2015 dr. Ruzsics István – dr. Török Zsófia Belgyógyász szakvizsgafelkészítő.

Az előadások a következő témára: "2015 dr. Ruzsics István – dr. Török Zsófia Belgyógyász szakvizsgafelkészítő."— Előadás másolata:

1 2015 dr. Ruzsics István – dr. Török Zsófia Belgyógyász szakvizsgafelkészítő

2 Haemoptoe Forrás? Karakter ? Mennyiség ? Ha a beteg légzőtraktusából köhögéssel nagyobb mennyiségű vér távozik légúti vérzésről, haemoptoe-ról beszélünk. A haemoptysis, köpethez keveredő kisebb mennyiségű vért, véres köpetet jelent. A két kifejezés között a különbség a gyakorlatban elmosódik.

3 Haemoptoe Forrás? Nasopharynx ? GI ? Hányadék? “Kávézacc” Vérhányás Friss vagy emésztett Légúti

4 Haemoptoe Karakter ? Friss Barna Alvadt Rózsaszín Köpettel keveredett? Milyen a köpet?

5 Haemoptoe Mennyiség ? Rózsaszín köpet Massziv ≥ 500 ml 24h alatt

6 Okok: Trauma Légúti betegség Érrendszeri Parenchyma Nem tüdő eredetű A tüdő vérkeringése kettős, a jobb kamrából eredő arteria pulmonalisok a tüdőparenchymat, az aortából, illetve az intercostalis arteriákból eredő arteria bronchialisok a légutakat, ereket, hilusokat és a viscerális pleurát látják el. Az arteria bronchialisok a tüdő vérellátásának mindössze 2%-át biztosítják, mégis a haemoptoe leggyakrabban belőlük származik.

7 Okok Trauma Légúti betegség Érrendszeri Parenchyma Nem tüdő eredetű Tüdőkontúzió Postintubációs sérülés Idegentest

8 Okok: Acut tracheobronchitis Bronchialis adenoma Bronchiectasia Chr. bronchitis Bronchogen carcinoma Endobronchialis metasztasis (vesesejtes cc.) Endometriosis Trauma Légúti betegség Érrendszeri Parenchyma Nem tüdő eredetű

9 Okok Tüdőembolia Vasculitis SLE Wegener’s RA Osler-Weber-Rendu = Hereditary hemorrhagic teleangiectasia (HHT) Arteriovenosus malformatio (AVM) Trauma Légúti betegség Érrendszeri Parenchyma Nem tüdő eredetű

10 Okok Tüdőgyulladás, Tüdőtályog Sarcoidosis Aspergillosis Alveolaris haemorrhagia szindrómák (Goodpasture szindróma, Schönlein– Henoch purpura, Polyarteritis nodosa, Antiphospholipid szindróma, Idiopathiasis pulmonalis haemosiderosis) Cystas Fibrosis Tüdőmetasztazis, tüdőtumor Tuberculosis Endometriosis Cocain inhalácio Trauma Légúti betegség Érrendszeri Parenchyma Nem tüdő eredetű

11 Okok Kardiovaskularis: Tüdőoedema Mitral stenosis Aorta Aneurysma Pulmonalis hypertonia Septum defektus, Eisenmenger’s Szindroma vérnyomáskiugrások miatt megjelenő alsólégúti vérzések Szisztemas véralvadásdefektus -DIC -thrombocytopenia - alvadási faktor hiány (X, IX, VII, II) -Gyógyszermellékhatás!  Iatrogen: – Tüdőbiopsia után (transthoracalis és transbronchialis) Trauma Légúti betegség Érrendszeri Parenchyma Nem tüdő eredetű

12 Tüdődaganatok közel 5%-a jár véres köpetürítéssel, hasonlóan a tüdő infekcióihoz beleértve a tuberculosist is. Pulmonalis embolisatio és cardialis betegségek 1–4%- ában fordul elő haemoptoe. Az alveolaris haemorrhagias syndromák pulmonalis arterio-venosus malformatiok és iatrogén ártalmak kevesebb mint 1%-ánál jelenik meg a légutakból származó vérzés.

