Súlyos gasztrointesztinális vérzés ellátása Dr. Szabó Imre egyetemi docens PTE KK I. sz. Belgyógyászati Klinika Gasztroenterologia.

Az előadások a következő témára: "Súlyos gasztrointesztinális vérzés ellátása Dr. Szabó Imre egyetemi docens PTE KK I. sz. Belgyógyászati Klinika Gasztroenterologia."— Előadás másolata:

1 Súlyos gasztrointesztinális vérzés ellátása Dr. Szabó Imre egyetemi docens PTE KK I. sz. Belgyógyászati Klinika Gasztroenterologia

2 TÉMA FONTOSSÁGA GI vérzés a leggyakoribb gasztroenterológiai vészhelyzet Mortalitás –10 % Szakszerű ellátásához kórházi háttér szükséges Epidemiológia és rizikó faktorok Tünetek Fizikális vizsgálat Etiológiák Diagnózis, rizikó stratifikáció Ellátás (PUD vérzés, Varix vérzés, Dieulafoy vérzés, Diverticularis vérzés, Angiodysplasias vérzés) American Society for Gastrointestinal Endoscopy: ▫The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage, 2014 ▫The role of endoscopy in the patient with lower GI bleeding, 2014 American College of Gastroenterology: ▫Management of Patients with Ulcer Bleeding, 2014 ▫Management of the Adult Patient with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding, 1998 NICE, SIGN (UK) ▫Management of upper and lower gastrointestinal bleeding, 2012, 2008 VÁZLAT GUIDELINES

3 GI vérzés - epidemiológia Felső GI vérzés (UGIB) ▫Nem-varix eredetű UGIB  160/100 000 lakos (USA)  84-172/100 000 lakos (UK)  10% mortalitás ▫Varix vérzés (UGIB 8-20%)  30% újravérzik 1 éven belül  25-33% mortalitás vérzésenként Alsó GI vérzés (LGIB) 24%  Ritkább (21/100 000 lakos (US)  3% mortalitás Obscurus GI vérzés Mortalitás változása: Varix vérzés > nem varix eredetű UGIB > LGIB Mortalitás változása: Varix vérzés > nem varix eredetű UGIB > LGIB

4 Rizikó faktorok (GI vérzés) Pontos anamnesis! NSAID használat Cirrhosis Anticoagulans /Tct aggreació gátló kezelés/véralvadási zavarok Életkor Korábbi GI vérzés Rizikó faktorok colon daganatra Vese elégtelenség, aorta stenosis

5 Tünetek Felső GI vérzésAlsó GI vérzés ▫Gyengeség/szédülés/syncope ▫Hasmenés ▫Anaemia ▫Hematemesis ▫Melaena ▫Cirrhosis jelei ▫Gyomorégés/gyomorfájdalom ▫Gyengeség/szédülés/syncope ▫Hasmenés ▫Anaemia ▫Hematochezia ▫friss piros (bal colonfél) ▫sötét vörös (jobb colonfél) ▫Melaena (vékonybél, coecum) ▫Hasi fájdalom, görcsök ▫Láz

6 Ellátás Anamnesis Vér/ hányadék/ széklet színe: friss/ kávézaccszerű/ fekete (híg/darabos) Mennyiség Hányinger/hányás (hányadik hányáskor véres?) Gyomorégés/ gyomor/hasi fájdalom Fogyás/ étvágytalanság. Hasmenés (megelőző) Gyógyszerek/ alkohol Májbetegség Korábbi betegségek/ műtétek Fizikális vizsgálat Vitalis paraméterek (Hemodinamikai instabilitás) Száraz nyelv/ gyenge pulzus/ hideg végtagok Halitosis Encephalopathia Vascularis ectasiak Dobverőujj Chr májbetegség (cirrhosis) jelei Has vizsgálata: érzékenység/ fájdalom/ bélhang/ rezisztencia Rectális vizsgálat: melaena/hematoch Egyéb vizsgálatok Labor: Hgb, Tct CN, kreatinin Májfunkció Véralvadási paraméterek Vércsoport meghatározás Hasi UH Felső Endoscopia Colonoscopia Enteroscopia Szelektív angiographia Szcintigráfia (vvt tagged) Alap: Airway  Breathing  Circulation  Decide on Admission

7 Etiológiák Felső GI vérzésAlsó GI vérzés Fekélybetegség (PUD) – 50 % Varix vérzés – 14 % Gastritis/erosiok – 12 % Oesophagitis – 8 % Vascularis malformációk – 6% Mallory Weiss Sy – 5% Tumorok – 4% Erosive duodenitis – 2 % Dieulafoy lézió – 1% Egyéb 3% (hemobilia, aortoentericus fistula, stb) Diverticular vérzés – 40% Colitis – 22% ▫Ischaemiás / irradiatios ▫Inflammatorikus (IDB) ▫Infectiosus (pl. salm., shigellla) Vasc. ectasia/angiodysplasia – 11% Daganatok – 8% Anorectális vérzés – 20% ▫Hemorrhoidális vérzés – 7% ▫Analis fissura Egyéb 20% ▫Postpolypectomiás – 4% ▫NSAID colonopathia ▫Aortoentericus fistula Khilani et al, Emerg Med 37(10):27-32, 2005

8 Diagnózis Felső vagy alsó? ▫Anamnesis (varix lehetősége?) ▫Rectális digitális vizsgálat ▫Hemoglobin Vérzés követése (újravérzés?) ▫NG szonda (öblítés) Etiológia meghatározása ▫Anamnesis ▫Vizsgálatok Nem varix típusú UGIB Varix típusú UGIB Igen Nem

9 Diagnosztikus vizsgálatok OGB (UGIB) Colonoscopia (LGIB) Sigmoidoscopia – nálunk ritkán használt Enteroscopia (Push, egyes-, kettős ballon endoscopia) Kapszulás endoscopia – jó diagnosztikus érték, terápiás lehetőségek hiánya Szcintigráfia (vvt tagged)– 0,1 ml/per (45% szenz., lokalizálás 78 %) Angiográfia – 0,5-1,0 ml/perc, eszközigény (47% szenz., 100% spec., hemostasis eredményessége: 44-91%) Bárium vizsgálatok – jó térfoglalás/nagyobb laesio kimutatására CT-angio – gyenge szenz.

10 Felső GI vérzés Ellátás – Általános szempontok Rizikó meghatározás ▫Vérvesztés meghatározása ▫Blatchford score (0-23) ▫Rockall score (klinikai és komplett-OGD után) Vénabiztosítás Volume pótlás Savcsökkentő, egyéb gyógyszeres terápia Diagnosztikus vizsgálatok (hospitalizáció szükségességének újraértékelése)

11 Ellátás – Blatchford és Rockall score – UGIB -Sürgősségi ellátás Rockall score < 1: SBO: hazabocsátás. < 3 : Korai elbocsátás javasolt (low risk). 0-31 ≥1: High risk 0-11 <3: Low risk ≥3: High risk Blatchford score < 1 : nem kell hospitalizálni. High risk: ≥ 1 hospitalizálni kell Hemodinamikai instabilitás (shock, orthostaticus hypotensio) vagy aktív vérzés (hematemesis, friss piros ürülése a nasogastricus szondán vagy hematochezia) esetén vérző/IC U-ba történő elhelyezés jav. A többi beteg hagyományos osztályon elhelyezhető, de EKG monitorizálása jav.

12 Ellátás: Vérvesztés meghatározása Hypovolaemia (shock) % hiányPulzusRRPulzus nyomás UOP Stádium 1<15 %< 100Normal > 30 Stádium 215-30%> 100NormalCsökkent20-30 Stádium 330-40%> 120Csökkent 5-15 Stádium 4> 40%> 140Csökkent - AV átvezetés lassító gyógyszerek esetén nem használható. kb. 1 L vér hiánya után lép fel! Orthostatikus hypotensio 20%-os vérvolumen vesztéskor lép fel! Baskett, PJF. ABC of major trauma. Management of Hypovolaemic Shock. BMJ 1990; 300: 1453-1457.

13 Ellátás: Vérvesztés meghatározása Nasogastric Aspirate Color Stool Color Mortality Rate, % ClearBrown or red 6 Coffee-groundBrown or black 8.2 Red 19.1 Red bloodBlack 12.3 Brown 19.4 Red 28.7 Effect of the Color of the Nasogastric Aspirate and of the Stool on UGIB Mortality Rate. Adler et al, Gastrointest Endosc. 2004; 60(4): 497-504.

14 Kezelés Vénabiztosítás ▫2 nagy átmérőjű perifériás kanül (16 G vagy nagyobb) Volume pótlás ▫Krisztalloid (500 ml/30 perc, 1-2L), kolloid oldat ▫Vvt transzfúziója (Hgb 70- 90g/L). Túltranszfundálás mortalitást növel! O2 adása Savcsökkentés

15 Kezelés: Savcsökkentés UGIB Gralnek I.M et al. NEJM 2008 PPI csökkenti a mortalitást

16 Kezelés: gyógyszeres terápia folyt. PPI: 80 mg bolus, 8 mg/hr folyamatos infuzió (endoszkópia előtt) ▫H2 blokkoló nem ajánlott. 3 mg/kg erithromycin iv. (prokinetikus hatás miatt, 20- 120 min endoscopia előtt). Coagulopathia javítása: ▫Endoscopia előtt INR< 3! ▫FFP transzfúziója (fibrinogén 1,5x normál). Minden 4. E vvt után. ▫Tct transzfúzió (<50ezer) ▫Prothrombin Komplex csak aktívan vérző warfarin betegekben használandó! ▫Rekomb VIIa faktor alapvetően nem javasolt!

17 Kezelés: folyt. Cirrhosisos betegnek GI vérzése esetén antibiotikus profilaxis adása javasolt. Varix vérzés gyanúja esetén varix vérzés ellátási protokollja szerint kell kezelni (lásd később) Korai endoscopia (< 24 hr belül) A korábban végzett endoscopia (4-24 hr) nem csökkenti a mortalitást, de a transzfúziós igényt és hospitalizációt igen Timing of endoscopy 1.3.1 Offer endoscopy to unstable patients with severe acute upper gastrointestinal bleeding immediately after resuscitation. 1.3.2 Offer endoscopy within 24 hours of admission to all other patients with upper gastrointestinal bleeding. Kovács et al, Drugs Today 2000, 36(6): 339 NICE Guideline

18 Kezelés – Forrest stádiumok - Fekélybetegség High-risk : Forrest IA, IB 0-11 Low-risk : Forrest IIC, III Forrest IIA, IIB 2 cmnél nagyobb fekély Hátsó fali (VU v. DU)

19 Kezelés - PUD LOW Risk: ▫Endoscopia diagnosztikus  Nincs szükség terápiára ▫Hazabocsáthatók  Újravérzés % vs. költséghatékonyság Rockall TA et al. Lancet 1996;347: 1138-40. Lai KC, et al.: Gastrointest Endosc 1997;45:26-30. Lee JG et al.: Gastrointest Endosc 1999; 50:755-61. Longstreth GF and Feitelberg SP. Gastrointest Endosc 1998;47:219-22. Hazabocsátható betegek

20 Kezelés - PUD HIGH Risk: ▫Forrest I-II: Endoscopos hemostasis  Forrest I, IIa:  Mechanikus (hemoclipp)  Termális (heat probe, argon-plasma coagulatio)  Kémiai (epinephrine, sclerotizáló anyag, szöveti ragasztó inj.)  Hemospray (mechanikus és kémiai)  Forrest IIb: coagulum eltávolítása, alap láthatóvá tétele Argon Plasma Coagulation Epinephrine injection Hemoclipping

21 Kezelés - Hemospray

22 Kezelés - PUD HIGH Risk: ▫Forrest I-II: Endoscopos hemostasis  Forrest I, IIa:  Mechanikus (hemoclipp)  Termális (heat probe, argon-plasma coagulatio)  Kémiai (epinephrine, sclerotizáló anyag, szöveti ragasztó inj.)  Hemospray (mechanikus és kémiai)  Forrest IIb: coagulum eltávolítása, alap láthatóvá tétele Argon Plasma Coagulation Epinephrine injection Hemoclipping

