Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Simon Attila Állami Szívkórház, Balatonfüred A terheléses vizsgálatok szerepe a kardiológiai rehabilitációban. A betegek kockázati besorolása a program.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Simon Attila Állami Szívkórház, Balatonfüred A terheléses vizsgálatok szerepe a kardiológiai rehabilitációban. A betegek kockázati besorolása a program."— Előadás másolata:

1 Simon Attila Állami Szívkórház, Balatonfüred A terheléses vizsgálatok szerepe a kardiológiai rehabilitációban. A betegek kockázati besorolása a program előtt.

2 MIÉRT? INDIKÁCIÓK

3 Terheléses vizsgálatok indikációi Koszorúsér betegség igazolására Rizikó becslésre, prognózis meghatározására olyan betegeknél, akiknél tünetek vagy anamnézis alapján ISZB van jelen. Szívinfarktus után Spiroergometria Tünetmentes betegnél, igazolt koszorúsér betegség nélkül Valvuláris szívbetegség Revaszkularizáció előtt és után Ritmuszavarban

4 Terheléses vizsgálatok indikációi Kardiológiai Útmutató 2011

5 Terheléses vizsgálat céljai: Fletcher GF et al.: Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2013;128: ●Detection of coronary artery disease (CAD) in patients with chest pain (chest discomfort) syndromes or potential symptom Equivalents ● Evaluation of the anatomic and functional severity of CAD ● Prediction of cardiovascular events and all-cause death ● Evaluation of physical capacity and effort tolerance ● Evaluation of exercise-related symptoms ● Assessment of chronotropic competence, arrhythmias, and response to implanted device therapy ● Assessment of the response to medical interventions

6 TERHELÉSES VIZSGÁLAT CÉLJA STEMI UTÁN (AHA/ACC) Exercise testing after STEMI may be performed to 1) assess functional capacity and the patient’s ability to perform tasks at home and at work; 2) establish exercise parameters for cardiac rehabilitation; 3) evaluate the efficacy of the patient’s current medical regimen; 4) risk-stratify the postpatient with STEMI according to the likelihood of a subsequent cardiac event; 5) evaluate chest pain symptoms after STEMI; 6) provide reassurance to patients regarding their functional capacity after STEMI as a guide to return to work. ACC/AHA Guidelines for Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2004;44: Submaximal ETT before discharge (at 4 to 76 days) Symptom-limited ETT early after discharge (14 to 21 days) Symptom-limited ETT late after discharge (3 to 6 weeks),

7 Kardiológiai Útmutató 2011

8 Terheléses vizsgálat a beteg megítélésben Terhelhetőség Terhelés provokálta panaszok, tünetek, jelek Tréning előírás Gyógyszeres /pacemaker kezelés hatékonysága Prognózis Kooperáció, mozgás kultúra, másodlagos célok Maximális terheléses kapacitás (METs, VO 2max, Watt) Submaximális terhelhetőség (VAT, RCP) Aspecifikus panaszok: fáradás, nehézlégzés, szédülés Specifikus panaszok: angina, klaudikáció, ritmuszavar érzet EKG eltérések: ST eltérés, ritmuszavarok, vezetési zavarok Vérnyomás és frekvencia emelkedés, PM működés terhelés alatt Szívfrekvencia visszatérés VE/VCO2 slope, OUES, periodikus légzés Vizsgált kérdés Terheléssel nyerhető paraméterek

9

10 TERMINOLÓGIA: Fizikai erőnlét - 1. Annak képessége, hogy a mindennapi feladatokat lendületesen, figyelmeztető tünetek és fáradtság nélkül, energikusan végezzük, hogy élvezzük a szabadidőben végzett tevékenységet, és hogy meg tudjunk küzdeni a váratlan helyzetekkel is. A fizikai erőnlét számos tényezőt foglal magában (úgymint a kardiorespiratorikus állóképességet és erőnlétet, a vázizomzat állóképességét, erőkifejtő képességét, hajlékonyságot, mozgékonyságot, egyensúlyt, reakció időt és testösszetételt) melyek kapcsolatban állnak a fizikai teljesítő képességgel. Physical activity for primary and secondary prevention. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab :

11 TERMINOLÓGIA: Fizikai erőnlét - 2. A fizikai erőnléten belül megkülönböztetünk teljesítménnyel (gyakorlattal) összefüggő erőnlétet és egészséggel összefüggő erőnlétet, mely inkább azokkal a változókkal (úgymint a kardiorespiratorikus állóképesség, izomzat állóképesség és erő, testösszetétel, hajlékonyság) kapcsolatos, amik kedvezően befolyásolják a morbiditást, mortalitást és az életminőséget. A kardiorespiratorikus állóképesség vagy erőnlét a fizikai erőnlét egy komponense, amit úgy definiálhatunk, mint a kardiovaszkuláris és respiratorikus rendszer azon képessége, hogy oxigénnel lássa el a működő izomzatot a terhelés alatt, és amit általában a maximális oxigénfogyasztással (VO 2max ) mérhetünk. Physical activity for primary and secondary prevention. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab :

12 TERMINOLÓGIA: Testmozgás (tréning) A szabadidős (és esetleg munkahelyi) fizikai aktivitás alkategóriája, ami tervezett, strukturált és ismétlődő testmozgást jelent a fizikai erőnlét egy vagy több összetevőjének fenntartása, vagy fejlesztése céljából. Physical activity for primary and secondary prevention. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab :

13 A terhelhetőség felmérése rehabilitációban Skálák, kérdőívek Field tesztek Terheléses vizsgálatok Spiroergometria Skálák, kérdőívek Field tesztekTerheléses vizsgálatok Izomerő skála

14 A British Medical Research Council által ajánlott izomerő vizsgálat

15 Funkcionális kapacitás jellemzése szívelégtelenségben Assessment of functional capacity in …. AHA 2007

16 A FIZIKAI TERHELHETŐSÉG FELMÉRÉSE: Skálák, kérdőívek

17 A funkcionális kapacitás klinikai becslése a betegek mindennapi aktivitása és panaszai alapján NYHA: New York Heart Association (activity questionnaire) klasszifikáció Ez az osztályozás teljes egészében szubjektív értékelésen alapul. Mindennapos tevékenység kiváltotta szívpanaszok kikérdezése alapján történő funkcionális osztályozás.

