A connatális infekciók megelőzése

Az előadások a következő témára: "A connatális infekciók megelőzése"— Előadás másolata:

1 A connatális infekciók megelőzése
Bánhidy Ferenc Semmelweis Egyetem, II.sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika 2011. December 10. .

2 Bevezetés Connatális fertőzések:
- Mindig is kiemelt figyelmet élveztek - Szülészeti, neonatológiai, epidemiológiai jelentőség - Várandósok részéről fokozott érdeklődés - Terhesgondozás során fellépő aggodalmak - Jogi vonatkozások hdjsjashdkaj

3 Toxoplasmosis - Obligát intracelluláris parazita
- Mo.-n a lakosság 20 %-a szeropozitív! - Protozoonja szájon át jut a szervezetbe - Lymphadenitis, meningoencephalitis, necrosis

4 Szülészeti jelentőség
Anya fertőződik  Transzplacentáris átjutás: Magzatban: - Micro és hydrocephalia - Intracerebrális calcifikáció - Ventriculomegalia - Chorioretinitis - Hepatosplenomegalia - Icterus - Anaemia hdjsjashdkaj

5 Szülészeti jelentőség
Fertőzött magzatok: 75 %-a tünetmentes lesz 25 %-ában észlelhetők tünetek (10%-nál már születés után) hdjsjashdkaj

6 Szülészeti jelentőség
Előfordulás: 1/ 1000 terhesség Connatális fertőzés Ha közvetlenül a várandóság előtt v. alatt jut be a kórokozó az anya szervezetébe Magzati infekció kockázata1: I. trimeszter: %, de súlyosabb tünetek2 II. trimeszter: % III. trimeszter: 65 % hdjsjashdkaj 1: Dr. Nobilis András: Neonatális infekciók és kezelésük, 2010 2: Gras, L. Wallon, Acta Paediatrica Scandinavia 2005

7 Toxoplasmosis Ventriculomegalia és intracerebrális calcifikáció

8 Toxoplasmosis Chorioretinitis

9 Fertőző források Macskák!
1 %-uk folyamatosan üríti a Toxoplasmát ürülékével. Egyéb háziállatok: sertés, juh, szarvasmarha, kecske, szárnyasok Zöldségek, gyümölcsök felszínén ott lehet a kórokozó Nyers hús!

10 Anyai infekció primer prevenciója
Macskákkal való kontaktus kerülése! Macska ürülékének mielőbbi eltakarítása (A Toxoplasma oocystái 48 óra alatt válnak fertőzőképessé az ürülékben!) hdjsjashdkaj

11 Anyai infekció primer prevenciója
- Zöldségek, gyümölcsök alapos lemosása - Húsok alapos főzése, átsütése - Nyers hússal való munka után kézmosás hdjsjashdkaj

12 Kimutatás Toxoplasma szerológiai szűrése: IgA, IgM és IgG kimutatás
IgA: 1. héttől hónapig pozitív lehet IgM: 2. héttől hónapig pozitív lehet IgG: 2 héttől élet végéig kimutatható Számtalan variáció, átfedések Friss fertőzés: Két, legalább 2 hét különbséggel levett vérmintában a specifikus IgM negatívról pozitívra változik3 hdjsjashdkaj 3: Gilbert R., Gras L., European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis , BJOG 2003

13 Kimutatás Terhesség előtt vagy elején levett vérben:
IgG pos.(+); IgM neg. (-): átvészeltségre utal Jelen terhesség alatt a magzati fertőzés esélye csekély. IgG neg. (-); IgM neg. (-): fogékonyságra utal Ismétlés 4-6 hét múlva, különösen ha Toxoplasma szempontjából veszélyeztetett a várandós hdjsjashdkaj

14 Terápia Igazolt friss fertőzés esetén: Anya kezelése:
Spiramycin: 60 %-kal is csökkentheti a magzati infekció előfordulását, terhesség végéig szedendő Rendszeress UH vizsgálat Elsősorban prognosztikai jelentőség UH jelek: A fertőzött magzatok csak 7 %-ánál4 hdjsjashdkaj 4: Thalib L, Gras L, Prediction of congenital toxoplasmosis by polymerase chain reaction analysis of amniotic fluid. BJOG 2005

15 Cytomegalovírus infekció
- DNS vírus, gyakorlatilag mindenütt előfordul - 15 és 44 év közöttiek 58 %-a szeropozitív5 - Egészséges nők méhszájából 10 %-ban kimutatható hdjsjashdkaj 5: Cannon MJ. Congenital cytomegalovirus (CMV) epidemiology and awareness. J Clin Virol 2009