23 Kezelés - PUD ▫Masszív vérzés, amelyben előre látható az endoszkopia kivitelezhetetlensége vagy sikertelensége vagy az endoscopia kontraindikált  Sebészi kezelés ▫Sikertelen endoszkópia:  Hajlamosít: Korábbi fekély(vérzés), nagy fekély (>2cm), nagy ér (>2mm), kisgörbületi VU, hátsó/felső fali DU  Teendő:  Újravérzés esetén: második endoscopia (más adekvált vérzéscsillapító módszer alkalmazása)  Interventios radiológia (instabil beteg (újra)vérzése esetén, akinél az endoscopos lehetőségek kimerültek)  Sebészeti kezelés (radiológiai intervetio nem elérhető, v. a beteg arra nem alkalmas) ▫Second-look OGD (24 órán belül):  Alapból nem javasolt.  Újravérzés esetén, v. biopszia vételére - elmaradt első OGB során

24 ▫Hospitalizáció folytatása (monitorizálás, vérző/ICU: 24 óra, Σmin 3 nap). ▫PPI folytatása 3 napig perfúzorban, majd orálisan. ▫Hemodinamikus stabilitás és eredményes endoszkópia esetén 6 órával OGB után tiszta folyadék adása kezdhető. ▫Anticoagulans, tct aggregáció-gátló gyógyszerek lehetőség szerinti, legrövidebb felfüggesztése (ha lehet – alapbetegségtől függően). A szekunder preventioban alkalmazott aszpirin kezelés sikeres haemostasis után folytatandó! ▫NSAID terápia indikációjának felülvizsgálata. ▫H. pylori pozitivitás esetén erradikáció. ▫PPI kezelés p.o. 8 hétig (Hp. poz). Kezelés - PUD

25 Kezelés – Varix vérzés gyanúja Stabilizáció ▫Volumen pótlás (Human albumin, zselatin típusú kolloidok, cél: 100 Hgmm systRR) ▫Vvt transfúzió (cél: Hgb: 80g/L – magasabb: ISZB, agyi keringészavar, folyamatos vérzés esetén) ▫FFP/Tct szuszpenzió ▫Dextrán oldat, recomb aVII faktor, desmopressin nem ajánlottak ! ▫Anti-fibrinolytikumok nem bizonyítottak ▫Thrombopoietin? Splanchnikus vazokonstriktorok: ▫Terlipressin/Somatostatin/Octreotid ▫Vasopressin nem javasolt (mellékhatások) Antibiotic prophylaxis ▫Norfloxacin (7 napig, 2x400mg), ciprofloxacin, ceftriaxon Ballon tamponád (Blakemore szonda) ▫Bridging eljárás „terepen”, 12-24 hr Sürgősségi endoscopia

26 Kezelés – Varix vérzés ▫Endoscopia:  Band ligatio jobb hatásfokú a scleroterápiánál.  Fedett nyelőcső stent behelyezése (1-2 hét)  Gyomorvarixok esetén N- butyl-2-cyanoacrylate injectálása javasolt. ▫TIPSS (transjugular intrahepatic postosystemic shunt) ▫Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration (BOTRO) (izolált gyomorvarix) ▫Splenectomia (izolált gyomorvarix) Endoscopia Cyanoacrylate, TIPSS

27 Post-endoscopos terápia Vasoaktív kezelés végén (3-5 nap) nem szelektív β blokkoló adása javasolt secundaer profilaxis céljából (feltitrálni). ▫Propranolol (nadolol) 2x20-80 mg, cél: HR 55-60/min ▫esetleg carvedilol ▫Isosorbid mononitrát (nem javasolt monoterápiában) Táplálás felépítése: 12 óra múlva folyékony, majd 12-24 óra múlva pépes -fehérjeszegény kezdhető, laktulóz adása (encephalopathia csökk.) ▫Ligatio: gyűrű leesésének veszélye (1-10 nap). Pantoprazole adása javasolt (gyűrűfekély védelme miatt)! Endoscopia/varix kezelés ▫1 hónaponként (Grade 2/Paquet std II eléréséig) ▫majd félévente-évente követés

28 Dieulafoy lézió „ Caliber-persistent artéria" vagy "aneurysma" a gyomor nyálkahártya arterioláján (átmérő: 1-5 mm, kb. 10x normálisnak) Masszív, akut GI vérzés. Nehéz azonosítani (F:N= 2:1) Lokalizáció: gyomor fundus, ritkán duodenum, colon, jejunum. Dg: Endoscopia, angiographia Ther: koaguláció, clippelés

