Trauma és pszichoanalízis

Az előadások a következő témára: "Trauma és pszichoanalízis"— Előadás másolata:

1 Trauma és pszichoanalízis
Analitikus Szociálpszichológia Oktató: Kroó Adrienn PTE Pszichológia Szak 2011 tavaszi félév

2 Mi a trauma?

3 Mi a trauma? „Doki, traumatizált vagyok. Kölcsönöztem egy filmet, a „Vad motoros csajok”- at, és benne volt az anyósom félmeztelenül.”

4 Mi a trauma? gyökere: „seb”; „sérülés” (gr.), orvosi szakirodalom (XVII. sz.), majd (XIX. sz.) lelki/pszichés trauma fogalma (hátterében: szerencsétlenségek, háborús élmények és családon belüli, szexuális erőszak) ma: kulcsszerep a modern pszichiátria, klinikai pszichológia és pszichoanalízis fejlődésében; részévé vált a hétköznapi gondolkodásnak, és gyűjtőfogalom lett gyakran a sérelem szinonimája (mindkettő fenyegetést jelent az identitás szempontjából), DE: trauma mindig együtt jár a testi-lelki lét közvetlen veszélyeztetettségével, nem relatív fogalom  unikális sors-esemény (Erős, 2007), a seb begyógyulhat, de a heg sohase tűnik el (Heller, 2006)

5 TRAUMA J. Herman (2003) lelki törés, egy erőszakos esemény, katasztrófa, baleset vagy kényszerítés hatására olyan esemény, amely meghaladja az ember megszokott alkalmazkodási képességét megsemmisíti a gondoskodás megszokott sémáit, amelyek az irányítás, az összetartozás és az értelem érzését nyújtják

6 Trauma és pszichoanalízis - fantázia és a realitás köztes birodalma
Freud: csábítás elmélet és visszavonása (intrapszichés trauma) Ferenczi: nyelvzavar a felnőtt és gyerek között, háborús neurózis  interperszonális és interszubjektív élmények szerepe (korai traumatizáció és tárgykapcsolat elméletek) Holokauszt kutatások  „túlélő szindróma” ( Nemzetközi Pszichoanalitikus Egyesület kongresszusa; Chodoff, 1963; Eitinger, 1961; Krystal, 1968; Neiderland, 1969) transzgenerációs trauma elméletek (Kestenberg, 1974, Wardi, Jucovy, Kogan, Virág, Ábrahám & Török)

7 Trauma és pszichoanalízis - fantázia és a realitás köztes birodalma
tudatalatti agresszív fantáziákat hoz felszínre a valós trauma ismétlési kényszer és halálösztön primitív elhárítómechanizmusok (elfojtás, tagadás, disszociáció, hasítás, projektív identifikáció) regresszió a legkorábbi fejlődési szakaszba azonosulás az agresszorral  súlyos változások az áldozat én-ideáljában omnipotens védekezés  túlélő bűntudat

8 Egyéni, csoportos, kollektív traumák
kialakulásának, lefolyásának, hatásának mindig sok szereplője van  szociális kontextus szerepe horizontális és vertikális jellemzők: időben (generációkon át) és interperszonálisan is terjedhet (kollektív trauma)  „a trauma ragályos” TRAUMA

9 Kollektív emlékezet és trauma
a holokauszt a kulturális emlékezet részévé vált, de súlyos csapást mért a kommunikatív emlékezetre  a „csend összeesküvése” (Bar-On, 1999)  kétféle csend: leírhatatlan (elsődleges fájdalom) és megbeszélhetetlen (másodlagos fájdalom: szándékos elhallgatás, a környezet közömbössége, elutasítása) csend átörökítése a 2., 3. generációra (transzgenerációs trauma-átörökítés 7. generációig) a normalitás visszaállításának kísérlete  tagadás, csend, gyász elutasítása  trauma lenyelődik és konzerválódik elhallgatott traumák: a trauma ismétléskényszerbe zár, tünetek formájában kerülnek felszínre

