Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Egyes gasztrointesztinális betegségek farmakoterápiája Tóthfalusi László Ph.D. 1.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Egyes gasztrointesztinális betegségek farmakoterápiája Tóthfalusi László Ph.D. 1."— Előadás másolata:

1 Egyes gasztrointesztinális betegségek farmakoterápiája Tóthfalusi László Ph.D. 1

2 Miért „egyes” • Szervek szerint – Száj – Nyelőcső – Gyomor – Bél – Máj – Hasnyálmirigy – Epehólyag 2

3 További csoportosítás • „ Funkcionális” – Dyspepsia – IBS – Hasmenés, székrekedés….. • Organikus – Fertőzés • H.pylori • Salmonella, Clostridium, Virus, féreg..(gastritis…, – Jó és rosszindulatú daganatos – Anatómiai (pld divertikulum) – Autoimmun 3

4 Dyspepsia- Definició rossz emésztés -nehéz emésztés Kivizsgált ? Nem Igen „Funkcionális” (nincs ok) Organikus Dysmotilitas típusú Reflux jellegű (NERD) Fekélyszerű dyspepsia Nonulcer dyspepsia (NUD) GERDPeptikus fekély Tumor Stb.. 4

5 Funkcionális dyspepsia- tünetek • 1. Dysmotilitas típusú dyspepsia (Legelterjedtebb forma) – az emésztőrendszer nem megfelelő „mozgása” – korai jóllakottság, teltségérzés – étkezésre fokozódó panaszok • 2. Reflux jellegű dyspepsia (NERD) – Gyomorégés – Éjjel gyakrabban fordul elő: regurgitatio (savanyú [ritkán epés] gyomortartalom visszaáramlása a garatba, fekvő testhelyzetben jelentkezik) – savcsökkentők hatására csökkenő panaszok • 3. Fekélyszerű dyspepsia (NUD) – fekélyszerû, epigastrialis fájdalom amely savszekréció gátló kezelésre mérséklõdik vagy megszûnik; – étkezésre csökkenő fájdalom 5

6 Diagnosztikai stratégiák A- „Negatív” - Akkor funkcionális ha vizsgálatok során nem találnak okot B – „Pozitív” - a vészjelző jelekre ügyelnek (lásd alább) egyébként rögtön terápia Funkcionális vagy organikus ? „Vésztünet” 6

7 Funkcionális dyspepsia Epidemiológia • Prevalencia 25–50% • Gasztroenterológiai szakrendelésen megjelent betegek 52%-a számolt be több mint egy hónapja fennálló dyspepsiás panaszokról • A kivizsgálás során ennek a betegcsoportnak a 31,6%-a bizonyult tisztán funkcionális dyspepsiás betegnek 7

8 Funkcionális dyspepsia Kórélettan (Patogenesis) • Sav : Nem igazolható hypersecretio – De 25% késöbb peptikus fekély • H.pylori: negatív • Motilitás: betegek 50–70%-ában meglassult gyomorürülés • „Viszcerális hiperszenzitivitás”- – Lecsökkent „érzékenységi küszöb” – 70% placebo hatás 8

9 Evidenciák és ajánlások 9

10 10 Hogyan készülnek az ajánlások ? A vizsgálati elrendezés megbízhatóság Evidencia szint Honnan van az adat ? A vizsgálat eredménye értéke A vizsgálat eredményének reprodukálhatósága Szakértő Bizottság Összehasonlító analízis Költséghatékonyság Ajánlás

11 11 Ajánlási szintek • A Erősen ajánlott • B Tanácsos • C Bizonytalan, ellentmondásos • D Nem ajánlott valószínűleg káros • N.D.Nem meghatározható. Nincs elég adat, korai, általában nem ajánlott

12 Ajánlások (példa) • Korai endoszkópia ha van ‘alarm” tünet” C • A beteg számára megnyugtató ha van endoszkópia (pszihés) C • Empirikus kezelés nem ajánlott ha beteg >55 és a tünet új – C • Ha H.pylori gyakoriság az adott populációban nagyobb mint 10% akkor automatikus kezelés fekélyre H.pylori teszt nélkül - A • Ha nincs „alarm” tünet akkor savszekréció gátlás -A 12

