Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Semmelweis Egyetem I.sz. Belgyógyászati Klinika MÁJBETEGSÉGEK ÉS CSONT Dr. Szalay Ferenc Budapest, 2003.01.17.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Semmelweis Egyetem I.sz. Belgyógyászati Klinika MÁJBETEGSÉGEK ÉS CSONT Dr. Szalay Ferenc Budapest, 2003.01.17."— Előadás másolata:

1 Semmelweis Egyetem I.sz. Belgyógyászati Klinika MÁJBETEGSÉGEK ÉS CSONT Dr. Szalay Ferenc Budapest,

2 HEPATIKUS OSTEODYSTROPHIA OSTEOMALACIA OSTEOPOROSIS Kombinált forma: osteo-poromalacia Periosteális csontújdonképződés: dobverő ujj (clubbing) !

3 Esetismertetés 1 éve menopausa hátfájás - rtg. compressziós csig. törés, tumor jel  - ODM T sc. L: – 4,2 F: -3,6R: -3,2 - ALP: 760 GOT: 56 GPT: 64 Se.bi: 26/12 GGT: 340 Se. Ca, P: norm. H.vírusok: neg. - UH, ERCP neg., kő , epe elfolyási akadály  évek óta viszket – kenőcsökalkohol  dohányzás  - AMA M2 pozitív - Májbiopszia Dg: ? 48 é nő

4 Esetismertetés 1 éve menopausa hátfájás - rtg. compressziós csig. törés, tumor jel  - ODM T sc. L: – 4,2 F: -3,6R: -3,2 - ALP: 760. GGT: 340 GOT: 56 GPT: 64 Se.bi: 26/12 Se. Ca, P: norm. H.vírusok: neg. - UH, ERCP neg., kő , epe elfolyási akadály  évek óta viszket - kenőcsök - AMA M2 pozitív - Májbiopszia Dg: Primer biliaris cirrhosis (PBC) st.III. Osteoporosis 48 é nő R/R

5 TÖRTÉNETI ELŐZMÉNYEK PATHOMECHANIZMUS: MULTIFAKTORIÁLIS ÚJ ERDEDMÉNYEK TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK PBC (több mint 40 éve ismert a gyakori osteopathia) Nem cholestasisos májbetegségekben is Alapbetegség + Környezeti + Genetikai faktorok életmód, táplálkozás, toxinok, gyógyszerek Epidemiológia Pathomechanizmus Alapbetegség – antivirális th., antifibrotikus, OLT(M.o.>140) Csontbetegség

6 CSONTÚJDONKÉPZŐDÉST, MINERALIZÁCIÓT BEFOLYÁSOLÓ GI TÉNYEZŐK Gastrectomia, intest.resectio Maldigestio, malabsorptio Coeliakia IBD (Crohn’s > UC) Krónikus májbetegségek Májtranszplantáció

7 Epidemiologia: OP májbetegségekben  PSC-ben 0-50 % Rouillard S. Hepatology 2001;33: Menon KV. J Hepatol 2001;35: Newton J. Gut 2001;49: Matloff DS. Gastroenterology 1982;83: Hay JE Hepatology 1991;14: Májbetegek %-ban (tanulmánytól függően) PBC: % PSC: 0-40 %

8 Hepatikus osteodisztrofia krónikus CHOLESTASISOS MB-ben Előfordulás0-48% Csontvesztés 2%/év (2x > a normálisnál) OP > OM PBC > PSC Mechanizmus: multifaktoriális  zsír oldékony vitamin deficiencia  Ca a bélben kötődik a fel nem szívódott zsírsavakhoz  csökkent napfény expozíció (földrajzi különbségek)  D-vitamin kötő globulin   Osteocalcin  (OB funkció , nem csak K vit. hiány   -carboxiláció  )  renalis tubuláris acidosis  ismeretlen (cytokinek, OPG/RANKL) Low turnover High turnover OP

9 L2-4 BMD (g/cm 2 )Femur BMD (g/cm 2 )Radius BMC (g/cm)

10 Hepatikus osteodisztrófia NEM-CHOLESTASISOS májbetegségekben Alkoholos Krónikus vírushepatitisek Autoimmun Metabolikus – Hemochromatosis – Wilson kór – Wilson kór Cirrhosis önmagában, etiológiától függetlenül

11 Gallego Rojo FJ. Hepatology 1998;28: Trautwein C. Am J Gastreonterol 2000;95: Mongeal A. Calcif Tissue Int 1997;60: Eastell R. Hepatology 1991;14: Mongeal A. Calcif Tissue Int 1997;60: Virus hepatitis és cirrhosis: 30-53% Alkoholos cirrhosis: % Transzplantációs várólistán: 40-43% Osteoporosis előfordulása májbetegekben

