Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

CMV és BK vírusfertőzések immunszupprimált betegekben Szent Imre Kórház Nephrológiai Profil, Budapest Dr. Remport Ádám főorvos.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "CMV és BK vírusfertőzések immunszupprimált betegekben Szent Imre Kórház Nephrológiai Profil, Budapest Dr. Remport Ádám főorvos."— Előadás másolata:

1 CMV és BK vírusfertőzések immunszupprimált betegekben Szent Imre Kórház Nephrológiai Profil, Budapest Dr. Remport Ádám főorvos

2 CMV és BK vírusfertőzés immunszupprimált betegekben Dr. Remport Ádám

3 Cytomegalovírus (CMV) – egy régi ismerős bővülő szereppel BK-polyoma vírus (BKV) - egy korábbi mellékszereplő új szerepben Érintett területek: Szervátültetés Hemopoietikus őssejt átültetés (HSCT) Autoimmun betegségek immunszuppreszióval Nem immunszupprimált, immunkárosodott betegek Perzisztáló vírusok és immunszupprimált állapot

4 Transzplantációt követő infekciók BK-polyomaV Avery RK. Am J Kidney Dis 2010; 55:

5 A humán polyomavírusok DeGascun CF Clin Dev Immunol. 2013;2013: doi: /2013/ Epub 2013 May 2.

6 Papovaviridae, Polyomaviridae családja JC-vírus, izolálása : 1971, ( JC : beteg monogramm ) Progressiv multifocalis leucoencephalopathia kapcsán Humán átfertőzöttség: serdülőkora > 75 % szerokonverzió, a vírus távozása: vizelettel BK - vírus, izolálása: 1971, ( BK: beteg monogramm ) vesetranszplantált vizeletéből. Kettős szálú, cirkuláris DNS genom, átlagosan 5300 bázispár, BK-vírus (BKV) és JC-vírus (JCV) között kb 70 % gén homológia - Kis, köpeny nélküli vírusok, ikozahedrális kapsziddal - 3 kapszid fehérje, VP (Viral Protein)1, VP2, VP3 - TAg és tAg antigén fehérjék, Agnoprotein - BKV humán gazdasejtek: vese tubulus hámsejt és uroepithelium A humán polyomavírusok

7 Primer infekció: gyermekkorban, légúti, vagy faeco-oralis úton, de ritkán – felnőttben - szexuális átvitel lehet Általában tünetmentes, legfeljebb enyhe légúti tünetek, alatta viruria kimutatható. A viraemiás szakban az infektált lymphocyták transzmittálják a vírust az egyes szervekbe, szövetekbe, ahol csak latens infekció alakul ki, és a vírus lokálisan perzisztál az élet végéig. Magyarországi előfordulása, szerológai vizsgálat alapján 1 : éves kor között 50%-os, - 10 éves korra közel 100% átfertőzöttség 1.,Mázló M, Szűcs Gy, Kari L.in:Orvosi Molekuláris Virológia, szerk: Berencsi Gy, 2004, Convention Bp. A BK-vírus infekció jellegzetességei

8 Egészséges egyedekben: átmeneti, aszimptomatikus és „self-limiting” reaktiváció ( pl. terhesség II-III trimesztere ) Immunszupprimált állapot esetén: Hemato-onkológia, AIDS – JCV reaktiváció a jellemző, PML ( Progressziv multifokális leucoencephalopathia ) HSCT – BKV reaktiváció, cystitis haemorrhagica, pneumonia Vesetranszplantáció – BKV reaktiváció, BK-vírus graft nephropathia, urothelialis reaktiváció – ureter stenosis oka is lehet Más szerv transzplantációja – BKV reaktiváció, saját vese BK- vírus nephropathiája ( igen ritka ) A Polyoma-vírusok reaktivációjának előfordulása

9 A BK-vírus diagnosztikája Sawinski D, Goral S. Nephrol Dial Transplant. Epub 2014 Feb 25. „Haufen”: szabad vírus partikulum aggregátum, Vizelet üledékből, natív EM. „Decoy”-sejt: vizelet citológia, papanicolau festéssel intracelluláris vírus zárvány

