Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A társadalombiztosítási reformfolyamat 1989-től Dr. Kereszty Éva ELTE ÁJK Közigazgatási Jogi Tanszék XI. Adójogi Konferencia Magyar Adótanácsadók és Könyvviteli.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A társadalombiztosítási reformfolyamat 1989-től Dr. Kereszty Éva ELTE ÁJK Közigazgatási Jogi Tanszék XI. Adójogi Konferencia Magyar Adótanácsadók és Könyvviteli."— Előadás másolata:

1 A társadalombiztosítási reformfolyamat 1989-től Dr. Kereszty Éva ELTE ÁJK Közigazgatási Jogi Tanszék XI. Adójogi Konferencia Magyar Adótanácsadók és Könyvviteli Szolgáltatók Országos Egyesülete Siófok, április 23.

2 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 2 Alkotmányos alapok A „lehető legmagasabb szintű egészséghez való jog” a rendszerváltó 1989-es alkotmány-módosítás eredménye Korábban az „élet és testi épség, egészség védelméhez való jog”, valamint az ellátás közvetlen megszervezése szerepelt Eszköz: a társadalombiztosítás megszervezése – közvetett felelősség

3 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 3 Változott-e a magyar egészségügy óta? Igen, mert alapjaiban átalakult Igen, mert alapjaiban átalakult szolgáltató fogalma –a szolgáltató fogalma, szolgáltató és a finanszírozó –a szolgáltató és a finanszírozó kapcsolata, szolgáltató belső –a szolgáltató belső szervezete, vezetése, működése, minősítése, gazdálkodása, fejlesztéspolitikai célok –a fejlesztéspolitikai célok, környezet –a jogi, közgazdasági, nemzetközi környezet, a beteg kapcsolata –a szolgáltató és a beteg kapcsolata. Nem, mert lényegében megmaradt Nem, mert lényegében megmaradt állampolgári alapon –az állampolgári alapon használt, –privilegizált szolgáltatókra –privilegizált állami/önkormányzati szolgáltatókra épülő, szükséglet érzéketlen –piac- és szükséglet érzéketlen, –nem biztosításiszemléletű –nem biztosítási alapú, és nem biztosítási szemléletű kormány politikai és szakmai felelősségét 100%-ban –a kormány politikai és szakmai felelősségét 100%-ban érvényesítő rendszer.

4 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 4 Társadalmi szintű reform és ágazati feladatok Az egészségügy önmagában nem reformálható, csak más ágazati átalakításokkal összhangban: –Nyugdíj –Rokkantság –Szociális ellátás átalakítása –Foglalkoztatási és munkavédelmi kondíciók –Közegészségügyi normarendszer szigorú érvényesítése (pl.: élelmiszerbiztonság).

5 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 5 Rokkantság - rehabilitáció Komplex rehabilitáció: –Egészségügyi: munkaképesség és rehabilitálhatóság –Szociális –Foglalkoztatási Nyugdíjalapba történő átcsoportosítás az E. Alapból az átmeneti helyzetekre Szervezet: ORSZI (OOSZI helyett) Korengedmény, korkedvezmény jelleg – ez is felülvizsgálandó (nyugdíj terület)

6 6 Változások, reformok a társadalombiztosítás szereplőinek kapcsolatában TAJ kártya EU sürgősségi kártya (E111) Biztosítási csomag szűkítése - ’ Szolgáltatói szerződés Kapacitás kontrol és TVK OEP ellenőrzés és büntetés Állandó finanszírozás változás Teljesítményarányos finanszírozás Részletes adminisztráció a teljesítményről még a nem biztosítottak esetében is Betegjogok és adatvédelem Műhibaperek és felelősségbiztosítás Privatizáció Co-payment az extra szolgáltatásért Szabad szolgáltató választás Háziorvosi rendszer kialakítása Egészségbiztosítás (OEP) SzolgáltatóBiztosított ÁNTSZ Szakfelügyelet, Működési engedély, Közegészségügy, járványügy Gyógyszerrendelés szigorítása Beutalás szigorítása Biztosítási jogviszony ellenőrzés