10 A trauma transz- generációs modellje
második generációs tünetcsoport: trauma átörökítése tudattalan módon  mintha maguk is megélték volna a traumatikus eseményt (képek, álmok, fantáziák kísértése) személyiségzavarok, neurotikus, pszichotikus és pszichoszomatikus tünetek, bűntudat, kapcsolati zavarok háterrében: szülők ambivalens viszonya a gyerekhez: túlzott óvás és leválás gátlása  saját elvesztett tárgyainak pótléka, és saját sérült selfjének gyógyítására tett kísérlet gyerekre ráruházott feladatok és szerepek lappangó titok („emlékmécses szerep - Wardi, 1995)  a szülő múltjához való fixálódás gátolja a self autonómiáját lelki sérülékenység, de magasabb teljesítménymotiváció és empátiás készség  szalutogén modell (Antonovsky, 1987)

11 A transzgenerációs fantom (Ábrahám és Török)
egyes emberek tudattalanul örökölhetik elődeik életének titkos lelki tartalmait  tünet nem csak személyes konfliktusokból származhat  pszichoanalitikus vizsgálódás fókuszát kiterjesztik az egyénen túlra leszármazott tünetein keresztül több generáció analízise  feltételezi az egyénen belül egy kollektív pszichológia létezését irodalmi példa: Hamlet (Ödipusz-konfliktus) társadalmi jelenségeket is magyaráz: pl. miért térnek vissza egyes politikai ideológiák? a fantom a csend interperszonális és transzgenerációs következményeit képviseli

12 Kollektív traumák kollektív trauma: eredete és következményei társadalmiak, a sok-sok szenvedés együttes élménnyé formálódik  XX. század a kollektív traumák sorozatának reprezentációja (Erős, 2007) kollektív sérelem (nemzeti, etnikai, kulturális): meghatározó szerepet játszik a csoport társadalmi identitásában, különösképpen ha a sérelmet identitásuk megkérdőjelezésére vagy összezúzására irányuló fenyegetésként élik meg (Breakwell, 1986; Tajfel, 1996)

13 Európa Meggyilkolt Zsidóinak Központi Emlékműve Berlinben

14 Kollektív – masszív - választott trauma - Vamik D. Volkan
kollektív identitás: azonosság érzése több ezer vagy millió emberben, közös tulajdonságokkal rendelkeznek, melyek a történelem és mítoszok osztozott mentális reprezentációin alapszanak etnikai, nemzeti vagy vallási csoportok kollektív tevékenységek célja: a kollektív identitás integritásának megőrzése (pl. vezető-követő interakciók) sátor metafora  ha sérül a sátor, kétségbeesett igyekezet a védelmére, a második réteg kerül előtérbe

15 Kollektív – masszív - választott trauma - Vamik D. Volkan
a szeretett személyek, föld, hatalom, presztízs meggyászolása kollektív/ társadalmi szinten is megnyilvánul masszív trauma: kollektív identitást fenyegeti  szégyen, megalázottság, tehetetlenség érzése kíséri  kollektív identitás és nagy-csoport regresszió összefüggése („mi” és „ők” közötti hasítás  outgroup dehumanizálása, „tisztítási” folyamatok, masszív introjekciók és projekciók, határok „pszichologizálása”, ellenség kollektív identitásának sértése)

16 Kollektív – masszív - választott trauma - Vamik D. Volkan
az irredentizmus politikai ideológiája paradox  egyszerre tagadja a vesztességeket és próbálja jóvátenni őket  megakadályozhatja a kollektív gyászfolyamatot  a trauma (pszichés sérülések és feladatok) transzgenerációs átörökítése választott trauma: egy nagy csoport közösen osztott mentális reprezentációja egy történelmi eseményről, melyben a csoport katasztrofális vesztességeket szenvedett  a kollektív identitás egyik fő meghatározója lesz, és tükrözi a kollektív gyász zavarát a választott trauma reaktivációja  csoportformáló és –összetartó erő  politikai vezetők kihasználják saját céljaikra: új társadalmi mozgalmak megalapozása és népszerűsítése

