Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A peritoneális dialízis, mint az otthoni dialízis jelenlegi módszere A peritoneális dialízis, mint az otthoni dialízis jelenlegi módszere Dr. Schneider.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A peritoneális dialízis, mint az otthoni dialízis jelenlegi módszere A peritoneális dialízis, mint az otthoni dialízis jelenlegi módszere Dr. Schneider."— Előadás másolata:

1 A peritoneális dialízis, mint az otthoni dialízis jelenlegi módszere A peritoneális dialízis, mint az otthoni dialízis jelenlegi módszere Dr. Schneider Károly osztályvezető főorvos Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, III. sz. Belgyógyászat-nephrológia Osztály és dialízis részleg, Budapest

2 A peritoneális dialízis, mint az otthoni dialízis jelenlegi módszere Dr. Schneider Károly MH-EK III.Belgyógyászat-nephrológia

3 Home dialízis lehetőségei

4 PD történeti áttekintés 1744, Warick és Hale - ascites miatt hasüri punctio és öblítés 1923, Ganter - két uraemias betegen hasüri öblítés 1926, Rosenak és Siwon - hasüri öblítéssel krisztalloidok és nitrogén természetű anyagok távolithatók el. 1932, Jeney - a hashártya természetes dializátorként való használhatósága 1934, Balázs és Rosenak - a PD sublimat anuria kezelésére ajánlott módszer 1959, Maxwell és mtsai - a folyadékcsere elvének kidolgozása 1965, Westweston és Roberts - stilet katheter bevezetése 1968, Tenckhoff - hasüri katheter kidolgozása 1978, Moncrief, Popovich, Nolph – CAPD 1978, Oreopoulos – Y-set 1987, Twardowski – Hashártya kinetika vizsgálata, PET Magyar valóság; es években intézeti infúziós üveges PD oldatokkal vagy egyedileg töltött zsákokkal végzett PD kezelés – Jelentős peritonitis kockázattal Intézeti körülmények közt heti 3x - IPD 1999-től a finanszírozás változással a Twin bag rendszer ugrásszerű elterjedése hazánkban is – Home PD

5 Automata PD történeti áttekintés 1960, Boen: literes üvegtartályt használó adagoló 1966, Lasker: 2 literes üveges oldattal működő cycler 1972, Tenckhoff: mobil PD automata kifejlesztése, készülékben előállított oldat egyszer használatos csőrendszerrel 1979 Kottra-Taraba féle adagoló automata nem küszöbölte ki a nyílt, infúziós rendszer infekció-veszélyét és a Peridisol oldatot 1981, Nakayawa: CCPD elvének leírása 1987, Twardowski: NIPD

6 6

7 Alapelevek Szakmai szempontok Transzporter típushoz igazított PD regime választás Glucose terhelés csökkentésére irányuló PD előírás CH anyagcsere stabilizálását célzó PD előírás Membrán öregedés lassítását szolgáló előírás Célértéket elérő oldott anyag clearance Optimális UF-re törekvés A beteg alap és társbetegségeihez igazított előírás Beteg központú szempontok A beteg életviteléhez igazított előírás A beteg szociális helyzetéhez igazított modalitás és előírás 7

8 Fejlődés és útkeresés a PD-ben UF hatékonyság és membrán védelem  Felhasználóbarát cyclerek  Optimalizált cycler tulajdonságok (tidal, break-point, individualis profilok)  Új PD oldatok fejlesztése Icodextrin: UF elégtelenség kezelése (Oliguriás PD betegek hiperhidrációja, Gyors transzporter betegek elégtelen dialízis adagja, PD-peritonitis alatti elégtelen UF áthidalása, Szívelégtelen krónikus vesebeteg PD kezelése), diabéteszes betegek glükóz-terhelés csökkentése, membrán öregedés lassítása Alacsony GDP tartalmú oldatok - membrán öregedés lassítása PH neutralis oldatok Alacsony Na tartalmú oldatok Alternativ ozmotikus ágensek: Aminosav – UF + tápláltság, membrán öregedés lassítása különböző ozmoticus oldatok kombinációi – UF hatékonyság javítás, Glu terhelés csökkentés, membrán öregedés lassítása

