Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Dr. Beke Zsolt Univerzális neonatális hallásszűrés - módszerek, feladatok a védőnők szemszögéből - Bajai Kórház, Fül-, orr-, gégeosztály.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Dr. Beke Zsolt Univerzális neonatális hallásszűrés - módszerek, feladatok a védőnők szemszögéből - Bajai Kórház, Fül-, orr-, gégeosztály."— Előadás másolata:

1 Dr. Beke Zsolt Univerzális neonatális hallásszűrés - módszerek, feladatok a védőnők szemszögéből - Bajai Kórház, Fül-, orr-, gégeosztály

2 A gyermekkori halláscsökkenés korai kimutatása és korai ellátása Miért aktuális? Új protokoll – (7006/1983 (Eü. K.12.) „A 0-18 évesek audiológiai szűrővizsgálatáról” - helyett) Jó elv (mert teljes körű és korcsoportos)Jó elv (mert teljes körű és korcsoportos) De! Elavult módszer (mert szubjektív)De! Elavult módszer (mert szubjektív) Érinti a védőnők feladatkörét (is)Érinti a védőnők feladatkörét (is)

3 A gyermekkori halláscsökkenés korai kimutatása és korai ellátása Elemei: 1.Újszülöttkori állapot szűrése - UNHS 2.Későbbi korban jelentkező és a progrediáló defektusok szűrése 3.Kiszűrtek kivizsgálása 4.Diagnosztizált halláscsökkenés ellátása 5.Gondozás

4 A hallás fejlődése, korai kezdeteA hallás fejlődése, korai kezdete Az újszülöttkori halláscsökkenés praevalenciájaAz újszülöttkori halláscsökkenés praevalenciája A halláscsökkenés következményeiA halláscsökkenés következményei AZ ÚJSZÜLÖTTKORI HALLÁSSZŰRÉS:AZ ÚJSZÜLÖTTKORI HALLÁSSZŰRÉS: –MÓDSZEREI –PROTOKOLLJA

5 A hallás fejlődése, korai kezdete Amikor megszületünk, bár rendelkezünk a hallás és a beszéd testi adottságaival, mégsem tudunk élni ezekkel.Amikor megszületünk, bár rendelkezünk a hallás és a beszéd testi adottságaival, mégsem tudunk élni ezekkel. A beszéd elsajátításához a babának amilyen korán csak lehet akusztikai stimulációra van szüksége.A beszéd elsajátításához a babának amilyen korán csak lehet akusztikai stimulációra van szüksége.

6 Az idegrendszer fejlődése a) A synapticus kapcso- latok kialakulása az idegpályák stimulációjá- tól függ. b) A hallópályák fejlő- désének kritikus perió- dusa az 5. és a 38. hó közé tehető. b) A hallópályák fejlő- désének kritikus perió- dusa az 5. és a 38. hó közé tehető. c) Ezen időszak után a neuronok növekedése már tökéletlen és nem elég hatékony. a) stimulus b) lezáródás c) stimulus

7 A hallás fejlődése, korai kezdeteA hallás fejlődése, korai kezdete Az újszülöttkori halláscsökkenés praevalenciájaAz újszülöttkori halláscsökkenés praevalenciája A halláscsökkenés következményeiA halláscsökkenés következményei AZ ÚJSZÜLÖTTKORI HALLÁSSZŰRÉS:AZ ÚJSZÜLÖTTKORI HALLÁSSZŰRÉS: –MÓDSZEREI –PROTOKOLLJA

8 Praevalencia – definíció Milyen súlyosságút szűrjünk?Milyen súlyosságút szűrjünk? –Foka (dB) –Mely frekvenciák? (kHz) –Oldaliság (egy v. mindkét?), Tények: Tények: "30dB HL vagy nagyobb halláscsökkenés - a beszédmegértéshez fontos frekven- ciákon – lehetetlenné teszi a normál be- széd és nyelvi fejlődést. Már az egyoldali halláscsökkenés is jelentősen korlátozza a tanulást, jegyekkel rosszabb tanulási teljesítményt okoz. Már az egyoldali halláscsökkenés is jelentősen korlátozza a tanulást, jegyekkel rosszabb tanulási teljesítményt okoz.

