Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban Dr. Garamvölgyi Zoltán I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban Dr. Garamvölgyi Zoltán I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest."— Előadás másolata:

1 A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban Dr. Garamvölgyi Zoltán I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest

2 Meghatározás „A gestatiós diabetes a glükóztoleranciának az adott terhesség alatt kialakuló vagy éppen felismerésre kerülő kóros mértékű csökkenése.” ( Diabetes Care Volume 30 Supplement 1, January 2007, p S42–S47) A meghatározás nem veszi figyelembe:  a kezelést (diéta vs. inzulinkezelés)  IGT terhesség előtt, illetve után fennállt-e?

3 Előfordulás • Előfordulása 6-8% (USA: 3-10%) eset/év Etnikum:  Kaukázusi: 1,5-2 %  Ázsiai: 5-8 %  Afroamerikai:5-8 %  Hispán: 5-8 % Gyakoribb előfordulás: Obesitas 2-es típusú diabetes mellitus Ogden CL et al. (2006) Prevalence of overweight and obesity in the United States, JAMA 295: Mokdad AH et al. (2003) Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, JAMA 289: Rosenberg TJ et al. (2005) Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy outcomes: differences among 4 racial/ethnic groups. Am J Public Health 95: Diabetes terhességben: 90 % GDM 8 % 2-es típusú DM 2 % 1-es típusú DM

4 Előfordulás U.S.A.

5 GDM pathomechanismusa A terhesség diabetogén hatású  Inzulinrezisztencia kialakulása és fokozódása (progeszteron, ösztrogén, hPL, GH, TSH, kortizol, prolactin)  Glükóztolerancia és inzulinérzékenység csökken  Inzulinszekréció fokozódása  Testsúly (zsírszövet), szabad zsírsavak TNF-α Adiponectin Leptin ? IGF1 C-peptid

6 Degeneratív változások a lepény szerkezetében •Fibrinoid necrosis •Chorangiosis •Éretlen chorionbolyhok Placentatio zavara Chr. lepényi elégtelenség lepényi súly hyperglycaemia microangiopathia

7 Magzati morbiditás  Veleszületett fejlődési rendellenességek (1-2 % vs. 4-8 %, kardiovaszkuláris-, velőcső rendellenességek, Caudális regressziós szindróma, praeconcept. HbA1C-szint 8,5%: 22,4%!!!)  IUGR (I. típusú diabetes, anyai vaszkuláris megbetegedés, hypertonia)  Macrosomia (90-es percentilis görbe, magzati inzulinszint, subcut. zsírszövet centrális lerakódása, %, újszülöttkori morbiditás, újszülött és IGT) Polyhydramnion (GDM 20 %)

8 Caudális regressziós-szindróma In: Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation

9 Diabeteses fetopathia

10 Percentilis-görbék

11 Macrosomia Postprandiális átlag vérc.értékMacrosomia előfordulása > 120 mg/dl (6,5 mmol/l)20 % > 160 mg/dl (8,9 mmol/l)35 % Születési súly > 4000g: 23 % (GDM) vs. 8 % (egészséges) p < Casey B, Lucas M, McIntire D et al. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. Obstet. Gynecol. 90, (1997). Magzati haskörfogat (AC) > 95 percentilis: macrosomia előfordulása 90 % Macrosomia esetén AC növekedése a 24. héttől szignifikáns, magzati TG- szint nő. II. és III. trimeszterbeli postprandiális átlag vérc. érték a születési súllyal nagyobb korrelációt mutat, mint az éhomi vérc. érték Jovanovic-Peterson L és mtsai Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight: the Diabetes in Early Pregnancy Study. The National Institute of Child Health and Human Development--Diabetes in Early Pregnancy Study. Am J Obstet Gynecol. Jan 1991;164(1 Pt 1):

12 Magzati morbiditás  Perinatális mortalitás (átl.:10 ezrelék) (1922: inzulin, 1970-es évek: intenzív ellátás, veleszületett fejl. rendellenességek, IRDS, koraszülöttség/éretlenség)  Szülési sérülések (I. típusú IDDM, vállak elakadása % vs. 1-2 %, szigorú szénhidrát-anyagcsere ellenőrzés, macrosomia)