13 Masszív vérköpés leggyakoribb okai: Bronchiectasia Endobronchiális daganat (pl. primer vagy vesetumor metasztazis) Arterio-bronchialis fistula TBC Gyulladásos tüdőbetegségek Ér malformációk Massive Hemoptysis: An Update on the Role of Bronchoscopy in diagnosis and management; L Sakr; H Dutau; Respiaration; June 2010

14 Diagnosztika Anamnesis: kezdet körülményei, egyéb tünetek, mérték, társbetegségek, gyógyszerek, tünetek sorrendje Fizikálisan: mi van a szájában? Tompulat? Szörtyzörejek? Labor: vérkép, INR, vesefunkcio,

15 Részletes kórtörténet ismeretében, ha meggyőződtünk arról, hogy a vérköpés valóban fennáll, az sürgősségi beutalás indokát jelenti fekvőbeteg gyógyintézetbe. A beutalás csupán akkor mérlegelendő, ha a betegnél több alkalommal a kisfokú vérköpés hátterében bronchitist, illetve bronchiectasiat igazoltak és a vérzés jelenleg is minimális. Minden ilyen esetben azonban feltétlenül szükséges a mellkas röntgen vizsgálata.

16 A körültekintő fizikális vizsgálattal észlelhetünk finom hallgatózási eltéréseket a tüdők felett, magas vérnyomásértéket, vagy vérnyomáskiugrást – ami bronchitis és/vagy bronchiectasia egyidejű fennállása esetén a vérköpés rizikóját jelentősen emeli – bronchiectasiahoz és tüdőcarcinomahoz, arteriovenosus malformatiohoz társuló dobverőujjakat.

17 Mellkas Rtg, CT:

18 K. J., 59 éves férfi hirtelen fellépő nehézlégzés, köhögés, véres köpetürítés miatt jelentkezett az SBO-n Teljes rutin labor : kórjelző eltérés nélkül (D-dimer negatív) Mellkas rtg: térfoglaló folyamat gyanúja a jobb felső lebenyben

19 Vérzésforrást nem talált Pulmonológiai osztályos felvétel (2014.11.06. 18:22) Stabil hemodinamikai paraméterek, tct aggregáció gátlót, orális antikoagulánst a beteg nem szed; Tct: 270 G/L, Hbg: 157 G/L, INR: 1.00 Terápia: iv. Dicynone, Exacyl, obszerváció Sürgősségi ambulancián NG szondát vezettek le, melyen kevés savhaematinos gyomortartalom ürült Gasztroszkópia FOG-i, pulmonológiai vizsgálat javaslata

20 A tracheábán és jobb oldali dominanciával mko. főhörgőben friss piros vér látszott. A jobb oldali felső lebenyhörgőből folyamatos vérzést észleltünk. A vizsgálat közben köhögési roham kapcsán masszív vérzés indult. Az obszerváció 5. órájában: hirtelen masszív vérköpés indult, szaturáció eséssel, hemodinamikai megingással urgens bronchoscopia ITO konzílium Intubációt követően dupla lumenű tubussal a bal főhörgőt izoláltan intubálták. Szelektív fiberoscopos ellenőrzés: bal oldalon vérzés nem látszott, jobb oldalon a felsõ lebenyhörgőt kitöltõ véralvadékot találtunk.

21 A beteg stabilizációját követően: akut mellkas CT vizsgálat Vélemény: Jobb oldali felső lebeny distelectasia, jelentõs része a 3-as szegmentumot foglalja el. Centrális részében lehet térfoglalás (intrabronchialis?), AV malformáció, amely bronchusba törõ vérzést okozhatott, esetleg localis bronchiectasia, kis százalékban bronchus sérülés is felmerül

22 Dupla tubussal intubálva, jobb oldal kirekesztve Postoperatív RTG Intenzív osztályon… Akut műtét Mellkassebészeti konzílium Az S2-ben egy kb. 2 cm-es tumorgyanús képletet észleltek, a hilusban és a jobb felső mediastinumban megnagyobbodott nyirokcsomókat találtak. Szövődménymentes postoperatív időszak Bronchoscopia: a jobb S7-ben minimális alvadt vér, intakt csonk. Sikeres extubáció Jobb felső lobectomia

