Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Haemostasis és véralvadás Molnár Miklós. A HAEMOSTASIS definíciója Vérzéscsillapítás az érfal integritásának helyreállításával Az egyensúly fenntartása.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Haemostasis és véralvadás Molnár Miklós. A HAEMOSTASIS definíciója Vérzéscsillapítás az érfal integritásának helyreállításával Az egyensúly fenntartása."— Előadás másolata:

1 Haemostasis és véralvadás Molnár Miklós

2 A HAEMOSTASIS definíciója Vérzéscsillapítás az érfal integritásának helyreállításával Az egyensúly fenntartása Véralvadás Fibrinolysis Csökkent véralvadás: vérzékenység (öröklött vagy szerzett) Fokozott véralvadás (thrombosis): a fibrinolítikus rendszer inadekvát aktivációja

3 A haemostasist biztosító rendszerek Vaszkuláris rendszer Az érsérülést vazokonstrikció követi Thrombocyta rendszer Az érfal sérülésekor szabaddá váló kollagén elindítja a thrombocyták aggregációját és thrombocyta-dugók képződnek Alvadási rendszer Az intrinsic és az extrinsic út fehérje komponensei stabil fibrinhálót alakítanak ki

4 Primer vs. szekunder vs. tercier HAEMOSTASIS Primer vs. szekunder vs. tercier Primer haemostasis Thrombocyta-dugó képződés Függ a thrombocyták számától és funkciójától Az alvadékképződés első jelei Szekunder haemostasis Az alvadási kaszkád aktivációja, fibrin lerakódás és stabilizáció Tercier haemostasis A fibrinháló feloldódása Függ a plazminogén aktivációtól

5 Vazokonstrikció (vaszkuláris rendszer) A thrombocyták kapcsolatba kerülnek az érfal subendotheliális kötőszövetével A thrombocytákból ADP, ATP, tromboxán A 2 (vazokonstrikciót okoz) szabadul fel Thrombocyta-aggregáció, a foszfolipid felszínen játszódik le a fibrin képződése Primer haemostasis

6 A thrombocyták eredete és fejlődése Endomitózis A DNS többszörös mitotikus osztódása a citoplazma osztódása nélkül A megakaryocyta a csontvelő legnagyobb sejtje kis nagyítással vizsgálva Őssejttől az érett thrombocytáig = 5 nap Egy megakaryocytából thrombocyta képződhet A citoplazma az intracelluláris határoló membránok mentén darabokra hullik

7 Megakaryocyta

8 Thrombocyták képződése a citoplazmából

9 Normális thrombocyták és egy óriás thrombocyta

10 A thrombocyták szerkezete Három zóna Perifériás zóna (adhézió és aggregáció) glikokalix, plazma-membrán Szol-gél zóna (szerkezet és támasztás) mikrofilamentumok, trombosztenin, nyitott kanalikuláris rendszer, denz tubuláris rendszer Organellum zóna (szekréció és tárolás) granulumok: alfa, denz, glikogén mitokondriumok, lizoszómák

11 Glikokalix Glikoproteinek Ib (GPIb) A vWF-t kötő receptor IIb, IIIa (GPIIb/IIIa) A fibrinogént kötő receptor komplex

12

13 A granulumok tartalma Denz granulumok ATP ADP Kalcium Magnézium Szerotonin Adrenalin

14 A granulumok tartalma (  -granulumok) Haemostaticus fehérjék Fibrinogén V-ös faktor vWF Plazminogén Plazminogén aktivátor inhibitor (PAI-1) α 2 -antiplazmin Nem haemostaticus fehérjék β-tromboglobulin, Thrombocyta 4-es faktor Thrombocyta eredetű növekedési faktor (PDGF) Albumin Fibronektin

15 A primer thrombus képződése A thrombocyták átalakulása inaktívból aktív formába Adhézió kollagénhez Aktiválja a thrombocytákat Arachidonsavból TXA 2 szintetizálódik, ami stimulálja a thrombocyták szekrécióját A thrombocyták aggregációja egymáshoz prosztaciklin (PGI 2 ), gátolja a thrombocyta aggregációt Szekréció (a granulumok kiürülése)

16 VON WILLEBRAND FAKTOR Nagy adhéziós glikoprotein Polipeptid lánc: 220 KDa Alapszerkezet: dimerek; megközelítőleg 20 összekapcsolódott dimerből áll A multimert diszulfid hidak kötik össze Endothelsejtekben és megakaryocytákban termelődik Konstitutív és stimulált szekréció A nagy multimerek az endothelsejtek Weibel-Palade granulumaiban raktározódnak Funkciói: 1) Stabilizálja a VIII-as faktort 2) Nélkülözhetetlen a thrombocyták adhéziójához

17 VWF kollagén Véráramlás Thrombocyta adhézió Thrombocyta „rolling” Stabil adhézió Thrombocyta aktiváció/ aggregáció

18 InaktívAktív

19

20 Szekunder haemostasis Intrinsic út A véralvadás ezen útjának valamennyi komponense a vérben kering Kollagénnel- vagy üvegfelszínnel történő érintkezés aktiválja Extrinsic út A károsodott szövetből felszabaduló szöveti tromboplasztin és kalcium aktiválja Közös út Véralvadék képződéséhez vezet, beleértve a thrombocyta-dugó és a fibrinháló létrejöttét

21 Alvadási fehérjék Zimogének enzim prekurzorok: II, VII, IX, X, XI, XII, prekallikrein Aktiválásukat követően szerin-proteázként funkcionálnak Kofaktorok Nem enzimatikusak: V, VIII, HMWK, szöveti faktor (tromboplasztin) Kinin faktorok: prekallikrein, kallikrein, HMWK A véralvadás aktiválásán kívül szerepet játszanak a fibrinolysis aktivációjában is

22 Alvadási faktorok (csoportonként) Fibrinogén csoport : I,V,VIII,XIII A leglabilisabb, az alvadás során elhasználódik, thrombocytákon megtalálható Prothrombin csoport: II,VII,IX,X K-vitamin dependens, kumarin, diéta, antibiotikumok befolyásolják Kontakt csoport: XI,XII,HMWK, prekallikrein az intrinsic út és a fibrinolysis elindítói

23 Szövetkárosodás Érfal Sejtpartikulumok Szöveti Faktor (TF) VIIa + X Xa II (protrombin) IIa (trombin) A haemostasis szöveti faktor úton történő aktivációja Szöveti faktor út inhibitor Pozitív feedback

24 IIa Trombin XI XIa VIII VIIIa V Va Prokoaguláns hatások Fibrinogén Fibrin

25 XIa IX IXa X Xa II IIa Fibrinogén Fibrin VIIIa/Ca 2+ /Foszfolipid Va/Ca 2+ /Foszfolipid Prekurzor Enzim A reakciók az aktivált thrombocytákon felszínén zajlanak

26 A FIBRINOLÍTIKUS RENDSZER Definíció: az átmeneti fibrin alvadék szisztematikus és fokozatos feloldódása az érfal gyógyulásával párhuzamosan Kulcs komponensek Plazminogén (inaktív forma) Plazminogén aktivátorok Plazmin Fibrin Fibrin degradációs termékek (FDP) A plazminogén aktivátorok és a plazmin inhibitorai

27 A fibrinolísis aktivátorai Intrinsic aktivátorok XIIa, XIa faktorok, kallikrein Extrinsic aktivátorok Szöveti típusú plazminogén aktivátor (t-PA) Urokináz típusú plazminogén aktivátor (u-PA) Exogén aktivátorok Streptokináz (β-hemolizáló streptococcusokból)

28 XII XIIa XI XIa IX IXa X Xa TF / VIIa II IIa Fibrinogén Fibrin VIIIa+Ca+Pl Va+Ca+Pl IIa/Trombomodulin interakció TFPI Protein C Protein S Fibrinolysis

