Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Pancreasbetegségek Prof. Dr. Pap Ákos. Akut pancreatitis –hasi fájdalom –pancreas eredetű enzim emelkedés –hasnyálmirigy gyulladásos megbetegedése –környező.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Pancreasbetegségek Prof. Dr. Pap Ákos. Akut pancreatitis –hasi fájdalom –pancreas eredetű enzim emelkedés –hasnyálmirigy gyulladásos megbetegedése –környező."— Előadás másolata:

1 Pancreasbetegségek Prof. Dr. Pap Ákos

2 Akut pancreatitis –hasi fájdalom –pancreas eredetű enzim emelkedés –hasnyálmirigy gyulladásos megbetegedése –környező és távoli szervek károsodása –Akut pancreatitis incideniciája 10-50/ /év –30-40% felderítetlen

3 Rising Incidence of Hospitalization for Acute Pancreatitis in the United States from 1985 to 2000 (Albert B. Lowenfels, John Fiorianti, Thomas Sullivan) AGA Poster Session ACUTE AND CHRONIC PANCREATITIS I.

4 AGA Distinguished Abstract Plenary Session PANCREATIC DlSORDERS Are Health Related Outcomes for Acute Pancreatitis Improving? (Alphonso Brown, Tara Dyson, John Morton)

5 Osztályozás –Enyhe, interstitialis akut pancreatitis (80%) halálozás: 0-1% –Súlyos necrohemorrhagias akut pancreatitis (segmentalis, diffúz) (20%) halálozás:20-4%

6 Pathológia szerv önemésztődése enzimek aktiválódása ductulusokban, acinus-sejtben Három mechanizmus védi a pancreast 1.proenzim 2.enzimek elkülönülnek a cytoplazmától 3.Proteáz inhibitorok

7 Súlyos acut pancreatitis, Atlanta 1993, Bradley EL III. Arch Surg 1993;128: Helyi komplikációk: necrosis, abcessus, pseudocysta Szervi elégtelenség: shock (RR 177 μmol/l), gastrointestinalis vérzés ( 3, APPACHE II < 8)

8 Comparison of Outcomes of Patients with Severe Acute Pancreatitis (SAP) Admitted Directly to a Tertiary Carle Center with Outcomes of Patients Transferred from Outside Facilities (Santhi Swaroop Vege, Suresh T. Chari, Luis F. Lara Pincay, Jonathan E. Clain, RandalI K. Pearson, Vicky L. Courson, Joanna R. Jones, Padma N. Munukuti, Michael B. Farnell, Michael G. Sarr) AGA Poster Session ACUTE AND CHRONIC PANCREATITIS II.

9 ACUT PANCREATITIS - Pathomechanizmus

10 Bakteriális lipopolszacharidok (endotoxinok) béllumenből a portalis keringésbe hepatikus és egyéb makrofágok citokin felszabadulás (TNF-alfa, IL-1, IL-2, IL-6) TNF-alfa elleni monoklonális antitest endotoxémia - bélflóra transzlokációja intestinalis hemodinamikai zavar egyéb súlyos szövődmények (veseelégtelenség, ARDS, hemodinamikai shock-szindróma) felülfertőzött pancreasnecrosis

11 A fertőzés megelőzése antibiotikumok ciprofloxacin, ofloxacin imipenem CT vagy UH vezérelt punctio epeúti fertőzések megelőzése, urgens papillotomia

12

13 A pancreas szekréció neuro- humorális szabályozása Idegi szabályozás Parasympathicus (cholinerg) szabályozás Sympathicus (adrenerg) szabályozás Peptiderg (nem cholinerg-nem adrenerg) szabályozás Humorális szabályozás Secretin Cholecystokinin Bombesin (GRP) Neurotensin -Pancreas polypeptid (PP) -Glucagon -Peptide YY (PYY) -Enteroglucagon -Szomatosztatin

14 A jejunális táplálás A jejunális táplálás (1 ml / 1Kcal / perc) minimális pancreas szekréció mellett helyreállítja a bél trofizmusát, motilitását és vérkeringését, igy a septicus szövődményeket megelőzheti. A jejunális táplálás prioritását, a TPN-nel szemben általában elfogadják, de összehasonltó vizsgálatok egyelőre nem történtek.