17 A trauma tünettana PTSD - Poszttraumás Stressz Zavar
a 70-es évek háborúellenes civil mozgalmai, vietnami veteránok  a pszichés trauma jellegzetes tünetegyüttese hivatalos diagnózissá válik (1980, DSM-III)

18 A trauma tünettana PTSD - Poszttraumás Stressz Zavar
a PTSD kialakulásának előfeltétele (DSM-IV, ‘A’ kritérium ): halállal vagy súlyos sérüléssel fenyegető esemény átélése + intenzív félelmet, tehetetlenséget vagy rémületet tartalmazó reakció 

19 A trauma tünettana PTSD - Poszttraumás Stressz Zavar
extrém módon traumatikus események egészséges személyeknél is krónikus klinikai kórképet eredményezhetnek

20 A PTSD tünetei Emlékbetörés (B) – flashback, rémálom, trauma újrajátszása, ismétlési kényszer, kép szavak nélkül Beszűkülés (C) – traumára emlékeztető gondolatok, érzések, aktivitások elkerülése (elfojtás, disszociáció), üresség-érzés, érdeklődés hiánya, kezdeményezőkészség ill. jövőkép elvesztése Fokozott éberség (hiperarousal) (D) – nyugtalanság, veszélyvárás, paranoid készenlét, ingerlékenység, túlérzékenység, félelmek, szorongás, koncentrációs nehézségek, alvászavar

21 A PTSD további feltételei
‘E’ kritérium: tartósság  a zavar tartama (B, C, és D kritériumhoz tartozó tünetek) több mint egy hónapig fennállnak) ‘F’ kritérium : funkciózavar  a tünetek szignifikáns zavart okoznak a személy jelentős működési területein (szociális, szakmai, stb.)

22 A trauma természete betöréses és elkerüléses válaszok
váltakoznak  egymással szembenálló pszichológiai állapotok közötti ingadozás  kiegyensúlyozatlanság jellemző, mely mind a traumatúlélők mind a segítőkből a befolyásolhatatlanság- és tehetetlenség érzését válthatja ki poszttraumás tünetek kitartóak és sokfélék  hibásan személyiségjegyeknek vélhetők fontos a poszttraumás tünetek felismerése, figyelembevétele, a stigmatizáció elkerülése

23 PTSD - Kiknél? menekültek és kínzástúlélők 69-92% nemi erőszak
áldozatai 55% bántalmazott gyermekek 33% fizikai és fegyveres támadások áldozatai 17% súlyos balesetek túlélői 7%

24 A trauma tünettana – komplex PTSD / DESNOS
Herman, J. (1997); Roth, Newman, Pelcovitz, van der Kolk, & Mandel (1997) hosszantartó, krónikus, extrém interperszonális traumák esetén 6 fő területen okoz változást a trauma érzelemszabályozás tudat önészlelés elkövető észlelése emberi kapcsolatok jelentésrendszerek módosulása

25 Tünetek megjelennek-e?
Kockázati tényezők trauma súlyossága: testi sérülést okozó/fenyegető esemény, hosszan tartó/elhúzódó trauma életkor, megküzdési kapacitás elmagányosodás, segítségkérés esetén közöny/elutasítás, rossz körülmények, unalom Védelmi tényezők személyiség: jó alapok, szociabilitás, aktív megküzdés, belső kontroll-hit, kompetenciák társas támogatás (szülővel pozitív kapcsolat, külső mentor, kortárs közösségbe tartozás), elfogadás érzése, hitbeli támasz ellenőrzés, környezet bejósolhatósága (folytonosság, szabályok)

26 Trauma és identitás az interperszonális traumák radikálisan módosítják az áldozat pszichoszociális identitását  károsítják a személy legjelentősebb interperszonális kapcsolatait, és az önmagáról és a világról alkotott reprezentációkat (Herman, 2003; Oravecz, 2004) interperszonális traumák (gyerekbántalmazás, fogság, kínzás) esetén gyakori az elkövető által sulykolt énkép interiorizálása  dehumanizált, megbélyegzett, lealacsonyított identitás kialakítása, amihez társulhat egy erőfeszítés a pozitív identitás megőrzésére (pl. áldozati identitás)  fragmentált, hasadt én-reprezentációk  integrálatlan identitás