12 A KÉRDÉS JELENTŐSÉGE Magyarországon kb alkoholfogyasztó májcirrhosisban meghal 8000 / év 12 liter tiszta alkohol/ év/ fő !!! GYAKORI A CSONTTÖRÉS

13 H.O. alkoholos májbetegségben Csonttörések  – nem csak neurológiai okok – nem csak PSE – nem csak PSE – OP gyakoribb – OP gyakoribbMechanizmus Direkt hatás Direkt hatás Alkohol „per se” : toxikus a csontsejtekre, Ca felszívódás  Indirekt hatás Indirekt hatás Malnutrició (Ca, fehérje, D vitamin) PTH ­ (PTH fragmentumok szintje, Kupffer sejt dysfunkció) Vitamin D homeostasis HypogonadismusDohányzásInaktivitásCytokinek centralperipheral

14 H.O. krónikus AUTOIMMUN hepatitisben ALAPBETEGSÉG immun sejtek szerepe cytokinekmáj-betegség ugyanaz az ok csont-betegség OP > OM (HLA-B8, DR3) KRÓNIKUS KORTIKOSZTEROID KEZELÉS gátolja a bélben a Ca felszívódást fokozza a Ca exkréciót a vizelettel fokozza az OC activitást (rezorpció  ) gátolja az OB képzést és aktivitást  csökkenti a csont matrix szintézist

15 HEPATIKUS OSTEODYSTROPHIA PATHOGENEZISÉNEK FAKTORAI HEPATIKUS OSTEODYSTROPHIA PATHOGENEZISÉNEK FAKTORAI MALABSZORPCIÓ - cholestasis, portális hypertónia Ca, foszfor, D vitamin KÖRNYEZETI ÉS TÁPLÁLKOZÁSI FAKTOROK Csökkent napfény expozició Elégtelen D vitamin és Ca bevitel Inaktivitás Alkohol, dohányzás KÓROS D VITAMIN és PTH METABOLIZMUS Csökkent 25 hydroxiláció (elméleti), vizelettel , RTA OSTEOBLAST DISZFUNKCIÓ GYÓGYSZEREK MELLÉKHATÁSA Glucocorticoidok, Cholestyramine, OLT

16 Az osteoporosis összefügg a májbetegség időtartamával és súlyosságával. Menon KV. J Hepatol 2001;35: Lakatos PL. Orv Hetil 2001;142; Stellon AJ. Gastroenterology 2000;118: Crippin, JS, Am J Gastroenterol 1994; 89: Eastell R. Hepatology 1991;14:

17 Up to date – „up tomorrow”

18 OC OB Resorption 20 days Formation 100 days 120 days NTx  -CTx D-Pyr RANK RANK L OPG TNF, TGF-B M-CSF IL-1, IL-6, IL-11 Proteases H + Collagen Matrix TGF-B LTBP IGF-1 IGF-2 IGF-BP 5 Calcium Osteocalcin Hydroxyproline Osteocalcin BSAP PICP Bone Remodelling Activation GH IL-1, PTH, IL-6, – E2 Rosen and Bilezikian, JCE & M 2001; Vol 86, No. 3.

19 PATIENTS 41 patients with PBC (all female, AMA M2+-ve Stage II.-IV. mean age: 55.1 years (range: 39-72) Control group healthy individuals (all female) mean age: 55.3 years (range: 44-69) Control group post-menopausal osteopenic, otherwise healthy women mean age: 55.7 years (range: 47-71). The reason for the latter control group was to assess whether elevated osteoprotegerin level is associated merely with osteopenia, or it is a consequence of PBC.

20 PU.1M-CSF RANKL c-fos NF  B  v  3 TRAF6 c-Src Cathepsin K Carbonic Anhydrase II H -ATPase + DeterminationProliferationDifferentiation PolarizationResorption Survival OPG (osteoprotegerin=OCIF) inhibits both differentiation and activity Simonet WS, Cell 1997

21 C-fms H + HCO 2 - Cl - V3V3V3V3 Stroma cell/Osteoblast Osteoclast OPG Macrophage OSTEOPROTEGERIN AND RANKL SYSTEM RANK RANKL

22

23 Serum OPG in controls and PBC patients P<0.001 meglep!art.scler

24 Serum OPG in controls and PBC and CHC patients P<0.001

25 strhr Serum RANKL in controls, PBC and CHC patients P<0.01 P<0.001 De miért magas HCVben?

26 Serum OCN and  -CTx in PBC and CHC patients 21.8 OCN21.8  15.3 (normal range: ng/mL)  -CTx  -CTx  (normal range: pg/mL) 7.0 OCN17.0  10.7 (normal range: ng/mL)  -CTx  -CTx  (normal range: pg/mL) PBC HCV CAH Időfaktor? Eltérő mech?