29 Alsó GI vérzés Diverticularis vérzés Vasc. ectasia/angiodysplasia Életkorral fokozódik a gyakorisága. Antithrombotikus szerek a vérzést súlyosságát fokozzák. Gyakran életet veszélyeztető vérzés alakul ki. Masszív vérzés ellenére lokalizálása gyakran nehéz. 3-5%-a vékonybél eredetű: Vascularis (angiodysplasia, AV malformatio, teleangiectasia, hemangioma, Dieulafoy lézió), Ulcus/Enteritis (NSAID, Meckel diverticulum vérzése), Daganatok (leiomyoma, leiomyosarcoma, carcinoid, adenocc, lymphoma), Egyéb ritka okok (vasculitis). Strate LL et al: Arch Intern Med 2003:163 95-97% vastagbél

30 Triage Alsó GI vérzés Súlyos? Strate LL et al: Arch Intern Med 2003:163 HazabocsátásHospitalizáció < 60 éves és Nincs jele hemodinamikai zavarnak és nagyobb vérzésnek és Nincs anorectális vérzésforrás (rectális vizsgálat/ sigmoi- deoscopia) > 60 éves vagy Hemodinamikai zavar vagy Nagyobb vérzés jele vagy Aszpirin v. NSAID használat vagy Súlyos társbetegség(ek)

31 Alsó GI vérzés – Súlyos? Súlyos: Folyamatos (v. újra-) vérzés az első 24 órában (≥2 E vvt traszfúzió és/vagy 20%-os Htc esés) ASGE: ▫Friss piros vér vagy gesztenyebarna széklet rektumon keresztüli ürítése. ▫Kevesebb mint 3 napja áll fenn. ▫A vérzés forrása a Treitz szalag alatt helyezkedik el. ▫Hemodynamikai instabilitást okoz. ▫Anemia és transfusios igény alakul ki. Strate LL et al: Arch Intern Med 2003:163 0-6

32 Alsó GI vérzés -ellátás ▫Stabilizáció ▫Nasogastrikus szonda (UGIB kizárására)  Ha a betegnek volt PUD, NSAID használata, van felső GI tünete OGB is szükséges (colonoscopia előtt v. után)! ▫Korai colonoscopia javasolt ! Jobb diagnosztikus érték és rövid hospitalizáció. Előkészítés javasolt (PEG alapú 4-6L, p.o. vagy szondán, 1L minden 30-45 percben) 100 lower GI bleedingEarly colonoscopyElective colonoscopy Definite source of bleeding 40%22% (p=0.03) Presumptive source of bleeding 54% Rebleeding 22%30% Surgery 14%12% Transfusion 4,2E5,0E Mortality 2%4% Green BT Am J Gastroenterol 2005;100:2396-2402 Sürgős colonoscopia (8 órán belül) Korai colonoscopia (24 órán belül)

33 Diverticuláris vérzés Előfordulás A vérzés diverticulosisban: 2-5% A diverticularis vérzés előfordulása az alsó GI vérzés hátterében: 30-40%. Az esetek 1/3-ban a jobb colonfélből származik. 90% spontán szűnik. Újravérzés előfordulása: 20-40%. Gyakran súlyos életet veszélyeztető vérzést okoz. Javasolt ellátás: Mechanikus vérzéscsillapítás (hemoclipp) Termális vérzéscsillapítás (heat probe, multipolar coag.) Kémiai vérzéscsillapítás (adrenalin inj.) Sebészeti ellátás

34 Angiodysplasia - vérzés Előfordulás : A súlyos akut alsó GI vérzés 2. leggyakoribb oka (6%). 60 éves kor felett, ill. jobb colonfélben gyakoribb (77%, ileum és jejunum 15%). 15 %-ban massziv GI vérzést okoz. 90%-ban spontán szűnik. 40-60%-ban multiplex lesiok. 15-20%-ban felső GI lesio jelenlétével társul. Hypotenziós és intravascularis folyadékhiány, sedatio nehezíti a diagnózist. Ellátás: Endoszkópos: Foto (YAG laser)- v. Argon-plasma koaguláció (60%-ban hatékony). Heat-probe (multipoláris) coag. Injectios technikák (APC elött, sclero, festék jelölés fontos lehet!). Angiográfia-embolizáció. Sebészeti ellátás (j.o. hemicolect.). Gyógyszeres: ösztrogén/progeszteron, octreotid, ciklofoszfamid, Talidomid, Bevacisumab.

