EPILEPSZIA PTE Neurológiai Klinika TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001 „AZ ÉLETTUDOMÁNYI-KLINIKAI FELSŐOKTATÁS GYAKORLATORIENTÁLT ÉS HALLGATÓBARÁT KORSZERŰSÍTÉSE.

Az előadások a következő témára: "EPILEPSZIA PTE Neurológiai Klinika TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001 „AZ ÉLETTUDOMÁNYI-KLINIKAI FELSŐOKTATÁS GYAKORLATORIENTÁLT ÉS HALLGATÓBARÁT KORSZERŰSÍTÉSE."— Előadás másolata:

1 EPILEPSZIA PTE Neurológiai Klinika TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001 „AZ ÉLETTUDOMÁNYI-KLINIKAI FELSŐOKTATÁS GYAKORLATORIENTÁLT ÉS HALLGATÓBARÁT KORSZERŰSÍTÉSE A VIDÉKI KÉPZŐHELYEK NEMZETKÖZI VERSENYKÉPESSÉGÉNEK ERŐSÍTÉSÉRE” PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM

2 Epilepszia neuromodulációs kezelése (vagus ideg stimulátor és mélyagyi stimulátor) Bóné Beáta, Janszky József, Kovács Norbert PTE Neurológiai Klinika TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001 PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM

3 Epilepsziás rohamról van-e szó? Rohamok differenciáldiagnózisa 1.Metabolikus- és anyagcserezavarok- hypoglicaemia, ionzavar, alkohol 2.Neurovaszkuláris betegségek- TGA, TIA 3.Migrén 4.Mozgásbetegségek- choreoatetozis, hemifaciális spazmus, startle jelenség, myoclonus 5.Pszichiátriai betegségek- PNER (pszichogén nem epilepsziás roham) 6.Alvásbetegségek 7.Eleséssel járó rohamok- syncope TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

4 Az epilepszia diagnózis felállítás lépései 1. Lezajlott eszméletvesztéssel járó rosszullét epilepsziás roham volt-e? 2. Ha epilepsziás roham zajlott, epilepszia betegség megállapítható-e? 3. Igazolható-e EEG, illetve egyéb vizsgálatokkal valamilyen szervi eltérés a rohamok hátterében? 4. Ha epilepszia betegség megállapítható, mikor és hogyan kezeljük? TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

5 Epilepszia diagnózis felállítása Definíció: legalább két nem provokált epilepsziás roham zajlott le 24 óra különbséggel. Rohamismétlődés kockázata két nem provokált roham után igen magas Epilepsziás roham ismétlődésének tartós, magas rizikója áll fenn TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

6 Első antiepileptikum választás Fokalis vagy generalizált indulású rohamok Epilepszia szindróma azonosítása Lehetőség szerint monoterápiára törekedni Első választandó szerek: carbamazepin (fokális epilepsziában), lamotrigin (fokális epilepsziában), valproát (generalizált vagy nem-kategorizálható epilepsziában) Lassú titrálás minimális hatékony dózisig TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

7 Farmakorezisztencia Epilepsziás betegek közel 30% -a gyógyszerrezisztens Két megfelelően választott monoterápia, vagy egy monoterápia és egy kombinációs kezelés sikertelensége esetén kimondható a farmakorezisztencia sebészeti kivizsgálás elindítása javasolt TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

8 Műtéttel gyógyítható epilepszia szindrómák Mesiális temporalis lebeny epilepszia MR vizsgálattal leggyakrabban igazolt eltérés: hippocampalis sclerosis Laesiós neokortikalis epilepszia MR vizsgálattal leggyakrabban igazolt eltérés: corticalis dysplasia, cavernoma, AV malformációk, low grade tumorok Féltekei katasztrofális gyermekkori epilepsziák MR vizsgálattal leggyakrabban igazolt eltérés: Rasmussen encephalitis, Sturge-Weber szindróma TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

9 Műtéti kivizsgálás menete Ha felmerül műtéttel gyógyítható epilepszia és 2 bázis antiepileptikumra rezisztens „Epilepszia protokoll” szerinti koponya MR 3-5 napos video EEG monitorozás Neuropszichológiai vizsgálat Funkcionális MR -- beszédközpont meghatározás Speciális esetekben: SPECT, PET, illetve invazív EEG vizsgálat Epilepszia sebészeti team dönt a műtéti kezelésről. TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

10 Rezektív műtét nem ajánlott Nem lokalizálható epileptogén laesio Eloquens area érintettsége (pl. primer motoros kéreg, Broca, Wernike mező) Antiepileptikum váltás, VNS, illetve DBS beültetés TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

11 Amennyiben rezektív műtét nem végezhető További antiepileptikus gyógyszeres próbálkozás - racionális polyterápia, kevés szakmai ajánlás, magas az interakciós rata, több mellékhatás Vagus pacemaker (VNS) beültetés – alacsonyabb a rohammentes betegek aránya,mint a rezektív műtét esetében, de súlyosabb rohamok számának csökkenésében javulás lehetséges, kisebb műtéti rizikó TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