7 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 7 Az egészségügyi ellátások jogcím és finanszírozó szerint Egészségügyi szolgáltatás (magánfinanszírozás) Társadalombiztosítási eü. szolgáltatás EU állampolgár biztosított Állampolgári ellátás Egyéb szervezett eü. Többlet hotel-szolgáltatás Kizárólagos (monopol) ellátások

8 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 8 A rendszerváltó egészségügy Az egészségbiztosítási alapú egészségügy (’72-es állami eü. feladása) –1992-től: –Nem ingyenes –Nem ingyenes állampolgári jog az ellátás „csomag” –Bekerül a 16.§ szerinti „csomag” biztosításon kívüli szolgáltatások –Elvileg: térítéskötelezettség lehetősége, és biztosításon kívüli szolgáltatások Alap Alap-ként kerül a költségvetési rendszerbe az egészségügy fedezete

9 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 9 A rendszerváltó egészségügy 2. Privatizáció Privatizáció 1989-től: –Önállóvállalkozások –Önálló egészségügyi vállalkozások létrehozásának lehetősége magánbefektetés –A magánbefektetés megjelenése (mikro- vállalkozás multinacionális cég) –Közfinanszírozási –Közfinanszírozási lehetőség magántulajdonú szolgáltatónak teljes körűprivatizációja –Háziorvosok és gyógyszertárak szinte teljes körű, (quasi) kötelező privatizációja

10 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 10 A rendszerváltó egészségügy 3. önkormányzati törvény Decentralizáció: önkormányzati törvény 1990-től: helyi közügy –Az egészségügy helyi közügy felelősek –Az önkormányzatok felelősek a lakosságuk ellátásáért (?!) –Területi ellátás –Területi ellátás, mint ellátási garancia szétosztása –Egészségügyi vagyon szétosztása a térképen politikai tulajdonos –Az önkormányzat, mint „politikai tulajdonos” megerősödése

11 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 11 A szocialista egészségügy hibái –Voluntarista –Voluntarista fejlesztések politikai alapon –Aktív ágyak túlsúlya –Aktív ágyak túlsúlya, túl sok ágy alkalmazkodóképesség –Elégtelen alkalmazkodóképesség –Vezetőkkiválasztása –Vezetők politikai alapú kiválasztása alacsony presztízsű alapellátás –Elégtelen, alacsony presztízsű alapellátás –Hiányszakmák –Hiányszakmák, hiányterületek –Alacsony bérszint –Alacsony bérszint, hektikus munkabeosztás –Hálapénz, –Hálapénz, magánellátás közpénzből –Rossz népegészségügyi mutatók –Rossz népegészségügyi mutatók (életmód)

12 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 12 Európai reformok elemei államszerepének Az állam és a piac szerepének megváltozása az egészségügyi ágazatban döntések alacsonyabb szintre A döntések alacsonyabb szintre tétele vagy magánkézbe adása (decentralizáció) beteg választási lehetőségének felelősségének A beteg választási lehetőségének és döntési kompetenciájának, valamint felelősségének növelése népegészségügy A népegészségügy kiemelt szerepének biztosítása

13 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 13 A magyar reform pillérei Társadalombiztosítás Társadalombiztosítás Tulajdonlás, önkormányzatok, decentralizáció Tulajdonlás, önkormányzatok, decentralizáció Ellátórendszer szerkezetátalakítása, „quality and safety” Ellátórendszer szerkezetátalakítása, „quality and safety” Szakmai és civil szervezetek, betegmozgalmak Szakmai és civil szervezetek, betegmozgalmak Népegészségügy – új szemlélet minden területen Népegészségügy – új szemlélet minden területen

