Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Fájdalomcsillapítók, nemsteroid gyulladásgátlók okozta vesebántalmak Dr. Mátyus János I.Nyírbátori Szakrendelői Nap 2007. okt. 13.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Fájdalomcsillapítók, nemsteroid gyulladásgátlók okozta vesebántalmak Dr. Mátyus János I.Nyírbátori Szakrendelői Nap 2007. okt. 13."— Előadás másolata:

1 Fájdalomcsillapítók, nemsteroid gyulladásgátlók okozta vesebántalmak Dr. Mátyus János I.Nyírbátori Szakrendelői Nap okt. 13.

2 Vesepótló kezelésre szoruló új betegek száma évente 5-8%-kal nő! új beteg / millió lakos Ma annyi az új beteg Mo-n, mint éve volt az USA-ban !

3 A dializált betegek számának növekedése Magyarországon között Jelenleg vesepótló kezelésre szorul ezerből egy lakos! életkor < 25 é1% 25-44é11% 45-64é38% > 65 é50%

4 Idült vesebetegség (CKD) gyakorisága CKD stádiumGFR (ml/perc/ 1,73m 2 ) gyakoriság (%) PREVEND - NHANES végstádiumú<150,1-0,2 súlyos VE15-290,1-0,2 mérsékelt VE30-595,3-4,3 CKD csökkent GFR-rel ,8-3,0 CKD norm. v. magas GFR-rel >901,3-3, % !! 100x annyi vesebeteg van, mint dializált, minden 10. felnőtt érintett!

5 Betegek többségében sokáig nincs vesetünet! stdGFR (ml/p /1,73m 2 ) tünet 1>90alapbetegség vizeleteltérés hypertonia CV rizikó↑ Hb↓ CV rizikó↑↑ K↑, oedema osteodystr. 5<15 v. dialízis malnutritio uraemia CKD-t nem ismerik fel → nem látja nephrológus → betegség progrediál GFR↓ már nem megállítható! betegek 30-50%-a „utcáról kerül” dialízisre

6 Idült vesebetegség epidémiája ~ 30 millió európai lakos GFR<60 ml/perc Atherogenetikus nephropathiák Diabetes NP >35% Nephrosclerosis >20% Ischemias vesebet. >10% Cholest. kristály embolia ? CKD epidémia okai Populáció öregedése GFR<60ml/p/1,73m 2 gyakoriság lakosság: 5% >65év : 20% >80év : 30% + analgetikum, NSAID szedés ~ 0,5 millió magyar lakos GFR<60 ml/perc

7 Vitatott fájdalomcsillapítók Huszonöt szakember súlyos mellékhatásokra figyelmeztet Népszabadság • november 18. •„Súlyos vesekárosító mellékhatásuk lehet egyes, recept nélkül megvásárolható fájdalomcsillapítóknak - figyelmeztetnek művesekezeléseket végző intézmények orvosai.” •„A szakhatóság szerint nincs ok a beavatkozásra. … –….rendszeres fájdalomcsillapításra szoruló betegek általában orvosi ellenőrzés mellett élnek. A doktor, illetve a gyógyszerész feladata, hogy mielőtt egy készítményt javasol, alaposan mérlegelje: az adott szer hasznos vagy káros hatása kerülhet-e túlsúlyba. … –…..az OGYI nem az orvosi szaklapokban közzétett, ki tudja, mi okból készült és ki által finanszírozott vizsgálatok alapján hozza meg döntéseit.”

8 Increase in the incidence of analgesic nephropathy in Hungary (Mátyus J. et al, Nephrol Dial Transplant 1997;) DOTE dialízis program • : összes beteg:233 (életkor 39+/-13 év) analg. nephrop.: 0 • : összes beteg:259 (életkor 52+/-16 év) analg.nephrop.: 15 (életkor 61+/-8 év) gyakoriság: 5,8% ok: idősek dializálása (korábbi neg. discrim.) kórkép jobb ismerete, diagnózisa (CT) fájdalomcsillapítók vény nélküli elérése

9 Consumption of analgesic in region of Debrecen between preparations (10 tbl/package) 1993 (1,000 package) 1996 (1,000 package) anal. nephrop. pts (single drug + mixture users) pyrazolone940,974246, paracetamol314,983126, pyrazolone + addictive161,69468, paracetamol + addictive 5,074 24, mixtures (2 analg.+addictive) Antineuralgica tbl , Dolor tbl 5,528 1, Salvador tbl 13,445 5, Tbl. analgeticus 32,442 42, Tbl. antidoloricus 48,639 47, Saridon 0,302 1, Pulvis combinatusnot known 4+5