9 Fejlődés a PD kezelés szemléletében Célérték változások Residualis veseműködés felértékelése PD, mint a residulási veseműködés megőrzésének eszköze PD kiterjesztése – Asszisztált PD Szokványostól eltérő PD protokollok Speciális indikációk

10 RRF és a túlélés kérdőjelei CANUSA (1996) – Csak a perit. clearance játszik szerepet a túlélésben, a RRF nem. Szeto CC, et al.; Am J Kidney Dis 1999; 34: 1056–1064. CANUSA reanalízis – egyértelmű szoros összefüggés a beteg túlélés és a RRF közt. (2001) – Minden 5 l/hét GFR növekedés 12 %-os halálozási kockázat csökkenést eredményez. Bargman JM. Et al.; J Am Soc Nephrol 2001; 12: 2158–2162. ADEMEX (2002) – a total oldott anyag elvonás nem mutat összefüggést a túléléssel. – RRF független markere a túlélésnek. Paniagua R. et al.; J Am Soc Nephrol 2002; 13:1307–1320. NECOSAD vizsgálat megerősíti a korábbiakat (2003) – halálozás rizikó 12 %-os, a halál-technika együttes rizikó 10 %-os csökkenés minden 10 l/hét GFR növekedés esetén. – A szolgáltatott dialízis dózisnak nincs hatása a klinikai kimenetelre. Termorshuizen F. et al.; Am J Kidney Dis 2003; 41: 1293–1302. Marron B. és mts:Kidney Int. (2008) 73, S42–S51 KT=V CANUSA Study

11 EAPOS Study (Brown, 2003) túlélést meghatározó tényezők: – életkor – komorbiditás – baseline UF – time-dependent UF (p=NS) – Oldott anyag clearance NEM meghatározó > 750 ml/day < 750 ml/day Brown et al J Am Soc Nephrol 2003 anuriás PD betegek túlélésének elemzése beválasztáskor átlagosan 3 éve cycler PD kezelésben részesülő betegek

12 Kt/VCl Kreat l / hét / 1,73 m 2 CAPD1,7 (Evidencia A) APD1,7 (Evidencia A)45 (Evidencia C) (lassú transporter) Egy bizonyos clearance értéken felül ( KT/V>1,7) a túlélés legfontosabb predictora a megfelelő UF Anurias beteg minimalis peritonealis UF értéke > 1,0 liter/nap (Evidencia B) A peritoneális dialízis minimális heti dózisa EBPG; NDT 2005; 20 (Suppl 9): 1-37

13 Fejlődés a PD kezelés szemléletében Célérték változások Residualis veseműködés felértékelése PD, mint a residulási veseműködés megőrzésének eszköze PD kiterjesztése – Asszisztált PD Szokványostól eltérő PD protokollok Speciális indikációk

14 A veseműködés csökkenést befolyásoló faktorok Marrón B. et al.; Kidney International (2008) 73, S42–S51

15 PD előnye a diabeteses beteg kezelésében Kuriyama et al.; PDI JUNE 2007 – VOL. 27, SUPPL 2

16 PD kezelés túlélésben mutatkozó előnye Liem YS et al; Comparison of hemodialysis and peritoneal dialysis survival in The Netherlands, Kidney International (2007) 71, 153–158. HD Pts: PD Pts: 5802

17 Fejlődés a PD kezelés szemléletében Célérték változások Residualis veseműködés felértékelése PD, mint a residulási veseműködés megőrzésének eszköze PD kiterjesztése – Asszisztált PD Szokványostól eltérő PD protokollok Speciális indikációk

