Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

SZOMATIZÁCIÓS ZAVAROK- AVAGY: AMIKOR HALLGAT A LÉLEK, MEGSZÓLAL A TEST Dr.Fierpasz Zsuzsanna 2011. BÉKÉS MEGYEI KÉPVISELŐTESTÜLET PÁNDY KÁLMÁN KÓRHÁZ,

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "SZOMATIZÁCIÓS ZAVAROK- AVAGY: AMIKOR HALLGAT A LÉLEK, MEGSZÓLAL A TEST Dr.Fierpasz Zsuzsanna 2011. BÉKÉS MEGYEI KÉPVISELŐTESTÜLET PÁNDY KÁLMÁN KÓRHÁZ,"— Előadás másolata:

1 SZOMATIZÁCIÓS ZAVAROK- AVAGY: AMIKOR HALLGAT A LÉLEK, MEGSZÓLAL A TEST Dr.Fierpasz Zsuzsanna BÉKÉS MEGYEI KÉPVISELŐTESTÜLET PÁNDY KÁLMÁN KÓRHÁZ, GYULA GYERMEKPSZICHIÁTRIAI RÉSZLEGE

2 Definíció   Általában a pszichoszomatika szemléleti mód: lelki tényezőket, az egyén viselkedését és élményeit felhasználja a testi betegségek diagnosztikájában és terápiájában   Szűkebb értelemben azokat a betegségeket jelöli, melyekben az organikus változásokat a beteg pszichikuma is meghatározza. Pl. „7 szent betegség”: asthma br., ulcus duodeni, rheumatoid arthritis, colitis ulcerosa, neurodermatitis, hyperthyreosis, hypertónia essentialis

3 Definíció   Legszélesebb értelemben belevon minden olyan esetet, melyben a testi panaszok organikus háttere nem állapítható meg

4 Fogalmak   Szimulálás: szándékosan betegséget színlel annak érdekében, hogy valamilyen közvetlen nyereséghez jusson   Színlelt zavar : fizikális tünetek színlelése, a viselkedés motivációja a betegszerep felvétele

5 Fogalmak   Konverziós zavar: egy pszichoszociális konfliktus vagy szükséglet fizikai tünetté konvertálódik   Pánik betegség: rohamokban jelentkező szorongás, mely a szívinfarktus tüneteit is utánozhatja

6 Fogalmak   Hypochondria: Testi tünetek túlértékelése, súlyos betegségtől való félelem és azzal való szinte állandó foglalkozás   Hisztériás neurózis: A szorongás olyan testi tünetté alakulása, mely közlésértékű. Valamiképpen környezetnek szól.

7 Fogalmak   Szomatizációs zavar: a betegnél összetett, több testtájra is kiterjedő panaszok jelentkeznek, melyek több szervrendszert érintenek. Vizsgálatokkal organikus betegség nem mutatható ki. Ha van is eltérés, az nem igazolja a megélt szenvedést.   Organikus pszichoszindróma: egy elsődleges testi betegség okoz pszichés tünetet.

8 Szemléleti módok   Platon: „Mert az a legnagyobb hiba a betegségek kezelésénél, hogy vannak orvosok csak a test, és vannak orvosok csak a lélek gyógyítására.   Dualista szemlélet: - csak fiziológiailag igazolható okok számítanak tudományosan elfogadhatónak - pszichológiai irányzatok csak lelki tényezőket vesznek figyelembe.

9 Szemléleti módok   Komplex megközelítés: - - A mentális betegségek biológiai, pszichológiai és szociokulturális kóroki tényezők kontextusában értelmezhetők - - A szomatikus betegségek kialakulásában és lefolyásában a lelki tényezőknek is szerepe van pszichoszomatikus szemlélet!