13 Ajánlások és Evidencia kapcsolata 13

14 Funkcionális dyspepsia A kezelés 1. lépése • Megnyugtatni, hogy egy jól ismert kórképről van szó • Ha nincs ‘alarm tünet” és 55 ( HU-45) évnél fiatalabb egyébként részletes kivizsgálás • Az étkezési szokások és életmód megváltoztatása – 1. Csökkenteni kell az emésztést megnehezítő ételek, italok fogyasztását • zsíros, túlzottan fűszeres ételek, csokoládé. koffein tartalmú italok (pl. kávé, tea, cola-féleségek), alkohol.szénsavas italok – 2. Kerülni kell az olyan tevékenységeket és körülményeket, amelyek hozzájárulnak az emésztési zavarokhoz • hajolgatás étkezés után. lefekvés közvetlenül étkezés után, szűk ruhák, övek viselése – 3. Bizonyos gyógyszerek előidézhetik az emésztési zavarokat • nem-steroid gyulladásgátlók, Ca-csatorna blokkolók, fogamzásgátló tabletták, vaspótló szerek. antibiotikumok (pl. tetracyclinek) – 4. Ha éjszaka gyomorégése van, tegyen a feje alá kispárnát (20 cm) 14

15 Funkcionális –Dyspepsia Gyógyszeres terápia- Antacidok – Csakis NUD (azaz fekélyszerű, fájdalom) - ban ajánlható – Klinika vizsgálat : 6 hét után az állapot javul ? • 36% hatékony. Placebo 37% – Használat • Nem gyógyít de rögtön tünetet enyhít • Akkor a leghatásosabb ha étkezés után 1h – Mellékhatások jól dokumentáltak • Mg - hasmenés • Na- vérnyomás ? • Al – székrekedés • Ca – – Különösen veszélyes ha vese funkció alacsony =(vesekő) – Növeli a savszekréciót – Ajánlás • Csakis sporadikusan ritkán jelentkező esetben 15

16 Funkcionális –Dyspepsia Gyógyszeres terápia-- H2 antagonisták • 2- 6 hetes kezelés hatékonyság 56% placebo 40%- NNT = 6 • Dózis összefüggés nem ismert • Ajánlás: H2-receptor-antagonisták napi egyszeri vagy kétszeri dózisban – ranitidin 150 vagy 300 mg, – famotidin 20 vagy 40 mg, – nizatidin 150 vagy 300 mg • OTC – ha 2 héten belül nem csökkennek a tünetek menjen orvoshoz 16

17 Funkcionális –Dyspepsia Gyógyszeres terápia-Prokinetikus szerek • A magyar ajánlás szerint prokinetikumok (domperidon 3×10 mg, metoclopramid 3×10 mg) a diysmotilitástípusú dyspepsiában bizonyultak hatékonyabbnak a placebokezelés- nél. • A hatás azonban elég kicsi és (UK, USA)- ott nem ajánlott • Egyéb sehol nem ajánlott szerek: bizmut 17

18 Funkcionális –Dyspepsia Gyógyszeres terápia-PPI blokkolók • 2-6 hetes kezelés • Általában hatékonyabbnak gondolják őket mint a H2 antagonistákat de erre itt nincs bizonyíték • Protonpumpagátlók napi fél adagban vagy egyszeri dózisban: omeprazol 10 vagy 20 mg, pantoprazol 20, vagy 40 mg, lansoprazol 15 vagy 30 mg, esomeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg. • Dózis növelésének nincs eredménye és nem is kell ! • OTC : – Ha 4 héten belül nem hat akkor menjen orvoshoz – Ne kombinálja H2 antagonistával – Antacidot lehet eleinte de ne egyszerre- leoldja a köpenyt 18

19 Peptikus fekély (PUD) Epidemiológia • Hazánkban kb ezer aktív fekélybeteg • Életút során az átmeneti vagy tartós fekélyhordozás esélye körülbelül 10%. • Klasszifikáció: fekély helye és fekély oka • Fekély ely: gyomor, nyombél • OK • 60-70%-a H. pylori-asszociált fekélybetegségben • 30-40%-ában NSAID/acetilszalicilsav • 15-30% ban aki rendszeresen szed NSAID ot Pár hét alatt- egy év alatt • Tumor – ZES (Zollinger-Ellison szindróma)- gastrin termelő tumor • Stressz • Szövődményes fekélybetegség esetén – súlyos szövődmény az esetek 1-2%-ában alakul ki. – akut vérzés és perforáció esetén az átlagos halálozás 5-10% 19