29 IIa Trombin Antikoaguláns hatások trombomodulin IIa VIIIaVa Protein C Aktivált Protein C Protein S A protein C antikoaguláns mechanizmusa

30 A véralvadás szabályozó mechanizmusai A természetesen előforduló antikoagulánsok gyorsan kölcsönhatásba lépnek az alvadási kaszkád komponenseivel, hogy megelőzzék a túlzott alvadékképződést Protein C (PC) és Protein S (PS) a defektusok congenitalisak vagy szerzettek lehetnek Antithrombin (AT) és heparin kofaktor II szerin-proteáz inhibitorok (szerpinek) Az inhibitorok defektusa thrombosisok keletkezésének fokozott kockázatát jelenti

31 A fibrinolysis inhibitorai Plazminogén Aktivátor Inhibitor (PAI) α 2 –antiplazmin α 2 -makroglobulin

32 Vérzési rendellenességek

33 A haemostasis rendellenességei Vaszkuláris rendellenességek Skorbut, purpura simplex, Schönlein-Henoch purpura. Thrombocyta rendellenességek Kvantitatív - Thrombocytopenia Kvalitatív – A thrombocyta funkció zavarai – Glanzmann-kór Az alvadási kaszkád rendellenességei Congenitalis - Haemophilia (A, B, C), Von- Willebrand kór Szerzett – K-vitamin hiány, májbetegség Kevert/Consumptiós: DIC

34 A haemostasis vizsgálata: Monitorozásra alkalmas tesztek: Vérzési-idő (BT)  10 perc. Thrombocyta és érfal funkció Prothrombin-idő (PT)  Extrinsic, aPTT  Intrinsic Thrombin-idő  közös út (DIC) Specifikus tesztek: Faktor vizsgálatok – haemophilia. Thrombosis tesztek – TT, FDP, DDA, A thrombocyta funkció vizsgálata: Adhézió, aggregáció, szekréciós tesztek. Csontvelő vizsgálat

35 Vérzés: Klinikai jellemz ő k Lokális-vs- általános, spontán… Hematoma / ízületi vérzések- coagulopathia Bőr / Nyálkahártya vérzések – thrombocyta sérülés / sebészi vérzés – mindkettő Azonnali - thrombocyta Késleltetett - coagulopathia

36 Thrombocyta Coagulopathia Petechiák, Purpura Hematoma, Ízületi vérzés.

37 Vaszkuláris rendellenességek: Petechiák, purpura, ecchymosis Senilis purpura C-vitamin hiány (skorbut) Kötőszöveti rendellenességek Fertőzések – meningococcus Schönlein-Henoch purpura-Immun

38 Senilis Purpura

39 Petechiák Vasculitisben (Rocky Mountain Spotted Fever)

40 Schönlein-Henoch purpura Immunológiai rendellenesség Gyermekek Infekciót követően Petechiák ödémával és viszketéssel.

41 Schönlein-Henoch purpura 20 éves férfi, lázas, egy napja fájdalmas szimmetrikus polyarthritisben szenved. A következő két napban ödéma és tapintható purpura jelenik meg.

42 Thrombocyta rendellenességek jellemzői: Bőr és nyálkahártya vérzések Petechiák, Purpura, Ecchymosis. Spontán vérzés traumát követően Központi idegrendszeri vérzés (súlyosan alacsony thrombocyta szám esetén) Megnyúlt vérzés-idő (BT)

43 VÉRZÉS-IDŐ vs. THROMBOCYTA SZÁM petechiák megjelenése

44 CSÖKKENT THROMBOCYTA SZÁM: THROMBOCYTOPENIA Normális thrombocyta szám (G/L) Megnyúlt vérzési-idő <100 Spontán vérzés <20

45

46 Megnyúlt vérzés-idő A THROMBOCYTA FUNKCIÓ DEFEKTUSAI Megnyúlt vérzés-idő Congenitalis Gyógyszerek Alkohol Uraemia Hyperglobulinaemiák Fibrin/fibrinogén hasadási termékek Thrombocythaemia Szívsebészet (extracorpuscularis keringés)