13 Újszülöttkori zavarok  Polycythaemia (Htc>65 %, 5-10 %, fetal erythropoietin, csökkent magzati oxigén tensio, ischaemia, infarctus)  Hypoglycaemia (szigorú kontroll, inzulin terápia, szülés)  Hypocalcaemia (< 7 mg/100 ml, funkcionális hypoparathyreoidismus?)  Hyperbilirubinaemia (koraszülöttség, polycythaemia)  IRDS (I. típusú IDDM, 1970-es évektől jelentősen csökkent az előfordulása)

14 Újszülöttkori zavarok GDM1TDM2TDM Hyperbilirubinaemia29%55%44% Hypoglycaemia9%29%24% IRDS3%8%4% Átmeneti tachypnoe2%3%4% Hypocalcaemia1%4%1% Cardiomyopathia1%2%1% Polycythaemia1%3%

15 Anyai morbiditás Szövődmények  Húgyúti - és hüvelyfertőzések  Hypertonia (diabeteses terhességek 10%-a, krónikus hypertensio, rárakódásos praeeclampsia, praeeclampsia [12% vs. 8%])

16 Szh.-anyagcsere változása a terhesség során Terhesség magzati glükózigény anyai éhomi vércukor-szint Hypoglycaemia veszély: főként étkezések között, ill. alvás alatt!  Pp. vércukor-szint nő  Pp. inzulin-szint nő (2-3x) Ok: perifériás és hepaticus IR Éhomi vércukor-szint ritkán kórjelző, pp. vércukor-szint igen (ld. post- challenge, post-meal, post-load teszt). Egészséges nem terhes nő Egészséges terhes nő Átl. éhomi vérc.-szint (mmol/l) 5,334,66 I.trimesterben dg. GDM: kóros éhomi vércukor-szint praeeclampsia neonat. hyperbilirubinaemia macrosomia

17 Anyai morbiditás Szövődmények gyakorisága GDM felismerésének idejeHypertoniaInzulinkezelés I. trimeszter18,46 %33,85 % hét5,88 %7,06 % Diabetes mellitus diagnosed during early pregnancyJose L. Bartha, AJOGJose L. Bartha Volume 182Volume 182, Issue 2, Pages (February 2000)Issue 2

18 Anyai morbiditás Szövődmények gyakorisága PraeeclampsiaÉhomi vérc.< 5,9 mmol/l7,8 % Éhomi vérc.> 5,9 mmol/l13,8 % Yogev Y, Xenakis EM, Langer O. The association between preeclampsia and the severity of gestational diabetes: the impact of glycemic control. Am J Obstet Gynecol. Nov 2004;191(5):

19 Szűrés és diagnózis (I.) Az OGTT diagnosztikai kritériumai Vizsgálati módszer Carpenter- Coustan (100g) ADA (100g) WHO (75g) WHO (75g) IGT Éhomi vérc.szint 5,3 mmol/l5,8 mmol/l5,3 mmol/l5,6-6,9 mmol/l (IFG) 1 órás10 mmol/l 2 órás8,6 mmol/l9,1 mmol/l7,8 mmol/l 3 órás7,8 mmol/l8 mmol/l Két lépcsős Terhes Terhes Egy lépcsős Terhes Nem terhes 7,8 mmol/l (80%) vs. 7,2 mmol/l (90%) O’Sullivan és Mahan (1964.)

20 Szűrés és diagnózis (II.) Szelektív szűrés (ADA)  82 % szenzitivitás  35%-kal kevesebb szűrés Magas rizikójú csoportnál Általános szűrés (WHO)  (35-47%-kal több dg.)  GDM diagnózisa nem késik  Anyai és magzati morbiditás szignifikánsan csökken  Magasabb szenzitivitás Alacsony rizikójú hét Magas rizikójú (I.trimeszter) OGTT (ADA) >7,8 mmol/l OGTT (ADA) Alacsony rizikójú (nem szűri) Átlagos rizikójú hét Magas rizikójú (I.trimeszter) OGTT (WHO) 50g.GCT O’Sullivan, 1973.