27 Correlation between serum OPG and OCN,  -CTx, GGT, AST in PBC OPG OCN  -CTx GGT AST OPG

28 KÖVETKEZTETÉS A magas OPG és alacsony RANKL a negatív csontújdonképződést kompenzáló mechanizmus eredménye lehet PBC-ben. Mivel a magas OPG szintet nem kíséri OCN emelkedés, a „fölös” OPG származhat osteoblasztokon kívűl más sejtekből is. Krónikus C hepatitisben mind az OPG, mind a RANKL szint magas, ami arra utal, hogy az emelkedés a gyulladás következménye lehet.

29 Serum OPG Quantitative ultrasound No. of patients with Z score ≤ -2 BUA (dB/MHz) 7/21 (33%) SOS (m/s) 0/21 Osteoporosis No. of patients with Z score ≤ -2 BMD 9/21 (43%)  -CTx High in WDRANKLNo difference

30 GENETIKAI FAKTOROK Vizsgált gén polimorfizmusok: Vitamin D receptor (VDR) gén Estrogen receptor alpha gene (ER-  ) IL-1, IL-1RN Collagen I  1 Osteoporosis a PBC-s betegeink 42,4%-ában (14/33)

31 IAIBIAIIIIIIVV VIVIIVIIIIX Zinc Fingers Human VDR Gene ApaI (A/a) Polymorphisms q13-14 Human vitamin D receptor (VDR) gene BsmI (B/b) Human VDR Gene Cromosome 12 FokI (F/f) F=M4 VDR (424aa) F=M1 VDR (427aa) TaqI (T/t) Codon 352-Ile (silent) Long/Short (L/S) mRNA polyA microsatellite Linkage b-a-T-L

32 Vitamin D receptor polymorphism BB was associated with low BMD in postmenopausal OP Morrison NA. Nature 1994;367: Variable data in PBC Halmos B. Dig Dis Sci 2000;45: Vogel A. Hepatology 2002;35: Pares A. Hepatology 2001;33: Springer JE. Gastroenterology 2000;118: BB more common, lower BMD Bb less frequent, bb more common Bb more common but no cerrelation with BMD baT higher risk for OP and fracture (2-3x)

33

34 GENOTYPE FREQUENCY OF VITAMIN D RECEPTOR BsmI IN PATIENTS WITH PBC AND CONTROLS p=0.01 by Chi-square %

35 Estrogen receptor gene structure and polymorphism PvuII XbaI Arg STOP CG 2 exon 1 exon 4 exon 3 exon 6 exon 5 exon 8 exon 7 exon 3'-tail No correlation between polymorphism and BMD in PBC Lakatos PL,Szalay F Eur J Gastroenterol Hepatol 2002

36 KEZELÉS ÁLTALÁNOS Eliminálni a kiváltó faktorokat: alkohol, dohány, koffein redukálni a kacs diuretikumokat, kortikoszetoidokat Mozgás, UV fény TÁPLÁLÉK KIEGÉSZÍTŐ KEZELÉS Kalcium p. os (1500mg/d) D vitamin (500IU/d) ANTIREZORPTÍV KEZELÉS Hormone pótlás Calcitonin Bisphosphonátok (etidronate, alendronate) ANABOLIKUS KEZELÉS (?), TRANSPLANTATION Új gyógyszerek?

37 MÁJTRANSZPLANTÁCIÓ Típusosan bifázisos görbe Accelerált csont vesztés ( 30% ) az első 3-6 hónapban Corticosteroids, immobilizáció, cyclosporin, tacrolimus Stabilizáció és javulás 6-12 hó után és tart évekig Trautwein C. Am J Gastroenterol 2000;95: Eastell R. Hepatology 1991;14: Mongeal A. Calcif Tissue Int 1997;60:

38 59 y ♀ with PBC since (Oncology Clinic, Leuven) Hip pain, pathol.fractures No tumor (biopsy,FDG-PET) OLT Tc99m scan: Hot spots r.sacroil.joint, 10th rib, acetabulum, pubic arch T score: Lumb SD Fem SD T score: Lumb SD Fem SD Tc99m scan: Resolution of all fractures 2002 Ca, Vit-D, alendronate 10mg

39 ÖSSZEFOGLALÁS Az osteoporosis gyakori komplikáció krónikus májbetegségekben A pathogenezis multifactoriális, részben tisztázatlan Kezelés: Prevenció Életmód (fizikai aktivitás, napfény, diéta) Ca és D vitamin Bisphosphonátok Alapbetegség kezelése Májtranszplantáció


Letölteni ppt "Semmelweis Egyetem I.sz. Belgyógyászati Klinika MÁJBETEGSÉGEK ÉS CSONT Dr. Szalay Ferenc Budapest, 2003.01.17."

Hasonló előadás


Google Hirdetések