10 Szomatizáció   Az érzelmi zavarok elsődlegesen testi tünetekben való megjelenítődése – konvertálódása   az érzelmi zavar egyes tünetei manifeszt módon jelen lehetnek, de nem dominálják a tüneti képet

11 Szomatizáció   „orvosilag nem magyarázott tünetek”   A háziorvosi konzultációk %-a ilyen panaszok miatt jön létre   A beteg elégedetlen: „az orvosok nem tudják mi a bajom”   Az orvos (eü. személyzet) tehetetlen és frusztrált – rövid időn belül és gyakran visszajönnek a betegek, vaskos kórlapok, rengeteg vizsgálat

12 Szomatizáció   Pszichológushoz irányítaná az orvos „nem vagyok bolond, nekem tényleg fáj….” „ az én gyerekem nem bolond…” „nem lehet lelki eredetű az a panasz, amit testileg érzek”

13 Szomatizáció: „önrontó kör”   Az emocionális arousal (izgalmi állapot) (kóros stresszválasz hátterén)   A figyelmet a testi történésekre irányítja   A beteg a testi történéseket kórosnak minősíti   A tünetek az élményben felerősödnek   Interperszonális és   Tágabb szociális folyamatokba ágyazódnak   Betegszerep-viselkedéshez vezetnek

14 A szomatizáció folyamata   A pszichoszociális tényezők stresszként hatnak Kilendítik a szervezetet a nyugalmi állapotból   Hármas válasz: - - Emocionális ( feszültség, kontrollálhatóság, vagy kontroll vesztés) - - Vegetatív (neurohumorális, immun) - - Viselkedéses (lemerevedéses, menekülés, támadás)

15 Stressz Minden életesemény - - Váratlan vagy/és intenzív érzelmi hatást idéz elő - - Jelentős alkalmazkodást igényel Pozitív életesemény is lehet!

16 Tartós vagy krónikus stressz hatása az egyénre   Vegetatív rendszer kimerülése Általános adaptációs szindróma (Selye J.) - Alarmállapot (szimpatikus túlsúly) - Rezisztencia állapot (paraszimpatikus hatások) - Kimerülési állapot (vegetatív szinten)   Érzelmi zavar kialakulása A tartós kontrollvesztés szorongást, depressziót idéz elő.

17 STRESSZ-HATÁSOK A GYERMEKKORBAN 1.   A kontrollvesztés (tehetetlenség érzése) sokkal több helyzetben jelentkezik - - Aktuális ingerek összevetése az előző tapasztalatokkal (hippocampus) gyerekeknél kevesebb a tárolt információ - - Érzelmek minősítése (amygdala) inger-igény (genetikus) új ingerre (változások) való reakció (öröm, vagy feszültség)

18 STRESSZ-HATÁSOK A GYERMEKKORBAN 2.   Kompetencia-igény A helyzet feletti kontroll megtartása, vagy átengedése Gyermekkorban a szülő a kompetens személy - kisgyermek – a szülő jelenléte adja a biztonságérzetet, távolléte már önmagában stresszként hathat - szorongó szülő (anya!) túl sok helyzetet ítél veszélyesnek – reálisnál fenyegetőbb világ képe épül be - a szorongó szülő reakciója a váratlan helyzetekben inadekvát - modellkövetéssel épül be

19 STRESSZ-HATÁSOK A GYERMEKKORBAN 3.   A pozitív megküzdési stratégiák (coping) gyermekkorban még nem alakultak ki A megküzdési stratégiák kialakulásánál is meghatározó a szülői modell

20 SZOMATIZÁCIÓRA PREDISPONÁLÓ TÉNYEZŐK 1.  Biológiai - Fokozott hajlam a szorongásra (genetikus) - Egyéni biológiai reakciók (vegetatív válaszok) - Vegetatív visszacsatolás hiánya - Szervi vulnerabilitás

21 SZOMATIZÁCIÓRA PREDISPONÁLÓ TÉNYEZŐK 2.  Pszichológiai - Biztonságot nem nyújtó anyai attitűd – szomatizáló, szorongó, túlféltő, érzelmileg elhanyagoló - Konfliktus telített családi-miliő - Pszichotrauma (sex-abuzus) - Gyermek személyisége

22 SZOMATIZÁCIÓRA PREDISPONÁLÓ TÉNYEZŐK 3.   Szociokulturális - - Iskolai túlzott elvárások sorozatos kudarcok - - Család szociális gondjai - - Média hatások szorongást keltő ingerek feldolgozatlan információ-halmaz - Társas támogatás hiánya

23 Szomatizációra hajlamos gyermekek jellemzői  Fokozott hajlam a szorongásra (archaikus félelmek, korábbi szomatizációk)  Az elvárásoknak mindenben megfelelni akaró (túl lelkiismeretes, túl jó gyerek)  Perfekcionalista (teljesítményében maximalista)  Introvertált  Lazításra képtelen  Dependencia igényük fokozott  Alexitimiás jegyek: érzelmek megélésének és kifejezésének gyengesége  Megküzdési (coping) mechanizmusok hiánya

