálta trombocitopénia HIT:borjú UFH > disznó UFH > LMWH posztoperatív > belgyógyászati > terhességi Trombocita szám (UFH: másnaponta) Dg: < 100xG/l vagy 50 % - os csökkenés + antitest szerológia I. típus:nem immunmechanizmus enyhe heparin indukálta trombocita aggregáció II. típus: autoantitest lepirudin (0,4 mg/tskg iv bolus, majd 0,15 mg/tskg/h iv pumpával, cél: APTI 2,5 x) K vitamin antagonista

15 Teendők az INR jelentős eltérésekor Dózis korrekció a terápiás célértéktől való eltérés esetén:  INR < 2: warfarin heti dózis 5 – 20 %-os növelése  INR 3- 5: warfarin heti dózis 5 – 20 %-os csökkentése  INR 5- 9 vérzés nélkül: warfarin kihagyása 1-2 napig, sz.e. 1 – 2,5 mg K – vitamin (Konakion 2, 10 mg), ill. warfarin heti dózisának csökkentése  INR 5- 9 vérzéssel, ill. INR > 9: warfarin kihagyása, 5 – 10 mg K-vitamin, warfarin heti dózisának csökkentése  Masszív vérzés: aPCC vagy FFP vagy rekombináns VIIa faktor (Novoseven, 90  g/tskg 2 óránként) és 10 mg K- vitamin (7 th ACCP Conference. Chest 2004;126;204 – 233)

16 M eddig antikoaguláljunk?  A trombózis klinikai jellemzői: fokozott kockázat meddig tart? lokalizációja? van- e PTS?  Biokémiai eltérések: van-e familiáris, vagy szerzett trombofilia? (ATIII, PC, PS hiány, APC resistentia, FII 20210A,kombinált def.,hyperhomocysteinaemia, APLA)  A beteg egyéni jellemzői: a beteg együttműködő képessége más alapbetegség családi trombózis – anamnézis kor foglalkozás

17 M eddig antikoaguláljunk? DD 1 hónappal az antikoaguláns fefüggesztése után MVT-ben (n = 608) 36,7% pozitív Antikoagulálás Esemény: 2,9 % Nincs kezelés Esemény: 15% 63,3% negatív Nincs kezelés Esemény: 6.2 % 3-6 hónap Átmeneti kockázat (immobilizáció, pl gipsz, műtét, gyermekágy) Disztális MVT 6-12 hónap Tartós kockázat Proximális MVT Heterozigóta FV(Leiden) FIIG20210A Élethosszig Permanens kockázat Recidív MVT PE Idiopathiás MVT Súlyos PTS Homozigóta FV(Leiden) AT/PS/PC hiány Anticardiolipin antitest (NEJM 355: , October 26, 2006)

18 Új anticoagulánsok Egy alvadási faktorral szemben hatnak Egy alvadási faktorral szemben hatnak Thrombin inhibitorok lepirudin lepirudin argatroban argatroban Xa inhibitor fondaparinox fondaparinox

19 Lepirudin jellemzői I.v. alkalmazható I.v. alkalmazható Felezési idő 1 óra Felezési idő 1 óra Vesén kersztül választódik ki Vesén kersztül választódik ki aPTI:1,5-2,0 aPTI:1,5-2,0 Indikáció: HIT Indikáció: HIT

20 Argatroban I.v. alkalmazás I.v. alkalmazás Felezési idő 45 perc Felezési idő 45 perc Kiválasztás: máj Kiválasztás: máj aPTI:1,5-3,0 aPTI:1,5-3,0

21 Ximelagatran-Melagatran Klinikai vizsgálatok Térdműtét-prevenció (n:2301) Térdműtét-prevenció (n:2301) warfarin vs. Xm warfarin vs. Xm DVT/PE kezelése (n.2489) DVT/PE kezelése (n.2489) enoxaparin vs. Xm enoxaparin vs. Xm DVT 6 hónapnál tartósabb kezelése DVT 6 hónapnál tartósabb kezelése