15 Bodoky Gy., Harsányi L., Pap Á, Tihanyi T., Flautner L. Effect of enteral nutrition on exocrine pancreatic function Am J. Surg : Bodóky Gy., Harsányi L., Pap Á.: The effect of early postoperative nutrition on exocrine pancreatic function Acta Chirurg. Hun :23-35 Harsányi L., Bodóky Gy., Pap Á.: The effect of jejunal feeding nutrition on pancreatic exocrine function Acta Chirurg. Hun :12-21

16 Endoscopos jejunális szondalevezetés Jejunális táplálás akut necrotizáló pancreatitisben csökkenti a halálozást (20%-4%), szövődményeket (pseudocysta, fistula stb) Hamvas et al Int J Pancreatol 1992,12:81 32 beteg enyhébb akut pancreatitis Jejunális szonda táplálás 48 órán belül Ranson kritériumok + hyperglycemia jobb; 4x olcsóbb mint TPN; fájdalom, amiláz, nosocomialis fertőzés McClave et al JPEN, 1997;21:14

17 Nasocystic drain with nasojejunal feeding tube

18 Oláh A., Pardavi G., Belágyi T., Nagy A., Issekutz Á., Gamal E.M.: Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Nutrition 2002; 18:

19 Szérum TAS akut pancreatitisben Lasztity N., Hamvas J., Németh É., Gyökeres T., Biró L., Jobbágy J., Antal M., Pap Á.: The antioxidants as an indicator of severity in acute and chronic pancreatitis J. Gastroenterology (in press)

20 Superoxid dismutáz SOD akut pancreatitisben

21 Se prealbumin szint akut pancreatitisben

22 Oláh A., Belágyi A., Issekutz Á., Gamal E.M., Bengmark S.: Randomized clinical tial of specific lactobalillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. British Journal of Surgery 2002, 89:

23 Akut pancreatitis - Enteralis táplálás Akut pancreatitis - hipermetabolikus, gyulladásos megbetgedés helyi gyulladásSzisztémás gyulladásos válasz sy a pancreasbanSIRS Jejunalis táplálás - bélintegritás megőrzése, bakterialis transzlokáció kivédése Polimer-immunmoduláló tápszer (arginin, omega-3, nukleotid) antiinflammatorikus proinflammatorikus

24 Omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak Hatások:Klinikai alkalmazás: (enteralis) F Gyulladáscsökkentő Hosszútávú F Antithrombotikus Rheumatoid arthritis F Vazodilatatív SLE, Psoriasis, IBD F Sejtes immunitás Vesebetegségek gátlása Rövidtávú F Triglicerid csökkentő Súlyos trauma, Égések F Anticancerogén ARDS, Posztoperatív

25 KLINIKAI KIMENETEL Lasztity N., Hamvas J., Biro I., Németh É., Marosvölgyi T., Decsi T., Pap Á., Antal M. :Effect of enterally administered n-3 polynusaturated fatty acids in acute pancreatitis – a postoperative controlled trial. Clin Nutr 2005; 24:

26 A szövődmények kezelése folyadékgyülem, pseudocysta –pancreas fistula, ascites –lép, colon sérülések –choledochus szűkület suppuráló cholangitis –bőr, csontvelő zsirnecrosis –központi idegrendszeri károsodások –sokszervi eltérések fertőzött necrosis kiterjedt steril necrosis műtéti indikáció, időzítés nap

27 Enzimek Proteolytikus enzimek a. endopeptidázok (tripszinogen, kimotripszinogen, proelasztáz) b. exopeptidázok (prokarboxipeptidáz A, B, proaminopeptidáz) Amilolitikus enzimek Alfa-amilázok Lipolitikus enzimek lipázok és eszterázok Nukleolitikus enzimek ribonukleázok, dezoxiribonukleázok

28 Direkt (szondás)Direkt (szondás) A direkt vizsgálat során közvetlenül a pancreas- szekrétum mennyiségét, iontartalmát, enzimaktivitását mérhetjük, tehát széleskörű felvilágosítást kaphatunk a hasnyálmirigy működéséről. Indirekt (terheléses) próbákIndirekt (terheléses) próbák Az indirekt, terheléses vizsgálatok során csak egy- egy funkciót vizsgálunk az adott eljárással, ezért a normális érték többnyire nem zárja ki a pancreas- betegség lehetőségét. A pancreas exokrin funkciójának vizsgálata

29 Direkt próbák Secretin-pancreozymin (S-P) teszt Lundh teszt Se-methionin szekréció Aminosav felhasználási teszt Széklet tripszin, kimotripszin, elasztáz meghatározás

30

31 Indirekt pancreas-funkciós vizsgálatok Keményitő terhelés C13-keményitő kilégzési próba H2-keményitő kilégzési próba Lipiodol próba Pancreolauryl teszt u Cholesterin-octanoat kilégzési teszt u Kevert triglicerid kilégzési teszt u J 131-Triolein próba u NBT-PABA-teszt u Kettős jelölésű Shilling teszt u Zsírterhelés