24 Szomatizációra hajlamosító további jellemzők (gyerekeknél is)   Katasztrofizáló gondolkodásmód   Fokozott szuggesztibilitás és önmegfigyelés   Külső információk iránti fogékonyság   Magyarázatkeresés bizonytalan tüneteikre   Egy szomatikus betegség átélése

25 Szomatizációra hajlamosító (vagy azt megerősítő) szülői attitűdök   A gyermek a vele való foglalkozást vagy a túlzott elvárások alóli mentesülést csak a testi tünettel éri el   A szülői minta átvétele: csak a testi betegség mentesít a kötelezettségek teljesítése alól

26 Szomatizáció – fenntartó tényezők   Fokozott önmegfigyelés   Csökkentett aktivitás, önkímélet   Másodlagos betegségelőnyök (pl iskolai hiányzások) – betegszerep-viselkedést a környezet reakciója tovább erősíti (rengeteg hospitalizáció, figyelem ráirányul, családi konfliktusok elmaradnak)   Túlzott orvosi vizsgálatok, beavatkozások (nagy részük a beteg/szülő! megnyugtatását szolgálja – pl: CT-t, labort kér lázas (elhúzódó) fiú esete: rengeteg vizsgálat, antibiotikumok, még tonsillectómia is - iskolai kortárs konfliktusok, identitás problémák, családi miliő.   Medikalizáció

27 Szomatizációs zavarok gyermekkorban   Minden korosztályban gyakori   De a felnőttkori diagnosztikus kategóriák nem mindig használhatók!   Az egyes kórképek sajátosak és gyakoribbak az életkortól függően

28 Szomatizációs zavarok gyermekkorban Csecsemő- és kisdedkor:   Hasfájás (köldök-kólika)   Étvágy- és alvászavarok ( veget. diszfunkció) Óvodás- és kisiskolás kor:   Gastrointestinális zavarok (hasfájások, pszichogén hányás, obstipáció)   Urogenitális zavarok (neurogén hólyag, enuresis)   Infekciókra fokozott hajlam a szeparációs helyzetek okozta szorongás miatt

29 Szomatizációs zavarok gyermekkorban Iskoláskor:   Fejfájások (Tenziós típus: szomatizációs, Migrain: stressz trigger faktor)   Infekcióra való hajlam az iskolai teljesítmény- és szeparációs szorongás miatt Serdülőkor:   Az iskoláskorra is jellemzők mellett   Anorexia nervosa, bulimia nervosa, affektív zavarok

30 Szomatizációval összefüggő kórképek   Szomatoform zavarok - - Hisztériás szomatoform zavarok Konverziós zavarok Szomatizációs zavarok Szomatoform vegetatív diszfunkciós zavar Szomatoform fájdalomzavar - - Preokkupációs zavarok Hypochondriázis Test diszmorfiás zavar   Pszichifiziológiai zavarok - - Pszichoszomatikus betegségek - - Pszicho-neuroimmumológiai zavarok

31 Szomatizáció a gyakorlatban   Pozitív diagnózis - - Néhány bizonytalan (nem jellegzetes) tünet, gyakran több szervrendszerből - - Krónikus lefolyás   Gondoljunk rá - - Számtalan negatív vizsgálat - - Gyakran váltott orvost - - Súlyos panaszok – jó általános állapot - - Szorongásos zavar (50%), depressziós zavar (60%), személyiség zavar (60%)

32 A szomatizáció diagnózisát megerősítő magatartási és kommunikációs jegyek   Beteg/szülő listával érkezik, tüneteket hosszabb ideje figyelik   A panaszok „nem állnak össze” egységes képpé   Az anamnesisben gyakoriak a rövid ideig tartó betegállományok   Hiába a számtalan vizsgálat és lelet, a páciens/szülő elégedetlen, mert nincs meg tüneteinek a valódi oka   Határozott „öndiagnózisa” van