9 Praevalencia Normál populációbanNormál populációban –1-3 ezrelék A leggyakoribb születéskori defektus! Intenzív újszülött osztályonIntenzív újszülött osztályon –4-5 százalék

10 A hallás fejlődése, korai kezdeteA hallás fejlődése, korai kezdete Az újszülöttkori halláscsökkenés praevalenciájaAz újszülöttkori halláscsökkenés praevalenciája A halláscsökkenés következményeiA halláscsökkenés következményei AZ ÚJSZÜLÖTTKORI HALLÁSSZŰRÉS:AZ ÚJSZÜLÖTTKORI HALLÁSSZŰRÉS: –MÓDSZEREI –PROTOKOLLJA

11 1. Ha egy hallássérült gyermeket nem fedeznek fel időben, akkor nem, vagy alig tudja elsajátítani a nyelv alapelemeit, a szociális és a kognitív ismereteket, melyek majd alapjául szolgálhatnak a későbbi beiskolázásnak és a társadalomban való boldogulásnak. Az ellátatlan halláscsökkenés következményének tényei 2. Ha felderítetlen marad, akár enyhe a halláscsökkenés, vagy csupán egyoldali, az is komoly, káros következményekkel járhat. Azok a gyerekek, akiknek egyik fülük hallássérült, azoknak tízszer valószínűbb, hogy visszamaradnak legkevesebb, mint egy osztályzattal, összehasonlítva a normál hallású gyerekek csoportjával. 3. Azonban, ha a halláscsökkenés felfedezése és a beavatkozás időben megtörténik, akkor a hallássérült gyermek fejlődése drámaian megindul, jobban boldogul az iskolában és még hasznosabb tagjává válik a társadalomnak.

12 A hallás fejlődése, korai kezdeteA hallás fejlődése, korai kezdete Az újszülöttkori halláscsökkenés praevalenciájaAz újszülöttkori halláscsökkenés praevalenciája A halláscsökkenés következményeiA halláscsökkenés következményei AZ ÚJSZÜLÖTTKORI HALLÁSSZŰRÉS:AZ ÚJSZÜLÖTTKORI HALLÁSSZŰRÉS: –MÓDSZEREI –PROTOKOLLJA

13 Korai kimutatás elve MINDEN újszülöttet meg kell szűrni még a hazabocsátás előttMINDEN újszülöttet meg kell szűrni még a hazabocsátás előtt Univerzális Neonatális HallásSzűrés (UNHS) Csak a rizikósok szűrése hatástalan!!!

14 Hány százaléka volt a hallássérült gyermekeknek rizikós újszülött? 49% 54% 48% 43% 50% Feinmesser et al. (1982) Pappas & Schaibly (1984) Elssmann et al. (1987) Watkin et al. (1991) Mauk et al. (1991) Mehl & Thomson (1998) 0%50%100%

15 Szubjektív módszerek alkalmatlanokSzubjektív módszerek alkalmatlanok –Mo.-on ma még ez az általános Objektív módszerek az ajánlottakObjektív módszerek az ajánlottak –Kiváltott potenciálok (ABR v. BERA) –Otoakusztikus emissziók (OAE) Korai kimutatás eszközei A szervezet azon fiziológiai válaszait figyelik, melyek a hang hatására jöttek létre. Nem szükséges a páciens aktív visszajelzése, így jól alkalmazhatóak az újszülött populációban is.

16 Agytörzsi kiváltott válasz audiometria (ABR v. BERA) stimulus 35 dB electrodák Auditoros kiváltott válasz elemzés (computer) IIII V 8 ms 0.5 uV

17 Otoakusztikus emisszió I. Anatómia csigaCsiga Külső szőrsejtek Belső szőrsejtek

18 Otoakusztikus emisszió II. Élettan

19 Otoakusztikus emisszió III. Mérése A külső szőrsejtek ezen aktív „rárezgése” visszavezetődik a belső fülből a középfülön keresztül és a hallójáratban lévő mikrofonnal detektálható, a hozzá kapcsolt számítógéppel kiértékelhető. Röviden: miközben a jól halló belső fül „dolgozik”, halk hangot bocsájt ki, ez az OAE, halláscsökkenésnél ez nem mérhető.