18 Szívbetegek funkcionális osztályozása (New York Heart Association) I. Szívbetegek, akiknél semmilyen fizikai aktivitás csökkenés nincs. A szokásos fizikai tevékenység nem okoz fáradtságot, szívdobogás érzést, vagy angina pectorist. II. Fizikai aktivitásban enyhén korlátozott szívbetegek. Nyugalomban panaszmentesek, a szokásos fizikai tevékenység fáradtságot, szívdobogást, dyspnoét vagy anginát okoz. III. Jelentősen csökkent testi terhelhetőség. Nyugalomban jól vannak, de már a szokásos mindennapi tevékenységnél kevesebb mozgás a csoportban feltüntetett panaszokat okozza. IV. Minden testi tevékenység kellemetlen tünetekkel jár. Már nyugalomban is észlelhetők a szívelégtelenség vagy anginás tünetcsoport jelei és ezek minden mozgásra fokozódnak.

19 A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása WHO - ICF egészségi állapot egyén tevékenység - akadályozottsága integritás - károsodás részvétel - korlátozottsága társadalom test funció/struktúra környezet személy funkcióképesség fogyatékosság

20 A funkcionális kapacitás becslése a betegek mindennapi aktivitása és panaszai alapján CCS: Canadian Cardiovascular Society (activity questionnaire): Angina pectorisban szenvedő betegek klasszifikációja a tünetet kiváltó fizikai aktivitási szint alapján

21 Angina pectoris funkcionális osztályozása (Canadian Cardiovascular Society, CCS) I.A szokásos testi tevékenység során (pl. séta, lépcsőzés) nincs angina pectoris, csak megerőltető nehéz testi tevékenység hosszantartó munka, hosszútávfutás alatt jelentkezik. II. Testi aktivitás enyhe korlátozottsága: gyors lépcsőzéskor, hegymenet, vagy hidegben, széllel szemben, étkezés után végzett sétáláskor, vagy lépcsőzéskor, vagy pszichés megterheléskor vagy néhány órán belül a felkelés után angina jelentkezik. III. Jelentős korlátozottság a napi tevékenységben: angina pectoris jelentkezik már normális lépcsőjáráskor az első emelet elérésekor. IV. A legenyhébb testi terheléskor is, vagy akár nyugalomban angina pectoris lép fel. Campeau L Circulation 1976; 54:

22 A funkcionális kapacitás becslése a betegek mindennapi aktivitása és panaszai alapján SAS: Specific Activity Scale (interview-based) A beteg funkcionális állapotát jól definiált és ismert MET energiaszükségletű tevékenység végzésének képessége alapján határozza meg. DASI: Duke Activity Status Index A beteg által kitöltendő aktivitási kérdőív. VSAQ: Veterans Specific Activity Questionnaire A beteg által átlagos fizikai aktivitásáról kitöltendő kérdőív (Jól korrelál a treadmill idővel és a peak VO2-vel.)

23

24 Hlatky MA, Boieau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, Cobb FR, Pryor DB: A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (The Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989;64: Kulturális/szociális eltérések miatt alkalmazható?

25 Alonso J et al.: European Heart Journal (1997) 18,

26

27 ÉLETMINŐSÉG VIZSGÁLATA: SF36 KÉRDŐÍV SKÁLÁI 1. TESTI FUNKCIÓ 2. TESTI SZEREP FUNKCIÓ 3. TESTI FÁJDALOM 5. VITALITÁS 6. SZOCIÁLIS FUNKCIÓ 7. ÉRZELMI SZEREP FUNKCIÓ 8. PSZICHÉS JÓLLÉT TESTI EGÉSZSÉG LELKI EGÉSZSÉG 4. ÁLTALÁNOS EGÉSZSÉG FELFOGÁS

28 ÉLETMINŐSÉG VIZSGÁLATA: SF36 KÉRDŐÍV SKÁLÁI TESTI FUNKCIÓ 3.a. Megerőltető fizikai tevékenység (pl. futás, nehéz tárgyak emelése, sportok) 3.b. Közepesen megterhelő tevékenység (pl. porszívózás, kertészkedés, kirándulás) 3.c. Bevásárló szatyor felemelése vagy cipelése 3.d. Több emeletnyi lépcsőn fölmenni 3.e. Az első emeletre gyalog fölmenni 3.f. Előrehajlás, lehajolás vagy letérdelés 3.g. Egy kilométernél hosszabb séta 3.h. Több száz méter séta 3.i. Száz méter séta 3.j. Önálló fürdés vagy öltözködés TESTI SZEREP FUNKCIÓ 4.a. Csökkentenie kellett a munkával vagy más elfoglaltsággal töltött időt 4.b. Kevesebbet végzett, mint amennyit szeretett volna 4.c. Bizonyos típusú munkát vagy tevékenységet nem tudott elvégezni 4.d. Csak nehézségek árán tudta elvégezni munkáját vagy más tevékenységét TESTI FÁJDALOM 7. Milyen erős testi fájdalmai voltak az elmúlt 4 hétben? 8. Az elmúlt 4 hétben a fájdalom mennyire zavarta megszokott munkájában (beleértve a munkahelyi és a házimunkát)? ÁLTALÁNOS EGÉSZSÉGFELFOGÁS 11.a. Könnyebben megbetegszem, mint mások. 11.b. Olyan egészséges vagyok, mint bárki más. 11.c. Romlik az egészségem. 11.d. Makk egészséges vagyok. 1. Hogyan jellemezné egészségét?

