Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

SZOLLÁR LAJOS KÓRÉLETTANI INTÉZET SEMMELWEIS EGYETEM ÁOK BUDAPEST A SZÍVELÉGTELENSÉG PATHOPHYSIOLOGIÁJA 2006/2007.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "SZOLLÁR LAJOS KÓRÉLETTANI INTÉZET SEMMELWEIS EGYETEM ÁOK BUDAPEST A SZÍVELÉGTELENSÉG PATHOPHYSIOLOGIÁJA 2006/2007."— Előadás másolata:

1 SZOLLÁR LAJOS KÓRÉLETTANI INTÉZET SEMMELWEIS EGYETEM ÁOK BUDAPEST A SZÍVELÉGTELENSÉG PATHOPHYSIOLOGIÁJA 2006/2007

2 A SZÍVELÉGTELENSÉG (CARDIALIS INSUFFITIENTIA, CARDIALIS DECOMPENSATIO) KOMPLEX NEUROHUMORÁLIS AKTIVÁCIÓVAL KÍSÉRT ÁLLAPOT, AMIKOR A SZÍV KÉPTELEN – KELLŐ VÉNÁS VISSZAÁRAMLÁS MELLETT- FENNTARTANI A SZERVEK NORMÁLIS PERFÚZIÓJÁT ÉS AZ ANYAGCSEREIGÉNYÜKHÖZ SZÜKSÉGES VÉRMENNYISÉGET BIZTOSÍTANI.

3 A SZÍVELÉGTELENSÉG  AZ ÉP SZÍVIZOMZAT ALKALMAZKODÁSA AKUT FIZIKAI TERHELÉSHEZ:  EDZETLEN  EDZETT SZERVEZETBEN  TÖBBLETTELJESÍTMÉNY (A PERCTÉRFOGAT NÖVELÉSE)  FREKVENCIAFOKOZÓDÁS RÉVÉN  A SYSTOLÉS  A DIASTOLÉS TARTALÉK TERHÉRE  A SZÍV TELJESÍTMÉNYÉNEK MEGHATÁROZÓI:

4

5

6 A SZÍVELÉGTELENSÉG  AZ ÉP SZÍVIZOMZAT ALKALMAZKODÁSA AKUT FIZIKAI TERHELÉSHEZ:  EDZETLEN  EDZETT SZERVEZETBEN  TÖBBLETTELJESÍTMÉNY (A PERCTÉRFOGAT NÖVELÉSE)  FREKVENCIAFOKOZÓDÁS RÉVÉN  A SYSTOLÉS  A DIASTOLÉS TARTALÉK TERHÉRE  A SZÍV TELJESÍTMÉNYÉNEK MEGHATÁROZÓI:

7 A SZÍV TELJESÍTMÉNYÉNEK MEGHATÁROZÓI  ELŐTERHELÉS (PRELOAD, BEÁRAMLÁSKOR) ---- VÉGDIASTOLÉS FALFESZÜLÉS  UTÓTERHELÉS (AFTERLOAD, KIÁRAMLÁSI) ---- SYSTOLÉS FALFESZÜLÉS  KONTRAKTILITÁS --- A ROSTRÖVIDÜLÉS EREJE ÉS SEBESSÉGE  FREKVENCIASZÁM

8 Molecular basis of Starling’s law 1.

9 Molecular basis of Starling’s law 2.

10 Preload: force-velocity relationship

11

12 Afterload and cardiac output

13 The inverse relationship between afterload and cardiac performance

14

15 Preload force- velocity relation- ship

16 Family of Starling-curves – effect of contractility

17

18

19 A preload és a sympatikus túlsúly is Ca 2+ -függő PRELOAD  Nő a Ca 2+ iránti érzékenység -- több keresztkötés, rugalmasabb rost SYMPATIKUS TÚLSÚLY  Nő a Ca 2+ kínálat a myofilamentumokhoz

20 Heart structure and contraction

21 Calcium transport in ventricular myocytes Bers, Nature 415:198 (2002)

22 Mechanism of increased contractility by beta-adrenergic stimulation

23

24 A SZÍVELÉGTELENSÉG  TÖBBLETTELJESÍTMÉNY (A PERC- TÉRFOGAT NÖVELÉSE)  FREKVENCIAFOKOZÓDÁS RÉVÉN  A SYSTOLÉS ( A KONTRAKTILITÁS NÖVELÉSE RÉVÉN)  A DIASTOLÉS TARTALÉK TERHÉRE (NAGYOBB PRELOAD RÉVÉN TÖRTÉNIK)

25 Major determinants of cardiac output

26 Determinants of cardiac performance and blood pressure

27 Mi történik, ha nem képes kiüriteni a beáramló vért a szívciklus alatt? (mindegy hogy szívizomtömeg-rost fogyás többlet térfogat vagy nagyobb ellenállás miatt) 1. Preload nő (Frank-Starling mechanizmus) 2. Sympatikus aktivitás - pozitív inotrop stb. hatás növeli a frekvenciát a kontraktilis erőt

28 Az alkalmazkodás káros következményei Mind a sympaticus aktiváció, mind a preload növeli a myocardium belső falfeszülését, amely  megváltoztatja a rost-architecturát  nagymértékben növeli az O 2 -igényt Ennek ellensúlyozására szabályozni kell  a kamrai tágulás mértékét  a sympaticus aktivitás nagyságát

29  A pitvari falfeszülés izgatja a baroreceptorokat, melyek gátolják a vasomotor centrum katekolamin elválasztását  A feszülés fokozza az ANF (Atriális Natriuretikus Faktor vagy hormon) kiáramlást, amely gátolja a perifériás katekolamin hatást  Az ANF direkt vasodilatator és fokozza a Na + ürítést Hogyan ellensúlyozható a katekolaminok nem kívánt hatása?

30 Sites and types of neurohumoral activation

31 Effects of natriuretic peptides Jackson, BMJ 320:167 (2000)

32 Natriuretic peptide family and CHF

33 POZITÍV INOTROP HATÁS KAMRA HYPER- TROPHIA KAMRAI FALFE- SZÜLÉS MYO- CARDIUM KÁRO- SODÁS BARO- REFLEX AKT. ANF ELVÁLASZ- TÁS KAMRA DILATÁCIÓ SYMP. AKT. NÕ

34 HOGYAN CSÖKKENTHETŐ A KAMRAFAL FESZÜLÉSE?  HYPERTROPHIA  C-fos és C-myc proto-onkogén hatása  rost- és falvastagodás, a megnyúlási energia megoszlik a többlet sarcomerek között, csökken a fal feszülése  Az ujonnan képződött hasonlít a foetalisra, jobb a hatásfoka, így csökken a túlterhelt szív energia- és O 2 igénye  Rost- és architectura átrendezõdés történik

35 Growth patterns of proliferating myocytes

36 Patterns of ventricular hypertrophy

37 SZÍVFREKVENCIA FALFESZÜLÉS (INTRAMYOCARDIÁLIS NYOMÁS) INOTROP ÁLLAPOT MYOCARDIUM TÖMEGE NYUGALMI ANYAGCSERE KÜLSŐ MUNKAVÉGZÉS AKTIVÁCIÓS ENERGIA A SZÍVIZOM O 2 IGÉNYÉT MEGHATÁROZÓ TÉNYEZŐK

38 Myocardial oxygen supply and demand

39 Determinants of myocardial oxygen consumption

40 Hol és hogyan megy át a kompenzáció dekompenzációba?  Elvész a feszülés jótékony hatása  a Frank-Starling görbe laposodik  a kontraktilitás csökken, a görbe lefelé csúszik  down-reguláció a béta-1 receptorokon, cAMP konc. csökken, G s > G i

41

42 Hol és hogyan megy át a kompenzáció dekompenzációba?  A hosszantartó dilatáció miatt elvész a fal- feszülését csökkentő hatás, mert necrotizál és vékonyodik a hipertrofizált kamrafal  a fali baroreceptorok kevésbé hatnak a symp. túlsúly ellen  ANF depletio  nem gátolhatók a perifériás vazokonstriktorok, tartós symp. izgalom lép fel

43 Winaver et. al. News in Physiological Sciences 10:247 (1995)

44 Hol és hogyan megy át a kompenzáció dekompenzációba?  Felborul a szív hemodinamikai egyensúlya  diastoléban a preloadra már nem, systoléban az afterloadra fokozottan érzékeny a szív  Perifériás adrenerg egyensúly-zavar alakul ki  a béta 1 érzékenység csökken, az alfa-érzékenység nő Ennek eredményeként a szisztémás perfúziót a  perifériás vasokonstrikció és  a Na+ retenció tartja fenn

45 Sympaticus aktivitás Kamrai hypertrophia Kamra dilatáció A vénás keringés átrendezõdése Só és folyadék retenció Perctérfogat Inotrop állapot Szívizom tömeg

46 Neurohormonal and compensatory mechanisms in heart failure Jackson, BMJ 320:167 (2000)

47 Sympathetic activation in chronic heart failure Jackson, BMJ 320:167 (2000)

48 Renin- angiotensin- aldosteron axis in heart failure Jackson, BMJ 320:167 (2000)

49 Renin-angiotensin system activation in congestive heart failure

50 Distribution of regional blood flow in CHF

51 Ventricular remodeling: stimuli and signaling pathways

52 Ventricular remodeling after infarction (A) and heart failure (B)

53

54

55 A krónikus szívelégtelenség  A felnőtt lakosság 3 %-a (Nyugat-Európa, USA) szenved krónikus szívelégtelenségben.  A 65 év feletti korosztályban a prevalencia 6-10 %-os.  Az elmúlt 15 év terápiás sikerei ellenére a kórkép progresszív lefolyású és magas halálozású.  A diagnózis felállítását követő 5 éven belül a betegek közel 50%-a meghal.

56 Incidence of cardiac failure

57 Survival after CHF onset

58 A krónikus szívelégtelenség klinikai definiciója  A szívelégtelenségben olyan komplex klinikai szindróma, amelyet bármely strukturális vagy funkcionális kardiális rendellenesség okozhat, amely károsítja a kamra szisztolés és/vagy diasztolés funkcióját.  Diagnosztikus kritérium: a klinikai tünetek mellett a kardiális diszfunkció igazolása nyugalomban.

59 A szisztolés és diasztolés diszfunkció  a systolés zavar a szív pumpafunkciójának csökkenésében nyilvánul meg EF 0,65 (0,50-0,80) csökken  a diastolés (lusitrop) zavar csökkent tágulékonyságot és rigidebb kamrafalat jelent (a telődés csökken, preloadra nem jól reagál, afterload nő)

60 LV geometry with ssystolic and diastolic dysfunction

61 LV systolic and diastolic dysfunction

62

63 A szisztolés és diasztolés diszfunkció jellemzői (1) JellemzőDiasztolésSzisztolés KorGyakrabban idősBármely, ált év NemNői túlsúlyFfi túlsúly Balkamra EFÁlt. normális, >= 40%Kóros, < 40% Balkamra üregméretNormális, gyakran koncentrikus hypertrophia Általában dilatált Balkamra hypertrofia EKG jelei Általában jelenNéha jelen Mellkas Rtg.Congestio, cardiomegaliaval vagy anélkül Congestio és cardiomegalia Gallop ritmus4. szívhang3. szívhang

64 A szisztolés és diasztolés diszfunkció jellemzői (2) Kiváltó okok ill. kísérőbetegségek DiasztolésSzisztolés Hypertonia Diabetes mellitus Korábbi szívinfarktus Elhízás Krónikus tüdőbetegség Alvási apnoe + + Hosszú ideje dialysis Pitvarfibrilláció+ Ált. szórványosan + Ált. tartós +=néha, ++=gyakran,+++=majdnem mindig, 0=soha

65 A SZÍVELÉGTELENSÉG JELEI  PANASZOK:  NYUGALOMBAN VAGY TERHELÉSKOR JELENTKEZŐ FULLADÁS ÉS /VAGY FÁRADTSÁGÉRZÉS, GYENGESÉG, FIZIKAI TELJESÍTŐKÉPESSÉG CSÖKKENÉSE  DYSPNOE  ORTHOPNOE  PAROXYSMALIS ÉJSZAKAI DYSPNOE  NYCTURIA, ÉJSZAKAI KÖHÖGÉS  ZIHÁLÁS  ANOREXIA

66 Pathophysiology of heart failure related to symptoms

67 LV diastolic and pulmonary capillary wedge pressure

68 Mechanism of pulmonary edema in CHF

69

70 A SZÍVELÉGTELENSÉG TÜNETEI  TÜNETEK:  CSÖKKENT TERHELHETŐSÉG, FOLYADÉKRETENCIÓ, KIS, ILL. NAGYVÉRKÖRI ÖDÉMAKÉPZŐDÉS (BOKADUZZANAT, HYDROTHORAX, ASCITES)  CACHEXIA, IZOMSORVADÁS  TACHYCARDIA  CYANOSIS  A NYAKI VÉNÁK DUZZANATA  CONGESTÍV HEPATOMEGALIA  S 3 GALOPP  CREPITATIO  PULSUS ALTERNANS

71 Gross oedema of ankles, incl. bullae with serous exsudate Watson et al. BMJ 320:236 (2002)

72 A SZÍVELÉGTELENSÉG TÜNETEI ÉS JELEI CSÖKKENT PERCTÉRFOGAT (PERIFÉRIÁS HYPOPERFÚZIÓ)  FÁRADÉKONYSÁG; HÜVÖS BŐR; OLIGURIA VÉNÁS PANGÁS (CONGESTIO)  DYSPNOE, ORTHOPNOE  SZÍVMEGNAGYOBBODÁS, TÜDŐPANGÁS RTG. JELEI, NYAKI VÉNÁK DUZZANATA, OEDEMA SZIMPATIKUS IZGALOM  NYUGTALANSÁG, TACHYCARDIA, VEREJTÉKEZÉS, PERIFÉRIÁS CYANOSIS EGYEBEK  S3 HANG, PULSUS ALTERNANS

73 A szivelégtelenség anamnesztikus jelei SzivSzisztémásPulmonálisRenálisEmésztőIdegi Angina pectoris OedemaDyspnoeNycturiaHasi fájdalom Anxietas Mellkasi fájdalom PetechiaeOrthopnoeOliguriaPuffadásPánik FáradtságEcchymosisNocturnalis dyspnoe AnuriaObstipatioDepresszió GyengeségÉtrendPleuritisAnorexiaSyncope Orthostat. gyengeség GyógyszerKöhögésNauseaConfusio PalpitatioHemoptysisHányás Diarrhoea

74 A panaszmentes balkamra-diszfunkció és a szívelégtelenség diagnosztikája Fizikális vizsgálat  Inspekció – sápadtság, cianózis, icterus, a juguláris vénák teltsége.  Tapintás – abnormális szícsúcslökés, surranás, megváltozott pulzusminőség, hepatomegalia, ödéma.  Kopogtatás – nagyobb szívtompulat, pleurális folyadék, ascites-  Hallgatózás – galoppritmus, zörejek: vitiumra jellemzők vagy relatív mitralis és/vagy tricuspidalis insuffitientiának megfelelőek, pulmonális pangás.

75 A panaszmentes balkamra-diszfunkció és a szívelégtelenség diagnosztikája Noninvazív vizsgálatok (1)(az első négy kötelező)  2D Doppler-echokardiográfia – szívüregátmérők meghatározása, kamrafal-hipertrófia, falmozgászavarok megállapítása, a bal kamra szisztolés és/vagy diasztolés funkciója károsodásának megítélése, a szívelégtelenség típusának megállapítása, a különböző vitiumok, illetve a relatív mitralis és/vagy tricuspidalis regurgitatio, a pericardialis betegségek felismerése.  12 elvezetéses EKG – korábbi myocardialis infarktus, kamra-, illetve pitvar-hipertrófia jelei, ingerképzési és ingerületvezetési zavarok detektálása.

76 2 D echocardiogam showing left ventricular hypertrophy (A=interventricular septum, B= posterior left ventricular wall) Lip et al., BMJ 320:104 (2000)

77 Colour Doppler echocardiogams showing mitral regurgitation (left) and atrial regurgitation (right) Lip et al., BMJ 320:104 (2000)

78 24 hour Holter tracing showing frequent ventricular extrasystoles Watson et al.,BMJ 320:236 (2002)

79 A panaszmentes balkamra-diszfunkció és a szívelégtelenség diagnosztikája Noninvazív vizsgálatok (2)(az első négy kötelező)  Mellkasröntgen – megnagyobbodott szív (megnövekedett cardiothoracicus ratio), pulmonalis pangás jelei és pulmonalis betegségek kimutatása.  Laboratóriumi vizsgálatok – a se. nátrium, kálium, karbamidnitrogén, kreatinin, bilirubin, GOT, GPT, troponin I/T, fehérvérsejtszám, süllyedés, TSH, vas, ferritin, transzferrin, HIV, LE-sejt, RF, ANA meghatározása, vizeletanalízis.

80 Cardiomegaly in patient with dilated cardiomyopathy Davies et al., BMJ 320:297 (2000)

81 Cardiomegaly and pulmonary congestion Davies et al., BMJ 320:297 (2000)

82 Acute pulmonary oedema Millane et al., BMJ 320:559 (2000)

83 A panaszmentes balkamra-diszfunkció és a szívelégtelenség diagnosztikája Noninvazív vizsgálatok (3)  BNP (agyi natriureticus peptid): a bal kamrai töltőnyomás emelkedésének kimutatására alkalmas szisztolés és/vagy diasztolés szívelégtelenségben. Magas specificitása miatt elsősorban a szívelégtelenség kizárását, dyspnoe esetén a kórkép identifikálását segíti.100 pg/ml alatti érték a szívelégtelenség lehetőségét kizárja, 500 pg/ml felett pedig csaknem biztos preditor. Echocardiographiát csak 100 pg/ml felett kell végezni.

84 BNP in heart failure

85 A SZÍVELÉGTELENSÉG OKAI (1)  ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG  ISCHAEMIA  MYOCARDIALIS INFARKTUS (AZ ESETEK 2/3-ÁBAN)  HYPERTENSIO (AZ ISZB-VEL VALÓ EGYÜTTES ELŐFORDULÁS GYAKORI)  A SZÍVIZOMZAT GYULLADÁSOS BETEGSÉGEI  VALVULARIS SZÍVBETEGSÉGEK (VELESZÜLETETT ÉS SZERZETT VITIUMOK)  CARDIOMYOPATHIA  DILATÁLT (CONGESTIV)  HYPERTROPHIÁS/OBSTRUKTÍV  RESTRIKTÍV  INFILTRATÍV BETEGSÉGEK  (AMYLOIDOSIS, HAEMOCHROMATOSIS, SARCOIDOSIS)

86 A SZÍVELÉGTELENSÉG OKAI (2)  TÁPLