Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban Dr. Garamvölgyi Zoltán I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban Dr. Garamvölgyi Zoltán I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest."— Előadás másolata:

1 A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban Dr. Garamvölgyi Zoltán I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest

2 Meghatározás „A gestatiós diabetes a glükóztoleranciának az adott terhesség alatt kialakuló vagy éppen felismerésre kerülő kóros mértékű csökkenése.” ( Diabetes Care Volume 30 Supplement 1, January 2007, p S42–S47) A meghatározás nem veszi figyelembe:  a kezelést (diéta vs. inzulinkezelés)  IGT terhesség előtt, illetve után fennállt-e?

3 Előfordulás • Előfordulása 6-8% (USA: 3-10%) 2000-3000 eset/év Etnikum:  Kaukázusi: 1,5-2 %  Ázsiai: 5-8 %  Afroamerikai:5-8 %  Hispán: 5-8 % Gyakoribb előfordulás: Obesitas 2-es típusú diabetes mellitus Ogden CL et al. (2006) Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA 295: 1549-1555 Mokdad AH et al. (2003) Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA 289: 76-79 Rosenberg TJ et al. (2005) Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy outcomes: differences among 4 racial/ethnic groups. Am J Public Health 95: 1545-1551 Diabetes terhességben: 90 % GDM 8 % 2-es típusú DM 2 % 1-es típusú DM

4 Előfordulás U.S.A.

5 GDM pathomechanismusa A terhesség diabetogén hatású  Inzulinrezisztencia kialakulása és fokozódása (progeszteron, ösztrogén, hPL, GH, TSH, kortizol, prolactin)  Glükóztolerancia és inzulinérzékenység csökken  Inzulinszekréció fokozódása  Testsúly (zsírszövet), szabad zsírsavak TNF-α Adiponectin Leptin ? IGF1 C-peptid

6 Degeneratív változások a lepény szerkezetében •Fibrinoid necrosis •Chorangiosis •Éretlen chorionbolyhok Placentatio zavara Chr. lepényi elégtelenség lepényi súly hyperglycaemia microangiopathia

7 Magzati morbiditás  Veleszületett fejlődési rendellenességek (1-2 % vs. 4-8 %, kardiovaszkuláris-, velőcső rendellenességek, Caudális regressziós szindróma, praeconcept. HbA1C-szint 8,5%: 22,4%!!!)  IUGR (I. típusú diabetes, anyai vaszkuláris megbetegedés, hypertonia)  Macrosomia (90-es percentilis görbe, magzati inzulinszint, subcut. zsírszövet centrális lerakódása, 15-40 %, újszülöttkori morbiditás, újszülött és IGT) Polyhydramnion (GDM 20 %)

8 Caudális regressziós-szindróma In: Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation

9 Diabeteses fetopathia

10 Percentilis-görbék

11 Macrosomia Postprandiális átlag vérc.értékMacrosomia előfordulása > 120 mg/dl (6,5 mmol/l)20 % > 160 mg/dl (8,9 mmol/l)35 % Születési súly > 4000g: 23 % (GDM) vs. 8 % (egészséges) p < 0.001 Casey B, Lucas M, McIntire D et al. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. Obstet. Gynecol. 90, 869-873 (1997). Magzati haskörfogat (AC) > 95 percentilis: macrosomia előfordulása 90 % Macrosomia esetén AC növekedése a 24. héttől szignifikáns, magzati TG- szint nő. II. és III. trimeszterbeli postprandiális átlag vérc. érték a születési súllyal nagyobb korrelációt mutat, mint az éhomi vérc. érték Jovanovic-Peterson L és mtsai Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight: the Diabetes in Early Pregnancy Study. The National Institute of Child Health and Human Development--Diabetes in Early Pregnancy Study. Am J Obstet Gynecol. Jan 1991;164(1 Pt 1):103-11.