29 A FIZIKAI TERHELHETŐSÉG FELMÉRÉSE: Járástesztek (szemiobjektív)

30 Funkcionális kapacitás meghatározására szolgáló standardizált járástesztek Idő-alapú tesztek 2-min walk test [2MWT] 5-min walk test 6-min walk test [6MWT] 9-min walk test 12-min walk test [12MWT] Távolság alapú tesztek 100 m walk test 3 half-mile walk test 4 km walk test 2-km walk tests Sebesség-alapú tesztek self-paced walk test [SPWT] Kontrollált tempójú inkrementális tesztek incremental shuttle walk test [ I SWT] endurance shuttle walk test [ E SWT] Standardizált módon végzendők! Akkor használjuk, ha ergometriás vizsgálat eredménye még nem áll rendelkezésre. Egyszerűek, olcsók. Általában a szubmaximális terhelhetőséget jellemzik. Függenek a beteg kooperációjától, a feladat előzetes elmagyarázásától. Nem ad információt a szív elektromos tevékenységéről. Kardiológiában korlátozott területen (szívelégtelenség) állnak rendelkezésre tapasztalatok, normál értékek (300 m felett jobb prognózis)

31 A 6 perces járástávolságot befolyásoló tényezők

32 Simon A és mtsai: Orvosi Hetilap 2007;148(44): PSZICHOLÓGIAI TÉNYEZŐK ÉS 6MWT KAPCSOLATA ACBG MŰTÉT UTÁN

33 6 perces járásteszt (6MWT)

34 6MWT (6MWD) szívelégtelenségben Korrelál a CPX során meghatározott VO 2max -al Korrelál a NYHA és SAS osztályokkal Prognosztikus erővel bír (<300m gyakoribb egy éven belüli halál vagy hospitalizáció) Riley M (1992)r=0.88 (P 300m r=0.058, (P=0.51) ha 6MWT  300m r=0.65, (P=0.011) Delahay N (1997) r=0.61, (P<0.05) Faggiano P (1997)r=0.63, (P<0.05) Morales FJ (1999)r=0.69, (P<0.001) Lucas C (1999)r=0.52 Zugck C (2000) r=0.68, (P<0.001) Gorkin L (1993, SOLVD) Minnesota Living with Heart Failure: r= -0.39, (P<0.001) O’Keeffe ST (1998) Chronic heart failure questionnaire (CHQ) total score r=0.7 Demers C (2001, RESOLVD) Minnesota Living with Heart Failure: r= -0.26, (P<0.001) Ingle L (2005) EuroHeart Failure symptom and quality of life questionnaire: r= 0.00, (N.S) de a korreláció  tünet és  6MW távolság: r=-0.75, (P<0.001)

35 Normál értékek - 6MWT 1. Enright PL, Sherrill DL: Am J Crit Care Med 1998;158: Troosters T et al: Eur Respir J 1999;14: Egészséges felnőttek Enright PL (1998): Age years. No repetition. For men: Pred. 6MW distance = (7.57 x height cm ) – (5.02 x age) - (1.76 x weight kg ) – 309m orPred. 6MW distance = 1.14m - (5.61 x BMI) – (6.94 x age) For women: Pred. 6MW distance = (2.11 x height cm ) – (5.78 x age) - (2.29 x weight kg ) + 667m orPred. 6MW distance = 1.017m - (6.24 x BMI) – (5.83 x age) r=0.648; r 2 =0.42 (men), r=0.616 ; r 2 =0.38 (women) Average 6MW distance in women: 494 (5th, 95th percentiles 310, 664) m Average 6MW distance in men: 576 (5th, 95th percentiles 399, 778) m Troosters T (1999): Age years. Two repetition. Predicted 6MW distance =218 + (5.14 x height) - (5.32 x age) – (1.8 x weight) - (51.31 x sex) where „women” = 0, „men” = 1. r=0.81, r 2 =0.66, (P<0.001) Average 6MW distance: 631  93 m

36 P<0.005 Túlélés 6MWD jósolja a halál bekövetkezését ACBG műtét után A Simon, I Tiringer, I Berényi, É Gelesz, Cs Bujáky, G Veress: Six-minute walk test predicts 1 year mortality and occurrence of adverse cardiovascular events after coronary artery bypass graft surgery. EUROPREVENT2007, Madrid, Spain, Apr 2007 (In Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14: S40)

37 6MWD jósolja a MACE bekövetkezését ACBG műtét után P=0.016 MACE (halál, PCI, stroke, reinfarktus) A Simon, I Tiringer, I Berényi, É Gelesz, Cs Bujáky, G Veress: Six-minute walk test predicts 1 year mortality and occurrence of adverse cardiovascular events after coronary artery bypass graft surgery. EUROPREVENT2007, Madrid, Spain, Apr 2007 (In Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14: S40)

38 A FIZIKAI TERHELHETŐSÉG FELMÉRÉSE: Terheléses vizsgálatok

39 Kardiológiai stressz tesztek, Terheléses vizsgálatok

40 TERHELÉSES VIZSGÁLATOK Miért?-Indikációk Kiknél?-Betegkör Hogyan?-Módszerválasztás Mikor?-Időzítés Speciális szempontok –PCI után? –PM viselő beteg –ICD viselő beteg –CHF Lelet tartalma, értékelés Rizikó elemzés

41 A FIZIKAI TERHELHETŐSÉG FELMÉRÉSE: Spiroergometria Célok: Funkcionális kapacitás pontos, részletes jellemzése tréning előíráshoz, prognózisbecsléshez Differenciál diagnosztika

42

43 A teljesítmény (watt) és az oxigénfogyasztás összefüggés változásai

44 ~ VAT vagy 1. küszöb ~ 2. küszöb vagy MLSS MLSS (Maximum Lactate Steady State): Az a legmagasabb terhelési intenzitás, aminél tejsav vérszintje még állandó tud maradni. A tartós terhelés felső határa (egészségesekben).