20 20 JellemzőH. Pylori okoztaNSAID okoztaStressz függő ÁllapotKrónikus Akut HelyInkább Duodenum Inkább gyomor Gyomor PHFüggInkább nem TünetEpigastriális fájdalom Gyakran nincsTipikusan nincs Fekély mélységeFelületiMélyErozió –enyhe felület- egészen mély VérzésKevésbé súlos- egy ér Súlyosabb-egy érNagyon súlyos- kapillárisok a mucosában Összehasonlítás PUD

21 Klinikai tünet és szimptóma • Tünetek – Teltség érzéstől -> Égető fájdalom – Gyakran éjjel 12h – 3h • De időseknél NSAID esetén gyakran nincs • A fájdalom evés után néhány órára csökken vagy elmúlik (a fájdalom étkezés után fokozódhat is a termelő sósav miatt ) – Hányás 21 Epigasztrális

22 Komplikációk • Perforáció: kilyukad a gyomor, akut hasi katasztrófa, azonnali műtét. • Vérzés: 15-20% vérzik – kiserekből vérzésszurokszerű, fekete széklet, – nagyér vérzik: vérhányás, sürgős műtétre van szükség. – masszív vérzés halálozása 15%. • Szűkület, stenosis: – ismétlődően kialakuló fekélyek után. – Pylorusszűkület- hányás mely az előző napi ételmaradékot tartalma • Malignizálódás (rákos átalakulás): csak gyomorfekély esetén, azok kb. 5%-a 22

23 Terápiás célkitűzés • Eradikáció : mindig kiújul ha az okot nem szünetetik meg – H.pylori- Antibiotikum – NSAID – Terápia váltás – (COX2, stb) • Szimptómák megszüntetése addig is • Komplikációk elkerülése 23

24 24 H. Pylori eradikácoó nem egyenlő PUD !

25 H.Pylori eradikációs kezelési sémák 25 Vannak akik nem 1 hétig hanem 14 napig adják Az „RBC” terápiát szokták másodvonali terápiának is hívni (Terápia nem sikerül mert MET –re aránylag könnyen lesznek rezisztensek)

26 Beteg tanácsadás • A PPI -okat perccel az étkezés előtt kell bevenni az antibiotikumokkal együtt • A clarithromycin és metronidazol ízérzékenységi zavarokat okozhat • A metronidazol nem ihat alkoholt • Bizmut feketévé teszi a székletet és nyelvet 26

27 További ismeretek a gyógyszerekről • PPI – Megnövelheti az enterális bakteriális infekció veszélyét (Campylos, salmonella) – Ne vegye be antaciddal együtt – Néhány gyógyszer (Myophenolate Mofetil !) nem fog felszívódni – Ca, Mg felszívódás romlik- Osteporozis – Omeprazol- genetikus eltérés a metabolizációban – Clopidogrel - csak pantoprazol – Famotidinnek van a legkevesebb interakciója 27

28 Post eradikációs kezelés • Sikeresen eradikált fekélybetegek körülbelül százalékában elhúzódó dyspepsiás panaszok • 4-6 hétig terápiás dózisú savszekréció gátló kezelést adni de néha tartósan • Probiotikum ajánlható(Lactobacillus and Bifidobacterium) 28

29 29 Dyspepsia és PUD- Terápiás algoritmus Dyspesia tüneteOrvosi kivizsgálás „Alarm” tünetek Ritkán H 2 RA és/vagy antacid PPI gátló Egyszerű dyspepsia 2 héten belül relapsus H.Pylori teszt Endoszkópia NSAID okozta NSAIS stop vagy +PPI Pozitív H.pylori eradikáció Gyakran„Alarm” oka ? Post eradikációs kezelés

30 NSAID - rizikófaktorok • Biztosan • Életkor nagyobb mint 60 • Bifoszfonát, clopidogrel, SSRI, véralvadásgátló • Előzetesen bármilyen fekély • Alacsony kardioprotektív ASA vagy szokásos NSAID • Talán • H pylori • Dohányzás • Nem • Koffein (kávé, tea) 30

