Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Nátriuretikus Peptidek (NP) egy laboratóriumi orvos szemszögéből dr. Sikos Zita Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Központi laboratórium.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Nátriuretikus Peptidek (NP) egy laboratóriumi orvos szemszögéből dr. Sikos Zita Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Központi laboratórium."— Előadás másolata:

1 Nátriuretikus Peptidek (NP) egy laboratóriumi orvos szemszögéből dr. Sikos Zita Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Központi laboratórium

2 Nátriuretikus peptidek fajtái Atriális-NP (ANP) Elsősorban a pitvarokban termelődik 28 aminósav AS szekvenciáját 1984-ben írták le Brain vagy B tipusú NP (BNP) Többnyire a kamrákban szintetizálódik 32 amnósav Sertésagyból izolálták 1988-ban

3 Nátriuretikus peptidek fajtái C típusú NP (CNP) A központi idegrendszerben és az endothel sejtekben termelődik 22 aminósav Urodilatin Vesetubulusok sejtjeiben termelődik 32 aminósav Humán vizeletből izolálták 1990-ben

4 A NP-ek szerkezete

5 Élettani hatásaik A folyadékterek homeosztázisának fenntartása Megóvják a cardiovascularis rendszert a volumen túlterheléstől Antagonistái a Renin-Angiotensin-Aldosteron Rendszernek Vazodilatációt, nátriurézist és diurézist okoznak Növelik a GFR-t Javítják a myocardium relaxációját

6 Hatásukra bekövetkező változások Vénás visszaáramlás csökken Vérnyomás csökken Nő a vénás rendszer befogadóképessége Nő az endothel permeabilitása A folyadék kijut az extravascularis térbe

7 Nátriuretikus Peptid Receptorok Hatásukat NP receptorokon keresztül fejtik ki 3 féle receptor: NPR-A - ANP és BNP tud kötődni NPP-B - CNP tud kapcsolódni NPR-C - a NP-k eltávolításában van szerepe

8 A BNP szintézise és lebontása Adopted from J. Mair, Clin Chem Lab Med; 39(7): Szívizomsejt Serin-proteáz Vér NT-proBNP (1-76 aa) BNP ( aa) Biológiailag inaktív A vese választja ki Féléletidő: min Biológiailag inaktív A vese választja ki Féléletidő: min Biológiailag aktív Endopeptidázok bontják Féléletidő: 20 min Biológiailag aktív Endopeptidázok bontják Féléletidő: 20 min

9 NT-proBNPBNP Molekula mérete76 AS32 AS Biológiai szerepeInaktívAktív Féléletidő120 perc20 perc Clearence mechanizmusRenális filtrációval NPC-rec. felvétel a sejtekbe, és Enzimatikus hasítás neutrális endopeptidázokkal Elimin. GFR függőIgenNem Válasz a hemodin. hatásra 12 óra múlva2 óra múlva Referencia tartományÉletkor függőEgységes Diagnoszt. határértékÉletkor függő100 pg/ml MintatípusNatív vér-szérumEDTA - plazma Mérési tartomány pg/ml GyártókRocheAbbott OEP térítés6800 pont

10 PREANALITIKA MINTA BNPNT-proBNP TÍPUS Kizárólag EDTA Műanyag cső Sima vagy géles Natív Heparinos plazma EDTA-s plazma STABILITÁS Teljes vér, Plazma szobahőn: 4 óra Szérum vagy plazma: Teljes vér, Plazma C: 24 óra Szobahőn: 3 nap Plazma - 20 C: 3 hónap C: 6 nap Irodalom: ha >4 óra - proteáz inhibitor kell -20 C: 24 hónap

11 NP szint emelkedéssel járó betegségek, állapotok 1 Szívelégtelenség Acut coronaria syndroma Bal kamrai dysfunkció Diastoles dysfunkció Hypertónia Primer pulmonális hypertónia Restrictív cardiomyopathia Billentyű betegségek Pitvar fibrilláció

12 NP szint emelkedéssel járó betegségek, állapotok 2 Akut veseelégtelenség – okai a csökkent filtráció, csökkent NPR-C receptor általi clearance és csökkent endopeptidáz aktivitás a veseszövetekben Cirrhosis Sepsis Hyperthyreosis – oka nem ismert Hyperaldoszterinizmus Amyloidosis COPD Tüdőbetegség jobb szívfél elégtelenséggel Tüdőembólia