45 Power (W) = VE/VO 2 = VE/VCO VAT RCP Very light Moderate Heavy Very heavy TERHELÉSI INTENZITÁS A VENTILLÁCIÓS EGYÜTTHATÓK ALAPJÁN – 4 FÁZISÚ MODELL Mezzani A, Agostini P, Cohen-Solal A, Corrá U, Jegier A, Kouidi E, Mazic S, Meurin P, Piepoli M, Simon A, Van Laethem C, Vanhees L: Standards for the use of cardiopulmonary exercise testing for the functional evaluation of cardiac patients: a report from Exercise Physiology Section of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16:

46 WORKRATEIN %PEAKWRWORKRATEIN %PEAKWR Duration (min) Fatigue threshold

47 Power (W) Time (sec) CP VO 2max 120% of VO 2max VAT 50% of  VAT- VO 2max 70% of  VAT- VO 2max 90% of  VAT- VO 2max Konstans terhelések időtartama és intenzitása közti kapcsolatot hiperbolával jellemezhetjük, melynek intenzitás aszimptotája a ‘critical power’. Ez az a maximális intenzitás, mely hosszú ideig fenntartható VO 2 és tejsav steady-state mellett. Nagyon szoros a korreláció a ‘critical power’ és a ‘respiratory compensation point’ között ramp CPET során. CP kb. a 65-70% of peak power 25-30% of ΔVAT-peakVO 2 power 70-80% of peakVO 2. CRITICAL POWER

48 KIKNÉL? BETEGKÖR

49 KARDIOLÓGIAI REHABILITÁCIÓ SORÁN TERHELÉSES VIZSGÁLATBAN RÉSZT VEVŐ BETEGEK Szívizominfarktus után –nincs revaszkularizáció –Lysis –PCI - Ismert coronaria anatomia Elektív PCI után ACBG műtét után Krónikus szívelégtelenségben PM, ICD viselő betegnél Egyéb szívbetegségben, átlagos fizikai aktivitást meghaladó tréning előtt Célok: ischaemia detekció (ischamia guided kezelés) rizikó stratifikáció (későbbi események előrejelzése – th., tréning biztonság) tréning előírás th. optimalizálás beteg (és környezete) megerősítése

50 A terheléses vizsgálat kontraindikációi Abszolút kontraindikáció Akut szívizom infarktus (2 napon belül) Nagy rizikójú instabil angina Nem uralt szívritmus zavarok amik keringési következményekkel járnak Aktív szívbelhártya gyulladás Tünetekkel járó súlyos aorta szűkület Dekompenzációs tünetekkel járó szívelégtelenség Akut tüdő embólia vagy tüdő infarktus Akut nem szív eredetű betegség, ami befolyásolhatja a terhelés eredményét vagy romolhatnak terhelés hatására (mint pl. fertőzések, veseelégtelenség, tireotoxikózis) Akut szívizom- és szívburok gyulladás Fizikális károsodások, melyek kizárják a biztonságos és megfelelő terhelés kivitelezését A beteg beleegyezésének hiánya

51 A terheléses vizsgálat kontraindikációi Relatív kontraindikáció Főtörzs betegség vagy ezzel egyenlő koszorúsér szituáció Mérsékelt fokú billentyű szűkületek Elektrolit eltérések Tachi- vagy bradiaritmiák Nem kontrollált frekvenciájú pitvarfibrilláció Hipertrófiás kardiomiopátia Kooperációt lehetővé nem tevő mentális zavar Magas fokú atrio-ventrikuláris blokk

52 ERGOMETRIÁS TERHELÉSES VIZSGÁLATOK Ergométer típusa szerint: –Kerékpár –Járószalag –Fekvő kerékpár –Kézihajtány Kiegészítő mérések (EKG mindenhol szükséges) –Radioizotóp - szcintigráfia, angiográfia –Gázcsere mérés – Spiroergometria –Falmozgások, bal kamra funkció változása –Noninvazív hemodinamika - Impedancia cardiográfia, - CO2 visszalélegeztetés –Invazív hemodinamika – jobb szívfél katéterezés

53 TERHELÉSES VIZSGÁLATOK IDŐZÍTÉSE AMIAMI (PCI)PCIACBG 6MWT3.naptól3.naptól3.naptól4-5.naptól SM ERG 4-7.naptól (korán)3-4.naptól3.héttől TH ERG14. naptól14. naptól7.naptól6.héttől 6MWT: 6 perces járásteszt, SM: szubmaximális, TH: tünethatárolt, ERG: ergometria

54 LIMITÁLT (PREDISCHARGE, SUBMAXIMÁLIS) SZINTŰ TERHELÉSES VIZSGÁLAT Szívfrekvencia határ : /min vagy a jósolt max. fr. 70%-a Teljesítmény határ (5 METs) Borg érték (12-13) „Achievement of 70% of heart rate reserve {0.70X[(220-age)-resting heart rate] + resting heart rate} and 85% of age-predicted maximal heart rate [0.85X(220-age)] have been proposed as termination criteria for submaximal testing” Assessment of functional capacity… AHA 2007