47 Thrombocyta adhézió A THROMBOCYTA FUNKCIÓ DEFEKTUSAI Thrombocyta adhézió Bernard-Soulier szindróma Rendellenes GPIb-IX komplex A von Willebrand faktor receptora Csak adhéziós mediátorok működnek nagy nyíróerő esetén Vizsgálható a ristocetin indukálta thrombocyta aggregáció alapján Von Willebrand-kór Kevés vagy rendellenes von Willebrand faktor

48 Von Willebrand-kór: Véralvadási + Thrombocyta rendellenesség: Congenitalis betegség A vWF molekula deficienciája A VIII-as faktor része, Mediálja a thrombocyta adhéziót Megnyúlt vérzés-idő Alacsony VIII-as faktor szint és megnyúlt aPTT Mucocutan vérzések

49 Von Willebrand-kór vWF: F-VIII és thrombocyta funkció. Károsodott thrombocyta adhézió Bőrvérzések Megnyúlt vérzési-idő. Alacsony VIII-as faktor szint. Prevalencia: 0.8–2% (valószínűleg alulbecsült)

50 A szekréció zavarai - Congenitalis A thrombocyta funkció defektusai A szekréció zavarai - Congenitalis  -tárolási betegségek Nem képződnek denz granulumok (Hermansky-Pudlak szindróma) Aktivációkor nem szabadul fel ADP, szerotonin és kalcium Nem toborzódik elég thrombocyta az aggregációhoz Szürke thrombocyta szindróma Az α -granulumok csomagolásának hibája Nem szekretálódnak a thrombocyta aggregációhoz szükséges protein mediátorok Csökkent thrombocyta aggregáció Enyhe vérzészavar

51 Aggregáció-Congenitalis A thrombocyta funkció defektusai Aggregáció-Congenitalis Glanzmann-féle thrombasthaenia Autoszomális recesszív A fibrinogén receptor hiánya, GP IIb/IIIa A szokásos stimulusok hatására nem jön létre a vérlemezkék aggregációja A vérzés néha súlyos

52 Thrombocyta Aggregációs Görbék

53 Szerzett – Gyógyszer indukálta A thrombocyta funkció defektusai Szerzett – Gyógyszer indukálta Alkohol Prosztaglandin-szintetáz inhibitorok Aszpirin Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) Phenylbutazon ADP-receptor inhibitorok Clopidogrel Ticlopidin Béta-laktám antibiotikumok Heparin

54 THROMBOCYTOPENIA Csökkent termelés Csökkent megakaryocyta szám Normális vérlemezke élettartam Jó válasz thrombocyta transzfúzióra Neoplasztikus okok Leukemiák Aplasticus anaemia Carcinoma metasztázis Gyógyszerek Sugárkezelés Primer csontvelő-rendellenesség Megaloblasztos anémiák Myelodysplasiás szindrómák Myeloproliferatív betegségek Néhány congenitalis szindróma

55 THROMBOCYTOPENIA Fokozott pusztulás Csökkent vérlemezke élettartam Magasabb megakaryocyta szám Óriás thrombocyták Rossz válasz thrombocyta transzfúzióra

56 Fokozott pusztulás - Okok THROMBOCYTOPENIA Fokozott pusztulás - Okok Immun-eredetű ITP Lymphoma Lupus/rheumatoid betegségek Gyógyszerek Felhasználódás Disseminált intravasculáris coagulopathia Thromboticus thrombocytopeniás purpura Haemolyticus/uraemiás szindróma Septicaemia

57 IDIOPATHIÁS THROMBOCYTOPENIAS PURPURA (ITP) Akut - gyermekek (infekciót követően) Krónikus - felnőttek (  nők,20-40 éves) IgG autoantitestek kötődnek a vérlemezkékhez A thrombocytákat a macrophagok eliminálják Az antitestek a csontvelőben is hatnak Nincs használható diagnosztikus teszt Kezelés – A macrophagok gátlása Kortikoszteroidok Nagy dózisú gamma-globulin Splenectomia

