Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Sebek nyiroködémában: fasciitis necrotisans-

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Sebek nyiroködémában: fasciitis necrotisans-"— Előadás másolata:

1 Sebek nyiroködémában: fasciitis necrotisans-
életet veszélyeztető infekciók Prof.Dr.Daróczy Judit és Dr.Szitkay Sándor Bőrgyógyászati és Lymphologiai Osztály Főv.Önk.Egyesített Szent István és Szent László Kórház- Rendelőintézet, Budapest MSKT,

2 Célkitűzés Az előadás célja a krónikus sebekben kialakuló bőr-, és lágyrész fertőzések (skin and soft tissue infections - SSTI) ellátásának tárgyalása. A leggyakoribb kórképek a szövődményes erysipelas és a fasciitis necrotisans A fasciitis necrotisan (SSTI) diagnózisának és ellátásának kérdése elhanyagolt a bőrgyógyászati és a sebészeti gyakorlatban is. A kórképcsoport ismerete elengedhetetlen a háziorvosi, bőrgyógyászati, sebészeti gyakorlatban. Az otthonápolásban is kell ismerni a kórképet, mert csak a gyors diagnozis és radikális sebészi nekrektomia esetén kezelhető eredményesen a beteg – egyébként magas rizikó (> 50%) amputáció, szepszis, exitus A kezeletlen nyiroködémában kialakuló SSTI nem ritka. A lokalis immunodeficiencia az oka az életet is veszélyeztető necrotizáló erysipelas és fasciitis kialakulásának

3 Fasciitis necrotisans: kékes-fekete elszineződés (necrosis), hólyagok,ödéma

4 Anyag, módszer 67 SSTI eset 425 krónikus nyiroködéma esetből ( ): (bőrsebek No=134, 36 nyirokfolyás,33 lymphangiectasia,31 impetigo, CVLI 34 fekély) 42 erysipelas: – átlag élrtkor:57év, 28 ffi 14 nő 13 cellulitis:- átlagos életkor 64év, 6 férfi, 7 nő, megelőző tünetek 5 erysipelas, 8 ulcus cruris 12 fasciitis necrotisans: átlagos életkor 58év, 4 ffi, 8 nő, Fertőzési kapú: elhanyagolt, különböző eredetű bőrsebek No= 134 A leggyakoribb kisérőbetegségek diabetes mellitus (No=39) krónikus alkoholizmus (No=11)

5 A 67 SSTI beteg kórtörténete tartalmazza a kor, nem,
Sebek nyiroködémában: fasciitis necrotisans- életet veszélyeztető infekciók Módszer: A 67 SSTI beteg kórtörténete tartalmazza a kor, nem, bőrtünetek kialakulása, fertőzési forrás, szisztémás társbetegségek, vérkémiai adatokat Vizsgálatok eredmények: MRI, bakteriologiai tenyésztés, haemokultura, antibiogramm, haemokultura Kezelési eredmények: kórházi tartózkodás és rehabilitáció adatai Fasciitis ellátás: sebészi nekrektomia 2 esetben, radikális fasciektomia 6 esetben, 2 betegnél térd alatti amputáció történt, 2 beteg meghalt szepszis és többszörös szervi működési elégtelenség következtében

6 Krónikus nyiroködéma - immunodeficiencia
A krónikus nyiroködéma, mint immunodeficiencia, igen magas rizikót jelent az SSTI kialakulására. Immunodeficiencia = az ödémás területen csökkent a cellularis immunvédekezés → zavart az immunokompetens sejtek migrációja, nincsenek olyan lymphocyták melyek képesek a baktérium falat károsítani → nincsenek olyan polymorph magvú leukocyták, melyeknek aktív macrophag működésük van (baktérium phagocytosis) → a lymphocytákban gazdag nyirokfolyadékban cytokinek (IL2,OL6) és növekedési faktorok (FGF,EGF, VEGF) szaporodnak fel → a pangó nyirokfolyadékban felszaporodnak a pathogén baktériumok → kritikus csiraszám 105 esetén → infekció