20 OAE vagy BERA? OAE: egyszerűbben végezhető, olcsóbb. De! Több fals pozitív. Nem szűri ki az auditoros neuropátiát (AN).OAE: egyszerűbben végezhető, olcsóbb. De! Több fals pozitív. Nem szűri ki az auditoros neuropátiát (AN). BERA: Kevés fals pozitív, Érzékeny az AN-ra. (kicsit) nehézkesebb, drágább. Csak a 2-3 kHz körüli területet szűri.BERA: Kevés fals pozitív, Érzékeny az AN-ra. (kicsit) nehézkesebb, drágább. Csak a 2-3 kHz körüli területet szűri. Példák a gyakorlatban: Sokféle, de OAE és/vagy AABR ill. normál – OAE; intenzív - AABR.Példák a gyakorlatban: Sokféle, de OAE és/vagy AABR ill. normál – OAE; intenzív - AABR.

21 Az UNHS története ‘90-es évek eleje, USA – objektív módszerrel és teljeskörűen (UNHS).‘90-es évek eleje, USA – objektív módszerrel és teljeskörűen (UNHS). Mo-on ’83-óta teljeskörű, de szubjektív.Mo-on ’83-óta teljeskörű, de szubjektív. ’97-től Baján, Pécsett UNHS (elsőként a régióban, sok nyugati országot megelőzve).’97-től Baján, Pécsett UNHS (elsőként a régióban, sok nyugati országot megelőzve) ben 27 helyen, mo-i újszültek 32%-a!2005-ben 27 helyen, mo-i újszültek 32%-a!

22 Az UNHS jelene A világ egyre több államában törvény írja elő, államilag dotált és irányított.A világ egyre több államában törvény írja elő, államilag dotált és irányított. Pl.: majdnem minden USA államban; Lengyelo. az első teljesen teljeskörű; UK nagyon jól szervezett, szabályozott.Pl.: majdnem minden USA államban; Lengyelo. az első teljesen teljeskörű; UK nagyon jól szervezett, szabályozott. Mo-on visszaesés: bezárt szűrőhelyek; ahol van ott a színvonal esik; nincs állami intervenció (szervezés, finansz.).Mo-on visszaesés: bezárt szűrőhelyek; ahol van ott a színvonal esik; nincs állami intervenció (szervezés, finansz.). Remény: új protokoll (egyéb feltételek?)Remény: új protokoll (egyéb feltételek?)