55 A Borg-skála fokozatai SzámértékNehézség foka 6-8Nagyon-nagyon könnyű 9-10Nagyon könnyű 11-12Tűrhetetlen könnyű 13-14Kissé nehéz 15-16Nehéz 17-18Nagyon nehéz 19-20Nagyon-nagyon nehéz

56 Inkrementális és konstans protokollok összehasonlítása Maximális teljesítmény elérésére törekszik Funkcionális kapacitás meghatározása Tünetek, EKG eltérések provokálása Időtakarékos (8-12 perc) Klinikai (kardiológiai) használat Maximális teljesítési időre törekszik Mindennapok funkcionális aktivitásának jellemzése Tünetek, EKG eltérések kialakulásáig eltelt idő meghatározása Időigényes (két terhelés, akár percig tarthat) Tudományos vizsgálatok (pulmonológia, rehabilitáció) Inkrementális protokollok Konstans protokollok

57 Terheléses vizsgálat módjának meghatározása ISZB-ben, műtét nélkül Piepoli MF: Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training. European Heart Journal 2010; 31,1967–1976 Borg skála: 11–13/20 Szívfrekvencia: nyugalmi pulzus + 20– 30 b.p.m. Max. szívfrekvencia: 70% HR rezerv vagy 85% kor alapján elvárt Biztonság: Klinikai és hemodinamikai stabilitás Ritmuszavar Reziduális stenozis/angina Bal kamra diszfunkció Kiegészítő faktorok: Mozgásszegény életvitel Izületi panaszok Munkahelyi kívánalmak Szabadidős kívánalmak

58 Terheléses vizsgálat módjának meghatározása ISZB-ben, műtét után Piepoli MF: Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training. European Heart Journal 2010; 31,1967–1976 Borg skála: 11–13/20 Szívfrekvencia: nyugalmi pulzus + 20– 30 b.p.m. Max. szívfrekvencia: 70% HR rezerv vagy 85% kor alapján elvárt Biztonság: Klinikai és hemodinamikai stabilitás Ritmuszavar Anaemia Sternum instabilitás, izom fájdalmak, heggyógyulás Reziduális stenozis/angina Bal kamra diszfunkció Kiegészítő faktorok: Mozgásszegény életvitel Izületi panaszok Munkahelyi kívánalmak Szabadidős kívánalmak

59 treadmill METs = 0.98*(cycle ergometer METs) (1) 1. Foster C, Pollock ML, Rod JL, Dymond DS, Wible G, Schmidt DH.: Evaluation of functional capacity during exercise radionuclide angiography. Cardiology. 1983;70:85–93.

60 VÁLASZTÁSI SZEMPONTOK KERÉKPÁR ÉS JÁRÓSZALAG ERGOMETRIA VÉGZÉSÉHEZ Beteg tud kerékpározni Alacsony testsúly, kis testmagasság Mozgás-koordináció zavara Mellkasi műtét után a sebgyógyulás időszakában Beteg nem tud kerékpározni Nagy testsúly, megfelelő testmagasság Jó mozgáskoordináció Magas teljesítmény betegsorsot befolyásoló hatása Inkább kerékpár Inkább járószalag

61 P<0,001 N.S. Csúcs szívfrekvencia Csúcs frekvencia a várt %-ában Csúcs syst. vérnyomás Csúcs. VO2 (ml/min/kg) Terhelés csúcsán mért értékek kerékpár és járószalag ergometriánál A Simon, I Berényi, G Veress: The ECG changes are more frequent during treadmill than bicycle exercise test ESC Annual Spring Meeting, Leipzig, Germany, 2-4 May 2002.

62 Járószalag vizsgálatok aránya és a pozitív vizsgálati eredmény közti összefüggés r=0,76 A Simon, I Berényi, G Veress: The ECG changes are more frequent during treadmill than bicycle exercise test ESC Annual Spring Meeting, Leipzig, Germany, 2-4 May 2002.

63 EREDMÉNYEK A VIZSGÁLATOK POZITIVITÁSÁNAK ARÁNYA P<0,001 Pozitív terheléses eredmény prediktorai egy logisztikus regressziós modellben N: 25573

64 Terheléses vizsgálat a beteg megítélésben Terhelhetőség Terhelés provokálta panaszok, tünetek, jelek Tréning előírás Gyógyszeres /pacemaker kezelés hatékonysága Prognózis Kooperáció, mozgás kultúra, másodlagos célok Maximális terheléses kapacitás (METs, VO 2max, Watt) Submaximális terhelhetőség (VAT, RCP) Aspecifikus panaszok: fáradás, nehézlégzés, szédülés Specifikus panaszok: angina, klaudikáció, ritmuszavar érzet EKG eltérések: ST eltérés, ritmuszavarok, vezetési zavarok Vérnyomás és frekvencia emelkedés, PM működés terhelés alatt Szívfrekvencia visszatérés VE/VCO2 slope, OUES Vizsgált kérdés Terheléssel nyerhető paraméterek

65 ISCHAEMIA MEGÍTÉLÉSE TERHELÉSES VIZSGÁLATTAL ST-depresszió Abszolút nagyság+slope ST/HR slope ST/HR index ST/HR loop ST-eleváció (nonQ) Angina VES-ek Terhelés indukált AV block Terhelés indukált szárblokk T hullám változások R amplitúdó emelkedés Vérnyomás emelkedés/esés Terhelési kapacitás Chronotop inkompetencia Szívfrekvencia recovery 1 min Szenzitivitás: 68% Specificitás: 77% Szenzitivitás: Összes:68%  90% Ffi:70%  90% Nő:50%  80%

66 EREDMÉNYEK A VIZSGÁLATOK POZITIVITÁSÁNAK ARÁNYA P<0,001 Pozitív terheléses eredmény prediktorai egy logisztikus regressziós modellben N: 25573