27 Trauma és identitás az eredeti pszichoszociális identitás fragmentálódik, az áldozat-lét elfedi az egyéb identitásformáló elemeket, ún. auxiliáris (helyettesítő) identitás alakul ki (Oravecz, 2004)  szégyen, megalázottság, és a szociális alkalmatlanság érzete jellemzi  gyakori disszociálás és diszfunkcionális magatartás  tükröződik az individuális narratív élettörténetekben („narratív lyukakban”) szabadulás után is fennmaradhatnak az identitás módosulásai („túlélő szindróma” - Chodoff, 1963; Niederland, 1969) PTSD eredeti kategóriájának kitágítása  Komplex Poszttraumás Stressz Zavar (Amerikai Pszichiátriai Társaság  DESNOS) - a hosszantartó, ismételt, interperszonális trauma hatására létrejövő személyiségváltozásokat is magába foglalja

28 Trauma és identitás Hogyan lehetséges az identitás megőrzése fogságban? (Ingrid Betancourt ) “I realized it was a roll call. When I had to give a number, I just couldn’t. So I gave my name. I didn’t want them to harm my soul in a way that I could play the game of being a number. We all had very deep, thorough identity crises where we didn’t know if we had any value, if we meant something to our loved ones.”

29 Trauma és emlékezet (van der Kolk, 1995)
nem önmagában a traumatikus esemény a patogén, hanem az élmény struktúrája, a rá való emlékezés (traumatikus emlékezet) megszállva tartja az egyént, miközben elbeszélhetetlen jellemzői: emocionális és perceptuális tényezők túlsúlyban a deklaratív komponensekkel szemben  szemantikus, verbális reprezentációk hiánya; szomatoszenzoros flashback-ek narratív koherencia hiánya  peritraumatív disszociáció szerepe  trauma emlékezeti reprezentációja fragmentált állapotfüggés  tudatos kontroll hiánya a felidézésben időbeli fragmentáció  trauma során és azt követően átélt időtorzulások szerepe (felgyorsulás  örökkévalóság) én-referencialitás hiánya, vagy negatív ön-ábrázolás

30 Trauma és emlékezet (van der Kolk, 1995)
pszichobiológia: a szimpatikus idegrendszer magas gerjesztettségi szintje csökkenti a hippokampusz alapú emlékezeti rendszer működését  traumás emlék feldolgozása zavart szenved  emlék affektív és perceptuális síkon tárolódik (van der Kolk, 1994)  bizonyíték: hippokampusz csökkent térfogata és csökkent aktivitása a traumás esemény felidézésénél (Bremner et al.,1999, Shin et al., 2004) Traumatic Memory Inventory: 60 itemes strukturált interjú a traumatikus emlékezet felderítésére

31 Traumatikus emlékezet

32 A traumatikus emlékezet és narratíva rekonstrukciója (Auerhahn & Laub, 1998)
„nem tudás”: primitív védekező mechanizusmusok (tagadás, hasítás, amnézia, derealizáció, deperszonalizáció) fedőemlékek újraélés: fragmentált érzések, élmények disszociatív módon megelevenednek foszlányos, töredékes emlékezés: izolált, dekontextualizált, szétszakadozott történetek transzfer-jelenségek: a múlt nem integrált töredékei a tárgykapcsolatok szintjére kerülnek túlburjánzó narratívumok: emlékek elöntik a tudatot, eredeti élmény intenzitás élettémák: az emlékek a személyiség, kapcsolatok és élethelyzetek fő meghatározói tanúságtétel: önéletrajzok, memoárok, stb. trauma mint metafora: kreatív felhasználása cselekvéses tudás: kulturális, társadalmi, és politikai cselekedetek