7 Nyiroködéma – kinek a feladata?
A lymphödéma ritka? Nem, a lymphödéma gyakori A nyiroködéma súlyos betegség? Igen a nyiroködéma lehet súlyos betegség oka,maradandó károsodás(WHO) Miért? Szövődmények erysipelas - fasciitis necrotisans - ulcus,tumor Ki vegye észre a nyiroködémát? Csak a lymphologiával foglalkozó szakorvos? Nem! Háziorvos, bőrgyógyász,angiologus onkologus, sebész

8 Nehéz a nyiroködéma diagnózisa?
Nem nehéz- könnyű a jellegzetes klinikai tünetek alapján Költséges a diagnózis? Nem költséges – olcsó, csak ritkán igényel műszeres vizsgálatot Költséges a kezelés? Nem költséges – de a beteg együttműködését igényli

9 A krónikus peripheriás nyiroködéma klinikai jellemzői
Stemmer- pozitivitás pitting oedema papillomatosis narancs bőr csecsemőráncok

10 Fekély kialakulás lehetőségei nyiroködémában
Nyirokcsorgás (lymphorrhoea) Nyirokér tágulat (lymphangiectasia) Fertőzések (impetigo,erysipelas) Papillomatosis Nyiroködémma társulása krónikus vénás elégtelenséggel Neuropathia (immobilizáció, kóros terhelés) Trauma Pathogenesis: kóros mennyiségű nyirokfolyadék felszaporodása az extravascularis térben, immunodeficiencia

11 → Nyirokfolyás (lymphorrhoea)- nyirokfolyadék távozik a hám
felszínéről maceráció fibrines lepedék * fehérjevesztés Következmények: fehérjevesztés → hám maceráció → fekély kialakulás → bacterium fertőzés (infekció) → polymicrobás (kolonizáció)

12 Nyirokér tágulat (lymphangiectasia)- ödémafolyadékkal telt tágult nyirok kapillarisok elődomborodnak a bőr felszínén Tágult nyirokkapillarisok a bőrön elő- domborodva „békalencsére”* hasonlítanak az elvékonyodott hám könnyen sérül = nyirokcsorgás (↓) * hám maceráció→sebképződés→** fertőzés→polymicrobás ** Tágult nyirokerek nagy plakkot alkotnak a felszínükön a hám feszül, elvékonyodott

13 Nyiroködéma – ulcus kialakulás
Infekció Erysipelas: beta-haemolytic group A streptococcusok okozzák (GAS) Szövődmény: hólyagképződés, erosiók,nyirokfolyás, másodlagos infekciók(polymikrobás, Staph.aur.,MRSA) Mélyebb szövetelhalás alakulhat ki Tennivaló: Fontos a felismerés: a nyiroködéma magas rizikót jelent a szövődményes erysipelas kialakulására →antiseptikus oldatok, nedvszívó sebfedők, Szisztémás antibiotikum, anticoagulálás, tilos a gyulladásos fázisban nyirok drainage vagy kompressziós pólya!

14 Nyiroködéma +krónikus vénás elégtelenség+ulcus cruris
Ulcus kialakulás krónikus nyiroködémában Elsődleges nyiroködéma együttes előfordulása krónikus vénás elégtelenséggel –→szövődmény ulcus kialakulás Jobb alsó végtagon a jellegzetes vénás fekély mellett láthatók a nyiroködéma jellegzetes tünetei: Végtag megvastagodás, csecsemőráncok (nyíl) a lábujjak tövében, „szafaládé” ujjak

15 Anyag (2006-2007) Krónikus nyiroködéma esetek N0= 425
Fekélykialakulás nyiroködémában: No= 134 SSTIs=67

16 A sebfertőzés súlyosságát több tényező határozza meg
- Baktérium toxinja - A baktérium invázió mértéke Baktériumok kolonizációja - Biofilm produkció - Gazdaszervezet reakciója (immunodeficiencia) Társbetegségek (diabetes mellitus, veseelégtelenség etc.) - Alkoholizmus

