Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Chronicus hepatitisek Dr. Nagy István SZTE I. sz. Belgyógyászati Klinika 2008.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Chronicus hepatitisek Dr. Nagy István SZTE I. sz. Belgyógyászati Klinika 2008."— Előadás másolata:

1 Chronicus hepatitisek Dr. Nagy István SZTE I. sz. Belgyógyászati Klinika 2008

2 Chronicus hepatitis (CH) Definitio: a máj több, mint 6 hónapig fennálló, májsejtnecrosissal és szöveti gyulladással járó necroinflammatorikus károsodása, mely lassan, alattomosan májcirrhosishoz, végstádiumú májelégtelenséghez és hepatocelluláris carcinomához vezethet Prevalencia: ~ 2-3% (összlakosság)

3 A chronicus hepatitis fő okai Chr. hepatitis C (70-80%) Chr. hepatitis B (10-20%) Chr. hepatitis D Chr. autoimmune hepatitis (<10%) Wilson-kór α 1 -Antitrypsin hiány Gyógyszer okozta chronic hepatitis Cryptogen hepatitis (non-A-E hepatitis)

4 Chr. hepatitisek jellemzői Az akut szak legtöbbször észrevétlen, szubklinikus A chr. hepatitis is többnyire spec. tünetektől mentes (~20%-ban levertség, ritkán: enyhe hasi dyscomfort) az előrehaladott májcirrhosis kialakulásáig Specifikus tünetek és fizikális jelek hiányában a dg-ban a laboratóriumi teszteknek van döntő jelentőségük A rutin májfunkciós tesztek közül többnyire kórosak a se transzaminázok (GPT>GOT) és a gGT Progressio a cirrhosisba lassú: évek, évtizedek

5 Rutin májfunctiós vérvizsgálatok

6 Chr. hepatitisek labordg. BetegségSzűrővizsg.Megerősítés CHCanti-HCVHCV-RNS CHBHBsAgHBV-DNS CHDanti-HDVHDV-RNS Autoimmun CAH ANF, anti-SMA, anti-LKM egyebek kizárása Haemochromatosisse Fe, TVK, TFSszövettan Wilson-kórcoeruloplasminvizelet réz, szöv. α1-AT-hiányse α1-AT, ELFOszöv.

7 Hepatitis C vírus Flaviviridae családba tartozó hepatotrop RNS-vírus peplonburkolattal hypervariabilis génszakasszal ( E2) genetikai azonosítás anti-HCV, donorszűrés

8 HCV genotípusok Genotípus 1, 2 és 3: világszerte Genotípus 4: egész Afrika Genotípus 5: Dél-Afrika Genotípus 6: Ázsia Genotípus 1b: 2 hypervariabilis génszakasz legrezisztensebb az IFN-kezeléssel szemben Magyarországon a CHC több, mint 90%-át ez okozza

9 HCV infectio Változó klinikai lefolyású, gyakori fertőző betegség kb. 170 millió fertőzött világszerte Magyarországi prevalencia: (donorszűrések) kb. 0,4-1,6% (Pár A et al., 1991; Müller Z et al., 2001) Magyarországon a CHC a chronicus májbetegségek és a májcirrhosisok 2. leggyakoribb oka (az alkohol után) Uralkodó genotípus hazánkban a HCV 1b kb % (Gervain J et al., 2001; Müller Z et al., 2003)

10 A HCV transzmissziója A HCV jelen van a vérben, kb genom/ml Egyéb testváladékokban csak kis cc-ban Spermában, cervixváladékban is: kb /ml Horizontális és vertikális transzmisszió: fertőzött vér és testváladékok percutan, vagy permucosalis expoziciója révén

11 HCV: horizontális transzmisszió  iv. droghasználat  vér, vérkészítmény transzfúzió  nosocomiális: szennyezett tűk, orvosi műszerek  eü. foglalkozás: tűszúrás, vérkenődés sebbe, kötőhártyára  tetoválás, piercing, "szépségipar", közös borotva, fogkefe  szexuális aktivitás: kis effektivitás (1,5% preval. monogám pároknál) férfiről nőre gyakoribb promiscuitas, rizikós sex, egyéb STD elősegíti

12 HCV: vertikális átvitel  Csak, ha az anya HCV-RNS+ a szülés idején  A perinatalis időszakban, a szülés során  A rizikó alacsony, kb. max. 5-6% de: ha az anya egyben HIV+ is, ez kb %  Nem függ a szülés módjától (?) de: a burokrepedés után 6 ó túli vajúdás és a magzat kontakt monitorozása kerülendő! (CDC)  A szoptatás nem jelent rizikót, amíg a mellbimbó sérülésmentes