58 HIV-ASSZOCIÁLT THROMBOCYTOPENIA Korai Immun mediált Gyakran AIDS tünetei nélkül A csontvelő maradványa normális képet mutat Kezelés - Antiretrovirális terápia Késői Általában csontvelő infiltráció Gyakran pancytopenia Gyakran infekcióval vagy daganattal társul Kezelésre nem reagál

59 Coagulopathiák: Az alvadási faktorok defektusai Fellépés – trauma után késve Mély vérzések Haemarthros Ízületekbe - Haemarthros Haematoma Mély szövetekbe – Haematoma Ecchymosis Nagy bőrvérzés – Ecchymosis

60 Laboratóriumi leletek: Coagulopathiák Laboratóriumi leletek: Normális vérzés-idő és thrombocyta- szám Megnyúlt prothrombin-idő (PT) II, V, VII, X faktorok deficienciái Megnyúlt aPTT Minden faktor kivéve VII, XIII Keveréses vizsgálat - normális plazma korrigálja a PT-t vagy az aPTT-t

61 Klasszikus haemophilia (Haemophilia A) VIII-as faktor deficiencia Klasszikus haemophilia (Haemophilia A) X-kötött betegség (csak férfiakat érint) A prevalencia 1:5,000 férfi Leggyakoribb - súlyos vérzés Spontán hematomák Rendellenes aPTT – Intrinsic út Diagnózis – VIII-as faktor assay Kezelés – VIII-as faktor koncentrátum Cryoprecipitátum (kevésbé kívánatos)

62 Christmas-betegség (Haemophilia B) IX-es faktor deficiencia Christmas-betegség (Haemophilia B) X-hez kötött recesszív zavar A prevalencia 1:30,000 férfi Megkülönböztethetetlen a klasszikus haemophiliától (VIII faktor) A diagnózishoz szükség van mind a VIII- as, mind a IX-es faktor aktivitásának meghatározására Kezelés – IX-es faktor koncentrátum IX-es faktor cryoprecipitátum jelenleg még nem elérhető

63 (Haemophilia C) XI-ES FAKTOR DEFICENCIA (Haemophilia C) Autoszómális recesszív jellegként öröklődik A prevalencia 1:100,000 Magasabb a prevalencia az Ashkenazi zsidók populációjában (Izraelben körülbelül 8%) Klinikailag enyhe vérzékenység Csak az aPTT nyúlik meg Nagyon gyakran májbetegségekkel társul

64 K-vitamin hiány Szekunder haemostasis zavarok K-vitamin hiány Újszülöttek – a bélflóra hiánya és csökkent étrendi bevitel Orális antikoagulánsok (kumarin-származékok) Zsírfelszívódási zavarok Szükséges a II, VII, IX-faktorok szintéziséhez -megnyúlt PT és aPTT

65 Disseminált Intravascularis Coagulopathia (DIC) Kombinált primer és szekunder haemostasis zavar Disseminált Intravascularis Coagulopathia (DIC) Súlyos patológiás folyamatok - szülészeti komplikációk, daganatok, infekciók (szepszis), súlyos trauma Primer - thrombocyta consumptio (  vérzés-idő,  vérlemezkék) Szekunder – alvadási faktor consumptio (  PT, aPTT)

66 Súlyos májbetegség Kombinált primer és szekunder haemostasis zavar Súlyos májbetegség Primer - dysfunctiós thrombocyták és/vagy thrombocytopenia (  BT) Szekunder - a vWF-t kivéve valamennyi alvadási faktor szintje csökken (  PT,  aPTT) K-vitamin hatására fokozódik a II, VII, IX, X faktorok szintézise

67 Összegzés


Letölteni ppt "Haemostasis és véralvadás Molnár Miklós. A HAEMOSTASIS definíciója Vérzéscsillapítás az érfal integritásának helyreállításával Az egyensúly fenntartása."

Hasonló előadás


Google Hirdetések