12 Magzati morbiditás  Perinatális mortalitás (átl.:10 ezrelék) (1922: inzulin, 1970-es évek: intenzív ellátás, veleszületett fejl. rendellenességek, IRDS, koraszülöttség/éretlenség)  Szülési sérülések (I. típusú IDDM, vállak elakadása 0.3-0.5 % vs. 1-2 %, szigorú szénhidrát-anyagcsere ellenőrzés, macrosomia)

13 Újszülöttkori zavarok  Polycythaemia (Htc>65 %, 5-10 %, fetal erythropoietin, csökkent magzati oxigén tensio, ischaemia, infarctus)  Hypoglycaemia (szigorú kontroll, inzulin terápia, szülés)  Hypocalcaemia (< 7 mg/100 ml, funkcionális hypoparathyreoidismus?)  Hyperbilirubinaemia (koraszülöttség, polycythaemia)  IRDS (I. típusú IDDM, 1970-es évektől jelentősen csökkent az előfordulása)

14 Újszülöttkori zavarok GDM1TDM2TDM Hyperbilirubinaemia29%55%44% Hypoglycaemia9%29%24% IRDS3%8%4% Átmeneti tachypnoe2%3%4% Hypocalcaemia1%4%1% Cardiomyopathia1%2%1% Polycythaemia1%3%

15 Anyai morbiditás Szövődmények  Húgyúti - és hüvelyfertőzések  Hypertonia (diabeteses terhességek 10%-a, krónikus hypertensio, rárakódásos praeeclampsia, praeeclampsia [12% vs. 8%])

16 Szh.-anyagcsere változása a terhesség során Terhesség magzati glükózigény anyai éhomi vércukor-szint Hypoglycaemia veszély: főként étkezések között, ill. alvás alatt!  Pp. vércukor-szint nő  Pp. inzulin-szint nő (2-3x) Ok: perifériás és hepaticus IR Éhomi vércukor-szint ritkán kórjelző, pp. vércukor-szint igen (ld. post- challenge, post-meal, post-load teszt). Egészséges nem terhes nő Egészséges terhes nő Átl. éhomi vérc.-szint (mmol/l) 5,334,66 I.trimesterben dg. GDM: kóros éhomi vércukor-szint praeeclampsia neonat. hyperbilirubinaemia macrosomia

17 Anyai morbiditás Szövődmények gyakorisága GDM felismerésének idejeHypertoniaInzulinkezelés I. trimeszter18,46 %33,85 % 24-28. hét5,88 %7,06 % Diabetes mellitus diagnosed during early pregnancyJose L. Bartha, AJOGJose L. Bartha Volume 182Volume 182, Issue 2, Pages 346-350 (February 2000)Issue 2

18 Anyai morbiditás Szövődmények gyakorisága PraeeclampsiaÉhomi vérc.< 5,9 mmol/l7,8 % Éhomi vérc.> 5,9 mmol/l13,8 % Yogev Y, Xenakis EM, Langer O. The association between preeclampsia and the severity of gestational diabetes: the impact of glycemic control. Am J Obstet Gynecol. Nov 2004;191(5):1655-60.

19 Szűrés és diagnózis (I.) Az OGTT diagnosztikai kritériumai Vizsgálati módszer Carpenter- Coustan (100g) ADA (100g) WHO (75g) WHO (75g) IGT Éhomi vérc.szint 5,3 mmol/l5,8 mmol/l5,3 mmol/l5,6-6,9 mmol/l (IFG) 1 órás10 mmol/l 2 órás8,6 mmol/l9,1 mmol/l7,8 mmol/l 3 órás7,8 mmol/l8 mmol/l Két lépcsős Terhes Terhes Egy lépcsős Terhes Nem terhes 7,8 mmol/l (80%) vs. 7,2 mmol/l (90%) O’Sullivan és Mahan (1964.)

20 Szűrés és diagnózis (II.) Szelektív szűrés (ADA)  82 % szenzitivitás  35%-kal kevesebb szűrés Magas rizikójú csoportnál Általános szűrés (WHO)  (35-47%-kal több dg.)  GDM diagnózisa nem késik  Anyai és magzati morbiditás szignifikánsan csökken  Magasabb szenzitivitás Alacsony rizikójú 24-28. hét Magas rizikójú (I.trimeszter) OGTT (ADA) >7,8 mmol/l OGTT (ADA) Alacsony rizikójú (nem szűri) Átlagos rizikójú 24-28. hét Magas rizikójú (I.trimeszter) OGTT (WHO) 50g.GCT O’Sullivan, 1973.