13 NP meghatározás klinikai alkalmazása Szívelégtelenség –Diagnosztikája –Súlyosságának megítélése –Therápia monitorozásra Akut nehézlégzés differenciál diagnosztikája Eredmények értékelése prediktív és prognosztikus célokra

14 NP szintet befolyásoló tényezők Életkor: emelkedik (NPR- C receptor öregedésével magyarázzák) Nem: nőknél magasabb Testsúly: elhízottaknál alacsonyabb (csökkent szintézis vagy szekréció?) Veseműködés: NT-proBNP eliminációja GFR függő

15 Elhízás hatása az NTBNP szintjére Bayes-Genis A, Arch Intern Med Feb 26;167(4): A BMI hatása az NTBNP Diagnosztikus és Prognosztikus használhatóságára Acut dyspnoes betegekben 1103 beteg az ICON study-ból (2006.) Sürgősségi osztályra - akut nehézlégzés 3 BMI kategóriába sorolták: –Sovány < 25 –Túlsúlyos 25 – 29,9 –Elhízott > 30

16 Határértékek ICON vizsgálatból NTBNP határértékek: A szívelégtelenség megerősítéséhez: Életkor függő bennfoglaló: < 50 év 450 pg/ml 50 – 75 év 900 pg/ml > 75 év 1800 pg/ml A HF kizáráshoz: egységes 300 pg/ml

17 1

18 Fig 2. Mindhárom súlycsoportban szinte azonos AUC

19 A túlélők és a meghaltak medián NTBNP értékei 1 éves követés után Fig. 3.

20 Fig.4. Az 1 éves túlélés a 3 BMI kategóriában 986 ng/l prognosztikus cut off alatt és felett

21 Konklúzió Akut szívelégtelenséggel vagy anélkül: az NT-proBNP koncentráció relatíve alacsonyabb a túlsúlyos és az elhízott akut dyspnoes betegeknél. Ennek ellenére az NT-proBNP megőrizte diagnosztikus és prognosztikus képességét mindhárom BMI kategóriában.

22 Idősek szívelégtelenség dg-ja Nagy kihívást jelent Kevés klinikai vizsgálat Nehezíti a tesztek visszafogott használata Atípusos tünetek és panaszok A kísérő betegségek (légzőszervi betegségek, kövérség, vénás elégtelenség) elfedhetik a tüneteket

23 Systolés dysfunkció kizárása idős embereknél Hildebrandt P, Eur Heart J Aug;31(15): Az alapellátás számára vizsgálták az életkor függő NTBNP döntési határértékeket a systolés dysfunkció kizárására tünetes betegeknél.

24 Módszer beteg Mindnek NT-proBNP és Szív Echo Átlag életkor 62 év (18–100 év) 18 %-nak volt csökkent EF (< 40 %) 19 % 75 év feletti

25 Eredmények A ROC görbék AUC értékei Összes betegre együtt számolva: 0,89 Korcsoportok szerint külön számolva : < 50 év 0,95 kitűnő 50 – 75 éves 0,90 megfelelő > 75 éves 0,82 alacsony

26 ROC görbék a kor függvényében

27 Korfüggő határértékek Ha Optimalizált, kor függő döntési értékeket használtak: Sens. Spec. NPV <50 years (50 ng/L): % years (75 ng/L): % >75 years (250 ng/L): %

28 Egységes határérték 125 ng/L Ha az egységes 125 ng/L határértéket használták minden életkorban: Sens. Spec. NPV <50 év: % év: % >75 év : %

29 A korfüggő értékeket HF kizárásra ajánlják az alapellátás számára

30 Konklúzió A kor függő döntési értékek használata az alapellátásban Optimalizálja a diagnosztikus pontosságot Minimalizálja a hibás diagnózis lehetőségét Csökkentheti az Echo vizsgálatok számát