23 Életveszélyes masszív hemoptoe Bronchoscopia Rigid, flexibilis Arteria Bronchialis Embolizáció. Műtét Intubáció 1.Vasoconstrictorok localis alkalmazása (adrenalin 1:20000, hideg só 50 ml 4 C-fok) 2.Tamponád kezelés ( ballon, Surgicel, Endobronchialis spigot, n-butyl cyanoacrilat) 3.Localis hemostazis elérése fibrinogén thrombin,tranexamsav stb.befecskendezésével 4. Látható endobronchialis tu. localis kezelése Bronchoscopos vizsgálat során észlelt masszív vérzés esetén elsődleges cél a beteg stabilizálása megfelelő légútbiztosítás és volumenpótlás

24 Bronchoscópos hemostaticus tamponád Cél: A vérző bronchus szelektív tamponádja oxidált regenerált cellulóz hálókkal (Surgicel®) Magyarázat: 1. tamponád 2. hemosztázis

25 Intermedius hörgő tamponálása Surgicel-lel

26 Endobronchialis Watanabe Spigot

27 Bal alsólebeny tamponálása Surgicel+Watanabe spigot

28 Bronchus blocker

29 Szelektív intubáció:

30 Kettőslumenű tubus

31 Elektrocauter és argonplasma coaguláció Az elektrokauter elektromos áram kiváltotta hő hatás segítségével alkalmas a tumor szövet kezelésre Az alkalmazott nagy frekvenciájú váltóáram keresztülhalad az élő szöveteken, és hővé alakul a nagy szöveti ellenállás miatt. Indikáció: benignus vagy malignus endobronchialis lesiók kezelése, megkissebbítése vérzés ellátása

32 Milyen Ct-t kérjünk? Kontrasztanyaggal! Nativ mellkas Ct-n látszik: Bronchiectasia, Aspergillosis, Pneumonia, Intersticialis betegség, Infarctpneumonia, Tumor CT (CTA) vizsgálat szükséges, amennyiben a vérzésforrást nem tudjuk azonosítani (instabil beteg szállítása, vizsgálat kivitelezése nehézkes lehet)

33 Embólia protokoll mindhárom pécsi CT-ben van, ez alapkövetelmény, mindegyik CT többszeletes. A mellkasi angio nem embólia protokoll. Az embólia a pulmonális törzsre és a segmentalis, subsegmentalis erekre koncentrál, ez ábrázolódik, megítélendő az elzáródást. A mellkasi CT-angio a nagyereket, az a. subclaviát, axillarist, carotis communist is mutatja, az aortát, aortagyököt, erről rekonstrukció is készül, amin már csak az erek látszanak, tehát tökéletes angiós kép látszik. Valamely feltételezett mellkasi érprobléma esetén kérhető vizsgálat. A mellkasi CT-vizsgálatnál artériás mérések készülnek, a pulmonális főtörzs és a nagyobb szegmentális erek telődnek, de ez nem embólia protokoll! A betegségek megtalálása nem készülékfüggő, ha megfelelő a kérdésfeltevés, megfelelő a válasz is, természetesen mindig adódhatnak meglepő észlelések..... Dr. Dérczy Katalin, Radiológia

34 Aorta aneurysma mellkasi fájdalom, köhögés, rekedtség, dysphagia, vérköpés, cyanosis- felső végtag, arc

35 Angio-CT: Terápia érsebészeti: Aorta aneurysma miatt stent felvezetés

36 Terápia: Konzervatív: köhögéscsillapítás, vérzéscsillapítás, anticoaguláns és trombocytaaggregációs hatások felfüggesztése, vérnyomás alacsonyan tartása Ha ismert a vérzés helye, akkor úgy fektessük a beteget, hogy az érintett oldal legyen alul. Ilyenkor a légutak szabaddá tétele, a keringés stabilizálása, szükség esetén, a keringő volumen pótlása, a vérzés lokalizálása és kontrollálása az elsődleges feladat. Optimális ellátás: intervenciós radiológiai, mellkassebészeti, ITO háttér Irodalmi adatok szerint a masszív vérköpés korai bronchoscopos ellátása javítja a túlélést (vérzéskontroll, amíg a definitív endovascularis vagy sebészi kezelés hozzáférhetővé válik* Napjainkban az elsődlegesen választandó terápiás eljárás a BAE (bronchiális artéria embolizáció) szemben a sebészeti megoldással *- hozzáférhetőség??

37

38