13 A HCV fertőzés természetes lefolyása Acut hepatitis Perzisztáló fertőzés Chronicus hepatitis Cirrhosis hepatis Gyógyulás; a HCV-RNS eliminálása a szervezetből 85% 15% 60-70% 20-30% HCC ~5%

14 Chronicus hepatitis enyhe közepes súlyos fibrosis Májcirrhosis Végstádium májbetegség HCC A májbetegség progressziója CHC- ben év Az infectio után eltelt idő

15 A CHC progresszióját elősegítő tényezők 1b genotípus; sok quasispecies időskori inf.; férfiak; nők: menopausa után magas se ALT alkoholfogyasztás obesitas, zsírmáj vasfelhalmozódás; haemochromatosis HBV, HIV, schistosoma coinfectio genetikai és környezeti hatások

16 A vas és a hepatitis C Májszöveti gyulladás, májsejt károsodás Ferritin és Fe/S proteinek Lipid peroxidáció, oxidatív stressz Sejtnecrosis Fibrogenesis superoxid H 2 O 2 Fe 2+ HO * Carcinogenesis (McCord; Semin Hematol 1998, 35:5)

17 A CHC klinikai megjelenése >80%-ban tünetmentes! ~20%: enyhe fáradékonyság; ritkán: enyhe hasi dyscomfort Rutin laboratóriumi vizsgálat során: - enyhén emelkedett se ALT és AST (SGPT, SGOT) - se ALT>AST - enyhén-mérsékelten kóros γ-GT (nemcsak piásokban...) - se AP: ált. norm. Tünetek, munkaképességcsökkenés: inkább csak cirrhosis és HCC stádiumban

18 A CHC diagnózisa  A májlaesio felismerése, chronicitása emelkedett se ALT (<10x UNL)  A HCV infectio szűrővizsgálata se anti-HCV (ELISA)  Megerősítés: a viraemia igazolása se HCV-RNS ( rtPCR)  Diff. dg.: egyéb CH-ek, NAFL/NASH, alkoholos, gyógyszeres, biliaris, és gócos májbetegségek Vél.: könnyű dg., amihez minden eszköz rendelkezésre áll!

19 HCV-teszt rutinszerűen végzendő Magas rizikójú csoportokban:  Iv. droghasználók  Tisztázatlan májbetegség  Felismert minden chr. májbetegség: diff.-dg.  Tünetmentes májfunkciós enzimemelkedés (SGPT)  előtti vérkészítmény-transzfúzió  chr. haemodialysis-kezeltek  HCV+ anya újszülöttje  HCV+ beteg váladékával szennyezett eszközök okozta sérülés, fertőződés alapos gyanúja (eü.)

20 HCV-teszt végezhető Mérsékelt rizikójú csoportokban:  Nem-iv. drogot használó drogosok  Transzplantáltak  Tetováltak, piercinget viselők  Anamnesticus nemi betegség; promiscuitas  HCV+ egyén sexpartnere

21 Rutin HCV-teszt nem szükséges Alacsony rizikójú csoportokban:  Eü-ben, közbiztonságban dolgozók  Terhes nők  HCV+ egyénnel együttélők (nem-sexuális kontaktok)  Az általános népességben (Csak, ha rizikótényező is jelen van!)

22 Betegirányítás Hepatologiai, hepatitiskezelő centrumba irányítandó:  Minden anti-HCV+ beteg  Anti-HCV "kétes" v. "határérték" eredménnyel  A véradó által kiszűrt hepatitis C, v. B vírusmarker+ egyének  Minden tisztázatlan chr. májbetegség (BNO K7690)  Minden tisztázatlan eredetű, megerősítetten kóros májfunkciós teszt kórosság (BNO R9450)

23 CHC: A betegek állapotfelmérése a kezelő centrumokban Klinikailag: a CHC aktivitása és stadiuma, HCC?; a kísérőbetegségek értékelése Képalkotók: UH, gastroscopia, (CT, ERCP, MRTG) Laboratórium: se ALT, AST, bilirubin, albumin, AP, GGT, Fe, TVK, ferritin, prothrombin, vérkép, vc, vesefunkció, autoimmun markerek, AFP, TSH Virológia: se HCV-RNS, vírustiter, genotípus Hisztológia: májbiopszia; grading, staging

24 Therápiás célok CHC-ben A vírusinfectio eradikációja A viraemia és a fertőzőképesség csökkentése A hepatitis súlyosságának csökkentése A fibrosis progressziójának csökkentése A cirrhosis szövődményeinek megelőzése, th. A HCC kialakulásának késleltetése