21 Szűrés és diagnózis (III.) Fokozott kockázatú várandósok:  Első fokú rokonságban diabetes mellitus  Anamnézisben -IGT, GDM -Eclampsia, koraszülés, intrauterin elhalás, macrosomia, magzati malformatio, hypertonia  BMI > 30 kg/m 2  Életkor > 35 év  Ikerterhesség  Glucosuria American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus Diabetes Care 2004; 27 Suppl1.: S88-S90.

22 Szűrés és diagnózis (IV.) Általános szűrés jelentősége, viszonylag magas prevalencia Életkor <25 év Terhesség előtt BMI <25 kg/m2 (alacsony rizikójú csoport) GDM esetek 7,9 %-a (23/277) BMI nem fejezi ki pontosan az inzulin rezisztenciáért felelős centralis (visceralis) obesitast. (derék-csípő hányados?) A GESTATIÓS DIABETES KIALAKULÁSÁT VALÓSZÍNŰSÍTŐ KOCKÁZATI TÉNYEZŐK VIZSGÁLATA HAZÁNKBAN Garamvölgyi Z.és mtsai., Metabolizmus 2007; 3. 92-96. Low predictive value of traditional risk factors in identifying women at risk for gestational diabetes (J. Ogonowski és mtsai.Acta Obstetricia et Gynecologica 2007; 86: 1165-1170.)

23 Szénhidrát-anyagcserezavarral szövődött terhességek gondozása  HbA1C (3 havonta) + fructosamin (oedema, akut fázis proteinek, pm.- zavarok, bilirubinaemia befolyásolják)  Vércukorszintek meghatározása kapilláris vérből naponta 6-8 alkalommal  Szemészeti konzílium  Vese- és májfunkció  24-órás vizeletgyűjtés protein és creatinin meghatározás céljából  NST  Ultrahangvizsgálat (AFI, Doppler-vizsgálat)  Magzati echocardiographia ( éhomi vércukor>6,9 mmol/l, inzulinkezelést igénylő GDM)

24 HbA1C-meghatározás  Értéke a terhesség fejlődésével együtt kis mértékben növekszik  Cél: HbA1C< 6 % (fructosamin< 285 umol/l)  Normális érték +2SD: 3% malformatio előfordulása (OR:1,2)  Emelkedett HbA1C-érték esetén következő terhességben GDM előfordulása nő (4-9x) Haemoglobin A1c levels in normal and diabetic pregnancies. Griffiths RJ et al. Griffiths RJ Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1987 Mar;24(3):195-200

25 Kezelés Cél: euglycaemia glucosuria és ketonuria nélkül (Ön)ellenőrzés terhesség előtt és után

26 Kezelés  Diéta (napi 6-szori étkezés, azok napi elosztása, dietetikus)  Inzulin terápia (növekvő inzulinrezisztencia és magzati glükózigény, hypoglycaemia, időzítés)  Orális antidiabetikus készítmények (teratogenesis és hypoglycaemia?)

27 Diéta BMICH-diéta 20-25 kg/m 2 30 kcal/kg 26-34 kg/m 2 25 kcal/kg >35 kg/m 2 20 kcal/kg Étrend összetétele(%) szénhidrát50-55 % fehérje20 % zsír25-30 % Napi étkezések megoszlása (%) Reggeli10-20 % Ebéd20-30 % Vacsora30-40 % „snacks”30 % BMI > 30 kg/m 2 – táplálék energiatart. megszorítása szüks. Főétkezés szh. Köztes étkezés szh.