10 BKV nephropathia 1-10% 1 BK viruria 20-60% 1 BK viremia 30% 2 Aszimptomatikus replikáció > 60 % 1. Ramos E et al. Transplantation 2009; 87: Dall A et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: S68-S75 A BK-vírus reaktiváció vesetranszplantáció után

11 A vese-graft hisztopatológiája és a BK-vírus reaktiváció Hirsch H.H. Am J Transplant. 2013; 13: PyVAN = Polyoma-Virus Associated Nephropathy

12 A vese-graft hisztopatológiája és a BK-vírus reaktiváció 1, 3. Lipták P, Kemény É, Iványi B. Nat Clin Pract Nephrol. 2006,Nov;2(11): Kemény É, Hirsch HH et al, Transpl Int 2010;23: Vírus zárványok, HE, SV-40 poz. PyVAN-B 2.Plazma sejt gazdag infiltrátum, IgM pozitivitással 3.Parakrisztalloid virionok a sejtmagban 1 3 2

13 BK-vírus reaktiváció és vese-graft veszteség Összesített graft-túlélés, transzplantáció után 6 hónapon belül BKV miatt végzett kezelés szerint ( SRTR adatbázis ) 1. Schold JD et al. Transpl Int 2009;22:626– Hónapok, transzplantáció után Graft-túlélés Log-rank p <0.001 BKV miatti kezelés 6 hónapon belül Nem volt BKV miatti kezelés 6 hónapon belül  Összes graft-túlélésben szignifikáns különbség 3 évnél 1  90% - nem volt kezelt BKV  79% - BKV miatti kezelés esetén (p<0.001)

14 Szűrési algoritmus : AST Allograft biopszia Pozitív: „ Presumptive ” BKVN (BK viraemia) Kiegészítő vizsgálat Intervenció & monitorozás Pozitív: „ Possible” BKVN (BK viruria) Pozitív: Definitív BKVN Negatív de persistáló viraemia >3 hét „Presumptive” BKVN Negat ív - BKVN gyógyult Szűrés* szűrővizsgálat Vizelet cytologia, (decoy cells) vagy Vizelet DNS vagy Vizelet VP-1 mRNS Küszöbértékek: Vizelet DNS: >10 7 kópiasz./ml Vizelet VP-1 mRNS: >6.0 × 10 5 kópiasz./ng total RNS Küszöbérték: Plazma DNS: >10 4 kópiasz./ml Küszöbértékek? Vizelet DNS, mRNS csökkenés vagy Plazma DNS csökkenés Szérum kreatinin Negative * Transzplantáció után havonta 3-6 hónapig, 3 havonta két éven keresztül, valamint allograft dysfunkció esetén és allograft biopszia esetén (protokoll esetén is) majd az 5. évig évente 1x Hirsch HH, Randhawa P, and AST Infectious Diseases Community of Practice Am J Transplant, 2009; 9(Suppl 4): S136-S146

15 Intervenciós lehetőségek BKV reaktiváció esetén Az immunszuppresszió csökkentése 1,2,3 Lehetőség szerint korán, Acut rejectio fokozott kockázata Antiviralis terápia 2,3 (1.) Cidofovir - nephrotoxicitás CMX001 – cidofovir lipid konjugátum, klin. vizsgálat zajlik (2.) Leflunomide - hepatotoxicitás (3.) Fluoroquinolonok (4.) Iv. Immunoglobulin ( IVIG ) 1.Ramos E et al. Transplantation 2009;87:621–30; 2. KDIGO Clin.Pract.Guideline Am J Transplant 2009;9 ( Suppl 3):S44-S58 3.Hirsch HH, Randhawa P, AST, Am J Transplant, 2009; 9(Suppl 4): S136-S146