31 PROTECT vizsgálat Gaggin H, et al. J Cardiac Fail. 2012;18: Az NTBNP vezetett therápia haszna idősekben 151 járóbeteg Akut dekompenzált szívelégtelenséggel NYHA II-IV, EF: =/< 40 % Randomizálva két csoportba –Standard th (SOC) –NTBNP-vel vezetett th – CÉL: NTBNP < 1000 pg/ml 10 hónapos követés Primer végpont: összes CV esemény két korcsoportban 75 év alatt és felett

32 PROTECT eredmények Fig. 1.

33 PROTECT – A CV események száma Fig. 3.

34 PROTECT Konkluzió A 75 év feletti betegeknél az NTBNP-vel vezetett kezelés, az 1000 pg/ml alatti célértékkel jobb volt mint a Standard therápia: Cardiovascularis esemény ráták: szignif. alacsonyabbak voltak Az NTBNP értékeik pedig szignif. csökkentek az NTBNP-vel vezetett therápia mellett.

35 NTBNP erőteljes mortalitás prediktor hypertóniában Paget V, Hypertension Apr;57(4): Prospektíven vizsgálat az NTBNP és a bármely okból bekövetkező halálozás kapcsolata 684 Hypertoniás beteg Nem volt szívelégtelenség tünetük és anamnézisük Átlagos követési idő: 5,7 év

36 Módszer Az NTBNP értékek szerint három tartományba sorolták a betegeket 1. csoport: < 50,8 pg/ml 2. csoport 50,8 – 133 pg/ml 3. csoport > 133 pg/ml

37 Hypertension. 2011;57: Hypertóniában szenvedő betegek NT-proBNP szinttől függő túlélési görbéje

38 Az NTBNP prediktív értéke kórházi emisszió után halálozásra és rehospitalizációra nézve Bettencourt P, Circulation Oct 12;110(15): Bettencourt PCirculation. 182 egymást követő, HF miatt hospitalalizált beteg 6 hónapos követés Primer végpont: elhalálozás vagy rehospitalizáció 3 csoport az NTBNP változása szerint: –csökkent 30 %-kal –nem változott –nőtt 30 %-kal

39 6 hónapos túlélési görbék Bettencourt P et al. Circulation 2004;110: Copyright © American Heart Association FELVÉTELKOR Medián alatti és feletti betegek túlélése Felvételkor Madián NTBNP: 6778 pg/ml Hazaengedéskor Medián NTBNP: 4137 pg/ml HAZAENGEDÉSKOR A medián alatti és Feletti betegek Túlélése

40 Fig hónapos túlélési görbék a három különböző NTBNP változást mutató csoportban Bettencourt P et al. Circulation 2004;110: Copyright © American Heart Association

41 Konklúzió A 6 hónapon belül az NTBNP összefüggött a halálozással és a rehospitalizációval Az NTBNP %-os változása fontosabb prediktor volt a hospitalizáció nélküli túlélésre mint az emisszió idején mért abszolút érték.

42 NT-proBNP Prediktív az általános populációban Linssen GC, Eur Heart J Jan;31(1): Prevenciós vizsgálatból: személy Prospektív követéses vizsgálat Átlagos követés: 7,5 év Átlag életkor: / év Medián baseline NTBNP: 37,7 pg/ml Az NTBNP szignifikáns prediktor volt halálozásra és különböző CV eseményekre

43 A CV események gyakorisága az 5 NTBNP Baseline csoportban

44 Therápia monitorozás 1 Könnyű mérni…. A sorozat mérés –informál a therápiás változtatások eredményességéről –felfedheti a rizikó változásokat

45 Therápia monitorozás 2 Célként alkalmazható a therápia során Sikeres, ha elérik –NTBNP 1000 pg/ml –BNP 125 pg/ml körüli értéket Ezek a határok egyben prognosztikus küszöböt is jelentenek, ami felett a kedvezőtlen kimenetel valószínűbb.

46 Therápia monitorozás 3 Ha nagyot változik az NP szint nyilvánvaló pathológiai változások nélkül – ilyenkor FONTOS a biológiai variabilitás ismerete ennek a megítéléséhez !! Kb. két héttel a th. változtatás után következik be olyan szint változás, ami már prognosztikus értékkel bír.