14 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 14 Társadalombiztosítás Nincs biztosítási eleme –Potyautasok –Potyautasok ellátása, kontrollálatlan TAJ kártyák –HatóságiOEP –Hatósági jogkörű, közhatalmat gyakorló OEP nem érzi szerződésnek –A biztosított nem érzi szerződésnek, a szolgáltató sem érzi szerződésnek –Következmények nélküli –Következmények nélküli a szerződés (jogszabály) szegés Legyen társadalombiztosítás egy monolitikus biztosítóval –Lehet-e egy monolitikus biztosítóval? miben versengenek –Kik és miben versengenek? érték, amely nem sérülhet –Mi az az érték, amely nem sérülhet? szolgáltatás minőségére –Visszahat ez a szolgáltatás minőségére? –Lemond-e a nép az ingyenes ellátásról –Lemond-e a nép az ingyenes ellátásról? magánbiztosítási technikái társadalombiztosítás reformjára –Az USA magánbiztosítási technikái alkalmasak-e a magyar társadalombiztosítás reformjára?

15 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 15 Társadalombiztosítás 2. Nem ingyenes egészségügy (közszolgáltatás): –Vizitdíj – receptdíj - hoteldíjak –Beutalástól eltérés díja –Generikus program Járulék befizetési kötelezettség (biztosítás): –Potyautasok kiszűrése –Általános befizetési kötelezettség –Állami befizetési kötelezettség Szerződés ellenőrzés (szolidaritás, kockázatközösség) –Felügyelet – hosszabb távon nem a szolgáltató, hanem a biztosító és a szerződések ellenőrzésére –Szerződéses tartalom: csomag értelmezése Teljesítmény finanszírozás (szabályozott piacgazdaság) –Teljesítménymérés –Szolgáltatások definiálása, szakmai és piaci értékmérés

16 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 16 „Potyautasok” 2006: ember „tisztázatlan”: –Bejelentés nem tisztázható –Bejelentés, módosítás elmaradt –Tudta nélkül kijelentették –Nincs egyéni „folyószámlavezetés” – többes jogviszonyok keverednek –Bejelentéshez nem kapcsolódik befizetés –APEH nem kezeli külön a járulékfizetők és a jogosultak körét, csak a befizető adóalanyokra „lát rá” 2007 vége: már „csak” tisztázatlanság Ügyfélkapu rendszer: fogyasztói ellenőrzés – –Hibája: nem mindent lát át az érintett (más labor végezte a vizsgálatot, mint ahol a vért vették

17 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 17 Biztosítási jogviszony ellenőrzése Ellenőrzés: Ellenőrzés: egészségügyi szolgáltató a biztosítás tényét (nem a befizetést) – –TAJ szám alapján –Minden ellátásnál és a gyógyszertárban NINCS ELLÁTÁSI SZANKCIÓ: NINCS ELLÁTÁSI SZANKCIÓ: ellátást megkapja, de az OEP jelzést kap a problémáról a befizetésre kötelezettet Nem az ellátásra szorulót, hanem a befizetésre kötelezettet teszi felelőssé a rendszer NEM AZ ELLÁTÁST KELL KIFIZETNI NEM AZ ELLÁTÁST KELL KIFIZETNI, hanem a jogviszonyt tisztázni és AZ ELMARADT BEFIZETÉST TELJESÍTENI ANNAK BÜNTETŐ KAMATAIVAL ÉS KÉSEDELMI DÍJAIVAL EGYÜTT, MERT A MAGYRA SZABÁLYOZÁS SZERINT A BIZTOSÍTÁS A KÖTELEZŐ

18 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 18 USA egészségbiztosítási rendszer – nincs tb.!