25 CHC: gyógyszerek  Interferon-α pleiotrop hatású: antivirális, immunmodulátor gátolja a gyulladást, a fibro- és carcinogenesist is heti 3x-i parenteralis adás; rövid hatástartam  Pegylált interferon-α (PEG-IFN) elhúzódó hatás, tartósan magas IFN-α vérszint heti 1x-i parenterális adás, nagyobb hatékonyság  Ribavirin (RBV) oralisan adagolható nukleozid-analóg tisztázatlan hatásmód: lethalis mutagenezis, immunmodulatio egyedül hatástalan, IFN-hatást szinergizálja

26 CHC: PEG-IFN + RBV kezelés Heti 1x-i PEG-IFNα + napi 1-1,2 g RBV 48 hétig laboratóriumi és klinikai kontroll 4 hetente; biokémiai és virológiai válasz vizsgálata 12, 24, 48 hétnél, és a kezelés után 6 hónappal Tartós remissio (SVR; teljes gyógyulás): a kezelés után 6 hónappal is normális ALT és negatív HCV-RNS PCR Tartós remissio aránya genotípus- és populáció-függő: IFN-naív betegekben nem 1-es genotípus esetén 70-80% 1b genotípus esetén 40-50%

27 Az IFN+RBV kezelés mellékhatásai Peginterferon-α: Korai: influenza-szerű tünetek, gyengeség, fáradtság, neutropenia, thrombocytopenia Késői: depresszió, suicidium-veszély, psychosis, anorexia, fogyás, enyhe hajhullás, száraz köhögés, sepsis, miliaris TBC, a májbetegség súlyosbodása, autoimmun betegségek fellángolása, hypo- és hyperthyreosis Ribavirin: Dózisfüggő, reverzibilis haemolyticus anemia TERATOGENITAS

28 IFN+RBV kezelés: kontraindikációk Dekompenzált májcirrhosis Autoimmun betegség 65 év feletti életkor Terhesség „Brittle” diabetes Depresszió Epilepsia Kezeletlen hyperthyreosis Nagyobb műtét Coinfectio HIV-vel TBC Súlyos szív- és veseelégtelenség, stb. Malignus betegségek Tctpenia (<70 G/l) Leukopenia (<3.0 G/l) Anaemia (Hb<120 g/l)

29 CHC: Az IFN-kezelés sikerességére kedvezően ható tényezők Rövid ideje fennálló CHC Fiatal életkor Női nem Cirrhosis, vagy „bridging” fibrosis hiánya Nem 1b vírus genotípus Alacsony vírusconc. Alacsony se Fe és ferritin Normális se GGT szint Normális testsúly (nem obes) Nincs HBV-coinfectio Nincs alkoholfogyasztás

30 SVR: kezelés alatti prediktív tényezők korai vírusválasz (EVR) 12. hétnél a se HCV-RNS PCR negatív, vagy a víruscc. csökkenése > 2 log 10 a kezelés végigvitele („adherence to therapy”) 80/80/80%-szabály: a dózisok >80%-a az időtartam >80%-ig teljesülésekor jobb a SVR főleg HCV-1 esetén (compliance! mellékhatások!) alkoholmentesség!!!

31 CHC kezelés Magyarországon IFN-kezelés 2004-től: OEP által kijelölt vírushepatitis kezelő centrumokban a kezelési kérvények bizottsági elbírálása Eü. rend. 100% térítéssel PEG-IFN + RBV; egységes protokoll megszűnt a várólista a pénzkeret feletti részt a gyártók finanszírozzák

32 Vascsökkentő kezelés CHC-ben A CHC-s betegek >40%-ában magas serum és májszöveti vasértékek találhatók ( Am J Gastroenterol 1997, 92:1298 ) CHC-ben a vasfelhalmozódás: oka a májgyulladás és sejtszétesés nem HFE génmutációkkal kapcsolatos potenciálja a májgyulladást, fibrogenezist és a carcinogenezist gátolja az IFN-ra adott therápiás választ (Hepatology 1997, 25:759; J Hepatol 1999, 31:979; Gut 2000, 46: 711; Gut 2002, 50:248) Menstruáló nőkben a CHC enyhe a rendszeres vasvesztés miatt (J Gastroenterol Hepatol 2000, 15:1411)

33 Vascsökkentő kezelés hatásai CHC-ben A vascsökkentő célzatú therápiás vérlebocsátások révén: csökken a CHC biokémiai aktivitása (ALT, AST) csökken a gyulladás szövettani aktivitása (HAI, fibrosis) lassulhat a progresszió cirrhosisba és HCC-be javul az IFN-kezelés hatékonysága (Hepatology 1997, 25:759; Hepatology 2000, 32:135; Hepatology 2000, 31:730; Am J Gastroenterol 2002, 97:1204; Dig Liver Dis 2001, 33:157, Cancer Res 2001, 61:8697;)