33 A szomatizáció diagnózisát megerősítő magatartási és kommunikációs jegyek   Minél több az ismeretlen eredetű testi panasz, annál valószínűbb, hogy szorongás és depresszió áll a hátterében   Hullámzó és szélsőséges érzelmi reakciók (sírás, dühkitörések)   A beteg panaszai és tünetei erősen helyzet és kontextusfüggőek. A nyugodt légkör teljesítőképességét fokozza.   Képtelenek a szomatikus állapot érzelmi jelentésének azonosítására alexitímia = „nincs szó az érzelmekre”

34 Szomatizáció a gyakorlatban A szomatizáló betegnek is lehet testi betegsége!

35 Szomatizáció a gyakorlatban   Szervi betegségek kivizsgálása   Pszichiátriai betegségek keresése depresszió, szorongásos zavarok, személyiség zavarok   Pozitív diagnózis felállítása

36 Szomatizáció a gyakorlatban Leggyakoribb tünetek: - fejfájás - - hasi fájdalom, puffadás, émelygés, hányás - - űrítési problémák, dysuria - - gyengeség - - ájulásérzés, szédülés, zsibbadás - - mellkasi panaszok - - légszomj - - köhögés - - gombócérzés a torokban - - alvászavarok - - ….

37 A szomatizációs zavarok terápiája   A helyes orvosi hozzáállás: - - A panaszt komolyan vevő, a szenvedést elfogadó - - A szervi ok keresését reális keretek között tartó - - Empatikus beszélgetések

38 Szomatizáció terápiája   Nehézségek - - Eltúlozva előadott panaszok, gyógyulás hiánya, compliance – az egészségügyi személyzet attitűdjét negatívan befolyásolhatják – a beteg szenved! - - A beteg személyiségébe „beleépül” a beteg szerep - - A nem veszélyes panaszokat sem bagatellizálhatjuk - - Ne vegyük el a beteg összes tünetét – rosszabbul lesz, és újakat produkál - - Beteg/szülő vizsgálatokat kér (ellenőrzés, tárgyalás – kontroll) - - Gyakori hullámzás, visszaesés (vaskos kórlapok) - - Ne a panaszokra, hanem az állapotra figyeljünk

39 Leggyakoribb kommunikációs hibák   A tünetek negligálása: „nincs neked / gyerekének semmi bajod/baja…” „ezeket csak bebeszéli magának”   A beteget/családot azonnal pszichológushoz irányítjuk

40 Ajánlott kommunikációs módszerek   Cél: a pszichoszociális problémák és a testi tünetek közti összefüggések megértése   Elfogadás és megnyugtatás   Átkeretezés   Összekapcsolás   Együttműködés kialakítása

41 Elfogadás és megnyugtatás 1.   Célja: beteg/szülő nézeteinek megismerése időt és lehetőséget kell erre adni „van-e vmilyen betegség, ami miatt aggódnak…”   Korábbi vizsgálati eredmények átnézése, szükséges vizsgálatok elvégzése   Részletes tájékoztatás a testi állapotról, amely a megnyugtatás egyik alapja. Közérthető tájékoztatás arról, hogy mi szól az aggodalmuk mellett és mi szól azok ellen.

42 Elfogadás és megnyugtatás 2.   További műszeres vagy laboratóriumi vizsgálat már csak indokolt esetben és mondjuk el, hogy a leletek negativitása esetén melyik lesz az utolsó vizsgálat.   Rákérdezni, hogy mi késztette a gyakori orvos- váltásokra.   Tegyük nyilvánvalóvá, hogy a tüneteket valósnak tartjuk és gyakran találkozunk ilyen panaszokkal.

43 Átkeretezés 1.   Célja: a panaszok új értelmezési keretbe kerüljenek a pszichoszociális háttér feltérképezése után   Milyen körülmények közt jelentkezett először a tünet, milyen volt akkor az élethelyzete.   Mi csökkenti és mi fokozza a tüneteit   Iskolában, vagy otthon jelentkezik   Akadályozza-e a tevékenységekben   Családi és iskolai körülmények, aktuális feszültségforrások megismerése.

44 Átkeretezés 2.   Mondjuk el, hogy az általa/ a szülők által említett panaszok gyakran társulnak élethelyzeti nehézségekkel.   Közben figyeljük a páciens/szülő reakcióját, hogyan fogadja jelzésünket.