10 Analgetikus nephropathia miatt dialízis programba vett betegek (DOTE ), 53/552=9,6%

11 Analgetikum nephropathiához vezető gyógyszerszedés (Nephrol Dial Transplant 1998; 13:A99.) •nő/ffi: 18/2 átl. életkor: 63 (43-78) év •analgetikum szedés –oka:fejfájás: 17, mozgásszervi: 3 –időtartama: 10-14év: 5, 15-25év: 5, 25-44év: 10 –tbl napi gyakorisága :1x: 5, 2-3x: 12, >3x: 3 –becsült analgetikum fogyasztás: átl.: 8 (3-16) kg –receptre: mindig: 3, ritkán: 4, sohasem: 13

12 Analgetikum nephropathia felismerése késői (Hypertonia és Nephrologia 1998;S2(3):84.) •vesebetegség első tünete:szűrővizsg.: 2 hypertonia(s) szöv. miatti vizsg.:6 húgyúti infectio, vesecolica: 6 uraemia (>500umol/l) acut:4, chr.:2 6 •nephrol. gondozás kezdete:első tünet után: 10 (1-25) év • nephr. gond. kezdő s-creat 300 umol/l 12 •beküldő dg: chr. PN12 chr. nephritis/GN 4 nephroscler., idült VE 4

13 Idült tubulointerstitialis nephropathia leggyakoribb okai reflux / obstructív nephropathia •fizikai tény.: reflux / obstructív nephropathia postirradiációs analgeticum, NSAID, •gyógyszerek: analgeticum, NSAID, lithium urát nephropathia •anyagcsere zavar: urát nephropathia oxalát, hyperCa, hypoK •nehézfémek: ólom, higany •malignus betegség: myeloma multiplex •gombatoxin: balkán nephropathia (ochratoxin) kínai-tea nephrop. (aristolochsav) •fertőzések:malária, tbc „chr. pyelonephritis”???

14 Pintér J. és mtsai: Analgetikum-nephropathia elõfordulása krónikus veseelégtelenség miatt dializált betegekben Magyarországon. Orv. Hetil. 2001; 142: Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19: •Betegek: 22 művese állomáson között kezelésbe vettek: 1400 beteg –TIN/PN:25,7% (ebből AN: 1%) !?? –diabetes NP: 22,7% –CGN: 15,9% –hypertensiv : 11,5% –„ismeretlen” eredetű: 20,2% =284 beteg •Módszer: ismeretlen VE-ben betegben interjú + CT •Eredmény: egyértelmű analgetikum nephrop.: 47 beteg (ismeretlen 16,5%-a, összes 3,3%-a ) –feltételezhetően a valós gyakoriság lényegesen több (a TIN/PN jelentős része is AN !!)

15 Hazai kombinált analgetikumok 46% 38% 16% 13% 8% gyakoriság HANS-ban

16 Patogenetikai tényezők analgetikus nephropathiában kombinált készítmények: additiv, synergista toxicitas (ált. APC= Aspirin+Phenac./Paracet.+Coffein/Codein hozzászokás!) phenacetin paracetamol aspirin PG képzés gátlása medulláris ishemia P450 dep. reaktív metabolitok szöveti hypoxia, sejthalál lipidperoxidáció magas medull. cc.+ glutathion depléció salicylat

17 Patológiai elváltozások •Capillárisok sclerosisa a felső húgyútak nyh-ban •Vesepapilla necrosis csúcson kezd., lat. terjedés, demarkáció, calcif. •Chr. intersticiális nephritis (ritkán gyors VPN esetén hiányozhat !) tubulus atrophia, interstitialis fibrosis, ly infilt. •FSGS (hypertrophiás területben glom. hyperfiltr.) glom. collapsus, teljes oblit. (atrophias regió) •Pyelon és húgyhólyag tumorok

18 Renális tünetek analgetikum nephropathiában •Idült veseelégtelenség (végül végstádiumú) •Folyadék, elektrolit, pH zavarok gyakran (Na-K vesztés, acidosis, polyuria) •Concomittáló húgyúti inf. (tünetmentes - sepsis) •Vesekő (necr.papilla calcif., urea bontó bakt.) •Ureter obstructio (VPN-kő-tu, tünetmentes-colica) •Hypertonia (parenchymás + gyakori RAS) •Acut veseelégtelenség gyakori fellépte (dehidráció, vérzés, AMI, sepsis, ACEI-NSAID, ureter obstr., miatt)