31 Rizikó besorolás • Alacsony- nincs rizikó faktor • Közepes – 1-2 rizikó faktor (pld NSAID és >65) • Magas >2 nél több rizikó faktor • Nagyon magas - >2 nél több és PUD a kórtörténetben 31

32 32

33 NSAID okozta ulcer prevenció Lehetőségek – PPI blokkolóval együtt – H2 antagonistával együtt – COX 2 – Mizoprostol – Gastroprotektív formula Megjegyzés • Ajánlott • Ajánlható de kevésbé jó • Drága (jelenleg) • Sok mh, drága volt, nem • Nem hatékony 33

34 34 NSAID vérzés megelőzése PPI blokkolóval (Rizikó klasszifikáció és ajánlás) ARR% = 23-5 = 18% RR = 5/23 = 0.21 NNT =

35 SRMB – Stress-Related Mucosal Damage and Bleed (SRMD-B) • 1.5 % intenzíven fekvő felnőtt betegek • Vérzés- – vérhányt, kávébab szerű… – Klinikailag súlyos – vny esik- 50% halálozás • Ok – Hypoperfuzió…. • Prevenció (?): H2 antagonista (iv) • Terápia PPI, H2 antagonista ? (infúzió !) – – pH 4 alatt a pepszin felodja a trombust – pH 6 alatt nincs trombocita aggregáció 35

36 36 Gastro-oesophagealis reflux (GERD) • Gastro-oesophagealis reflux: a gyomortartalom visszajutása a nyelőcsőbe. • a savas gyomortartalom károsítja az oesophagus nyálkahártyáját • Okai: • az oesophagealis sphincter csökken nyomása • gyomor megnövekedett nyomása (pylorus-stenosis, terhesség, elhízás ) • lassú gyomor ürülés • hiatus hernia (a gyomor egy részének a mellkasba „csúszása”) • Szövődményei: • oesophagitis • Barrett-oesophagus (nyelőcső gyomornyálkahártya-metplasiája), ennek talaján oesophagus-adenocarcinoma alakulhat ki • kifekélyesedés, vérzés, perforatio • fibrosis, nyelőcsőszűkület

37 Tünetek • Tipikus – Gyomorégés, Gyomortartalom visszajön,Böfög • „Fiziológiás”, Étkezés után, Rövid ideig • „Patológiás”- Éjszaka is • Atipikus – Nem allergiás asztma, köhög, rekedt, torokgyulladás • „Alarm” – Állandó fájdalom, nem tud nyelni, fájdalmas nyelés, fullad 37

38 Epidemiológia • Felnőtt lakosság Kb 7% de nem ellenőrzik (nem is kell!) endoscopiával • Szimptómák nem korrelálnak a szöveti károsodással • Terheseknél 30% ( csakis a tünetek) • Csecsemőknél és gyereknél is ( 5% kétéves kor után is büfög – később gyógyszeres tp kell) 38

39 Algoritmus • I – Nagy rizikójú betegek elkülönítése • II – Empirikus terápia ( ha hat akkor a diagnózis OK) • III – Ha nincs hatás akkor emeld a dózist • OTC- szokásos • Ha dózis maximális akkor további kivizsgálás • IV –Fenntartó kezelés 39

40 GERD tünet „”Alarm” TipikusAtipikus Enyhe- Közepes Súlyos és vagy osophagitis Életmód RitkánGyakran Antacid és/ vagy H 2 RA (kis dózis) (tünet még van) Antacid és/ vagy H 2 RA (nagy dózis) Életmód+ PPI napi 1x Endoszkopia + 24h PH monitor GERD ? Igen Életmód+ PPI Nap 2x, 3 Hónap Relapsus kezelés További kivizsgálás Endoszkópia 40

41 OTC dózis -kezelés (kezdő kezelés) • Antacid • 30 perces hatás üres gyomor, egy –két órás hatás ha telt gyomor • Ha beteg 2 héten túl is akarja használni- OTC H2RA vagy PPI • Betegek 20% válik be • H2RA • 30 perc után hat és kb 10 óráig • Profilaktikusan („ fűszeres étel”, este lefekvés előtt) • De hatásához tolerancia alakul ki- ezért is intermittáló max 2 hét folyamatosan • PPI blokkoló • 3 óra után hat de 4 nap kell amíg a teljes hatás kifejlődik 41