45 Összekapcsolás 1.   Ismertessük a beteggel/szülővel, hogyan kapcsolódnak össze pszichoszociális nehézségek testi tünetekkel.   Ne csupán lelki okokról beszéljünk, hanem élethelyzeti nehézségekről. Ezt könnyebb elfogadni. Pl: „miután leromlott a tanulmányi átlaga, nehezebb lett az élete, többet kell tanulni, anya állandóan vitázik, sehova nem engedi, nem gépezhet… Egyre lehangoltabbá vált. A rossz hangulat, a reménytelenség érzése testi tünetekkel is járhat.” „ szülők házassági krízise, állandó veszekedések, gyerek lehangolttá, szorongóvá vált, befulladt, köhögött, hányt – nyugalmas időszakokban tünete nem volt”.

46 Összekapcsolás 2.   Tünetváltásra figyelni! pl: amorosus konfliktus – mellkasi panaszok,”megszakad a szíve”, majd hányások, „ezt már nem lehet benyelni” – iskolai kortárs konfliktusok, iskolai bántalmazás   Ha a betegnek a funkcionális panaszai mellett egyéb organikus vagy pszichés betegsége is van, erről is kapjanak részletes tájékoztatást és ezt külön kezeljük.

47 Együttműködés kialakítása 1.   Célja: a páciens és a szülő bevonása, a helyzettel való megküzdés serkentése   Lista felállítása a megoldandó problémákról. Súlyozzuk ezeket. Egyszerre csak 1-2 problémával foglalkozzunk.   Mérjük fel, van-e olyan hozzátartozó, akinek a segítségére számíthatunk, akire „támaszthatjuk”.

48 Együttműködés kialakítása 2.   Javasoljunk stresszkezelő módszereket pl: autogén tréning   Ismertessük az önmegfigyelés önrontó körét   Ilyenkor ne a testére figyeljen, hanem figyelje meg milyen helyzetben jelentkezik a tünet, milyen gondolatok futottak át épp a fején és hogyan viselkedett ezután…

49 Együttműködés kialakítása 3.   Beszéljünk meg rendszeres találkozási időpontokat   Jelezzük, hogy a teljes tünetmentesség nem mindig érhető el.   Ha több szakember is részt vesz a kezelésben, legyen egy, aki integrálja.

50 Szomatizáció gyakorlati terápiája Gondozás   Beteg érezze, hogy figyelnek rá, elfogadják, gondozzák – hisztrionikus / nárcisztikus és/vagy dependens személyiség   Ne legyen iatrogénia (kivizsgálás / kezelés)   Csökkenjen az egészségügy terhelése

51 Szomatizáció gyakorlati terápiája Diagnózis megbeszélése   A szükségesnek ítélt vizsgálatok negatív, panaszokat nem magyarázó eredményei megismerésekor a magyarázat tartalmazza: - - Nem veszélyes és nem ritka betegség - - Panaszok valóban kellemetlenek, megnehezítik az életét - - A betegség közös munkával kezelhető - - Szükség esetén nevezzük meg – szomatizáció, stb - - Legyen gyakorlatias, ne vádló, vonja be a beteget!

52 Szomatizáció gyakorlati terápiája 3. Rendszeres találkozások ütemezése   Fontos, hogy egy állandó orvos legyen   Szoros követés kell, hogy segítsünk a tünetek elviselésében, és ellenőrizzük, nem jelenik-e meg más betegség   Rendszeres találkozások – a panaszok súlyosságához igazítva   A beteg megkapja a figyelmet, nem kell új tüneteket produkálnia, de figyeljük nincs-e új esetleg organikus tünet   A hívások, ügyeleti ellátások csökkenjenek   Rövid, de alapos fizikális vizsgálat – organikus betegség felismerésére   A testi tünetek felől haladjunk a beteget nyomasztó pszichoszociális problémák felé

53 A szomatizációs zavarok terápiája   A gyermekpszichiáter feladatai: - - A pszichopathológiai háttér feltárása - - Pszichoterápiás terv kialakítása – a személyiségjegyek okozta nehézségek figyelembe vételével - - A pszichoterápiára gyakran nem motiváltak - - Verbális és kognitív terápiára kevésbé alkalmasak - - Nonverbális terápiák sikeresebbek

54 A szomatizációs zavarok terápiája   A pszichoterápiák közül a leggyakrabban használtak: - - Relaxációs tréning - - Biofeedback-tréning - - Belátásos terápiák - - Kognitív terápiás módszerek (öninstrukciós tréning) - - Analitikus módszerek - - Családterápia!!! - - Támogató csoportok