33 Trauma és narratívum a trauma 2 szinten okoz zavart a narratívában: a traumatörténet és az általános élettörténet szintjén trauma esetén egy összefüggő narratívum kidolgozása segít az értelem, folyamatosság és koherens én-identitás visszaállításában és újraalakításában  pozitív összefüggésben az adaptív megküzdéssel és gyógyulással (Pennebaker & Susman, 1988; Pennebaker & Seagal, 1999); csökkenti a PTSD tüneteket (Foa, Molnar, and Cashman 1995) traumatikus esemény észlelésében és magyarázatában megfigyelhető különbségek hátterében: személyiségjegyek, helyzeti tényezők, fizikai sérülés, háttér tényezők

34 Trauma és narratívum (Tuval-Mashiach et al., 2004)
5 terrortámadást túlélő személy vizsgálata 4 szakaszban mérőeszközök: The Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) - (Blake et al. 1995) World Assumption Scale (WAS) - (Janoff-Bulman, 1985) félig strukturált narratív kérdőív (traumatikus esemény és feldolgozása)  koherencia, értelem, és identitás alapján értékelték

35 Trauma és narratívum (Tuval-Mashiach et al., 2004)
eredmények: közvetlenül a trauma után: fragmentált, intenzív beszámolók, kétértelműség, nem igazi „történetek” „We went to the celebration. To the soldiers. We were shot. I heard explosions. I saw like a light, like a fire. Suddenly—I felt a stab in my back. Suddenly a terrible pain. I got a bullet in my throat. I felt wetness. Blood. I looked back. I saw my brother. It was terrible. I jumped out and I yelled: help for my brother.„ (n. 2.) “We drove. A car blinded us from behind, and then there was gun firing. We all lay down, and a few moments later we arrived at the soldiers, and then went out of the car.” (n. 4.)

36 Trauma és narratívum (Tuval-Mashiach et al., 2004)
eredmények: 1 héttel a trauma után: koherensebb és stabilabb beszámoló, értelemkeresés elindulása “We went in the Rabbi’s mission to make people happy, and celebrate with the soldiers, and suddenly we were shot from behind, and we heard explosions, and then I felt a heat in my back, and I felt the bullet in the throat, I turned and I saw my wounded brother bleeding all over, like water, G-d forbid. I screamed, ‘help him.” (n.2.) “I would say that we went to celebrate with the soldiers, and make them happy, and the atmosphere was good, and before we arrived there was shooting, and we simply had many miracles. The most important thing to say is that it was a great miracle that the bullets passed by some people, and didn’t hurt them.” (n.4.)

37 Trauma és narratívum (Tuval-Mashiach et al., 2004)
eredmények: 1 hónappal a trauma után: értelemkeresés folytatódik “I see it as an observant Jew, who knows that someone who does a good deed will not be hurt: That is my explanation to the miracles we had. Why it happened? Because the terrorists feel more free to do what they want. Why did it happen to us? I have no explanation.” (n. 5.)

38 Trauma és narratívum (Tuval-Mashiach et al., 2004)
eredmények: 4 hónappal a trauma után: koherensebb történet, önészlelés differenciáltabb, értelemadás személyesebb és világosabb “(I would say that) we went to make the soldiers celebrate, and suddenly we were shot from behind 13 bullets. Three friend were wounded, and until we went off the car, we didn’t really know what happened. We thought it was stoning, and eventually it became clear that it was shooting and there are people who were injured I remember I then felt a great responsibility for my friends, since I brought them to this activity, but today I can say that my functioning there was excellent. I’m proud that we kept on and did what we planned to do with the soldiers. I feel that life now has a much more valued meaning, and believe that what happened will have a positive impact on my life from now on.” (n. 5.)

39 Trauma és narratívum (Tuval-Mashiach et al., 2004)
eredmények: 4 hónappal a trauma után: PTSD tünetek hatása a narratívára “We went to give holiday treats to the IDF soldiers near Hebron. Before we even got at the army base, we were shot with a hail of bullets. We heard explosions, then we heard the window smashed, and I heard my brother throwing up blood, bleeding all over indeed I can’t understand why and what has happened there. What should I have done differently? Is there something else I could do? My brother, when he heard my screams there, he was frightened because he heard me screaming while he was in a terrible condition. On the other hand, he understood that it helped because it brought the soldiers. What happened should in principle help me use every minute better, but now, since then, I don’t sleep well, my day is a waste, and it affects other things like my mood, my ability to concentrate.” (n. 2.)