21 Szűrés és diagnózis (III.) Fokozott kockázatú várandósok:  Első fokú rokonságban diabetes mellitus  Anamnézisben -IGT, GDM -Eclampsia, koraszülés, intrauterin elhalás, macrosomia, magzati malformatio, hypertonia  BMI > 30 kg/m 2  Életkor > 35 év  Ikerterhesség  Glucosuria American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus Diabetes Care 2004; 27 Suppl1.: S88-S90.

22 Szűrés és diagnózis (IV.) Általános szűrés jelentősége, viszonylag magas prevalencia Életkor <25 év Terhesség előtt BMI <25 kg/m2 (alacsony rizikójú csoport) GDM esetek 7,9 %-a (23/277) BMI nem fejezi ki pontosan az inzulin rezisztenciáért felelős centralis (visceralis) obesitast. (derék-csípő hányados?) A GESTATIÓS DIABETES KIALAKULÁSÁT VALÓSZÍNŰSÍTŐ KOCKÁZATI TÉNYEZŐK VIZSGÁLATA HAZÁNKBAN Garamvölgyi Z.és mtsai., Metabolizmus 2007; Low predictive value of traditional risk factors in identifying women at risk for gestational diabetes (J. Ogonowski és mtsai.Acta Obstetricia et Gynecologica 2007; 86: )

23 Szénhidrát-anyagcserezavarral szövődött terhességek gondozása  HbA1C (3 havonta) + fructosamin (oedema, akut fázis proteinek, pm.- zavarok, bilirubinaemia befolyásolják)  Vércukorszintek meghatározása kapilláris vérből naponta 6-8 alkalommal  Szemészeti konzílium  Vese- és májfunkció  24-órás vizeletgyűjtés protein és creatinin meghatározás céljából  NST  Ultrahangvizsgálat (AFI, Doppler-vizsgálat)  Magzati echocardiographia ( éhomi vércukor>6,9 mmol/l, inzulinkezelést igénylő GDM)

24 HbA1C-meghatározás  Értéke a terhesség fejlődésével együtt kis mértékben növekszik  Cél: HbA1C< 6 % (fructosamin< 285 umol/l)  Normális érték +2SD: 3% malformatio előfordulása (OR:1,2)  Emelkedett HbA1C-érték esetén következő terhességben GDM előfordulása nő (4-9x) Haemoglobin A1c levels in normal and diabetic pregnancies. Griffiths RJ et al. Griffiths RJ Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Mar;24(3):

25 Kezelés Cél: euglycaemia glucosuria és ketonuria nélkül (Ön)ellenőrzés terhesség előtt és után

26 Kezelés  Diéta (napi 6-szori étkezés, azok napi elosztása, dietetikus)  Inzulin terápia (növekvő inzulinrezisztencia és magzati glükózigény, hypoglycaemia, időzítés)  Orális antidiabetikus készítmények (teratogenesis és hypoglycaemia?)

27 Diéta BMICH-diéta kg/m 2 30 kcal/kg kg/m 2 25 kcal/kg >35 kg/m 2 20 kcal/kg Étrend összetétele(%) szénhidrát50-55 % fehérje20 % zsír25-30 % Napi étkezések megoszlása (%) Reggeli10-20 % Ebéd20-30 % Vacsora30-40 % „snacks”30 % BMI > 30 kg/m 2 – táplálék energiatart. megszorítása szüks. Főétkezés szh. Köztes étkezés szh.