23 Algoritmus UNHS * DIAGNOSZTIKAI FÁZIS ELLÁTÁS CÉLOK ÉS MÓDSZEREK:  Minden újszülött szűrése még a kórházi hazabocsátásig, OAE/szűrőBERA * -val.  Szükség esetén ismételt méréssel/mérésekkel még a kórházban vagy 1 hónapos korig azoknál, akik nem feleltek meg az első szűrésnél.  A kórházon kívül születettek szintén 1 hónapos korukig kerüljenek szűrésre. Diagnózis az UNHS * -től számított 3 hónapon belül;  Anamnézis és családi anamnézis,  Mikrootoszkópia,  Tympanometria,  OAE/BERA/ASSR *,  Szubjektív audiológiai tesztek  Szedációs lehetőség (a legtöbb gyermeknél nem szükséges). Az ellátás megkezdése az UNHS * -től számított 6 hónapon belül;  gyógyszeres ellátás,  sebészi ellátás,  készülékes ellátás, - szurdopedagógiai állapotfelmérés, habilitáció megkezdése. Az összes c gyermekre vonatkozó háziorvosi/gyermekorvosi utánkövetés  A szülők tájékoztatása a hallás, a beszéd és a nyelvi fejlődés állomásairól.  Felfedezni és hatékonyan kezelni a középfül gyulladásait, különös tekintettel a tünetszegény látens formákra.  Felfedezni és audiológiai gondozásra utalni (hathavonta 3 éves koráig), még ha „megfelelt” is az UNHS * -en, azon csecsemőket, akiknél a progresszív és a késve induló halláscsökkenés alábbi rizikó faktorai fellelhetőek: - Szülői vagy gondviselői gyanú a hallás, beszéd, a nyelv vagy a fejlődés késésével kapcsolatban. - Pozitív családi anamnézis GyTH * - val kapcsolatosan. - Sensorineuralis vagy konduktív halláscsökkenéssel vagy Eustach-kürt funkciózavarával társuló szindrómára utaló elváltozás vagy vizsgálati eredmény (pl.: Treacher-Collins szindróma, Down-kór, Waardenburg szindróma, egyéb craniofaciális fejlődési rendellenességek stb.). - GyTH * -t okozó méhen belüli infekciók (pl. cytomegalovírus, herpes, rubeola, szifilisz és toxoplazmozis). - Sensorineuralis halláscsökkenéssel járó postnatalis infekciók (pl. bakteriális meningitis). - Transzfundálást igénylő hiperbilirubinémia g-nál kisebb születési súly. - Alacsony Apgar értékek: perces és perces. - Respiratoricus distress szindróma (pl.: meconium aspiráció). - Tartós (több mint 10 napig tartó) gépi lélegeztetés, pulmonáris hipertenzió, extrakorporeális membrán oxigenizációt igénylő állapotok. - Ototoxicus gyógyszerelés (pl.: gentamicin, citosztatikum) több mint 5 napig, főleg kaccs-diureticummal kombinációban. - Visszatérő vagy elhúzódó középfülgyulladások (legalább 3 hónap). - Az os temporale törésével járó fejsérülés. - Sensorineuralis vagy konduktív halláscsökkenéssel járó gyermekkori fertőző betegségek (pl.: meningitis, mumpsz, kanyaró). - Neurodegeneratív betegségek (pl.: Hunter-szindróma), sensorimotoros neuropátiák (pl.: Friedreich-ataxia és Charcot-Marie-Tooth szindróma). - Progresszív halláscsökkenéssel járó szindrómák (pl.: neurofibromatózis, osteopetrózis és az Usher-szindróma) * UNHS = univerzális neonatális hallásszűrés, OAE = otoakusztikus emisszió, szűrőBERA = szűrő agytörzsi potenciál audiometria, BERA = agytörzsi potenciál audiometria, ASSR = frekvencia specifikus agytörzsi potenciál audiometria, GyTH = gyermekkori tartós halláscsökkenés Jegyzetek: (a) Azon szűrő csoportoknál, ahol a kontroll nem megoldható, a gyermeket direkt a diagnosztikai fázist végző audiológiára kell irányítani. Ugyanúgy, ha kimaradt egy gyermek az UNHS*-ből, vagy halláscsökkenésre rizikó jelekkel rendelkezik, akkor is direkt a diagnosztikai fázisra irányítandó. (b) Visszarendelt a gyermek a következő szűrésre vagy a diagnosztikai fázisra, ha egy vagy egyik fülén sem kaptak megfelelő eredményt. (c) Azon gyermekek is beletartoznak akiknek szülei visszautasították a kezdeti szűrést. KONTROLL a Megfelelt Vissza- rendelt b Vissza- rendelt b hallás-csökkenés Születés 1 hónaposig 3 hónaposig 6 hónaposig

24 Protokoll: Mi a feladat? I. Minden újszülött szűrése még a kórházi hazabocsájtás előtt OAE/AABR-val.Minden újszülött szűrése még a kórházi hazabocsájtás előtt OAE/AABR-val. Szükség esetén ismételt mérés még a kh.-ban vagy 1 hónapos korig.Szükség esetén ismételt mérés még a kh.-ban vagy 1 hónapos korig. A szűrésből kimaradtak (technikai ok, otthon szülés, stb.) szintén 1 hónapos korukig kerüljenek szűrésre.A szűrésből kimaradtak (technikai ok, otthon szülés, stb.) szintén 1 hónapos korukig kerüljenek szűrésre. Mértéke: TELJESKÖRŰSÉG (96% v. több) Ha rossz: a nagy lyukú szűrőn átcsúsznak a célszemélyek. Hamis ígéretet keltünk.

25 Protokoll: Mi a feladat? II. Úgy szűrni, hogy a lehető legkevesebb legyen a fals pozitív.Úgy szűrni, hogy a lehető legkevesebb legyen a fals pozitív. Megoldás:Megoldás: Jó szervezés (idő, hely),Jó szervezés (idő, hely), Képzettség, gyakorlat,Képzettség, gyakorlat, Mérés ismétlése.Mérés ismétlése. Mértéke: VISSZARENDELÉSI RÁTA (6% v. kevesebb) Ha rossz: -fölösleges aggodalom keltése, - a költség fokozódik. - a költség fokozódik.