18 Dialízis kezdetekor a betegek átlag életkora (UK adatok) 1998-ban: 63,9 év 2005-ben: 65,5 év Időskori modalitást meghatározó tényezők  Cardiovascularis betegségek halmozódása  Növekvő számú társbetegségek  Érösszeköttetés kialakítási nehezítettség, elégtelenség  HD melletti haemodynamikai instabilitás  Egyéb időskori változások: Látás-, hallás-, mozgékonyság csökkenése, izületi betegségek, kognitív funkciók hanyatlása, csökkenő alkalmazkodási képesség, gyakori depresszió a függetlenség elvesztésétől való félelem vagy gyász miatt  Szociális problémák: anyagi nehézségek elszigeteltség Dialízisben növekvő életkor Brown EA és mts: Kidney International (2008) 73, S68–S71;

19 Asszisztált PD terjedése Önmaguk ellátására képtelen betegek segítővel végzett PD kezelése Szűkebb értelemben: Segítő által végzett oldatcsere Tágabb értelmezése: PD kezeléssel összefüggő bármely tevékenység segítség igénybevételével történő végzése ( Pl: Oldatcsere előkészítés, oldatmelegítés, konnektálás segítése, egyenleg kiszámítása, Exit site ápolás, ES ápolás előkészítése, oldatok átvétele, stb.…) – Hozzátartozó segítségével (Familiy-assisted) – Család által fizetett gondozó nővér (Private nurse) – Alapellátásban dolgozó nővér (community-based nurses) – Egészségügyi asszisztens (health-care assistant) Magyar valóság; Finanszírozás megoldatlansága miatt hozzátartozó segítségével vagy szociális otthonok önként vállalt munkájával Jogi háttér tisztázatlansága

20 A túlélés valószínűsége és a PD kezelést végző személy Retrospectriv study 2000 jan dec Pts, 75 é-nél idősebb CAPD Ass PD Túlélést meghatározó tényezők: Kor, nem, assisztencia végzője, alapbetegség Castrale C. et al. NDT (2009) 1 of 8

21 Asszisztált PD-t végző személy és peritonitis gyakoriság alakulása ( közt) Verger Ch. És mts: Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 1218–1223 Család által végzett asszisztált PD esetén legkisebb a peritonitis gyakoriság - family: 45 hó/Pts esemény - nurse-assisted: 36 hó/Pts Szoros összefüggés a PD gondozó team családi látogatás gyakorisága és a Pts előfordulás közt

22 Fejlődés a PD kezelés szemléletében Célérték változások Residualis veseműködés felértékelése PD, mint a residulási veseműködés megőrzésének eszköze PD kiterjesztése – Asszisztált PD Szokványostól eltérő PD protokollok Speciális indikációk

23 Szokványostól eltérő PD protokoll okai: Transzporter típusból adódó Gyors transzporter  UF elégtelenség (APD, APD + hosszú ICO, nappali oldatcsere sürítés + éjszaka üres has v.) v. elégtl. oldott anyag cl. (CCPD, Hibrid PD) Lassú transzporter  oldott anyag clearance elégtelenség (egyszeri bef. oldat mennyiség emelés vagy áttérés HD-re) Átlagos transzporter  UF elégtelenség, elégtelen oldott anyag cl. (töménység emelés, egyszeri bef. oldat mennyiség emelés) Residualis veseműködéshez igazított dózis Incremental dialysis Modalitás kombinációk PD-HD 23

24 PD protokoll Nappal ÉjjelNappal CAPD Folyamatos ambulans Peritonealis dialízis Nappal ÉjjelNappal DAPD Nappali ambulans Peritonealis dialízis

25 25 Nappal Éjjel APD Automatával végzett Peritonealis dialízis Nappal Éjjel Tidal APD Automatával végzett Peritonealis dialízis visszamaradó volumennel Peritonealis dialízis típusai /Gyors transzporter típus/ Nappal Éjjel Nappal Éjjel Hibrid PD CCPD CAPD + APD kombinációi

26 PD kezelés continuuma – Növekvő dózisú PD „Incremental PD” (Nolph, 1998) Schneider, 2011 PD kezelés indítása Residualis veseműködés GFR ~ <10 ml/min 1-2x2 l …. 3-4x2 l cc. ↑, ICO …. GFR  Elégtelen KT/V Elégtelen UF Klinikai tünetek APD 10-12l cc. ↑, ICO …. 4x2,5 l 5x2 l cc. ↑, ICO GFR  Elégtelen KT/V Elégtelen UF Klinikai tünetek RRF Dialízis dózis 12  15 l cc. ↑, ICO Hibrid PD PD-HD komb. Modalitás váltás A dialízis indításának ideje az adequat CAPD kezelés KT/V célértéke körül kell legyen