34 CHC vascsökkentő kezelése Indicatiok: CHC-ben, ha se Fe>20 µM, v. TFS>25% - IFN+RBV th. ellenjavallata, v. hatástalansága - IFN+RBV th. előkészítésére 400 ml vérlebocsátás havonta a vashiány (kb. 10%-os TFS) eléréséig, majd ennek tartós fenntartására ritkábban, elfogadható htk mellett; laborkontroll minden 3. vérlebocsátás után Jó therápiás válasz (se ALT-csökkenés >50%) aránya 70-75% A viraemia megmarad

35 Végstádiumú CHC kezelése: májtranszplantáció A CHC a májtraszplantáció vezető indikációja IFN-előkezelés javasolt Az újrafertőződés általános A túlélést nem befolyásolja IFN és ribavirin kezelés is adható 5-éves túlélés: 60-80%; enélkül kb. 50%

36 CHC modern kezelése: összegzés IFN+RBV th. ajánlandó fel minden kóros se ALT-s CHC betegnek, ha nincs ellenjavallata; sz.sz. vascsökkentő előkezeléssel Ha IFN+RBV kontraindikált, v. hatástalan, alternatív kezelés szűkséges a progresszió rizikófaktorainak csökkentésére: alkoholmentesség sz. sz. vascsökkentés fogyás, diabetesrendezés cirrhosisos szövődmények megelőzése, th. Évenkénti - félévenkénti HCC-szűrés (UH, AFP), sz. sz. th. Végstádiumban májtransplantatio (lehetőleg elkerülendő)

37 Hepatitis B Magas fertőzőképességű DNS-vírus (HBV) fertőzés A HBV jelen van a beteg vérében és minden testváladékában Terjedés: parenterális, szexuális, perinatalis; fertőzött vér, váladékok percutan, v. permucosalis expoziciójával Előfordulás: az egyik legelterjedtebb fertőző betegség - globálisan kb. 2 milliárd embert érint - ebből kb. 400 millió krónikus vírushordozó Lefolyása: - az akut májgyulladások nagy része meggyógyul - tartós védettség a gyógyult fertőzés után - kb.10% krónikus fertőzésbe megy át, lassú progresszióval ezek 15-25%-ában korai halálozás májcirrhosis, vagy HCC miatt Megelőzés: aktív és passzív védőoltás; vér, vérkészítmények szűrése; biztonságos eü. beavatkozások; iv. doghasználat és prostitúció visszaszorítása

38 A HBV fertőzés átvitele Kiemelkedőeőn fertőzőképes! A vércc. akár /ml is lehet Verticalis transmissio: a perinatalis időszakban; > 90% Horizontalis transmissio: vérrel; vérkészítmények, nyílt sebek, műtét(i eszközök) iv. drogozás; tűszúrásos baleset sex (nemibetegségek közé sorolták!!!) munkahelyi expositio (eü.) együttélés tetoválás, közös borotva, fogkefe, stb. A HBV jelen van a vérben és minden testváladékban

39 Hepatitis B - Magyaro. Hazánkban a fertőzésveszély relative alacsony Átfertőzöttség: >20% (2000-ben véradókban 6,2%) Krónikus fertőzés: >1% Krónikus, progresszív májbetegség: kb fő Antiviralis kezeléssel a kezeltek kb %-a gyógyítható Halálozás: évi kb (transzplantáció?) Védőoltások: - passzív: friss fertőződés veszélye esetén - aktív: 1999 óta a 14 éves korcsoportban kötelező +: rizikócsoportokban További megelőzés: - életvitel (felvilágosítás!!!) - eü. beavatkozások kockázatának csökkentése: véradószűrés, 1x-haszn.eszközök, vérkímélő technikák

40 Hepatitis B: dg., th. klinikai kép kóros se transzaminázok (GPT, GOT) szűrésre: se HBsAg, anti-HBc anti-HBc IgM+: acut csak IgG+: régi megerősítés: HBV-DNS PCR védettség: magas se anti-HBs dg. és th. vírushepatitis kezelő centrumokban th.: IFN, lamivudin, adefovir, entecavir

41 Serological markers in hepatitis B


Letölteni ppt "Chronicus hepatitisek Dr. Nagy István SZTE I. sz. Belgyógyászati Klinika 2008."

Hasonló előadás


Google Hirdetések