26 Protokoll: Mikor? NE: Az első 24 órában! (hallójárati váladék)NE: Az első 24 órában! (hallójárati váladék) JÓ: óra után.JÓ: óra után. NE: Zajos időszakokban (etetés előtt, baba bemutatás, vizit, stb.)NE: Zajos időszakokban (etetés előtt, baba bemutatás, vizit, stb.) JÓ: Etetés utáni alvás; a részleg csendes időpontjai; esti műszak.JÓ: Etetés utáni alvás; a részleg csendes időpontjai; esti műszak.

27 Protokoll: Hol? 51/1997. (XII. 18.) NM rendelet, illetve módosítása: 67/2005. (XII. 27.) EüM rendelet – Az újszülött részlegen.51/1997. (XII. 18.) NM rendelet, illetve módosítása: 67/2005. (XII. 27.) EüM rendelet – Az újszülött részlegen. Csendes helyen.Csendes helyen. Nem kell audiológiai értelemben „csendeskamra” – zavaróbb a gyermek belső zaja: cuppogás, tortyogás.Nem kell audiológiai értelemben „csendeskamra” – zavaróbb a gyermek belső zaja: cuppogás, tortyogás. Ahol a legkevésbé kell mozgatni a babát. Nagyobb távolságra szállítgatni tilos!Ahol a legkevésbé kell mozgatni a babát. Nagyobb távolságra szállítgatni tilos! Ha lehet a szülő jelenlétében, de nem feltétel.Ha lehet a szülő jelenlétében, de nem feltétel.

28 Protokoll: Ki? 51/1997. (XII. 18.) NM rendelet, illetve módosítása: 67/2005. (XII. 27.) EüM rendelet – Az újszülött részleg dolgozói.51/1997. (XII. 18.) NM rendelet, illetve módosítása: 67/2005. (XII. 27.) EüM rendelet – Az újszülött részleg dolgozói. USA: bárki, aki be lett tanítva. Vizsga!USA: bárki, aki be lett tanítva. Vizsga! Célszerű, hogy a részleg dolgozói közül minél többen betanuljanak, ha lehet az intézeti védőnő koordinálásával.Célszerű, hogy a részleg dolgozói közül minél többen betanuljanak, ha lehet az intézeti védőnő koordinálásával. Felügyelet:Felügyelet: Felettesi – neonatológus szakorvosFelettesi – neonatológus szakorvos Szakmai – audiológus szakorvosSzakmai – audiológus szakorvos

29 Fontos „apróságok” I. Ne takarítsuk a baba fülét, maximum egy óvatos törlés megengedett a hallójárat bemenetében. Ne takarítsuk a baba fülét, maximum egy óvatos törlés megengedett a hallójárat bemenetében. A fülkagylót hátra-lefelé húzva, enyhe csavaró mozdulattal dugjuk be a szondát a hallójáratba, míg az illeszték pereméig be nem csúszik a hegye. (OAE) A végén a zsinór a baba fejtetője felé álljon, hogy minél kevesebb súrlódásra legyen lehetőség a baba légzőmozgásainál. A fülkagylót hátra-lefelé húzva, enyhe csavaró mozdulattal dugjuk be a szondát a hallójáratba, míg az illeszték pereméig be nem csúszik a hegye. (OAE) A végén a zsinór a baba fejtetője felé álljon, hogy minél kevesebb súrlódásra legyen lehetőség a baba légzőmozgásainál.

30 Fontos „apróságok” II. Ne használjuk az „Átment” „Nem ment át” kifejezéseket. Ne használjuk az „Átment” „Nem ment át” kifejezéseket. Használjuk a „MEGFELELT” „VISSZARENDELT” minősítéseket. Használjuk a „MEGFELELT” „VISSZARENDELT” minősítéseket. Készítsünk egyszerű folyamatleírást, tartsuk elérhető helyen. Készítsünk egyszerű folyamatleírást, tartsuk elérhető helyen. Készítsünk jól érthető tájékoztatót a szűrésről mindenkinek és külön a „VISSZARENDELT” babák szüleinek. Készítsünk jól érthető tájékoztatót a szűrésről mindenkinek és külön a „VISSZARENDELT” babák szüleinek.