28 Inzulinkezelés Mikor alkalmazzuk? (GDM esetek %-ban) ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) ADA (American Diabetes Association) WHO (World Health Organization) Éhomi vércukor>5,3 mmol/l> 5,9 mmol/l> 5,3 mmol/l 1 órás érték7,2-7,8 mmol/l> 8,6 mmol/l> 7,0 mmol/l 2 órás érték> 6,5 mmol/l> 7,2 mmol/l> 6,7 mmol/l

29 Inzulinkezelés Inzulin dózist meghatározza  terhességi kor : GDM: éhomi vérc.-szint és inzulin igény/nap (bólus kezelés kiegészítése bázis inzulinnal: kezdő D. 4-8 E)  tápláltsági állapot (endogén hyperinsulinaemia miatt túlsúly esetén ellentmondásosan alacsony D. )  hyperglycaemia mértéke- pp. vérc.-szint! (pp. vérc.< 8 mmol/l: E/nap elegendő) TrimesterInzulin szükséglet (E/kg/nap) I.0,7 II.0,8 III.0,9-1,0 Obesitas1,5-2,0

30 Inzulinkezelés GDM és az analóg inzulinkészítmények Módosított inzulinszerkezet: teratogén hatás? UltragyorsPp.vérc.emelkedés megelőzése Humalog Novorapid HosszúAnyai hypoglycemia Lantus (glargin) Levemir (detemir) KevertNovomix 30 Humalog Mix 25

31 Orális antidiabetikus készítmények NévGyógysz. csoport HatásPlacenta átjárhatóság I. trim. -ben adható Hypoglycaemia+InzulinLact. GlyburideSzulfanilurea II.generációs Inzulin kibocs. (pancreas) kis mértékben (T1/2, pl.proteinhez kötés ) nemigen MetforminBiguanoidGlükóz kibocs. (máj) Glükóz felvétel (perif.) nagy mértékben Nem (PCOS!) nemigen (30%) nem

32 A szülés időpontja Mikor? (koraszülöttség vs. érettség, magzati morbiditás és mortalitás) Spontán (?) hüvelyi szülés vs. császármetszés? ADA ajánlása szerint a gestatiós diabetes önmagában nem képezi a császármetszés javallatát. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 2004: position statement: gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27: S88- S90 Az intenzív inzulinkezelés csökkenti a macrosomia kockázatát és a császármetszés gyakoriságát. Sempowsky IP, Houlden RL. Managing diabetes during pregnancy. Guide for family physicians. Can Fam Physician 2003; 49:

33 Szülésvezetés GDMegészségesp szülésindítás38,6 %10,8 %<0,001 császármetszés34 %20 %<0,001 Peled Y, Perri T, Cen R et al. Gestational diabetes mellitus - implications of different treatment protocols. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 17(6), (2004).

34 Intrapartum ellenőrzés, szülésvezetés Cél: anyai euglycaemia biztosítása a szülés során ( mg/dl)  Inzulin- glükóz- kálium tartalmú infúzió (GIK, 120 mg/dl felett sze.2-4 U inzulin)  Kapilláris vércukor monitorizálása (óránként)  Magzati szívműködés monitorizálása (intrauterin asphyxia)

35 Postpartum időszak  Inzulin?  Diéta változtatása  Reklasszifikáció  Fogamzásgátlás  Szoptatás

36 Postpartum időszak, reklasszifikáció 170 g szh.-diéta 6 hét múlva OGTT (WHO) Normális OGTTKóros OGTT Ismételt OGTT ½-1 év múlvaIFGIGTDM World Health Organization (1999) Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Baranyi Éva

37 Távoli, generációs hatások GDM + LGA Gyermek évesen:  obesitas  hypertonia  dyslipidaemia  IGT (19,3 %) Anya  IGT/DM (15 %)  GDM ismétlődése (30-69 %) Evans E, Patry R. Management of gestational diabetes mellitus and pharmacists'role in patient education. Am. J. Health Syst. Pharm. 61, (2004). McKinney PA, Parslow R, Gurney KA, Law GR, Bodansky HJ, Williams R. Perinatal and neonatal determinants of childhood type 1 diabetes. A case-control study in Yorkshire, U.K. Diabetes Care. Jun 1999;22(6):

38 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban Dr. Garamvölgyi Zoltán I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest."

Hasonló előadás


Google Hirdetések