Heves Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve Heves Megyei Iparkamara - Mire figyel a hatóság? Előadássorozata 2012. Augusztus.

Az előadások a következő témára: "Heves Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve Heves Megyei Iparkamara - Mire figyel a hatóság? Előadássorozata 2012. Augusztus."— Előadás másolata:

1 Heves Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve Heves Megyei Iparkamara - Mire figyel a hatóság? Előadássorozata 2012. Augusztus 22. Előadássorozata 2012. Augusztus 22. Előadó:Dr. Virág Sándor igazgató Előadó:Dr. Virág Sándor igazgató Hadas Gábor ellenőrzési csoportvezető Hadas Gábor ellenőrzési csoportvezető

2 319/2010 (XII. 27) korm. rendelet Országos Egészségbiztosítási Pénztár OEP Területi Hivatalai (7) OEP Dél-alföldi Területi Hivatala OEP Dél-dunántúli Területi Hivatala OEP Észak-alföldi Területi Hivatala OEP Észak-magyarországi Területi Hivatala OEP Közép- magyarországi Területi Hivatala OEP Közép - dunántúli Területi Hivatala OEP Nyugat-dunántúli Területi Hivatala Megyei Kormányhivatalok Egészségbiztosítási Pénztári feladatokat ellátó szakigazgatási szervei

3 2011. január 1-i szervezeti felépítés OEP Területi Hivatala Megtérítési és ügyviteli osztály Ártámogatási és finanszírozási osztály Egészségügyi szakértői és szakellenőrzési osztály Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerv Pénzbeli ellátási és ellenőrzési osztály Nyilvántartási osztály Ellátás gazdálkodási osztály Ügyfélszolgálati Iroda

4 KORMÁNYHIVATAL ÉS OEP TEVÉKENYSÉGÉBEN MEGLÉVŐ KAPCSOLÓDÁSI PONTOK Kormányhivatal Egészségbiztosítási Szakigazgatási Szerve OEP Területi Hivatala  Méltányossági táppénz megállapítása ← Orvosszakmai vélemény  Utiköltség térítés megállapításához területen kívüli egészségügyi szolgáltatás indokoltságának megállapítása ← Orvosszakmai vélemény  Külföldi gyógykezelés belföldi költségmértékének ← Orvosszakmai vélemény megállapítása  Egyszeri méltányossági gyógyszersegély ← Orvosszakmai vélemény megállapítása  Megtérítési eljárás alapját képező üzemi baleseti → Megtérítési eljáráshoz határozat, munkabaleseti jegyzőkönyv  A sérült által igénybevett pénzbeli ellátások → Megtérítési eljáráshoz összegének közlése  Pénzbeli ellátás kifizetőhely részére történő → Megtérítési eljáráshoz kiutalásának időpontja

5 Pénzbeli Ellátási és Ellenőrzési Osztály:  Táppénz megállapítása, folyósítása.  Méltányossági táppénz megállapítása, folyósítása.  Baleseti táppénz megállapítása, folyósítása.  Gyermekgondozási díj megállapítása, folyósítása.  Terhességi-gyermekágyi segély megállapítása, folyósítása.  Útiköltség térítés.  Kifizetőhelyek és kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók ellenőrzése.

6 Nyilvántartási Osztály:  TAJ kártya és Európai Egészségbiztosítási Kártya kiállítása.  E-jelű igazolások kiállítása, megválaszolása.  Foglalkoztatói nyilvántartás vezetése.  Egészségügyi szolgáltatásra jogosultakról szóló jelentések fogadása, feldolgozása.  Egészségügyi szolgáltatásra jogosító megállapodás megkötése.  Okirati bizonyítási eljárás lefolytatása, jogviszonyrendezés.  Adatszolgáltatás külső szervek részére.  Külföldön igénybe vett egészségügyi ellátás költségeinek megtérítése.

7 Ellátási Gazdálkodási Osztály:  Közgyógyellátással kapcsolatos szakhatósági állásfoglalás kiadása.  Közgyógyigazolvány kiállítása.  Egyszeri méltányossági gyógyszersegély folyósítása.  Követelések nyilvántartása, tartozásról szóló hatósági bizonyítvány kiadása.  Kifizetőhelyi ellátások elszámolása  Kifizetőhelyek által benyújtott statisztikai jelentések feldolgozása.

8 Ügyfélszolgálat  Eger, Klapka út 1.  Gyöngyös, Kossuth út 39. Ügyfélszolgálat nyitvatartási ideje: Hétfő: 08:00-12:00, 13:00-15:00 Kedd: 08:00-12:00 Szerda: 08:00-12:00, 13:00- 18:00 Csütörtök: 08:00-12:00 Péntek: 08:00-12:00

9 Kistérségi Ügyfélszolgálati Pont  Heves:Dobó út 3. Hétfő:9-11 óra  Pétervására: Keglevich út 1. Hétfő: 9-11 óra  Hatvan: Kossuth tér 2. Kedd:9-11 óra

10 Jogszabályi háttér  A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (Tbj.)  A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. LXXXIII. törvény  A társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak és a társadalombiztosítás szerveinek állami felügyeletéről szóló 1998. évi XXXIX. törvény

11 Egészségbiztosítási ellátások:  Egészségügyi szolgáltatás  Utazási költségtérítés  Pénzbeli ellátások  Terhességi gyermekágyi segély  Gyermekgondozási díj  Táppénz  Baleseti ellátások  Baleseti egészségügyi szolgáltatás  Baleseti táppénz  Baleseti járadék

12 Ellátásra jogosultak:  Biztosítottak  A társadalombiztosítás egyes ellátásaira jogosultak  Baleseti ellátásra jogosultak  Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak Egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetők

13 A HMKH EPSZSZ Pénzbeli Ellátási és Ellenőrzési Osztályának szervezeti felépítése Osztályvezető Revizor-1 Ügyintéző-1 Ügyintéző-2 Revizor-2 Ügyintéző-3 Ügyintéző-4 Revizor-3 Ügyintéző-5 Ügyintéző-6 Revizor-4 Ügyintéző-7 Ügyintéző-8 Ellenőrzési csoportvezető Ellenőr-1Ellenőr-2 Ellenőr-3Ellenőr-4 Ellenőr-5

14 Ellenőrzés fő céljai:  Minden biztosított időben és helyes összegben kapja meg ellátását  Biztosítottak és egészségügyi szolgáltatásra jogosultak pontos nyilvántartása

15 Ellenőrzés két nagy területe:  Társadalombiztosítási kifizetőhelyek ellenőrzése  Társadalombiztosítási kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók ellenőrzése

16 Kifizetőhelyi ellenőrzések:  Átfogó  Záró  Instruáló  Téma  Cél Szakmai segítségnyújtás

17 Kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók ellenőrzése:  Cél ellenőrzés  Pénzellátási szakterület megkeresése alapján  Állampolgári bejelentés alapján  Egyéb hatóságok megkeresése alapján  Általános szakellenőrzés

18 Tapasztalatok, problémás területek:  Biztosítotti bejelentések  Szünetelés  „Nyitott” jogviszony  Jövedelemigazolás  Nyomtatvány használat  Rendszeres, nem rendszeres jövedelmek  Pénzbeli ellátás iránti igény előterjesztése  Érkeztetés elmaradása  Határidők  Pontatlan adatszolgáltatás

19 Köszönjük a figyelmet!