Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az orvos biztosítóval szembeni felelőssége Dr.Keller Éva.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Az orvos biztosítóval szembeni felelőssége Dr.Keller Éva."— Előadás másolata:

1 Az orvos biztosítóval szembeni felelőssége Dr.Keller Éva

2 Orvosi felelősség kérdése a biztosítás orvostan területén  nem az un klasszikus orvosi felelősségről van szó  biztosítási orvoslás területén alkalmazásban álló orvosok jogviszonya a munkáltatóhoz is különböző

3 Biztosítási alapfogalmak  A biztosítás a kockázatfelosztás statisztikai módszerén alapuló pénzalap képzés a veszélyközösség tagjainak jövőbeni, véletlenszerű és felmérhető (pl. az un. nyugdíjbiztosítások) szükségleteinek kielégítése céljából.  Véletlen az esemény, amelynek bekövetkezését az érintettek nem tudják előre. Egy biztosítási eseménynek mindenképpen véletlen eseménynek kell lennie.  A kockázatközösség szerveződésének módja alapján megkülönböztetünk kötelező és un magánbiztosítói rendszert.

4 Társadalombiztosítás  A kötelező egészségbiztosítási rendszer, a társadalombiztosítás, a társadalom tagjainak közös kockázatvállalása alapján működő rendszer, a lakosság egész szintjén értelmezett kockázatközösség, amelynek fenntartásához minden társadalombiztosítási jogosultnak bizonyos befizetésekkel, járulékokkal kell hozzájárulnia. Biztosítástechnikai szempontból lényeges, hogy a kockázatok csökkentésére szolgáló egyéni kockázat-elbírálás ezen rendszeren belül nem alkalmazható.  A magánbiztosítástól elkülönült intézményrendszere van, forrásait zömében a munkavállalók járulékfizetési kötelezettségeiből fedezik. Alapelve a szolidaritás, tényleges biztosítási jellemzőkkel nem rendelkezik; gyakorlatilag egy központi elosztórendszer. A társadalombiztosítás központi hivatali szerve az egészségbiztosítási ágazat tekintetében, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). Az OEP irányítása alá tartoznak igazgatási szervei: a fõvárosi és a megyei egészségbiztosítási pénztárak és az Országos Orvosszakértõi Intézet (OOSZI).

5 Üzleti biztosítás  A magán vagy üzleti biztosítás során a biztosított által fizetett díj ellenében a biztosító megszünteti vagy csökkenti a biztosítottnak gazdasági terhet jelentő kockázatát, s ezáltal gazdálkodását biztonságosabbá teszi. Az üzleti típusú magánbiztosítás az egyetlen, mely a kockázatközösség kialakításánál figyelembe veszi az egyéni kockázatokat (nem, életkor, egészségi állapot), és a biztosítási díjat ennek alapján határozza meg. Az önkéntességből következik, hogy az átlagnál betegebbek, nagyobb kockázatúak kötik meg elsősorban a biztosítást.

6 Biztosítótársaság  A Biztosító társaságok s az általuk alkalmazott egészségügyi személyzet között megbízási jogviszony jön létre, ahol a megbízott nem egy meghatározott eredmény elérésére vállalkozik, hanem gondos eljárásra.  Mikor tekinthetjük gondosnak az eljárást? Akkor tekinthetjük gondosnak az eljárást, ha megfelel a szakértő tevékenységére vonatkozó jogszabályoknak, az adott szakmai területre vonatkozó egyéb előírásoknak

7 Legfontosabb kötelezettségek:  Megbízó utasításai szerinti és a megbízó érdekének megfelelő eljárás (Ptk (2) A megbízást a megbízó utasításai szerint és érdekének megfelelően kell teljesíteni.(? Mit tegyen, ha a megbízásban szereplő kérdések homályosak?)  Személyes eljárás (Ptk § (1) A megbízott személyesen köteles eljárni; igénybe veheti azonban más személy közreműködését is, ha ehhez a megbízó hozzájárult, vagy ha ez a megbízás jellegével együtt jár. A megbízott az igénybe vett személyért úgy felel, mintha a rábízott ügyet maga látta volna el.)  Megbízó tájékoztatása (Ptk § (1) A megbízott köteles a megbízót tevékenységéről és az ügy állásáról kívánságára, szükség esetén enélkül is tájékoztatni, különösen, ha más személy igénybevétele vált szükségessé, vagy ha a felmerült új körülmények az utasítások módosítását teszik indokolttá.

8 A biztosító részére leletet, véleményt adó kezelőorvos, háziorvos felelőssége (a biztosítóval szemben) Nincs a felek között szerződéses jogviszony, az orvos a beteggel áll jogviszonyban  Büntetőjogi felelősség (Btk § (1) Aki jogtalan haszonszerzés végett mást tévedésbe ejt, vagy tévedésben tart és ezzel kárt okoz, csalást követ el.)  Polgári jogi felelősség Ha az igazolás, lelet nem valós tartalmú (szándékosan vagy gondatlanul) és emiatt a biztosító indokolatlan kifizetést teljesít: kártérítés (Ptk § (1) Aki másnak jogellenesen kárt okoz, köteles azt megtéríteni. Mentesül a felelősség alól, ha bizonyítja, hogy úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható.)