27 Növekvő (Incremental) dózisú dialízis előnyei a teljes dózisú PD-el szemben  Biztonságos  Gazdaságos  Adequat dializáltság  Megfelelő tápláltság  Megfelelő UF  Csökkent peritonitis rizikó  hospitalisatiós szükség csökken  Javult életminőség  Munkaképesség megmaradása – jobb rehabilitáltság De Vecchi et al., PDI, Vol. 20, pp. 412–417 (2) Viglino G.;Kidn.Int.; 73, S52-S55 (April 2008)  Hosszabban fennmaradhat a saját veseműködés – residualis veseműködés romlás lassítás (2)  Speciális betegek (szívelégtelenség, cirrh. hep) hatásos kezelési alternatívája  javulhat a pumpafunkció  megszűnik az ascites punkció igénye  Híd a PD felé – több beteg választja a PD-t

28 PD kezelés indítása Residualis veseműködés GFR ~ <15 ml/min 4x2 l 3x2 l cc.↓ Glu+ICO CAPD PETGFR > 15 ml/min KT/V > 2 Optimális UF Tünetmentes 12  10 l cc. ↓ APD 2x2 l cc.↓ Glu+ICO GFR > 15 ml/min KT/V >2 Optimális UF Tünetmentes PD kezelés continuuma (saját) Schneider, 2011 RRF Dialízis dózis ?

29 PD + HD kombinált kezelés Emelt dózisú PD kezelés nem összeegyeztethető a beteg életmódjával vagy a megnövelt töltő volument a beteg nem tolerálja, és – Elégtelen oldott anyag clearance következtében Uraemias tünetek túlzott K/Na/P/ és/vagy fehérje bevitel – Folyadék többlet miatt UF elégtelenség csökkent complience Súlyos szivelégtelenség Orvosi megfontolásból nem növelhető a befolyatási volumen (csökkent peritonealis tér kapacitás, sérv, HTX) PD okozta súlyos mentalis stessz miatt : PD holiday Peritoneum pihentetés (peritonalis funkció javulás reményében) A HD intermittáló jelleg miatt kialakuló komplikációk megelőzése miatt; Pl: residualis veseműködés csökkenése HD kezelt beteg cardiovascularis instabilitása esetén

30 Fejlődés a PD kezelés szemléletében Célérték változások Residualis veseműködés felértékelése PD, mint a residulási veseműködés megőrzésének eszköze PD kiterjesztése – Asszisztált PD Szokványostól eltérő PD protokollok Speciális indikációk

31 VE súlyossági fokától független speciális indikációk Szívelégtelenség Portalis hypertonia – ascitessel járó kórállapotok, HRS Necrotizáló haemorrhagias pancreatitis esetén lavage céljából Hyperthermia esetén a test hűtésére Acut PD

32 Th. resistens szívelégtelenség és veseelégtelenség kapcsolata Patomechanizmus - Hormonalis hyperaktiváció (RAAS, SI, ADH, ANP) CHF – RAS és SI fokozott aktivítás  renalis vasoconstrictio - renalis hypoperfusio  prox. tubulus fokozott só és víz visszaszívása  só és folyadék retenció  MIR aktiváció (mineralocorticoid receptor)  diureticum resistentia CARDIORENALIS SYNDROMA Kagan A. et al.;NDT (2005) 20 [Suppl 7]: vii28–vii31 Cnossen N. et al.: NDT (2006) 21 [Suppl 2]: ii63–ii66

33 33 Nakayama M, et al.; J Cardiol Jan;55(1):49-54 PD melletti változások Peritonealis dialízis szívelégtelenségben 12 idős CKD 3-5 std-ú NYHA III-IV szívelégtelenséggel Átlagos életkor: 81+/-6 év Átlagos követés: 26,5 hó PD regime: heti 3x8 h PD – klinikai állapottól függően emelve az időt és a gyakoriságot