22 Placebo vs. Xm Minden vizsgálatban megállta a helyét Minden vizsgálatban megállta a helyét USA: GOT, GPT, sebi emelkedés, FDA ne törzskönyvezte USA: GOT, GPT, sebi emelkedés, FDA ne törzskönyvezte Európában 2006-ban kivonták Európában 2006-ban kivonták

23 Fondaparinox Hatásmechanizmus Fon AT FonAT Xa Fon AT FonAT Xa Fon Fon

24 Klinikai vizsgálatok Ortopédiai műtétek Ortopédiai műtétek DVT DVT Akut coronaria syndroma Akut coronaria syndroma

25 Öröklött coagulopathiák Gyanú VTE<40 év kiváltó ok nélkül VTE<40 év kiváltó ok nélkül Szokatlan helyen Szokatlan helyen Ismétlődő/pozitív családi anamnesis Ismétlődő/pozitív családi anamnesis Az ismeretlen eredetű mélyvénás thrombosisok 50%-ában thrombophilia kimutatható Az ismeretlen eredetű mélyvénás thrombosisok 50%-ában thrombophilia kimutatható

26 A mélyvénás thrombosis kockázata a gyakoribb thrombophiliák esetén Rizikó Előfordulás/év (%) Rizikó Előfordulás/év (%) Normál -0,008 Normál -0,008 Hyperhomocyst. 2,5x 0,02 Hyperhomocyst. 2,5x 0,02 Prothrombin gén Prothrombin gén mutáció 2,8x 0,022 Fogamzásgátlók 4x 0,03 Fogamzásgátlók 4x 0,03 FV Leiden FV Leiden heterozygota7x 0,06 Fogamzásgátló Fogamzásgátló + FV Leiden35x 0,3 FV Leiden FV Leiden homozygota80x 0,5-1,0

27 Meddig kell anticoagulálni? Függ a thrombophilia súlyosságától Függ a thrombophilia súlyosságától A korábbi thrombosis helyétől A korábbi thrombosis helyétől Életen át ATIII. def., ATIII. def., ha heterozygota bármire ha heterozygota bármire Ha heterozygota >1 veleszületett thrombophiliára Ha heterozygota >1 veleszületett thrombophiliára

28 Thrombosis a terhesség alatt 1,2% nem thrombophiliásokban 1,2% nem thrombophiliásokban 6-20% thrombophilia esetén 6-20% thrombophilia esetén Legnagyobb a veszély, ha már volt korábban thrombosisa Legnagyobb a veszély, ha már volt korábban thrombosisa Preeclampsia, intrauterin retardáció 2,24x gyakoribb thrombophiliában Preeclampsia, intrauterin retardáció 2,24x gyakoribb thrombophiliában Utólag 61,4%-ban thrombophiliát találtak intraut. ret. esetén Utólag 61,4%-ban thrombophiliát találtak intraut. ret. esetén

29 Thrombophilia, fogamzásgátlás, hormonpótlás Harmadik generációs anticoncipiensek inkább thrombogének Harmadik generációs anticoncipiensek inkább thrombogének Postcoitális fogamzásgátlás: egyszeri nagyobb, vagy a folyamatos hormon szedés a veszélyesebb? (73302 nő esemény: 45 napon belül nem volt mélyvéna thrombosis) Postcoitális fogamzásgátlás: egyszeri nagyobb, vagy a folyamatos hormon szedés a veszélyesebb? (73302 nő esemény: 45 napon belül nem volt mélyvéna thrombosis) Hormonpótlás nem ajánlott Hormonpótlás nem ajánlott Anamnesis!!!, szűrés csak ezután Anamnesis!!!, szűrés csak ezután


Letölteni ppt "A vénás thromboemboliák kezelése Dr. Borbényi Zita SZTE, II. sz Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ."

Hasonló előadás


Google Hirdetések