16 Ajánlás az immunszuppresszió módosításához a BKVN kezelésére - KDIGO SwitchingDecreasingDiscontinuing Tacrolimus to CsA (trough levels 100–150 ng/ml) B-III Tacrolimus (trough levels <6 ng/ml) B- III Tacrolimus or MMF (maintain or switch to dual-drug therapy): CsA / prednisone B-III MMF to azathioprine (dosing ≤100 mg/day) B-III MMF (dosing ≤1 g/day) B-IIICsA / prednisone B-III Tacrolimus to sirolimus (trough levels <6 ng/ml) C-III CsA (trough levels 100–150 ng/ml) B-III Tacrolimus / prednisone B-III MMF to sirolimus (trough levels <6 ng/ml) C-III Sirolimus / prednisone C-III MMF to leflunomide (C-III)MMF / prednisone C-III KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients, Am J Transplant 2009;9 ( Suppl 3):S44-S58 B = moderate evidence to support a recommendation for use; C = poor evidence to support a recommendation; III = evidence from opinions of respected authorities based on clinical experience, descriptive studies or reports of expert committees

17 Fluoroquinolonok antiviralis hatása: DNS-topoizomeráz és T-antigen helicase aktivitás, DNS replikáció gátlás 1 Retrospektív vizsgálat, 2004.jan-2008.dec.31., n=185 KTx, PCP profilaxis: I.csoport (n=160) II.csoport (n=25) SMX-TMPatovaquone + Fluoroquinolon BK-viraemia: 25% ( n=40)4% ( n=1)p=0,02 Ebből BKVN: 35% ( n=14)100%( n=1) BKVN graft loss: 10% (n=4)0% ( n=1) 1.,Gabardi S et al, Clin J Am Soc Nephrol (2010) 5; A BK-vírus reaktiváció profilaxisa

18 A BK-vírus reaktiváció terápiája Zaman RA et al, Transplantation 2014; Feb 13. Epub A fluoroquinolonok profilaktikus és terápiás alkalmazásáról 2 RCT zajlik

19 BK-vírus reaktívációja szervátültetést követően gyakori. A BK-vírus nephropathia a veseátültetést követően 1-10% gyakorisággal fordul elő, és akár 50% graft veszteséggel is járhat. A graft veszteség mértéke szorosan összefügg a késői felismeréssel, és a korlátozott terápiás lehetőségekkel. A rendszeresen végzett szűrővizsgálat – virémia, plazma PCR – lehetővé teszi a korai diagnózist és így az immunszuppresszió időben történő mérséklését. A BKV reaktíváció profilaxisa megoldatlan, a fluoroquinolonok eredményes alkalmazhatóságáról prospektív, randomizált vizsgálat zajlik. BK-vírus: összefoglalás

20 Transzplantációt követő infekciók BK-polyomaV

21 HHV- 5 : Cytomegalovírus ( CMV ) Crough T, Khanna R. Clin Microbiol Rev 2009; 22: 76-98

22 A legnagyobb genom a herpesvírusok között Fajspecifikus, a HCMV állatra nem vihető át Genomja sejtfelszíni Fc receptorként ható glikoproteint kódol, ami nem-specifikusan köti az IgG-t A sejtmagban világos udvarral körülvett, ún. „bagolyszem” zárványtestek mellett a citopátiás hatás eredményeként a sejtek jellegzetesen megnagyobbodottak (akár 40 µm) Vírus perzisztencia: leukocyták, nyálmirigyek, vese tubulus hám Magzati korban transzplacentárisan, szüléskor és szoptatással is elkapható Kisgyermekkorban nyállal lehet fertőződni, felnőtt korban szexuálisan is átvihető. Iatrogen transzmisszió transzfúzióval és szervátültetéssel A HCMV jellegzetességei