19 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 19 Managed care – a csoportos biztosítás kézben tartásának kulcsa „Command and control” „Command and control” A restriktív költségcsökkentés ellen az állami/szövetségi szabályozás küzd Beavatkozási területek: –Anyaság, terhesség, gyermekellátások biztosítása –Krónikus betegek és fogyatékkal élők kötelező befogadása (nem precondition-ként tekintett állapot) –Előzetes állapotok kizárásának korlátozása (1- 1,5 év) –Jogviszony folytonosság értelmezése (ellátás és precondition) –Betegjogok és fogyasztóvédelem (PPO nem korlátozhat) –Beutalási követelmények hozzáférést nem akadályozó értelmezése (terhesség – nőgyógyász) –Engedélyezési, értékelési rendszer (utilization review): orvosi jogosultságok

20 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 20 Holland egészségbiztosítás- szervezési modell

21 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 21 Magyarország –2008.

22 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 22 Pénztártörvény (2008. évi I. tv.)

23 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É évi I. tv Területi kötelezettségű zrt. – házio. rendszer mintájára A beteg számára „körzeti” biztosítotti garancia, de szabad választás ízlés szerint Szabad választás (minek alapján választ?) – lehet-e egyedi profilja a pénztárnak? Befizetést és a szolgáltatást (csomagot) külön tv. határozza meg – ez a tv. „csak” szervezeti kérdéseket szabályoz Nyereség: a pénztári összeg max. 2%

24 Siófok, Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 24 Pénztártv. költségrendszere Nemzeti Kockázatközösségi Alap Nemzeti Kockázatközösségi Alap –Állami felelősségbe tartozó ellátások (járványügy, anya-, csecsemővédelem, stb.) –Nagyértékű, kiemelt költségű ellátások –Ritka betegségek ellátása (EU 23 elismert ritka betegsége összesen fő Mo-n) fejkvóta (nem a járulék átutalása!) Pénztárak felé: fejkvóta (nem a járulék átutalása!) –Nem, kor, egyes rizikók szerint megállapítva (kockázatszelekció ellen hat) Az pénztár által felhasználható összeg –A szolgáltató +10%-os díjazására is fordítható –max. 3,5%-a az adminisztráció és működés költsége –Max. 2%-a az osztalék (3 év után) Az állam részéről kötelezően a szolgáltatások fejlesztésére fordítandó

25 25 Hibák, hiányok, a társadalombiztosítási egészségügy szereplőinek kapcsolatában – Nagyszámú potyautas Jövedelem eltitkolás, járulék csalás Nincs szerződés, nincs biztosítási csomag Túl általános csomag, teljes lakossági és betegségi lefedettség, érdektelenség a kiegészítő biztosításra A „szerződés” a hatóság és a miniszter döntésén alapuló egyoldalú közhatalmi aktus TVK szabályok minőség alapú verseny helyett Nem cél a minőségi ellátás, a cél a költségcsökkentés a k.hatékonyság helyett A szisztematikus költségfigyelésen alapuló díjkarbantartás hiánya A teljesítményarányos finanszírozás nem a valódi teljesítménnyel arányos Túlzott adminisztrációs kötelezettség A minőség lés hozzáférés egyenlőtlensége (földrajzi és szociális) Műhiba prevenció hiánya (stratégia és eszközrendszer) Egészségtudatos- ság és prevenció hiánya Átláthatatlan várakozási rend Hálapénz A háziorvos nem kapuőr Szakmailag inadekvát gyógyszerrendelési rend Túlkezelés és vizsgálati dömping – rossz defenzív orvoslás Egészségbiztosítás (OEP) SzolgáltatóBiztosított ÁNTSZ Gyenge szakmai ellenőrzés A népegészségügy-politika hiánya Nincs hatékony biztosítás ellenőrzés Merevség az egyedi szükségletekkel és az innovációval szemben


Letölteni ppt "A társadalombiztosítási reformfolyamat 1989-től Dr. Kereszty Éva ELTE ÁJK Közigazgatási Jogi Tanszék XI. Adójogi Konferencia Magyar Adótanácsadók és Könyvviteli."

Hasonló előadás


Google Hirdetések