67 Terheléses vizsgálat a beteg megítélésben Terhelhetőség Terhelés provokálta panaszok, tünetek, jelek Tréning előírás Gyógyszeres /pacemaker kezelés hatékonysága Prognózis Kooperáció, mozgás kultúra, másodlagos célok Maximális terheléses kapacitás (METs, VO 2max, Watt) Submaximális terhelhetőség (VAT, RCP) Aspecifikus panaszok: fáradás, nehézlégzés, szédülés Specifikus panaszok: angina, klaudikáció, ritmuszavar érzet EKG eltérések: ST eltérés, ritmuszavarok, vezetési zavarok Vérnyomás és frekvencia emelkedés, PM működés terhelés alatt Szívfrekvencia visszatérés VE/VCO2 slope, OUES, periodikus légzés Vizsgált kérdés Terheléssel nyerhető paraméterek

68 Az összhalálozás korra korrigált rizikója a terheléses kapacitás alapján képzett csoportokban, egészségesekben és ismert kardiovaszkuláris betegséggel élőkben. Myers et al. 346 (11): 793, March 14, 2002

69 Az összhalálozás rizikója különböző kardiovaszkuláris rizikófaktorokkal bíró betegekben a terhelési kapacitásuk függvényében Myers et al. 346 (11): 793, March 14, 2002

70 PROGNÓZIS Terhelési kapacitás Chronotop inkompetencia* Szívfrekvencia recovery 1 min Vérnyomás emelkedés/esés Kamrai ritmuszavar ST-depresszió Megjelenés ideje Abszolút nagyság+slope ST/HR slope ST/HR index ST/HR loop Recovery ideje ST-eleváció (nonQ) Angina T hullám változások, T hullám alternálása R amplitúdó emelkedés Terhelés indukált AV block BLAIR SN: JAMA 1989; 262:2395– COLE CR: N ENGL J MED 1999; 341:1351–1357. * FR max nem éri el az életkor alapján jósolt FR 85%-át, vagy Chronotop Index < 80% Chronotop Index: (FR max -FR rest )/(FR pred.max -FR rest ) x 100

71 ST DEPRESSZIÓ LEHETSÉGES OKAI PCI UTÁN, KORÁN Inkomplett revaszkularizáció Korai resztenózis Endotel és intima sérülés, melyet a PCI okozott A koronaria dilatáció, flow rezerv átmeneti csökkenése Mikrovaszkuláris és szívizom változások

72 DUKE TREADMILL SCORE RIZIKÓ:NAGYKÖZEPESKICSI PONTSZÁM: =5 MORTALITÁS /ÉV:>5%0,5%

73 Terheléses vizsgálat prognosztikus értéke (Lauer score) Minden változónál függőleges vonalat húzni felfelé (pont megadása) Eredeti: Lauer MS et al. Ann Intern Med. 2007;147:821–828. Forrás: Meiers JH et al. Role of Noninvasive Testing in the Clinical Evaluation of Women With Suspected Ischaemic Heart Disease: A Consensus Statement From the American Heart Association Circulation. 2014;130: Az összpontszámtól (TOTAL POINTS) lefelé húzott egyenes adja meg a 3- és 5 éves túlélési esélyt

74 PCI-vel kezelt és nem kezelt (lizált) infarktusos betegek terheléses eredményeinek összevetése Other variables in the multivariable analysis were:Age Gender Diabetes Heart failure Valeur N et al: The prognostic value of pre-discharge exercise testing after myocardial infarction treated with either primary PCI or fibrinolysis: a DANAMI-2 sub-study. Eur Heart J 2005;26: TERHELÉS PROGNOSZTIKUS ÉRTÉKE AMI UTÁN DANAMI-2

75 Valeur N et al: Cardiology 2008;109: PREDISCHARGE ETT PROGNOSZTIKUS SZEREPE AMI UTÁN DANAMI-2 Komplett revaszkularizáció (No: 310) Inkomplett revaszkularizáció (No: 216)

76 Prognosztikus erővel bíró terheléses paraméterek szívelégtelenségben Önálló prognosztikus tényezők: RRS VO 2max ATVO 2 P ET CO 2 (?) T1/2 HR recovery TauVO 2 Periodikus légzés Származtatott paraméterek: Circulatory power:VO 2max X RRS max Circulatory stroke work: VO 2max X RRS max / HR (?) VE/VCO2 Bradycard frekvenciaválasz

77 Guazzi M: J Am Coll Cardiol 2007;50: VENTILLÁCIÓS PARAMÉTEREK PROGNOSZTIKUS EREJE - ÖSSZEHASONLÍTÁS 37,0: Event-free: A: 87,4% B: 60,4% 14,4 ml/min/kg: Event-free: A: 86,3% B: 65,6% Nem-igen: Event-free: A: 91,3% B: 51,9%

78 SPECIÁLIS SZEMPONTOK

79 Tréning speciális betegcsoportokban: PM és ICD viselők Rate adaptív PM-nél a felső határfrekvencia ismerete, sz.e. módosítása! Fix PM frekvenciánál is javítható a terhelhetőség, intenzitás által vezérelt tréninggel. ICD viselőknél a terápiás zóna alatt 10-20/min legyen a tréning frekvencia