23 A CMV asszociált betegségek Crough T, Khanna R. Clin Microbiol Rev 2009; 22: (Solid Organ Transplantation)

24 CMV diagnosztika Szerológia: IgM - friss infekcióra utal ( több hét után, lehet fals poz. ) IgG - lezajlott fertőzést igazol pp65 vírus antigén immunfluoreszcens kimutatása neutrofil granulocytában (ún. immediate-early antigen, IEA test) –Egyszerű, alacsony költség, –Időhöz kötött ( a mintát 6-8 órán belül értékelni kell) –Neutropenia esetén bizonytalan Vírus real-time kvantitatív PCR meghatározás: –Vér > plazma, érzékeny, standardizált ( mIU/l) –Labor infrastruktúra, költségesebb

25 CMV transzmisszió donorszervvel Emery VC. Q J Med 2012;105: Szeropozitív donor (D+) és szeronegatív recipiens (R-)

26 Crough T, Khanna R. Clin Microbiol Rev 2009; 22: CMV reaktiváció CMV infekció: a vírus a vérből kimutatható (pp65, PCR) CMV syndroma: CMV infekció + subferilitas vagy láz, leukopenia CMV betegség: infekció szervérintettséggel ( vese, gastro-int, stb) Szeropozitív recipiens (R+) Szeropozitív donor (D+)

27 CMV prevenciós stratégiák: preemptív terápia Atabani SF et al., Am J Transplant 2012; 12: Royal Free Hospital, SOT beteg (VeseTx: n = 368 OLTx: n = 321 ) Real-time PCR QNAT – poz: preemptív terápia

28 Humar A, Lebranchu Y, Vincenti F et al, Am J Transplant 2010; 10: CMV prevenciós stratégiák: profilaxis

29 The Transplantation Society International CMV Consensus Group Kotton CN et al Transplantation 2013; 96: CMV terápia

30 CMV és immunszuppresszív terápia: mTOR inhibitorok Brennan DC, Legendre C, Patel D et al, Am J Transplant 2011; 11: Cyclosporin ME + Mycofenolate-NaEC (MPA) vs. Cyclosporin ME + Everolimus (EVL) Profilaxis nélkül profilaxissal

31 Takizawa Y et al, Rheumatology 2008; 47: CMV - autoimmun betegségek n = 7377

32 CMV - autoimmun betegségek CMV előfordulása Új autoimmun beteg, n = 604 Migita K et al, PLOS One, 2013; 8: 11, november, e78699

33 Limaye AP et al, JAMA 2008; 300(4): CMV - intenzív terápiára szoruló betegek CMV Reactivation in Critically ill Immunocompetent Patients, US

34 CMV - intenzív terápiára szoruló betegek Coisel Y et al, PLOS One, 2012; 7: 12, december, e51340 ICU, CHU Sainte Marguerite, Marseille, 2011

35 CMV - intenzív terápiára szoruló betegek Coisel Y et al, PLOS One, 2012; 7: 12, december, e51340

36 A CMV infekció és reaktiváció jelentősége a szervátültetésben változatlanul nagy, a beteg- és vese-graft túlélést befolyásoló tényező A valgancyclovir előrelépés a CMV profilaxisban A hagyományos területeken – szervátültetés, hemopoietikus őssejt- átültetés – túl a CMV infekció/reaktiváció az immunszupresszióban részesülő autoimmun betegeknél is felléphet és akár fatális szövődményhez vezethet. Újabb adatok alapján ez igazolható kritikus állapotú, korábban nem immunszupprimált, több szervi elégtelenség miatt intenzív osztályon ápolt betegeknél is. A korszerű CMV labordiagnosztika (Tx központok) elvégzése mellett a fenti betegcsoportoknál komoly érvek szólnak. Az időben diagnosztizált CMV syndroma/betegség antivirális terápiával megfelelően kezelhető. CMV - összefoglalás

37 Újdonságok a vesetranszplantációban Köszönöm a figyelmet !

38 UK – Re

39 CMV – preemptív terápia

40 CMV prevenciós stratégiák transzplantáció során

41 CMV terápia


Letölteni ppt "CMV és BK vírusfertőzések immunszupprimált betegekben Szent Imre Kórház Nephrológiai Profil, Budapest Dr. Remport Ádám főorvos."

Hasonló előadás


Google Hirdetések