28 Inzulinkezelés Mikor alkalmazzuk? (GDM esetek 20-25 %-ban) ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) ADA (American Diabetes Association) WHO (World Health Organization) Éhomi vércukor>5,3 mmol/l> 5,9 mmol/l> 5,3 mmol/l 1 órás érték7,2-7,8 mmol/l> 8,6 mmol/l> 7,0 mmol/l 2 órás érték> 6,5 mmol/l> 7,2 mmol/l> 6,7 mmol/l

29 Inzulinkezelés Inzulin dózist meghatározza  terhességi kor : GDM: éhomi vérc.-szint és inzulin igény/nap (bólus kezelés kiegészítése bázis inzulinnal: kezdő D. 4-8 E)  tápláltsági állapot (endogén hyperinsulinaemia miatt túlsúly esetén ellentmondásosan alacsony D. )  hyperglycaemia mértéke- pp. vérc.-szint! (pp. vérc.< 8 mmol/l: 20-24 E/nap elegendő) TrimesterInzulin szükséglet (E/kg/nap) I.0,7 II.0,8 III.0,9-1,0 Obesitas1,5-2,0

30 Inzulinkezelés GDM és az analóg inzulinkészítmények Módosított inzulinszerkezet: teratogén hatás? UltragyorsPp.vérc.emelkedés megelőzése Humalog Novorapid HosszúAnyai hypoglycemia Lantus (glargin) Levemir (detemir) KevertNovomix 30 Humalog Mix 25

31 Orális antidiabetikus készítmények NévGyógysz. csoport HatásPlacenta átjárhatóság I. trim. -ben adható Hypoglycaemia+InzulinLact. GlyburideSzulfanilurea II.generációs Inzulin kibocs. (pancreas) kis mértékben (T1/2, pl.proteinhez kötés ) nemigen MetforminBiguanoidGlükóz kibocs. (máj) Glükóz felvétel (perif.) nagy mértékben Nem (PCOS!) nemigen (30%) nem

32 A szülés időpontja Mikor? (koraszülöttség vs. érettség, magzati morbiditás és mortalitás) Spontán (?) hüvelyi szülés vs. császármetszés? ADA ajánlása szerint a gestatiós diabetes önmagában nem képezi a császármetszés javallatát. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 2004: position statement: gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27: S88- S90 Az intenzív inzulinkezelés csökkenti a macrosomia kockázatát és a császármetszés gyakoriságát. Sempowsky IP, Houlden RL. Managing diabetes during pregnancy. Guide for family physicians. Can Fam Physician 2003; 49: 761- 767.

33 Szülésvezetés GDMegészségesp szülésindítás38,6 %10,8 %<0,001 császármetszés34 %20 %<0,001 Peled Y, Perri T, Cen R et al. Gestational diabetes mellitus - implications of different treatment protocols. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 17(6), 847-852 (2004).

34 Intrapartum ellenőrzés, szülésvezetés Cél: anyai euglycaemia biztosítása a szülés során (80-110 mg/dl)  Inzulin- glükóz- kálium tartalmú infúzió (GIK, 120 mg/dl felett sze.2-4 U inzulin)  Kapilláris vércukor monitorizálása (óránként)  Magzati szívműködés monitorizálása (intrauterin asphyxia)

35 Postpartum időszak  Inzulin?  Diéta változtatása  Reklasszifikáció  Fogamzásgátlás  Szoptatás

36 Postpartum időszak, reklasszifikáció 170 g szh.-diéta 6 hét múlva OGTT (WHO) Normális OGTTKóros OGTT Ismételt OGTT ½-1 év múlvaIFGIGTDM World Health Organization (1999) Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Baranyi Éva

37 Távoli, generációs hatások GDM + LGA Gyermek 10-16 évesen:  obesitas  hypertonia  dyslipidaemia  IGT (19,3 %) Anya  IGT/DM (15 %)  GDM ismétlődése (30-69 %) Evans E, Patry R. Management of gestational diabetes mellitus and pharmacists'role in patient education. Am. J. Health Syst. Pharm. 61, 1460-1465 (2004). McKinney PA, Parslow R, Gurney KA, Law GR, Bodansky HJ, Williams R. Perinatal and neonatal determinants of childhood type 1 diabetes. A case-control study in Yorkshire, U.K. Diabetes Care. Jun 1999;22(6):928-32.

38 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban Dr. Garamvölgyi Zoltán I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest."

Hasonló előadás


Google Hirdetések