16 Szülészeti jelentőség
Perinatális infekciók leggyakoribb oka Újszülöttek 1 %-a születik CMV fertőzéssel Ebből: 10 %-nál maradandó károsodások 5 %-os mortalitás - Microcephalia - Intracerebrális calcifikáció - Süketség, vakság, mentális retardáció - Hepatosplenomegalia - Placentomegalia hdjsjashdkaj

17 Cytomegalovírus-fertőzés Placentomegalia

18 Fertőző források Cseppfertőzés, vizelet, genitális váladék
Kisgyermekek  óvodai, bölcsödei közösségek Transzplacentáris átjutás esélye6: Primer infekció: % Reaktíválódott infekció: 1,4 % Ritkán genitális ascendáló fertőzés is lehetséges hdjsjashdkaj 6: Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiologyof congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol 2007

19 Anyai fertőzés primer prevenciója
Személyes higiénia, rendszeres kézmosás Kontaktus kerülése a gyanús tüneteket hordozókkal (láz, pharyngitis, lymphadenopathia) Arckontaktus kerülése a 6 év alatti gyermekekkel Közös étel, ital fogyasztásának, közös törülköző, zsebkendő használatának kerülése hdjsjashdkaj

20 Kimutatás, szűrés CMV szerológiai szűrése:
Primer infekció: Emelkedett IgM antitesttiter és 4- szeresen emelkedett IgG antitesttiter De: 1. A CMV specifikus IgM csak a primer infekciók 75-90%-ban pozitív! 2. 1 évvel a primer infekció után is pozitív lehet 3. Reaktíválódott fertőzést is jelezhet hdjsjashdkaj

21 Kimutatás, szűrés IgG pos.(+); IgM neg. (-): átvészeltségre utal
Jelen terhesség alatt a magzati fertőzés esélye csekély. IgG neg. (-); IgM neg. (-): fogékonyságra utalhat Az anyai primer prevenció irányelvei követendők hdjsjashdkaj

22 Kimutatás, szűrés További lehetőségek: - Avidítási vizsgálat (ÁNTSZ)
(Érzékenyebben különíti el a primer infekciót) - A vírus DNS-ének kimutatása magzatvízből Ha bizonyított primer fertőzés történt a 16. hét előtt, szóba jön a terhesség megszakítása. hdjsjashdkaj

23 CMV fertőzés - Következtetések
- Friss fertőzést bizonyítani nehéz, az egy alkalommal levett szerológiai szűrés gyakran tévútra visz. - Nem tudja biztosan elkülöníteni a primer és a reaktíválódott fertőzést. - A terhesség alatti hatásos terápia hiánya miatt a terápiás konzekvenciája csekély6. hdjsjashdkaj 6: Ornoy A Diav-Citrin O. Fetal effects of primary and secondary cytomegalovirus infection in pregnancy. Reprod Toxicol 2006

24 Terápia Hatásos terápia egyelőre várat magára
- Gancyclovir, Foscarnet: egyelőre nem tudta csökkenteni a transzmissziót - Valacyclovir: reménykeltő kísérletek7 - Passzív immunizáció: kedvező kísérleti eredmények8 hdjsjashdkaj 7: Jacquemard F, Yamamoto M, BJOG 2007 8: Nigro G, Adler SP N Engl J Med 2005

25 Herpesvírus infekció - DNS vírus, igen elterjedt
- Leggyakrabban már gyermekkorban találkozik vele a szervezet (primer fertőzés) - Évtizedekig látensen van jelen a ganglionokban hdjsjashdkaj

26 Szülészeti jelentőség
- Antepartum (transzplacentáris vagy haematogén úton) igen ritkán okoz károsodást - Szülés alatt a magzatban a fertőzött hüvely-váladékkal direkt kontaminálódva %-ban súlyos infekciót okoz (pl.: encephalitis, bőrtünetek), mely gyakran fatális kimenetelű vagy maradandó idegrendszeri károsodással jár - 1 / 5000 szülés hdjsjashdkaj

27 Connatális herpes

28 Anyai fertőzés primer prevenciója
Ha a terhesség elején a várandós és a partnere is szeronegatív  nincs specifikus ajánlás Ha a várandós szeronegatív, de a partner szeropozitív  I., II. trimeszterben condom használata, III. trimeszterben az együttlét kerülése javasolt az anya primer infekciójának megelőzése végett 9 vagy Partner kezelése valacyclovirral (500 mg/nap)  csökkenhet az átvitel esélye10 hdjsjashdkaj 9: Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. 10: Corey L, Wald A, N Engl J Med 2004