17 Biofilm A sebalapon a különböző phenotypusú és gyakran eltérő genotypusú baktériumok kolonizációja alakul ki, melyek 3 dimenzionális olyan matrixba ágyazottan védik magukat az antiseptikus és antibiotikus anyagoktól.A matrix extracellularis polymerekből alakul ki (EPS) = polysaccharidák, nuklein savak, proteinek A biofilm megvalósítja a baktériumok védelmét a szervezet által létrehozott sejtes védekezéssel szemben, és a külvilágból bejuttatott a baktériumokat károsító kémiai anyagokkal szemben

18 Biofilm Baktériumok genetikusan meghatározott képessége →
polysaccharida matrix képzésre → kolonizációra → extracellularis polymerek, matrix szintézis → biofilm kialakítása → a biofilm „újratermeli magát” → „védett” az antiszeptikus antibiotikus anyagoktól

19 Biofilm (késleltetett sebgyógyulás)
Biofilm-ben kolonizálódott baktériumok stratégiái Mechanizmus Extracellularis polymer védi a baktérium koloniát a kiszáradástól substance (EPS) immun sejtektől - antiszeptikus externák bejutását akadályozza a biofilmbe Enzymatikus védelem catalase vagy beta- lactamase semlegesíti a biocid anyagokat, antibiotikumokat Heterogeneitás phenotypikus heterogenitás csökkenti az antibiotikumok hatgékonyságát Gazdaszervezet complement kötődés - antitest és védekezése fehérvérsejtek, macrophagok lehetnek hatástalan védekező mechanizmusok

20 Baktériumok (tenyésztés) ulcusban lévő biofilmben
Sebből vett kenetből tenyésztés - No= 134* Baktériumok (tenyésztés) ulcusban lévő biofilmben Polymicrobás synergista infekciók –Streptococcus és • Staphylococcus aureus a leggyakoribb (46%). Nosocomialis SSTIs leggyakrabban • Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa (19,5%), Enterococcus spp., • Escherichia coli (14%), Klebsiella pneumoniae (14,5%), metilpenicillin resistant Staphylococcus aureus MRSA (4%). * Wong CH, et al.: Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am. 2003, 85:

21 Baktériumok a fertőzött sebekben
Bőrsebek No=134, 36 nyirokfolyás,33 lymphangiectasia,31 impetigo, CVLI 34 fekély) (nyiroködéma esetek ) %

22 MRSA, gyakoriságának változása
Davis SL,et a.:J ClinMicrobiol.2007, 45:

23 SSTI betegek ellátása (fertőzött sebek No=134)
Helye Járóbeteg Erysipelas kórokozó polymikrobás infekciók tenyésztés Group A β-haemolytic Staphylococcus aureus koaguláz- streptococci negatív staphylococcusok(50-70 %) - Proteus spp., Klebsiella spp., Morganella morgani, E. coli (25%) - Streptococci (20%) Antibiotikum Antibiotikum Amoxicillin 500 mg Clindamycin 300mg 8 óránként 6 óránként flucloxacillin 500mg Clarithromycin, 6 óránként Piperacillin Tazobactam,Vancomycin

24 SSTI betegek ellátása 2. Kórházi antibiotikum antibiotikum ellátás
Ellátás helye Erysipelas Septikaemia tünetei Kórházi antibiotikum antibiotikum ellátás Amoxicillin iv. 2 g Klavulic acid Fasciitis Clindamycin necrotisans (No=12) Ciprofloxacin Fluoroquinolons Carbapenem Antibiotics for erysipelas in lymphoedema (developed by the British Lymphology Society and Lymphoedema Support Network, 2006) 2. Antibiotics for erysipelas in lymphoedema (developed by the British Lymphology Society and Lymphoedema Support Network, 2006)