40 Trauma és narratívum (Tuval-Mashiach et al., 2004)
eredmények összefoglalás: narratív beszámoló jellemzői és PTSD trauma utáni periódusban intenzív feldolgozás narratív szinten  traumatörténet formálódik, gazdagodik, integrálódik, ön-referencialitás fejlődik

41 Trauma feldolgozása (Herman, 2003)
A biztonság megteremtése Emlékezés, gyász Visszakapcsolódás a mindennapi életbe

42 Trauma feldolgozása A biztonság megteremtése Emlékezés, gyász
kontroll visszaállítása (fizikai, érzelmi) biztonságos környezet kialakítása Emlékezés, gyász szembenézés a múlttal, traumaemlékek átalakítása  traumatörténet rekonstrukciója és integrálása az élettörténetbe veszteség meggyászolása vs. bosszú, kárpótlás, megbocsátás a traumás feldolgozás sosem teljes: későbbi veszteségek, konfliktusok újra felszínre hozhatják a traumás élményeket

43 Trauma feldolgozása 3. Visszakapcsolódás a mindennapi életbe
Jövő megteremtése Megbékélés önmagával, új én/új identitás Új kapcsolatok kiépítése, bizalom helyreállítása, intimitás Küzdés megtanulása, testi/lelki önvédelem kiépítése

44 Kollektív traumafeldolgozás
hogyan lehetséges a gyász? hiány veszteséggé való átalakítása (tagadás felszámolása)  nincs abszolút megsemmisülés, van mire emlékezni, van, ami megmarad a túlélők számára (LaCapra, 1998) történetfilozófia reflexió létrehozása  a trauma narratívumok tanúságtételt szolgálnak  „törvényformáló szellemi erő” létrehozása (Kertész, 2001)

45 Trauma-terápiák szupportív belátás-orientált terápia (Somnier & Genefke, 1986; Vesti & Kastrup, 1992); pszichodinamikus trauma-terápia (Allodi, 1998; Bustos, 1992); narratív tanúságtétel terápia (Agger & Jensen, 1990; Cienfuegos & Monelli, 1983); Narratív expozíciós terápia - NET (Schauer, Neuner, Elbert, 2005) kognitív-viselkedéses trauma-terápia (Basoglu, 1992; Keane, 1992); EMDR - Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (Shapiro, 1995)

46 Pszichodinamikus trauma-terápia (Allodi, 1998; Bustos, 1992)
a trauma intrapszichikus feldolgozása és integrációja ősbizalom helyreállítása self-identitás újraalkotása páciens-terapeuta kapcsolat  áttétel-viszontáttételi érzések szerepe

47 Narratív terápia a kliens élettörténete a fő eszköz a terápiában
menete: a történet koherenciájának és folytonosságának akadályozásáért felelős tényezők felkutatása; alternatív történet közös kidolgozása, jól kidolgozott élettörténet és identitás megalapozása (Omer and Alon 1997; Schafer 1981; White and Epston 1990). tanúságtétel (testimony) terápia - Chile (Cienfuegos & Monelli, 1983): traumatörténet és én-referencialitás kidolgozása, végső tanúvallomás aláírása és átadása  a traumához kapcsolódó tehetetlenség érzésének transzformálása aktív ellenállássá  új értelmet nyer a trauma

48 Narratív expozíciós terápia - NET (Schauer, Neuner, Elbert, 2005)
VIVO (victim’s voice), Németország szervezett erőszak okozta PTSD kezelésére rövid terápiás módszer alapja: tanúságtétel (testimony) terápia és kognitív-viselkedéses (expozíciós) terápia cél: PTSD tünetek csökkentése expozícióval  emocionális válaszok habituaciója, emberjogi sérelmek dokumentálása, önéletrajzi emlékek kidolgozása és integrációja, koherens narratíva (tanúvallomás) kialakítása