42 Terápiák összehasonlítása 42

43 43 PPI antagonisták-és H2RA - pH kontrol Rövid Hosszabb

44 pH kontrol –hány órát van pH = 3,4,5 felett (optimális dózis mellet) 44

45 Miért jobb a PPI A gyógyulás csakis attól függ milyen hosszú ideig van a gyomor pH ja 4 felett 45

46 Akkor miért a H2RA ajánlott enyhe közepes kezdő terápiában ? 46 PPI hatására megnövekszenek a Parietális sejtek (gastrinon kerszetül) Ha elhagyom a PPI - rebound alap sav szekréció növekedés 86% Egészségeseken is gyomorégés tünetet okoz (több hónapig tart)

47 Relapsus kezelés • 6 hónappal a terápia után a visszaesés – Súlyos kb 80% – Enyhe kb % • Ha enyhe volt akkor H2RA állandóan vagy szükség esetén • Ha súlyos volt akkor – PPI ajánlott állandóan – Esetleg minden másnap – „Szükség esetén” csak ha endoszkóposan negatív volt 47

48 Csipőcsonttörés és PPI (Példa egy farmakoepidemiológia vizsgálatra vagy miért nem használunk mindig PPI ha az a hatékonyabb) 48

49 49 Compliance- A betegek hogyan szedik az 1 hónapra felírt PPI

50 Egyéb gyógyszerek • Sucralfate – Nem ajánlott • Motilitás növelők – Metoclopramide (Domperidone) • Szimptómásan jó de az endoszkópiás képet nem javítja • Tolerancia fejlődik ki a hatásához • Gyerekkori GERD ben 50

51 Simethicone • Felületaktív anyag • Csökkenti a buborékképződést • GERD, teltségérzés, fokozott gázképződés.. 51

52 Gyulladásos bélmegbetegedések-IBD (Inflammatory Bowel Diseases) •Két fő formája: –Crohn betegség (CD)- mély fekély • a szájüregtől egészen a végbélnyílásig. •Mély fekély –Colitis ulcerosa (UC vagy CU) •felszíni fekély •csak a vastag és végbél – Krónikus, ismeretlen etiológiájú –Fiatal kórban jelentkezik (25-40) –Roham relapsus –Gyakoriság • Colitis Ulcerosa 11/ • Crohn – 7/ Eltérő mélység 52

53 Tipikus eset • QW 25 éves fiatal lány. Néha hasmenése van de csak olyan „vizes főzelékszerű-” de széklet ürítés ezen könnyít. Pár héttel ezelőtt a napi 3 előbb nap 5 re nőtt majd az utolsó héten már 10 re. Apró vércseppet is látott benne. A kórházba kerülés előtt már 15 szer kellett kimennie de csak egy „fél kávés csésze” a mennyiség mégis úgy érzi hogy ki kell mennie. QW 7 kilót fogyott az utóbbi két hónapban „a a térdem fáj nagyon. • Lázas, pulzusa

54 Számos egyéb nem béltünet • Bőr – erytherma nodosum – Pyoderma gangrenosum • Szem • Trombózis (gyakori halálok) • Máj (zsírmáj)-Epekő • Izület  iritis 54

55 Betegség súlyossága 55

56 Terápia alapelvei • Gyógyszeres – Fenntartó kezelés – Akut kezelés – A kezelés függ a betegség súlyosságától- piramis • Diéta • Sebészeti ( 40% UC, 70% CD) 56

57 5-ASA tartalmú készítmények felosztása Hol ás hogyan szabadul fel Stomach Small Intestine Large Intestine Azo bond AZO- COMPOUNDS Mesalamine in microgranules ® Pentasa ® Mesalamine w/ eudragit-S ® Asacol ® 57

58 AMINOSZALICILÁTOK (5-ASA) Mellékhatások DDózisfüggő aalopecia, oligospermia (30% sulfasalazin), hasmenés (olsalazin) iidioszinkráziás ggeneralizált bőrkiütések, hemolitikus anaemia, agranulocytosis, rrendszeresen labor ! Javallat eelső vonalbeli szerek rremisszió indukció (enyhe-középsúlyos) ± szteroid ffenntartó kezelés hhelyi vagy orális kezelés (akár kombinálva is) SSulfasalzinnak több van – ritkán használják 58