19 Extrarenalis tünetek analgetikum syndromában •Gastrointestinalis: ulcus, erosiv gastr., recid. pancreatitis •Haematológiai: korán anaemia (VE, vérzés, haemolysis) •Mozgásszervi: osteodystrophia, sec. hyperparathyr., köszvény •Neuropsychiátria: fejfájás, neurosis, depressio, egyéb addikció Cardiovascularis: kifejezett artherosclerosis (AMI, bill.calcif., a. ren. stenosis)

20 Fokozott arteriosclerosis oka? Spec. analgetikumok hatás? (lipidperoxidáció fokozás) A hosszú veseelégtelenség? (más vesebajhoz hasonlóan)

21 Súlyos cardiovascularis rizikótényezők (II. Magyar Konszenzus Ajánlás 2005) •diabetes mellitus •RR>180/110 Hgmm •chol> 8,0 mmol/l •BMI >40 kg/m 2 •igazolt tünetmentes plakk •GFR < 60ml/p/1,73m 2 •uMA umol/l Idült vesebaj = CV rizikó sokszorozó

22 Diagnózis analg. nephropathiában •Anamn.: min.2-3 kg (> 3000 db) kevert por v. tbl. (pl. napi 2 tbl 5 évig, v. napi 1x 10évig) nincs egyéb VE-hez vez. ok •TIN igazolása: biopsia nem kell !  crea, ↓eGFR, steril pyuria, hypostenuria, Na-K vesztés, acidósis, mérs. proteinuria •Vesepapilla necrosis kimutatás : urografia, antero/retrograd pyelografia UH, natív CT(  vese, calcif., hullámos kontúr) •diff. dg.: papilla necrosis egyéb okai diabetes mell., obstructiv nephropathia

23 De Broe M. et Elseviers M. NEJM 1998;338:

24 T.Mária sz éve dohányos 7é osteoporosis 3é RR, diab.mell. 2é perif. art.scler. 1é carotis sten Nephrol Scr:140, u: neg. j.o. zsugorvese Anamn. kieg. Fiatalkori fejfájás 5é csipőf.- NSAID CTangio: Jo. a. renalis eredésénél meszes plakk, mely a lument csaknem teljesen elzárja. Kisfokú balo. renalis stenosis. Ko. veseparenchyma meszesedés, mely analg. NPra. jellemző.

25 Terápia analgetikum nephropathiában •Analgetikum, NSAID szedés teljes abbahagyása dializáltban is! (GI vérzés, urol. tu, fejfájás) •Folyadékbevitel fokozása (VPN, UTI megelőzés) diuretikum óvatosan ! •Renalis manif. kezelése (más CVE-hez hasonlóan) hypertonia, UTI, acidosis, osteodystrophia, anaemia, hyperuricaemia, Na-K háztartás •Rendszeres szűrővizsgálatok UTI, obstructio, kő, pyelon és húgyhólyag tu a.renalis stenosis, ISZB, egyéb vasc. betegség

26 Adminisztratív intézkedések az analgetikum nephropathia megelőzésére •Svédország, 1961phenacetin, paracetamol receptre •Kanada, 1973phenacetin/aspirin komb. receptre •Ausztrália, phenacetin fok. kivonása, 1979kombinált analg. csak receptre •Nagy-Británia, 1980phenacetin kitiltása •USA, 1983phenacetin kitiltása •Németország, 1986phenacetin kitiltása •Belgium, phenacetin fok. kivonása, 1987phenacetin kitiltása •Magyaro phenacetin helyett fok. paracetamol Algopyrin vényre, mások VN !!