12 Amennyiben rezektív műtét nem végezhető Mélyagyi stimulátor (ANT DBS) beültetés- alacsonyabb a rohammentes betegek aránya a rezektív műtéthez képest, azonban a súlyosabb rohamok számának csökkenésében jelentős javulás, szövődmény rata alacsonyabb TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

13 VNS beültetés Bal oldali n.vagus chronicus stimulációja Pontos hatásmechanizmusa ezidáig nem ismert Mind fokalis, mind generalizált epilepsziában indikálható Gyermekkori és felnőttkori terápia rezisztens epilepsziában is alkalmazható Alacsonyabb a rohammentes betegek aránya, 5-10%, összehasonlítva a rezektív műtétet követően várható 80- 85%-os aránynál Súlyosabb rohamok számának csökkenése kifejezett 30- 40% Kisebb műtéti rizikó Életminőség javulás rohamszámtól függetlenül is várható TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

14 VNS felépítése TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

15 Postoperatív programozás Bekapcsolás postoperatív 4 hét múlva Antiepileptikus terápiát nem változtatjuk amennyiben lehetséges, a VNS terápiás hatékonyságának megfelelő értékelése miatt 0,25 mA-ről fokozatosan 3 mA-ig emelhető az áramerősség rohamfrekvencia alakulásától függően 30 sec ON/5 min OFF ciklikus ingerlés javasolt Nem megfelelő rohamkontroll esetén rapid ciklus megpróbálható TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

16 VNS mellékhatás Jelentős mellékhatás nem valószínű Postoperatív rekedtség, általában átmeneti, néhány hét alatt spontán javul Amennyiben stimuláció függő, akkor a paraméterek csökkentésével megszűnik Bizonytalan szédülés, émelygés TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

17 28 éves fiatal férfi 38 hétre fenyegető vetélés miatt született kis súllyal, 2390g, többször észleltek perioralis cyanosist 2.5 éves korban kezdődtek rosszullétei, kezdetben napi 1 fejbiccentéssel Később a karok és vállak emelése, elrévedés, majd elvágódásos rohamok, napi 15-20 roham Alacsony intellektus Számos antiepileptikus próbálkozás TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

18 28 éves fiatal férfi EEG-n generalizált 1-2 Hz-es tüske-hullám minta Epilepszia protokoll szerinti koponya MR specifikus epileptogén laesiót nem igazolt Diagnózis: Lennox-Gastaut szindróma TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

19 28 éves fiatal férfi Interdiscipilnaris epilepszia sebészeti team döntése: vagus ideg stimulátor beültetés javasolt (VNS) Változatlan antiepileptikus terápia mellett egy hónappal a műtét követően került a VNS bekapcsolásra Áramerősséget fokozatosan emeltük, átmeneti rohamszám csökkenés után a korábbi állapot visszatért TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

20 28 éves fiatal férfi TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

21 Kérdés Milyen további terápiás lehetőségünk van a beteg kezelésében, hogy a rohamszámot csökkentsük? 1, Vagus ideg stimulátor hatástalansága esetén mélyagyi stimulator beültetés még javasolható. 2, Antiepileptikus terápia ismételt módosításának megpróbálása, bár a rohammentesség esélye igen alacsony. TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

22 DBS terápia indikációi Adekvát gyógyszerelés mellett súlyos on-off fluktuációt mutató idiopathiás Parkinson kór Per os gyógyszereléssel nem megfelelően kezelhető esszentialis tremor Primer generalizált dystonia, illetve botox kezelésre nem megfelelően reagáló szegmentalis dystonia Pszichiátriai indikáció Terápia rezisztens epilepszia TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

23 DBS felépítése Bal oldali calvicula alá beültetésre kerülő impulzusgenerátor Összekötő kábel 4 contactot tartalmazó elektróda, mely a központi idegrendszerbe kerül beültetésre TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

24 Amennyiben rezektív műtét nem végezhető - ANT DBS beültetés Terápiarezisztens fokalis epilepszia súlyos rohamokkal Nem alkalmas rezektív epilepszia sebészeti műtétre Rezektív műtét nem volt effektív VNS nem hozott megfelelő rohamszám csökkenést, életminőség javulást TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

25 ANT DBS feltételezett hatásmechanizmusa TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

26 Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus Epilepsy Study (SANTE) Placebo kontrollált, randomizált, kettősvak vizsgálat, mely igazolta terápiarezisztens epilepsziában ANT DBS hatékonyságát. Fisher R, és mtsai. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia 2010;51:899-908. TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

27 SANTE vizsgálatba bevont betegek megoszlása korábbi epilepszia műtét szerint Fisher R, és mtsai. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia 2010;51:899-908. TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