32

33 Ultrahang vizsgálatok Acut pancreatitis Krónikus pancreatitis Pancreastumorok benignus tumorok, pancreas carcinoma Pseudocysta Polycystás betegség

34

35 Újabb UH módszerek Endoscopos ultaszonográfia (EUS) Laparoscopos ultrahangvizsgálat Intraductalis szonográfia v. cava inf. lumenében (CAVUS) Intraoperativ szonográfia Szines Doppler vizsgálatok Háromdimenziós ultraszonográfia Farmakodinámiás módszerek (secretin, amylnitrit)

36

37 A pancreas betegségek CT morfológiája Akut pancreatitis Krónikus pancreatitis Komplikált pancreatitis phlegmonosus pancreatitis folyadék képződés vérzés pancreas necrosis pancreas abscessus szövődmények gastointestinalis epeút-szövődmény Tumorok érszövődmény

38

39

40

41 Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E, Centeno BA, Szydlo T, Regan S, del Castillo CF, Warshaw AL. Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study. Gastroenterology. 2004; 126: Az endoscopos ultrahang (EUS) cytológia, és a cysta tartalomban lévő markerek (CEA, CA 72-4, CA 125,CA 19-9 és CA 15-3) prospektív vizsgálatát végezték Warshaw és munkatársai 341 esetben. A legeredményesebb a CEA (79 %), a cytologia 59 %, majd az EUS morfológia 51 % volt. A CEA egymagában jobb volt, mint a többi kombinációja.

42

43

44

45

46

47 Sendai Consensus Meeting on the Management of IPMNs/MCNs July 13, 2004 SENDAI, JAPAN

48 Az IPMN két formája a fővezeték típus és a mellékág típus illetve ezek kombinációja külön-külön elbírálást igényel. A mellékágból kiinduló adenoma jó indulatú, bár több gócú lehet akár 30%-ban és rezekció után 10%- ban recidíva fordul elő. Az invaziv átalakulásra gyanús, ha a betegnek tünetei vannak, ha a tumor 3 cm-nél nagyobb, fali nodulusok domborodnak be a tágult lumenbe és a fővezeték tágulata 1 cm-nél nagyobb.

49 Endoscopos vizsgálatok Kalady MF, Peterson B, Baillie J, Onaitis MW, Abdul- Wahab OI, Howden JK, Jowell PS, Branch MS, Clary BM, Pappas TN, Tyler DS. Pancreatic duct strictures: identifying risk of malignancy. Ann Surg Oncol. 2004;11: esetben találtak pancreas vezeték stricturát ERCP-vel 7 év alatt a Duke Egyetemen. Az izolált pancreas vezeték szűkületek 12%-ban, a choledochus együttes szűkületek 79%-ban fordultak elő malignus esetekben. A kettős csatorna jel érzékenysége 77%, specificitása 80%, pozitiv prediktiv értéke 65%. Malignitás mellett szóltak: strictura a fejben/nyakban, sárgaság és idős kor. Benignus természetű predictor volt a korábbi pancreatitis, többszörös strictura, pancreas vezeték kövek, pseudocysta, pancreas divisum, irregularis oldalágak, irregularis fővezeték.

50 Chen VK, Arguedas MR, Kilgore ML, Eloubeidi MA. A cost-minimization analysis of alternative strategies in diagnosis pancreatic cancer. Am J Gastroenterol. 2004;99: Obstruktív sárgaság esetén az ERCP + kefecytológia + stent a legolcsóbb diagnosztikus therápiás eljárás Amerikában (1,970 $), míg egyébként az endoszkópos ultrahang (EUS) + vékonytű aspiráció kissé olcsóbb(1,405 $), mint az ERCP + kefecytológia (1,432 $). A CT vezérelt aspiráció (3,682 $) és a laparoszkópos sebészet (17,711 $) sokkal drágább Amerikában.

51 Parapapillaris rák (n=8)Pancreas rák (n=32) Az Intraductalis biopsia és cytológia Schäfer E, Gyökeres T, Gelley A, Burai M, Elek G, Tihanyi B, Pap Á. The sensitivity of the intraductal cytology and biopsy in pancreatobiliary malignancies. Pancreatology 2001;181:(120-A)

52 Khalid A, Pal R, Sasatomi E, Swalsky P, Slivka A, Whitcomb D, Finkelstein S. Use of microsatellite marker loss of heterozygosity in accurat diagnosis of pancreaticobiliary malignancy from brush cytology samples. Gut. 2004;53: Khalid A, Mcgrath K, Brody D, Sasatomi E, Slivka A, Martin JA, Lee KK, Moser AJ, Whitcomb DC, Swalsky P, Finkelstein S. Free floating DNA mutual allelotyping of EUS guided aspirates of pancreatic cystsis predictive of underlying biological behaviour: preliminary data on a novel technique. Pancreas 2003; 27:391.(A) A malignitásra gyanús sejtek csoportjából a microsatellita markerek heterozygozitásának elvesztése (LOH)+K-ras mutáció együtt 100%-ban igazolta a malignitást, ugyanez a munkacsoport mucinosus cystadenómák precancerosus és malignus formáit egyértelműen különítette el a cystafolyadékból vett minta genetikai analysisével.