34 HD-PD váltás jótékony hatása a bal kamrai funkció változásra EF:55% EF:60% EF:25% Kagan A. et al.;NDT (2005) 20 [Suppl 7]: vii28–vii31

35 CHF PD kezelésének jellegzetességei, előnyei: Hatékony folyamatos só és folyadékeltávolítás Hyperosmolaris, tömény glucose alapú oldatok ICO alkalmazása Bal kamra funktio javulás – javuló túlélés RRF megőrzése Quality of life javulás (javuló terhelhetőség, csökkenő hospitalisatio igény) Veseérintettséghez igazított dozírozás lehetősége (napi oldatcsere) HD melletti haemodynamikai instabilitás elkerülése Fisztula hiánya (fisztula miatti CHF súlyosbodás elkerülése) PD kezelés indítása egyedi megítélést igényel (acut/chr. PD) Veseelégtelenség fokától csak részben függő dialízis indikáció PD ellenjavallat: haemodynamikai instabilitás, fenyegető tüdőoedema..

36 Low G. et al, Low, Gastroenterology Research and Practice Volume 2015, Article ID , 11 pages Hepatorenalis syndroma (HRS)

37 Veseelégtelenségtől részben független dialízis indikáció Folyamatos és kíméletes folyadék és Na-eltávolítás, csökkenő testsúly Javul a diuretikumra adott válasz Csökken az ascites és az intraabdominális nyomás Javul a szív funkcionális státusza és a balkamra ejekciós frakció Nem jelentkezik a RAAS-ra és szimpatikus idegrendszerre kifejtett aktivitás Javul a középmolsúlyú proinflammatorikus mediátorok eltávolítása Jobban megőrzi a maradék vesefunkciót Csökken a hospitalizációs igény Jobb túlélési mutatók érhetők el

38 A PD alkalmazása asciteses betegekben  Az ascites folyamatos eltávolítását teszi lehetővé  a fehérjevesztés nem haladja meg a PD-átlagot  Albuminhoz kötött toxinokat is eltávolít  Az elektrolit eltéréseket fokozatosan korrigálja  A hasi katéter implantációjának kockázata mérsékelt  A PD-peritonitisz valamivel gyakoribb (G-) Előny: hemodinamikai stabilitás Nem igényel anticoagulálást albumin stabilizálódik (esetleg növekszik) javuló tápláltság (per os szupplementáció adható!)

39 PD kezelés acut veseelégtelenségben 120 ATN okozta VE beteg Összehasonlító vizsgálata HVPD: nagy volumennel végzett PD DHD: naponta végzett lassú HD Egyforma hatékonyság, Mortalitásban, vesefunktio rendeződés %-os arányában significans eltérés nem volt A vese visszatérési ideje PD esetén rövidebb Gabriel DP és mts:Kidney International (2008) 73, S87–S93

40 PD kezelés mint induló otthoni modalitás potenciális előnyei Folyamatos kezelési mód - hatékony só és folyadék kontroll Könnyű betaníthatóság A beteg életviteléhez alakítható, rugalmas Elősegíti a rehabilitáltságot Segítség bevonásával előnyös az idős betegek kezelésében Residualis veseműködés tartósabb megörzése Nem igényel tűszúrást Megőrizhető a vérnyerési hely Könnyű a dialízis dózis növelni a kombinált (renalis és peritonealis) KT/V célérték fenntartásához Speciális állapotokban is sikeresen alkalmazható (CHF, HRS) Jobb vagy egyenlő a vesetransplantatio kimenetele Alacsony költség mellett is növelhető dialízis dózis Nyereség az életmódnak

41 Köszönöm a Figyelmet


Letölteni ppt "A peritoneális dialízis, mint az otthoni dialízis jelenlegi módszere A peritoneális dialízis, mint az otthoni dialízis jelenlegi módszere Dr. Schneider."

Hasonló előadás


Google Hirdetések