35 Előfordulás: 0.2 – 2.5% (Mayo clinic: 0.95%). 0-15 nappal a polypectomia után. 65 éves kor felett és férfiakban gyakoribb. Rizikót fokozó: Széles alapú, vastag nyél, nagyobb (>1 cm), jobb colonfél polypjai, anticoagulálás, clopidogrel, chr. vesebetegség, hypertenzió. Technikai problémák, túl gyors vágás, monopolaris coag., csak vágó áram használata. Rizikót csökkenthető: Endoloop felhelyezés, Tonogénes injectálás. Ellátás: akut: koagulálás, injectálás,haemoclipp felhelyezés. Késői: Haemoclipp felhelyezés, injectálás, koagulálás, endoloop felhelyezés, hospitalizálás. Postpolypectomiás vérzés

36 Alsó GI vérzés -ellátás ▫Colonoscopia diagnosztikus értéke: 48-90% (12-48 hr) ▫Negatív colonoscopia után OGB javasolt! ▫Mesentericus angiográfia - superszelektív embolizáció  Ha az endoscopos vérzéscsillapítás/lokalizálás eredménytelen  Colonoscopia kivihetetlen (masszív vérzés)  1 ml/min vérzés kimutatására alkalmas  Szenzitivitása: 58-86%, specificitása: 100%  Vasopressin szelektiv adása (0,2-0,4 mU/min 20-30perc – 6-12hr)  Superszelektív embolizáció (cellulóz, etanolamin, polivinilalkohol)  Eredményessége (hemostasis): 60-100% (44-91%-ban végleges) ▫CT angio (Multidetektoros, vasc. anatómai és vérzés dg. nem invazív, gyors) ▫Sebészeti ellátás (>6E vvt traszf./24 hr) szegment/subtotális rezekció

37

38 Alsó GI vérzés -ellátás Vékonybél vérzés: papilla V. és Bauhin között ( gyakran occult, ritkán massziv) ▫Enteroscopia:  Push enteroscopia (gyenge diagnosztikus értékű: 24-63%)  Ballon asszisztált enteroscopia (közepes, súlyos vérzésben) Anterograd: 240-360 cm, Retrograd: 102-140 cm, Sikeresség: 50-86% (diagnosztikus érték: 44-88%)  Spirál enteroscopia : Átlagos mélység: 176-262 cm a Treitz alatt  Kapszulás endoszkópia (gyenge, occult vérzés) Szenzitivitás: 89%, Specificitás: 95%, diagnosztikus érték vérzésben: 56-70% ▫Szcintigráfia ( 99m Tc-vvt, 99m Tc-kén kolloid) >90 érzékeny, és 78 %-ban lokalizál, 0.1 -0.5 ml/min vérzés kimutatására alkalmas, ismételhető (4 h-ként az első 24 h-ban) Javasolt angiográfia előtt jobb érzékenysége miatt ▫Mesentericus angiográfia - superszelektív embolizáció ▫Sebészeti ellátás  intraoperativ endoscopia (hagyományos endoscoppal)

39 Alsó GI vérzés -Hemostasis elérése utáni ellátás ▫Monitorizálás folytatása  min 24 hr keresztül ▫Táplálás indítása  Folyadék fogyasztható (víz/tea)  Folyékony/rostmentes tápanyag, majd rostszegény táplálék ▫NSAID szerek szüneteltetése  későbbi visszaadás szempontjából indikáció felülvizsgálata ▫Anticoagulans, aszpirin és tct aggregáció gátló szerek lehetőségek szerinti legrövidebb szüneteltetése

40 o Az akut súlyos GI vérzés ellátása egy gyakori és fontos orvosi feladat. Előfordulása kb. 180- 210/100,000 fő évente. o A leggyakoribb fajtái a peptikus fekélyvérzés, varix vérzés, vastagbél diverticulosisos vérzése és az angiodysplasiás eredetű GI vérzés. o A vérzések kb. 20% súlyos, életet veszélyeztető. o Az felső GI vérzések prognózisa rosszabb, mint az alsó GI vérzéseké. o A diagnosztikus és terápiás lépések defineáltak a GI vérzésben. Súlyos akut GI vérzés - Összefoglalás

41 Köszönöm a figyelmet