28 SANTE TRIAL hosszútávú követése Fisher R, és mtsai. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia 2010;51:899-908. TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

29 Intra- és perioperatív management Teljes anaesthesiában történik a beültetés Intraoperatíve a beteg nem kerül ébresztésre Intraoperatív tesztelés nem szükséges – szemben más indikációval Preoperatív koponya MR és postoperatív MR fúziója segíthet a beültetés ellenőrzésében, illetve az ideális contact kiválasztásában a stimulációhoz TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

30 Műtéti tervezés TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

31 Postoperatív programozás Bekapcsolás postoperatív 4 hét múlva Antiepileptikus terápiát nem változtatjuk, amennyiben lehetséges a DBS terápiás hatékonyságának megfelelő értékelése miatt 5V/90us/145Hz 1 min ON/5 min OFF ciklikus ingerlés javasolt Szükség esetén rohamfrekvencia alakulásától függően feszültség emelhető Terápiás hatás idővel nő! TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

32 Betegprogramozó Azonnal aktiválja a terápiát roham gomb megnyomásakor Események számát megőrzi Be és kikapcsolhatja a készüléket Telep töltöttségét leellenőrizheti Két, az orvos által előírt ingerlési mód között választhat TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

33 Mellékhatás Optimális contact pozíció esetében nincs jelentős mellékhatás Átmeneti memórizavar vagy depresszió előfordulhat, stimulációs paraméter csökkentésével megszűnik TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

34 37 éves nőbeteg Időre született, perinatalis adaptácio zavartalan, kora fejlődés rendben zajlott Lázgörcse nem volt Fejtrauma, encephalitis nem volt Absence, myoclonus nincs Érettségizett, fodrászként dolgozik Első rosszulléte 18 évesen, grand mal nem volt soha TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

35 37 éves nőbeteg Rosszullétek: megreked a cselekvésben, maga elé mered, mindkét kezével matat, oralis automatizmus. Kb 10 percig tart, majd 10-15 perc postictalis zavartság követi. Gyakoriság 3-6/hó, nappal jelentkezik. Számos antiepileptikus kombinációs kezelést kapott, rohammentességet elérni nem lehetett Epilepszia protokoll szerinti koponya MR: kétoldali oldalkamra melletti heterotopia Diagnózis: temporalis lebeny epilepszia komplex parciális rohamokkal TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

36 37 éves nőbeteg TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

37 37 éves nőbeteg Interdiscipilnaris epilepszia sebészeti team döntése: anterior thalamus mélyagyi stimulator beültetés javasolt (ANT DBS) Változatlan antiepileptikus terápia mellett egy hónappal a műtét követően került a DBS bekapcsolásra Feszültség fokozatos emelését követően mind a rohamszám, mind a rohamok súlyossága, a beteg életminősége jelentősen javult TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

38 37 éves nőbeteg TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

39 37 éves nőbeteg TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

40 Kérdések Miért nem rezektív epilepszia sebészeti műtét lett a döntés a betegnél? Epilepszia protokoll szerinti koponya MR kétoldali laesiot írt le. Milyen mellékhatása lehet az ANT DBS kezelésnek? Depressziós magatartászavar. TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

41 VNS vagy DBS ? Nincs jelenleg egyértelmű szakmai ajánlás Pro VNS Nagyobb klinikai tapasztalat, több beültetés világszerte Jelenleg elfogadott indikáció szélesebb, mind fokalis, mind generalizált epilepsziában engedélyezett Kisebb műtéti megterhelés Pro DBS Jelenleg fokalis epilepszia az elfogadott indikáció Rohammentesség aránya minimálisan magasabb SANTE tanulmány alapján VNS-re nem reagáló betegeknél is hatásos volt TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

42 A jövő – új neurostimulációs eljárások Új lehetséges célpontok – egy, illetve kétoldali hippocampus stimuláció Transcutan vagus ideg stimuláció – nincs műtéti megterhelés, kevesebb cardiális mellékhatás Trigeminus ideg stimuláció – non-invazív Closed-loop pacemaker – legígéretesebb, megelőzi a roham kialakulását és gátolja a rohamterjedést TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

43 Szakértői videó Szakértő:Prof. Janszky József TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

44 Hivatkozások, irodalom Fisher R, és mtsai. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia 2010;51:899-908. Kovács N, Balás I, Janszky J, et al. Mélyagyi stimulátor beültetést követő beteggondozás speciális kérdései. Ideggyogy Sz, 2008;61:4-15. Janszky J, Balás I, Kovács N. Mély agyi stimuláció szerepe az epilepsziában. Ideggyogy Sz TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

45 Készítők Dr. Bóné Beáta, Prof. Janszky József, Dr. Kovács Norbert PTE Neurológiai Klinika 2015. Szeptember Lektorálta: Prof. Komoly Sámuel, MTA doktora TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001