59 UC kezelés Enyhe5- ASA 3 gr remisszió5- ASA (kisebb dózis, 1gr) közepes 5- ASA 6 gr+ Oral prednisolon 50 mg 5- ASA 6 gr+ iv hidrocortison Cyclosporin vagy InliximAB infúzióü Súlyos 5- ASA Vagy azathioprine (krónikus visszaesés) Vagy infliximaAB (5 hónap) remisszió Akut állapot remisszió Fenntartó kezelés 59

60 CD kezelés Enyhe5- ASA+metronidazol budenoside klizma remisszió5- ASA (kisebb dózis, 1gr) közepes 5- ASA + prednisolon 5- ASA (nagy dózis, 6 gr+ iv hidrocortison) Cyclosporin vagy InliximAB infúzióü Súlyos 5- ASA +/vagy Azathioprin +/vagy 6-MP +/vagy MTX remisszió Akut állapot remisszió 5- ASA +/vagy Azathioprin +/vagy 6-MP +/vagy MTX Fenntartó kezelés 60

61 Szteroid terápia ajánlások • Az effektív dózis methylprednisolone ill mg hydrocortison • 7 – 14 nap Leépítés üteme: 5 mg hetente a 20 mg/napi szintig, innen 2.5 mg hetente • A szteroid leépítésének sikertelensége (steroid dependencia) immunszuppresszív ill infliximab kezelés indikációja 61

62 Immunszpresszánsok • Azathioprin hatása 3-6 hónap alatt alakul ki  fenntartó kezelésre – mellékhatások (10% nem tolerálja) – Vérkép ellenőrizendő • Ciclosporin a hatás egy hét alatt kialakul •  remisszió indukció • Methotrexat mg im. / hét – krónikusan aktív CB-ben kezdő és fenntartó terápia 62

63 Top-down (idő) és step-up stratégiák 63

64 Biológiai terápia • Infliximab – Hatásvesztés – Immunogenitás, infuziós reakciók – Párhuzamos immunszuppresszio szükségessége – Infekciók (pl tbc, listeria) veszélye! – Költség – Fenntartó kezelés időtartama, dependencia? • Többi anti-TNF szer, natalizumab – Kevés adat – Potenciális toxicitás 64

65 65 Egy évvel az első kortikokosteroid kezelés után….

66 Pre és Probiotikumok • Bélbaktériumok •(10 14 )baktérium •> 1000 különböző faj •3 kg •jellemző ránk – „ujjlenyomat” 66

67 Bélbaktériumok funkciója • Gátolják a „káros” baktériumok megtapadását • Fokozzák bizonyos immunglobulinok szekretoros- IgA) termelését, • Szabályozzák a bélmozgást, • A bél hámsejtjeit tápláló anyagokat termelnek (arginin, a glutamin, és a rövid láncú zsírsavak). 67

68 Pre és Probiotikumok • Prebiotikum olyan nem felszívódó anyag ami elősegíti a „jó baktériumok” szaporodását – rost • Probiotikumok olyan baktériumok melyek képesek helyreállítani a bélflóra egyensúlyát. – Humán eredetűek – A természetben nem patogének – Megtapadnak a bél epitheliumán – Antimikróbiális anyagokat termelnek 68

69 Probiotikumok • Lactobacilli – anerob, gram (+) pálcika – casei – plantarum – acidophilus – reuteri • Bifidobacteria – anerob, gram (+) pálcika • VSL #3 (8 kükönböző organizmus 3 Bifidobacteria, 1 Streptococcus, 4 Lactobacilli) • Enterococcus • Streptococcus salivarius • Saccharomyces – az egészséges vastagbélben a probiotikumok aránya 40–45% – ez az arány Magyarországon csupán 12%* 69

70 Irritábilis bél szindróma (IBS) • Kritérium (Róma) • az elmúlt egy év során legalább 12 héten (akár nem folyamatosan) keresztül nem állandó hasi fájdalom, vagy diszkomfort (teltség érzés nem állandó, estére ált. súlyosbodik • ami székletürítéssel enyhül • A tüntetek – vagy a székürítés gyakoriságának változásával kezdődnek – vagy a széklet alakjának/formájának változásával kezdődnek – Egyéb tünetek • Székelési inger megmarad székletürítés után • Mukozos réteg a székletben • A fájdalom jelentkezésekor tipikusan „ hasménéses” széklet 70