29 Kimutatás, terápia - Szerológiai próbák
- Vírus DNS kimutatása a hólyagbennékből (PCR) - Várandóság alatti primer infekció kezelhető acyclovirrel (3x 400 mg/nap per os napig)11 - Várandóság alatti reaktiválódott infekció: néhányan ajánlják a 36. héttől a szülésig az antivirális terrápiát, a szülés időpontjára eső újabb reaktiválódás elkerülésére12 hdjsjashdkaj 11: Gynecological Herpes Simplex Virus Infections. ACOG Practice Bulletin 12: Watts DH, Brown ZA, Am J Obstet Gynecol 2003

30 Szülésvezetés módja Császármetszés javallata:
- Az aktuálisan aktív és a közelmúltban lezajlott genitális herpesfertőzés Nem képezi császármetszés javallatát11: - Terhesség folyamán egy v. több reaktíválódott fertőzés, de aktuálisan tünetmentes - Tünet és panaszmentes, de szeropozitív várandósok hdjsjashdkaj 11: Gynecological Herpes Simplex Virus Infections. ACOG Practice Bulletin

31 Rubeolavírus infekció
- RNS vírus - Kötelező védőoltás (1977 óta) - Connatális rubeola egyre ritkább lesz hdjsjashdkaj

32 Szülészeti jelentőség
Várandós nő fertőzése  transzplacentáris úton az embrió/magzat fertőzése  súlyos connatális rendellenesség CRS (connatális rubeola szindróma) I. trimeszter (azon beül is az első 8 hét) a legveszélyesebb, majd ezt követően az átvitel esélye és a CRS súlyossága csökken hdjsjashdkaj

33 Szülészeti jelentőség
CRS (connatális rubeola szindróma): - Szívfejlődési rendellenesség - Szemdefektusok - Központi idegrendszeri érintettség - Süketség - Csontdeformítások Igen változatos, attól függ, hogy a fertőzés idején mely szerv organogenesise zajlik éppen. II., III. trimeszteri fertőzés  IUGR, haematológiai eltérések hdjsjashdkaj

34 Rubeolavírus-fertőzés Cardiomegália

35 Anyai fertőzés primer prevenciója
Kötelező védőoltás (1977 óta)- élő attenuált vakcina (MMR) Ha a várandóst immunizálták vagy gyermekkorában átesett a fertőzésen  80 %-uk védett  ilyenkor a re-infekció minimális veszélyt jelent a magzatra Ha a várandóst nem immunizálták és gyermekkorában nem esett át a fertőzésen  FOGÉKONY hdjsjashdkaj

36 Anyai fertőzés primer prevenciója
- A fogékony nőket gyermekvállalás előtt kell oltani és 3 hónapig védekezésről gondoskodni - Fogékony terhes nő  nem oltott, illetve rubeolás gyermektől távol kell tartani - Az aktív immunizálás kontraindikált terhességben ! - Egészségügyi személyzet immunizálása hdjsjashdkaj

37 Kimutatás, szűrés - Szerológiai próbák: IgM és IgG (ELISA)
- Vírus kimutatása nasopharyngeális váladékból - Kivételesen CVS és GAC útján is lehetséges Primer infekció: Emelkedett IgM antitesttiter és az akut és convalescens savópár vizsgélatakor 4- szeresen emelkedett IgG antitesttiter13 hdjsjashdkaj 13: Best JM, O'Shea S, Tipples G, et al. Interpretation of rubella serology in pregnancy--pitfalls and problems. BMJ 2002

38 Kezelés - A fogékony nők várandóság alatti fertőződése:
Passzív immunizáció (0,2 ml/kg gamma-globulin) 48 órán belül be kell adni - A fogékony nők fertőződése az I.trimeszterben:  TERHESSÉGMEGSZAKÍTÁS DE (!): Nem indokolt interruptio, ha fel nem ismert graviditas alatt aktív immunizáció történt! (Ilyenkor a CRS nem alakul ki)14 hdjsjashdkaj 14: Badilla X, Morice A, Avila-Aguero ML, et al. Fetal risk associated with rubella vaccination during pregnancy. Pediatr Infect Dis J 2007

39 Lues infekció - STD, Kórokozó: Treponema pallidum
- A terhesség előtt évekkel szerzett infekció is veszélyes lehet

40 Szülészeti jelentőség
Transzplacentáris átvitel: (16. hét után)  Vetélés, méhen belüli elhalás vagy  Connatális lues - központi idegrendszeri eltérések - hydrops - hepatosplenomegalia - pneumonia - osteocondritis