53 Endoscopos ultrahang (EUS) aspirációs citológiával (FNA) Agarwal B, Abu-Hamda E, Molke KL, Correa AM, Ho L. Endoscopic ultrasound- guided fine needle aspiration and multidetector spiral CT in the diagnosis of pancreatic cancer. Am J Gastroenterol. 2004;99: Az EUS a legújabb multidetectoros spiral CT-vel szemben jobban teljesít primer pancreas rákban is (CT: 74%, EUS: 88%, EUS+FNA 94%). Különösen a CT-vel nem is látható kis tumorokban volt előnyös a EUS+FNA (92% pontosság). Negatív predictiv értéke 100% volt, ha focalis idegenszövetet („mass”) nem láttak. Korai, sárgasággal még nem járó esetekben különösen pontos volt (97%). Soriano A, Castells A, Ayuso C, Ayuso JR, de Caralt MT, Gines MA, Real MI, Gilabert R, Quinto L, Trilla A, Feu F, Montanya X,Fernandez-Cruz L, Navarro S. Preoperative staging and tumor resectability assessment of pancreatic cancer: prospective study comparing endoscopic ultrasonography, helical computed tomography, magnetic resonance imaging, and angiography. Am J Gastroenterol. 2004;99: Elsőként jóminőségű CT vizsgálat ajánlott a preoperativ stagingre: tumorméret (73%) locoregionalis kiterjedés (74%), resecabilitás (83%) érinvázió (83%), távoli metastasis (88%), TNM (46%) pontos felmérésére, ezt követheti az EUS a tumorméret és nyirokcsomó érintettség (65%)

54 Endoscopos palliátió Santagati A, Ceci V, Donatelli G, Pasqualini MJ, Silvestri F, Pitasi F, Sportelli G,Fiocca F. Palliative treatment for malignant jaundice: endoscopic vs surgical approach. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2003; 7: A choledochusba helyezett 10 F átmérőjű műanyag epeúti drénnel átlagosan 2-3 hónapig lehet biztosítani az epeelfolyást. A fémből készült drének bevezetése óta ez az időtartam 7-9 hónapra tolódott ki ben már legtöbb intézetben a sebészek is az endoszkópos eljárást részesítik előnyben, mert a sikeresség 97,5 % vs 99 %, halálozás 3,6% vs 16%, korai szövődmény7,3 % vs 24 %, kórházi tartózkodás 13,4-7,3 nap vs 26 nap az endoszkópia javára. Garcia Sanchez MV, Lopez Vallejos P, Perez de Luque D, Naranjo Rodriguez A, Hervas Molina A, Gonzalez Galilea A, Calero Ayala B, Padillo Ruiz J, Solorzano Peck G,de Dios Vega JF. Biliopancreatic tumors: patient survival and quality of life after palliative treatment. Rev Esp Enferm Dig. 2004;96: A túlélés ugyan hosszabb a sebészi esetekben (9,6 hó vs 17 hó), de ez betegszelekció eredménye és az életminőségben nincs különbség.

55

56

57

58 Lindsay JO, Andreyev HJ, Vlavianos P, Westaby D. Self- expanding metal stents for the palliation of malignant gastroduodenal obstruction in patients unsuitable for surgical bypass. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19: Mittal A, Windsor J, Woodfield J, Casey P, Lane M. Matched study of three methods for palliation of malignant pyloroduodenal obstruction. Br J Surg. 2004;91: Természetesen ha fennálló, vagy fenyegető duodenum szűkület miatt amúgy is műtét szükséges, akkor a sebészi bypass választandó. Azonban a duodenum szűkületét is meg lehet oldani enterális fémsztenttel, habár a túlélés rövidebb (7 hét/40 esetben). Ez azonban a betegszelekció következménye lehet, mert kórházi tartózkodás, szövődmény, koraibb táplálkozás előnyösebb a fémstent esetén.

59


Letölteni ppt "Pancreasbetegségek Prof. Dr. Pap Ákos. Akut pancreatitis –hasi fájdalom –pancreas eredetű enzim emelkedés –hasnyálmirigy gyulladásos megbetegedése –környező."

Hasonló előadás


Google Hirdetések