55 A szomatizációs zavarok terápiája FONTOS:   A gyerek betegségére vonatkozó szülői attitűd megismerése és „kezelése”   A szülő szorongásszintjének, szomatizációjának tisztázása   Elutasítja-e a tünetek pszichogén hátterét, vagy megerősíti a gyereket a tünethordozásban   A pszichoszomatikus betegeknél a szomatikus állapot és kezelés követése is feladata a pszichoterapeutának

56 A szomatizációs zavarok terápiája Gyógyszeres kezelés pszichiátriai indikációból: Csak középsúlyos vagy súlyos tünetek esetén indokolt

57 A szomatizációs zavarok terápiája PLACEBO   Kondicionáláson alapuló: az orvos és a gyógyszer a gyógyulással társul   Markáns hatást válthat ki – ha erősen képes ingerelni az érzékszerveket ( pl szín, szag)   Orvosság – közvetíti a hozzá kapcsolódó szimbólumokat – pl: gyógyító erejét

58 A szomatizációs zavarok terápiája PLACEBO   Fontos a környezet is, amiben a gyógyszerszedés (placebo) történik - - Beadás feltételei - - Szervezetbe juttatás módja - - Rendelés mikéntje - - Atmoszféra Pl: mit mondunk, mosolygunk rajta, megjegyzések…

59 Szomatizáció – pszichoterápia célja   Adaptív coping stratégiák   Kommunikáció fejlesztése   Társas kapcsolatok fejlesztése   Adaptív beállítódás

60 Terápiás megközelítések   Behaviorista nézőpont: A szomatikus tünetek jutalmazóan hatnak, A beteget távol tartják a szorongást keltő helyzetektől, konfliktusoktól És biztosítják számára a megfelelő figyelmet, törődést

61 Terápiás megközelítés   Kognitív nézőpont A tünet kommunikációs eszköz ( másképpen nem kifejezhető érzelmek közlése a külvilággal): A feszültség azért konvertálódik testi tünetté, hogy a beteg számára elfogadható és kényelmes módon kommunikálhassa problémáját

62 Terápiás megközelítés   Pszichodinamikus megközelítés: Tudattalan, szorongást keltő konfliktust tükröz a tünet A szorongás oldására jön létre a konvertálódás testi tünetté

63 Terápiás módszerek   Megerősítésen alapuló: Megfosztják a beteget a tünet jutalmazó jellegétől. A tünet mentességet jutalmazzák.   Konfrontáción alapuló: Nyíltan közlik a tünetnek nincsenek szervi okai, Igyekeznek eltántorítani a betegszereptől

64 Terápiás módszerek   Szuggesztión alapuló: (gyakran hipnózisban) Határozottan biztosítják a beteget, hogy tünetei elmúlnak   Belátáson alapuló: A szorongást keltő konfliktusok tudatosítása és átdolgozása

65 Szomatizáció Életmód: - Testmozgás - Élvezhető hobbi

66 Szomatizáció - megelőzés   Önismeret, kommunikáció, stresszkezelés fejlesztése   Korai kiemelés   Pszichoszomatikus szemlélet, gyógyító beszélgetés

67 • • Kardiovaszkuláris betegségek • • Ischaemiás szívnbetegségek • • Hypertónia • • Gyomor-belrendszer betegségei • • Gyomo- és nyombél fekély • • Irritábilis colon szindróma • • Colitis ulcerosa • • Légzőrendszer betegségei • • Asthma bronchiale • • Hyperventillációs tün.csop. • • Fejfájások • • Tenziós fejfájás • • Migrain • • Endokrin zavarok • • Hyperthyreosis • • Premenstruális disstressz tünetcsoport • • Bőrgyógyászati betegségek • • Ekzema • • Psoriasis

68 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "SZOMATIZÁCIÓS ZAVAROK- AVAGY: AMIKOR HALLGAT A LÉLEK, MEGSZÓLAL A TEST Dr.Fierpasz Zsuzsanna 2011. BÉKÉS MEGYEI KÉPVISELŐTESTÜLET PÁNDY KÁLMÁN KÓRHÁZ,"

Hasonló előadás


Google Hirdetések