27 Phenacetin a felelős? •Phenacetin kivonása (helyettesítése mással) ellenére nem csökkent az AN incidencia 5 év múlva (pl. Austrália , Belgium ) •A csökkenés a keverékek OCT forgalmazásának megtiltása (Au: 1980, Belgium 1987) után kezdődött (Au: 1985, Belgium 1992) •Phenacetin a vesét csak igen kismennyiségben éri el, mert a máj first-pass során átalakul, fő metabolitja a paracetamol ! •Állatkisérletekben a phenacetin kevesebb papilla necrosist okozott, mint a paracetamol v. aspirin, v. keverékük (Prescott LE: Drugs 1982)

28 Veseelégtelenség rizikója rendszeres phenacetin ill. paracetamol szedés esetén PhenacetinParacetamol Steenland (USA, )2,7 (1,0-6,8) Dubach ( )8,1 (2,8-23) Murray ( )4,0 (0,4-36) Morlans (Barcelona, )19 (2,3-157)- Sandler (USA, )5,1 (1,8-15)3,2 (1-9,8) Pommer (Berlin, ) >1 kg4,34,1 > 5 kg9,2 (2,1-40) Pernerger (USA, 1991) >5.000 tb2,4 (1,2-4,8)

29 Az életben összesen bevett acetaminophen, aspirin ill. NSAID tabletták száma és a ESRD rizikója Perneger T. V. et al. N Engl J Med 1994;331:

30 A rendszeres, önálló paracetamol ill. aspirin szedés csaknem valamennyi alapbetegségben növeli az idült VE rizikóját Fored M et al NEJM 2001;345:

31 Miért kisebb a VE rizikója paracetamolnál mint phenacetinnél? •Kisebb az intrinsic vesekárosító hatása? •Ugyanolyan a rizikó a kettőnél: –nagy, ha kombinációban alkalmazzák –kisebb, ha monokomponens szerként adják •Kisebb rizikó oka esetkontroll vizsgálatokban –paracetamolt kombinációban és egyedül is –phenacetint mindig kombinációban adták

32 Analgetikum nephropathia = jelentős részben megelőzhető betegség •Phenacetin kivonása és a többkomponensű fájdalomcsillapítok vénykötelessé tétele jelentősen csökkentette az AN incidenciáját ESRD-ben >10%-ról 2% alá Ausztália, Svédo., Svájc •Magyarországon évente kb. 100 új beteg dialízise elkerülhető lenne (1400 x 7%) •Közvetlen költségmegtakarítás: (HD+EPO) min. 500 Mft (100 x 5M ft)

33 Vény nélkül kapható NSAID-k •Ibuprofen: –Advil –Algoflex –Dolgit –Huma-Ibuprofen –Ibuhexal –Ibumax –Ibuprofen Polfa –Melfen –Nurofen –Solpaflex –Spedifen • Naproxen: –Aleve • Diclofenac: –Voltaren Dolo

34 NSAID által okozott vesekárosítás •Oedema (diuretikum hatásvesztése) •Hypertonia (antihypertenzív szer hatásvesztése) •Hyperkalaemia (renin↓, aldosteron↓) •Idült veseelégtelenség (vesepapilla necrosis) •Nephrosis, proteinuria –minimal change –membranas nephropathia •Acut veseelégtelenség –prerenalis: haemodinamikailag mediált –renalis: acut interstitiális nephritis –postrenalis: papilla necrosis

35 NSAID okozta prerenalis VE-re hajlamosító állapotok •Csökkent plasma ill. vérvolumen –exsiccosis (hasmenés, hányás, diuretikum) –shock (vérzés, sepsis, műtét) •Csökkent effectiv plasma volumen –cardiális decompenzáció –májcirrhosis ascitessel –nephrosis sy •Beszűkült vesefunkció –idős kor –nephrosclerosis, veseart. stenosis –egyéb nephrotoxikus szer

36 Kórházi felvételek acut gastrointertitialis probléma és acut veseelégtelenség miatt NSAID-t kapó betegben ( recept, Skócia ), Dieppe P. et al BMJ 2004;329:31-34.

37 NEJM 2004.okt.21.

38 Randomizált kontrollált vizsgálatok kritikája •A gyógyszer vizsgálatok magas színvonalú tudományos bizonyítékai nem általánosíthatók minden gyógyszerszedőre •A vizsgálatokból pl. az időseket, mellékhatás szempontjából potenciálisan veszélyeztetetteket, egyéb szereket is alkalmazókat eleve kizárják •A gyógyszereket egyre szélesebb indikációban használják, nemcsak a vizsgáltban •A gyógyszer előnyeit és hátrányait nem összevethető skálán mérik

39


Letölteni ppt "Fájdalomcsillapítók, nemsteroid gyulladásgátlók okozta vesebántalmak Dr. Mátyus János I.Nyírbátori Szakrendelői Nap 2007. okt. 13."

Hasonló előadás


Google Hirdetések