25 Fasciitis necrotisans (NF)
Az életet is veszélyeztető bőr-, és lágyrészfertőzés, ami elsődleges a subcután szöveteket, a fasciát érinti és a lokalis immunodeficienciát jelentő krónikus nyiroködéma igen magas rizikót jelentenek a tünetek kialakulásához. Group-A streptococcus (GAS) a leggyakoribb baktérium a monomicrobial NF kialakulásában. A GAS pathogenitását meghatározza a toxinképzés, a superantigénként viselkedő toxin súlyos destrukciót okoz a lágyrészekben Polymicrobás synergestikus infekció esetében a-Streptococcus és Staphylococcus aureus a leggyakoribb kórokozó (46%). Nosocomialis SSTIs esetén a kórokozók Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa (19,5%), Enterococcus spp., Escherichia coli (14%), Klebsiella pneumoniae (14,5%), metilpenicillin resistant Staphylococcus aureus MRSA (4%).

26 Fasciitis necrotisans (NF)
Klinikai tünetek: -gyulladás -hólyagok fekete elszineződés (necrosis) - fekélyek - fájdalom - ödéma

27 Fasciitis necrotisans és SSTIs ellátása
• Differenciál dg.: mélyvénás thrombosis,vasculitis, bullosus erysipelas • Baktérium leoltás/szövetminta/ • Monitorozás: •Klinikai tünetek:hólyag, fekete elszineződés, nekrozis, fájdalom, ödéma, gyulladás, - hypotonia,tachycardia 80/min,, láz, hányinger, hyperventilláció > 20/min, hányinger, zavartság, • Laboratorium: gyorsult süllyedés, emelkedett C-reactive protein (CRP), Fehérvérsejt szám > G/l, • MR vizsgálat: lágyrészek ödémája - kórjelző • Kórlefolyás: folyamatos megfigyelés • Kezelés: Szisztémás antibiotikum, ágynyugalom, fájdalomcsillapítás, anticoaguláció (LMWH), intensív ellátás (tüneti kezelés) radikális sebészi nekrektomia, sebellátás • Fiziotherapia az akut szakban tilos!

28 Fasciitis necrotisan:Eljárás: radikális sebészi nekrektomia,
Intensiv ellátás, szisztémás antibiotikum, plasztikai sebfedés

29 SSTIs: Fasciitis necrotisans. Eljárás: radikális sebészi nekrotomia,
Intensiv ellátás,szisztémás antibiotikum, sebfedés • 6 eseteben radikális sebészi nekrektomia • 2 esetben térd alatti amputáció • 2 esetben a társuló „multiorgan” károsodás halállal végződött

30 Összefoglalás 1.A krónikus nyiroködéma, mint immunodeficiencia, igen magas rizikót jelent az SSTI kialakulására. Gyakori a sebek keletkezése nyirokcsorgás, szövődményes erysipelas következtében 2.A sebekben polymikrobás fertőzés alakul ki. Az infekciókat okozó baktériumok kolonizációja rapidan zajló nekrozist okoz, biofilm szerveződik az elhalt szövetekben 3.A fasciitis necrotisans ellátásának az algoritmusát mutatja be a tanulmány. Multivariációs analysis bizonyítja, hogy a sebészi beavatkozás 24 órás késlekedése összefüggött a megnövekvő mortalitással (p < 0.05; relativ rizikó = 9.4). Korai diagnózis és radikális sebészi nekrektomia, intenzív ellátás mentheti meg a végtagot vagy sok esetben a beteg életét 4.Az MRSA elterjedése a nem megfelelő antibiotikum kezelés következménye 5.Megelőzésben alapvető a nyiroködéma korai diagnózisa és az ödémamentesítő kezelés végrehajtása

31


Letölteni ppt "Sebek nyiroködémában: fasciitis necrotisans-"

Hasonló előadás


Google Hirdetések