71 Epidemiológia • 1771 –ben volt először leírva. • A betegek 50% fiatalabb mint 35 éves • 70% a betegeknek tünetmentesek 5 év után. • Gyakoriság: 10-20% – Ezeknél 70% enyhe a tünet, 25 % közepesen súlyos • Orvoshoz fordulók: 20-50% • Férfi/nő: 1:4 71

72 Kórtan • GI traktus hiperszenzitivitása: falfeszülés kisebb térfogatnál is fájdalmat vált ki (ballonos kísérletek) – tápcsatorna reguláció zavara: ENS – CNS kapcsolat zavar • 5- 20% valamilyen fertőzés előzi meg (gastroeneteritis) • Gyakran asszociálódik más megbetegedéssel – funkcionális dyspepsia (80%), depresszió (súlyos IBS esetén 25%) 72

73 Mikor küldik szakorvoshoz („alarm”) • Ha 45 év után kezdődik • Ha volt gatrointestinális daganatos megbetegedés • Ha a fájdalom, hasmenés, puffadás állandó • Vérzés 73

74 Terápiás alapelvek • A beteg megnyugtatása • Placebo hatás kb 70% • A gyógyszer az IBS típusa szerint – Hasmenéses jelleg ( több mint napi 3, „vizes jelleg” ) – Székrekedéses jelleg ( heti három vagy kevesebb, kemény) – Fájdalom a domináns • Ha tünetek súlyosak – Antidepresszáns (?) 74

75 75 Algoritmus Az alábbi szindrómák legalább 6 hónapja Alhasi fájdalom, teltség érzés, székletürítés változása IBD és egyéb kizárás IBS kritériumok ? Vésztünet Életmód (diéta, probiotikum, fizikai aktivitás FájdalomHasmenésSzékrekedés Tünetek kontrolálva vannak ? 75

76 „Konstipiáló jelleg” • A táplálékban levő rost növelése segít és methylcelluloz a jó a psyllium ajánlott de – a korpa ront – cellulózt lebontja a baktérium – A stimuláló hashajtók a tüneteket rontják – Laktulóz növeli feszülést és gáz képződés okoz • Polyethylenglikol 3350 • Pinaverin- Ca antagonista • 5-HT4 agonisták – Csak a legsúlyosabb formában- NNT kb 7, Csak nők ! – Nálunk nincsenek forgalomban (bél ischemiát okoztak) • Cl csatorna nyitó – A bélbe több folyadék ürül – Nálunk nincs (Lubiprostone) 76

77 Fájdalom a domináns • Görcsoldó 60 % hatékony – Mebeverin, Pinaverium, Alverin • Ca csat gátló simaizomrelaxánsok • Gyakorlatilag nem szívódnak fel, lokálisan hatnak • Borsmenta – Vanilioid csatorna – fájdalomcsillapító • SSRI (paroxetin) vagy TCA – Globális szindrómát javít SSRI ( NNT= 2) de hasmenést okoz –csak második választás – TCA alacsony dózis 77

78 Hasmenés a domináns • Rifaximin (40% betegeknek javul 30% kontrol) • Loperamide – Csak a hasmenést – Este és felfelé titrálják a dózist • Ha a hasmenés nem kontrolálható epesav megkötő gyanta • Imipramin és Amitryptilin – A szokásos antidpresszáns dózisnál kisebb dózis ( 5mg Amitryptillin !) is hatásos ( fájdalomcsillapító és antikolinerg hatás) • 5-HT3 antagonisták – Alosetron ( nem hat : veszélyes, nálunk nincs ) 78

79 Probiotikumok és IBS • Számos klinikai vizsgálatot végzetek 79 JOBBROSSZABB Az eredmény általában kedvezőbb de sem a dózis ( hány baktérium) sem a baktérium (gombafajta) fajta nem biztos Egyéni kísérlezezés !


Letölteni ppt "Egyes gasztrointesztinális betegségek farmakoterápiája Tóthfalusi László Ph.D. 1."

Hasonló előadás


Google Hirdetések