80 Tréning speciális betegcsoportokban: Bentall műtét, TAVI, Chr. aorta disszekció ? Bentall műtét Mint billentyűbeültetés után Nyugalmi vérnyomás <= 120/80 Hgmm Tréning alatti vérnyomás <= 150/90 Hgmm Tréning alatti pulzusnövekmény <= 20/min Hosszútávú terhelhetőség? Gyakran fiatal, aktív betegekkel határok megértetése… TAVI Mint PCI után Alapból idős, halmozott társbetegségű, esendő betegek Chr. Aorta disszekció Mint Bentall műtét után Nyugalmi vérnyomás <= 120/80 Hgmm Tréning alatti vérnyomás <= 150/90 Hgmm Tréning alatti pulzusnövekmény <= 20/min Hosszútávú terhelhetőség? Gyakran fiatal, aktív betegekkel határok megértetése…

81 Speciális helyzetek: Perifériás verőér betegség Fájdalommentes és maximális járástávolság járószalagon (3.2 km/h és 10% slope) Piepoli MF et al.: Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17(1):1-17. Járástávolság meghatározása járószalagon (3.2 km/h, 10 % slope) Az emelkedés fokának rendszeres emelése 3 percenként, míg a sebesség konstans marad (3.2 km/h) Tendera M et al.: ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. European Heart Journal 2011; 32, 2851–2906 Alternatíva: 6 minute walk test

82 TERHELÉSES VIZSGÁLATOK ÉS TRÉNING ELŐÍRÁS

83 Tréning alatti rizikót befolyásoló tényezők Kórtörténet –Társbetegségek – hypertonia, DM, PVD, oszteoporozis, mozgásszervi betegségek, ritmuszavar, PM viselés, szívelégtelenség –Gyógyszeres kezelés: antikoaguláns, inzulin, p.o. antidiabetikum, antihipertenzív kezelés Alapbetegség –ISZB – revaszkularizáció komplett volta, reziduális ischaemia, tünetes/silent ischaemia, sebek – femorális behatolás, sternotomia, venektómia/artériák eltávolításának hegei –Valvuláris szívbetegség – intervenció típusa (transzkatéteres megoldás/nyitott szívműtét, plasztika/billentyű beültetés, Aorta érinettsége – Bentall műtét) –PM/CRT/ICD viselés – az eszköz beállításai Szövődmények (aneurysma, pleurális/perikardiális folyadék) Mozgás anamnézis (korábbi sport, fizikai aktivitás, erőnlét, mozgáskoordináció, tünetek toleranciája, mindennapi élet kihívásai, ADL) Tréning szabályokkal való azonosulás (személyiség, depresszió) Tréning körülményei (ellenőrzött/önálló, forma, intenzitás, időtartam, monitorozási igény, beteg/gyógytornász arány)

84 Tréning alatti nem várt események Ritmuszavarok –Hirtelen szívhalál –Syncope –Pitvarfibrilláció –PSVT –Rosszul megélt SVES, VES Ischaemiás események –Hirtelen halál –Szívizom infarktus –Stent trombózis –Instabil angia –Stabil angina Sérülések (esések, törések, izom/ín szakadások, meglévő mozgásszervi panaszok romlása, belső vérzések) Vércukor esés Embólia (tüdő – DVT-ből, szisztémás – intrakardiális embólia forrásból) Tünetek, panaszok (nehézlégzés, asztma roham, fájdalmak)

85 TRÉNING JELLEMZŐI Intenzitás Abszolút intenzitás (adott munkavégzés tényleges oxigén szükséglete) Időtartam Gyakoriság Mód Haladás Relatív intenzitás (adott munkavégzés a maximális erőkifejtésre jellemző értékek pl. VO 2 vagy HR százalékában) Dózis

86 Abszolút intenzitás: Watt Lejtő meredekség/sebesség Gyaloglási sebesség VO2, METs Relatív intenzitás: RPE Tünetek Kardiovaszkuláris következmények: Szívfr. Vérnyomás MVO2 EKG eltérések MUNKAVÉGZÉS INTENZITÁSÁNAK ÖSSZETEVŐI, TRÉNINGEL SZEMBENI ELVÁRÁSOK ELVÁRÁSOK: Biztonságos Tolerálható Intenzív ♥

87 Terheléses vizsgálat a beteg megítélésben Terhelhetőség Terhelés provokálta panaszok, tünetek, jelek Tréning előírás Gyógyszeres /pacemaker kezelés hatékonysága Prognózis Kooperáció, mozgás kultúra, másodlagos célok Maximális terheléses kapacitás (METs, VO 2max, Watt) Submaximális terhelhetőség (VAT, RCP) Aspecifikus panaszok: fáradás, nehézlégzés, szédülés Specifikus panaszok: angina, klaudikáció, ritmuszavar érzet EKG eltérések: ST eltérés, ritmuszavarok Vérnyomás és frekvencia emelkedés, PM működés terhelés alatt Szívfrekvencia visszatérés VE/VCO2 slope, OUES

88 TRÉNING INTENZITÁSÁNAK MEGHATÁROZÁSA: FREKVENCIA VEZÉRELT TRÉNING Pulzus Tréning zóna Borg skála Tünetek, panaszok Felső határ pulzus Munka intenzitás Borg 15

89 TRÉNING INTENZITÁSÁNAK MEGHATÁROZÁSA: INTENZITÁS VEZÉRELT TRÉNING Pulzus Tréning zóna Borg skála Tünetek, panaszok Felső határ pulzus Munka intenzitás Borg 15

90 FELSŐ SZÍVFREKVENCIA HATÁR MEGADÁSA 1. Tapasztalati úton Nyugalmi + 20 Szívinfarktus utáni mobilizáció, még terheléses vizsgálat előtt Nyitott szívműtét utáni mobilizáció során 2 hétig Bentall műtét, nagyér pótlás utáni mobilizáció során 4 hétig Frekvencia, intenzitás vagy Borg skála vezérelt tréningnél felső határ megadása (az alább részletezett feltételeken túl)? 2. Tapasztalt eltérés miatt Terheléses vizsgálatnál fellépő kóros esemény (angina, 1 mm STD, szárblokk, számottevő ritmuszavar – beleértve az aktív és passzív eseményeket is) 3. Jósolható eltérés miatt ICD viselőknél detekciós küszöb CRT-nél 2:1 blokkarány belépése Ez alatt ütéssel maradjon a beteg tréning során