47 Biológia variabilitás Jóval magasabb az alacsonyabb koncentrációk mellett - egészségeseknél A szívelégtelenségben tapasztalható tartományokban –NTBNP: 25 % –BNP: 40 % Tehát ekkora növekedés vagy csökkenés jelent fiziológiai változást

48 STARS–BNP vizsgálat Jourdain P, et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:1733–9. A plazma BNP-vel vezett therápia javítja a kimenetelt szívelégtelenségben 220 beteg, NYHA II-III., LVEF < 45 % Randomizáció két csoportba –BNP- vel vezetett th - CÉL: BNP < 100 pg/ml –Klinikailag vezetett th Átlag életkor: 65 év Átlagos követés: 15 hónap Titrációs fázis: 3 hónap

49 STARS–BNP Primer összetett végpont –Szívelégtelenség miatti hospitalizáció –Szívelégtelenség miatti halálozás

50 STARS–BNP Primer végpont eredménye P < 0.01 Az esemény nélküli túlélés szignifikánsan magasabb volt a BNP-vel vezetett csoportban (15 hónap)

51 STARS–BNP Szekunder végpontok Szekunder végpontok: Teljes halálozás HF miatti halálozás Teljes hospitalizáció HF miatti hospitalizáció Eredménye: A teljes halálozás és a teljes hospitalizáció nem különbözött A szívelégtelenség miatti hospitalizáció azonban szignifikánsan alacsonyabb volt a BNP csoportban (p<0.0001) !!!

52

53 TIME-CHF vizsgálat Pfisterer M, et al. JAMA Jan 28;301(4): Az NT-proBNP-vel vezetett és a tünetek alapján vezetett therápia összehasonlítása kongesztív szívelégtelenségben szenvedő idős embereknél Randomizált, kontrollált vizsgálat 15 járóbeteg centrumban beteg 18 hónap után értékelték a primer végpontot

54 Beválasztási kritériumok > 60 éves Systoles szívelégtelenséggel (EF< 45 %) NYHA II vagy nagyobb stádiumban 1 éven belüli hospitalizáció HF miatt NTBNP legalább 2 vagy több alkalommal a normál felett 60 – 74 éves NT-proBNP > 400 pg/ml > 75 éves NT-proBNP > 800 pg/ml

55 Módszer Két kezelési stratégiába randomizáltak NT-proBNP vezetett therápia Tünetek alapján kezelt Mindegyik csoportban 2 korosztály 60 – 74 éves > 75 éves

56 Végpontok Primer végpont 18 hónapos túlélés bármilyen hospitalizáció nélkül Életminőség Egyik Szekunder végpont Szívelégtelenség miatti halál vagy hospitalizáció

57 A tünetek javulása a két korcsoportban a kétféle kezelés mellett Az NTBNP Baseline és 6 hónapos szintek a két korcsoportban Fig. 3.

58 TIME-CHF Fig.5. A szívelégtelenség miatti hospitalizáció, szignifikánsan kevesebb volt az NTBNP-vel vezetett csoportban.

59 TIME-CHF Fig.6.

60 TIME-CHF EREDMÉNY Az NTBNP-vel vezetett kezelés nem javította a teljes hospitalizáció mentes túlélést és az életminőséget (primer végpont) összehasonlítva a tünetek alapján történt kezeléssel.

61 Klinikai vizsgálatok összegzése Felker et al. Am Heart J 2009;158: Biomarker-guided therapy in chronic heart failure: A meta-analysis of randomized controlled trials 6 vizsgálat Konklúzió: A NP-ek sorozat mérése a therápia titrálása során csökkentette a teljes mortalitást a krónikus szívelégtelen betegeknél.

62 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 HF kizárására az optimális köszöb érték: Akut kezdet vagy rosszabbodás estén –NT-proBNP 300 pg/ml –BNP 100 pg/ml Nem akut esetben –NT-proBNP 125 pg/ml –BNP 35 pg/ml A diagnosztikus Szenzitivitás és Specificitás a nem akut eseteknél ALACSONYABB. European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

63 Köszönöm a figyelmet !


Letölteni ppt "Nátriuretikus Peptidek (NP) egy laboratóriumi orvos szemszögéből dr. Sikos Zita Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Központi laboratórium."

Hasonló előadás


Google Hirdetések