41 Szülészeti jelentőség
Késői forma (Lues hereditaria tarda)  Kezdetben látszólag egészséges újszülött  Később: Hutchinson-triász - fogfejlődési zavar (hordó alakú metszőfogak) - vakság (szaruhártya érintettsége) - süketség (belsőfül érintettsége)

42 Lues hereditaria tarda - fogfejlődési zavar

43 Anyai fertőzés primer és szekunder prevenciója
Primer prevenció: - Lakosság széleskörű felvilágosítása - Promiszkuitás kerülése, óvszerhasználat Szűrés: - Várandóság elején szűrés: - Az újabb ajánlások a III.trimeszterben és a szülés előtt is javasolják, főleg a fokozott kockázatú csoportba sorolt gravidáknál 15. hdjsjashdkaj 15: Módszertani levél a szexuális úton terjedő infekciók kivizsgálásához és kezeléséhez 2002 Bőr-és Nemibetegségek Szakmai Kollégium

44 Szűrés Fertőzés 4.-6. hetétől megjelenik a „reagin”,
mely nem specifikus antitest. Kimutatása:  Wassermann (komplementkötési reakcióÖ  Csapadékos reakció (VDRL, RPR) Álpozitív reakció lehetséges! (pl.: autoimmun betegség) Ilyenkor specifikus antitestet mutatunk ki szerológiai próbákkal. (immobilisin) Sötétlátóteres mikroszkópban látható a kórokozó hdjsjashdkaj

45 Újszülött fertőződésének megelőzése
Ha a várandós kórelőzményében lues szerepel vagy szeropozitív  Minden terhessége első felében penicillinkezelés ( NE/ttkg benzatin-penicillin 14 napon át)16 Ha a várandóság alatt ismerjük fel a fertőző syphilist  Hospitalizáció  Terápiás, teljes értékű penicillinkezelés  Penicillin inj. után 2 napig 30 mg prednisolon a lázas reakció kivédésére  Ez 90%-kal csökkenti a connatális lues kialakulásának valószínűségét hdjsjashdkaj 16: Szülészeti és Nőgyógyászati Útmutató, 2008

46 Egyéb teendők - Bejelentendő: - ÁNTSZ
- Országos Bőr és Nemikórtani Intézet (fertőző forrás felkutatása) - Elvégzendő a HIV szűrés is - Újszülött penicillinkezelése és elkülönítése (rendkívül fertőző testváladékok) - Lueses anya látszólag egészséges újszülöttjét 4 hetente fizikális vizsgálatnak és szerológiai kontrollnak kell alávetni. hdjsjashdkaj

47 B csoportú Streptococcus (GBS) infekció
- Gram pozitív coccus - Hüvelyben és bélrendszerben - Gyakran tünetmentes

48 Szülészeti jelentőség
Antepartum az anyában: - hugyúti infekciót - idő előtti burokrepedést - chorioamnionitist okozhat Antepartum a magzatban: Transzplacentáris átvitel  megszületés után korai újszülöttkori sepsis 25 %-os mortalítás!

49 Szülészeti jelentőség
Intrapartum a magzatban: - Fertőzheti a szülőcsatornán áthaladó magzatot Pneumonia, meningitis, késői újszülöttkori sepsis 50 %-os mortalítás! Postpartum: - A GBS hüvelyben, bélrendszerben, vizeletben való jelenlétekor gyakoribb a gyermekágyi genitális eredetű gyulladás (pl.: endometritis)17 hdjsjashdkaj 17: Zaleznik DF, Rench MA, Clin Infect Dis 2000

50 Szövődmények prevenciója
Tünetmentes bacteriuria kezelése terheségben (vizelettenyésztés, antibiogram) Amoxicillin, Ampicillin – nem teratogén Hüvelyváladék tenésztése GBS-re a héten Mintavétel mind a hüvelyből, mind a rectumból Ha pozitív  vajúdás kezdetekor 2 g Amoxicillin Klavulánsav i.v., majd 6 óra múlva ismétlés  90%-ban megelőzi a korai neonatális sepsist hdjsjashdkaj

51 Érdemes-e várandóság alatt rutinszerűen TORCH vizsgálatot végezni?

52 Igen, mert: Nem, mert: - Páciens igényli, elvárja, kéri (alaposság)
- Igazolt friss fertőzéseknek konzekvenciája lehet - Jogi védelem (elvárható gondosság?) Nem, mert: - Nagyszámú álpozitív lelet  felesleges izgalom - Eredmények sokfélesége, befolyásoló tényezők - Sok esetben csekély a terápiás konzekvenciája - Egy negatív eredmény nem jelent biztonságot - Mo.-n nem része a terhesgondozási protokollnak

53 Köszönöm figyelmüket!