9 Csalás  Csalás vétségét abban az esetben követheti el a kezelőorvos ill. háziorvos, ha az orvosi dokumentációt szándékosan megváltoztatja, s a biztosítottat ezáltal jogtalan anyagi haszonhoz juttatja.  Az üzleti biztosító mellett ebben az esetben, a társadalombiztosítási rendszer is károsodik, hiszen fizet egy jogosulatlanul igénybe vett, vagy egyáltalán igénybe nem vett szolgáltatásért.

10 dr. Soltész Katalin Beutalási rend  Ebtv. 18. § (1): A biztosítottat az e törvény szerint járó egészségügyi szakellátásra finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa vagy külön jogszabályban meghatározott feladatot ellátó orvos utalhatja be.  Vhr. 3. § (2): A biztosítottat fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra a Vhr.2. § (2) és (4) bekezdésben meghatározott orvos utalhatja be ( magánrendelést végző orvos e körben nincs nevesítve!)  Vhr. 4.§ (1) a.) a MEP-el egészségügyi szolgáltatás nyújtására finanszírozási szerződést nem kötött egészségügyi szolgáltató orvosa beutalása alapján is jogosult a beteg fekvőbeteg- gyógyintézeti ellátásra, ha az orvos megállapítása szerint közvetlen életveszély áll fenn, és az életveszély csak fekvőbeteg-gyógyintézetben alkalmazható gyógymóddal hárítható el.

11 Dr.Soltész Katalin Beutalási rend  Vhr. 4. § (3): Az (1) b.) pontjában foglalt esetben az az egészségügyi szolgáltató, amelynél a biztosított az ellátását kezdeményezi, a biztosított vizsgálatát követően dönt az azonnali ellátás szükségességéről. Amennyiben a vizsgálat megállapítása szerint a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását, az egészségügyi szolgáltató orvosa  a biztosítottat a beutalásra jogosult orvoshoz irányítja, ha a biztosított továbbra is kezdeményezi az azonnali ellátást, tájékoztatja a biztosítottat az orvosi beutaló nélkül indokolatlanul igénybe vett egészségügyi ellátásáért fizetendő térítési díjról

12 Dr.Soltész Katalin Keresőképtelenség  A keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Kormányrendeletben foglaltak, mely szerint:  10. §: A keresőképtelenség okát az orvos a biztosított dokumentációjában rögzíti, továbbá kiállítja az „Orvosi igazolás a keresőképtelen állományba vételről” elnevezésű nyomtatványt, melyen a táppénz jellegére vonatkozóan a rendelet 2. sz. mellékletében foglalt kódokat alkalmazza (üzemi baleset – 1-es kód, közlekedési baleset – 3-as kód, egyéb baleset - 4-es kód)

13 Dr.Soltész Katalin Jelentési kötelezettség  A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. tv (továbbiakban Ebtv.), valamint ennek végrehajtására kiadott 217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet (továbbiakban Vhr.) – ben foglaltak, melyek szerint:  Vhr. 47. § (1): A táppénzben részesülő biztosítottnak az üzemi balesetnek nem minősülő balesetéről – az előírt nyomtatványon – nyilatkoznia kell.

14 Dr.Soltész Katalin Munkaköri alkalmasság véleményezése  A munkaköri, szakmai, illetve személyi higiénés alkalmasság orvosi vizsgálatáról és véleményezéséről szóló 33/1998 (VI.24.) NM rendeletben foglaltak, mely szerint :  7. § (1) d.) pontban foglaltak alapján soron kívüli munkaköri alkalmassági vizsgálatot kell végezni minden, 30 napot meghaladó keresőképtelenséget követően. (A biztosított által „igényelt” mértékű – balesetből eredő – maradandó egészségkárosodás adott esetben befolyásolhatja a munkaköri alkalmasságát)

15 Dokumentációs kötelezettség  Az egészségügyről szóló évi CLIV. törvény 136. §:  A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát. (Hamis dokumentáció, OEP adattár)

16 Dokumentációs kötelezettség (1)  (2) Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni  a) a beteg személyazonosító adatait,  b) cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, kiskorú, illetve gondnokság alatt álló beteg esetében a törvényes képviselő nevét, lakcímét, elérhetőségét,  c) a kórelőzményt, a kórtörténetet,  d) az első vizsgálat eredményét,  e) a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját,

17 Dokumentációs kötelezettség (2)  f) az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérőbetegségeket és szövődményeket,  g) egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezők megnevezését,  h) az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét,  i) a gyógyszeres és egyéb terápiát, annak eredményét,  j) a beteg gyógyszer-túlérzékenységére vonatkozó adatokat,  k) a bejegyzést tévő egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés időpontját,  l) a betegnek, illetőleg tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését,

18 Dokumentációs kötelezettség (3)  m) a beleegyezés [15. § (3) bekezdés], illetve visszautasítás ( §) tényét, valamint ezek időpontját,  n) minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a beteg gyógyulására befolyással lehet.  (3) Az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őrizni:  a) az egyes vizsgálatokról készült leleteket,  b) a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat,  c) az ápolási dokumentációt,  d) a képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint  e) a beteg testéből kivett szövetmintákat.


Letölteni ppt "Az orvos biztosítóval szembeni felelőssége Dr.Keller Éva."

Hasonló előadás


Google Hirdetések