91 Solomon CD et al:Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. N Engl J Med 2005;352:2581–2588. Hirtelen halál kockázata szívinfarktus után

92 Rizikó becslés – tréning előíráshoz szívinfarktus után Fletcher GF et al.: Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2013;128: Alacsony rizikó 1. CAD (MI, coronary artery bypass graft, percutaneous transluminal coronary angioplasty, angina pectoris, abnormal exercise test, and abnormal coronary angiograms); includes patients whose condition is stable and who have the clinical characteristics outlined below Clinical characteristics (must include all of the following): 1. New York Heart Association class I or II 2. Exercise capacity >6 METs 3. No evidence of heart failure 4. No evidence of myocardial ischemia or angina at rest or on the exercise test at or below 6 METs 5. Appropriate rise in systolic blood pressure during exercise 6. Absence of sustained or nonsustained VT at rest or with exercise 7. Ability to satisfactorily self-monitor intensity of activity Kp. - magas rizikó 1. CAD with the clinical characteristics outlined below Clinical characteristics (any of the following) 1. New York Heart Association class III or IV 2. Exercise test results 3. Exercise capacity <6 METs 4. Angina or ischemic ST depression at a workload <6 METs 5. Fall in systolic blood pressure below resting levels during exercise 6. Nonsustained VT with exercise 7. Previous episode of primary cardiac arrest (ie, cardiac arrest that did not occur in the presence of an acute myocardial infarction or during a cardiac procedure) 8. A medical problem that the physician believes could be life-threatening This classification includes individuals with any of the following: 1. Unstable ischemia 2. Severe and symptomatic valvular stenosis or regurgitation 3. Congenital heart disease; criteria for risk that would prohibit exercise conditioning in patients with congenital heart disease should be guided by the 27th Bethesda Conference recommendations 4. Heart failure that is not compensated 5. Uncontrolled arrhythmias 6. Other medical conditions that could be aggravated by exercise Nagyon magas rizikó

93 A kardiológiai rehabilitációs program elemei: tréning elemek kiválasztása, ellenőrzési szintek meghatározása Kezdetben eü. személyzet, pulzus és vérnyomás ellenőrzés Biztonsági előírások érvényesülése tréning során: Fletcher GF et al.: Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2013;128: Alacsony rizikó Jó BK funkció,nincs HF NYHA I-II,CCS I-II >6METs, Ichaemia 6 METs felett Terhelésre jól emelkedő RR Nincs malignus ritmuszavar Együttműködik a tréning előírásokkal Közepes rizikó NYHA III-IV <6METs, Ichaemia 6 METs alatt Terhelésre nem emelkedő RR Malignus ritmuszavar a kórtörténetben Más tényező (pl. társbetegség) Magas rizikó Instabil ischaemia Súlyos vitium Nem kompenzált szívelégtelenség Nem kontrollált ritmuszavarok Más tényező,ami tréninget nem enged Szupervízió szükséglet Tréning formája Szabad választás, csoportos (pl. vízben végzett, rezisztencia elemek, szabadtéri/tornatermi) Tréning intenzitás Dinamikusan emelkedő Tartósan eü. személyzet, pulzus és vérnyomás, EKG ellenőrzés Kötött választás, egyéni/csoportos (vízbe ne, tornatermi) Lassan emelkedő

94 Tréning alatti nem várt események jóslásának nehézsége: Rose paradox Nagy rizikójú betegek A betegek kb. 16 % 160 beteg, 1/ tréning óra Kis-közepes rizikójú betegek Kb. 84 % 840 beteg 1/ tréning óra 2,66 bekövetkezett esemény 2.8 bekövetkezett esemény A betegek 1 %-a él meg eseményt A betegek 0,31 %- a él meg eseményt 1000 beteg 1000 tréning órája

95 Mely területeken jósoljuk a rizikót? Prognózis becslés Hirtelen szívhalál előrejelzése, ICD terápia szükségességének megítélése Tréning biztonságossága

96 MI vagy halálozás előrejelzésében fontos prognosztikus tényezők SIHD-ban 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease 1. Socio-demográfiaiadatok 2. Kardiovaszkuláris rizikófaktorok 3. Nem kardiovaszkuláris társbetegségek 4. Kardiovaszkuláris társbetegségek 5. Pszichológiai jellemzők 6. Health status 7. Angina gyakoriság 8. Szívbetegség súlyossága CAD súlyossága koronarográfia során, terheléses/képalkotó eltérések, bal kamra funkció Kor, SES Dohányzás, magas vérnyomás, lipid eltérések, családban előforduló fiatalkori CAD, elhízás, mozgásszegény életmód Diabetes mellitus, krónikus vesebetegség, COPD, tumor Szívelégtelenség,PAD, cerebrovaszkuláris betegség Depresszió, szorongás, gyenge társas támogatottság, szegénység, stressz Tünetek, funkcionális kapacitás, QoL (Elsősorban ACS miatti kórházi kezelés jelzője)

97 Simon Attila Állami Szívkórház, Balatonfüred A terheléses vizsgálatok szerepe a kardiológiai rehabilitációban. A betegek kockázati besorolása a program előtt.


Letölteni ppt "Simon Attila Állami Szívkórház, Balatonfüred A terheléses vizsgálatok szerepe a kardiológiai rehabilitációban. A betegek kockázati besorolása a program."

Hasonló előadás


Google Hirdetések