31 Fontos „apróságok” III. A helyes kommunikáció: A „VISSZARENDELT” nem süket! Csupán nem sikerült a hallásszűrés, aminek több oka is lehet, de felmerült a halláscsökkenés gyanúja is. Pontosítás szükséges, mert ha mégis gond van, a gyors beavatkozással lehet segíteni. A „VISSZARENDELT” nem süket! Csupán nem sikerült a hallásszűrés, aminek több oka is lehet, de felmerült a halláscsökkenés gyanúja is. Pontosítás szükséges, mert ha mégis gond van, a gyors beavatkozással lehet segíteni. Nagyon fontos a „kontrollt teljesítők aránya”. Ezek potenciális nagyothallók. Területi védőnők szerepe! Nagyon fontos a „kontrollt teljesítők aránya”. Ezek potenciális nagyothallók. Területi védőnők szerepe!

32 Rizikósok I. A halláscssökkenés rizikófaktorai (röv.): A halláscssökkenés rizikófaktorai (röv.): Pozitív családi anamnézis,Pozitív családi anamnézis, Intrauterin fertőzés,Intrauterin fertőzés, Cranio-faciális anomáliák,Cranio-faciális anomáliák, Transzfúzió,Transzfúzió, Alacsony APGAR,Alacsony APGAR, Bakteriális meningitis,Bakteriális meningitis, 1500 g alatti súly,1500 g alatti súly, Tartós gépi lélegeztetés,Tartós gépi lélegeztetés, Ototoxikus gyógyszerek, stb.Ototoxikus gyógyszerek, stb.

33 Rizikósok II. Ha a baba ezen rizikófaktorok bármelyikével rendelkezik, még ha „megfelelt” is az újszülöttkori szűrésen, akkor is audológiai kontrollja szükséges 6 havonta 3 éves koráig. (Auditoros neuropátia!!!)Ha a baba ezen rizikófaktorok bármelyikével rendelkezik, még ha „megfelelt” is az újszülöttkori szűrésen, akkor is audológiai kontrollja szükséges 6 havonta 3 éves koráig. (Auditoros neuropátia!!!)

34 Korai ellátás elve 3-6 hónap között legyen meg a diagnózis3-6 hónap között legyen meg a diagnózis 4 héten belül kerüljön ellátásra 4 héten belül kerüljön ellátásra –Vezetéses hcs. (gyógyszer, műtét, stb.) –Idegi hcs. (hallókészülék, cochl. implant. süketet is!) Surdopedagógiai fejlesztés Surdopedagógiai fejlesztés Minden szűrésen fennakadt baba kerüljön diagnosztikai vizsgálatraMinden szűrésen fennakadt baba kerüljön diagnosztikai vizsgálatra

35 Összefoglalás Miért fontos a hallásszűrés? A leggyakoribb születéskori defektus.A leggyakoribb születéskori defektus. Nagy specificitással és specifikussággal kimutatható. Nagy specificitással és specifikussággal kimutatható. Nagy hatékonysággal ellátható. Nagy hatékonysággal ellátható. Ha nem korrigálják időben, akkor kommunikációs sérült lesz a gyermek. Ha nem korrigálják időben, akkor kommunikációs sérült lesz a gyermek. Ha időben ellátják, akkor esélye lesz teljes jogú tagjává válni a társadalomnak. Ha időben ellátják, akkor esélye lesz teljes jogú tagjává válni a társadalomnak.

36 Összefoglalás Védőnői feladatok - UNHS Újszülött részlegen (intézeti védőnő)Újszülött részlegen (intézeti védőnő) –Szűrés kivitelezése a neonatológus szakápolókkal –Szülők tájékoztatása –Dokumentálás –Házi gyermekorvos értesítése az eredményről – zárójelentés. Területen (területi védőnő)Területen (területi védőnő) –„NEM MEGFELELTEK” és „RIZIKÓSOK” kontrollra irányítása –Kontroll teljesítésének ellenőrzése –Dokumentálás /ÁNTSZ (vezető védőnő)/ÁNTSZ (vezető védőnő) –Szűrés adatainak begyűjtése a területéről – továbbítás országosan – kapcsolattartás az audiológiával –Koordinálás/

37 A vakság elválasztja az embereket a dolgoktól. A siketség elválasztja az embereket egymástól. --- Helen Keller Van aki hallóként születik. Másoknak szüksége van a segítségedre. ---Utah State University Szakmák közötti és társadalmi összefogására van szükség! Védőnők központi szerepe


Letölteni ppt "Dr. Beke Zsolt Univerzális neonatális hallásszűrés - módszerek, feladatok a védőnők szemszögéből - Bajai Kórház, Fül-, orr-, gégeosztály."

Hasonló előadás


Google Hirdetések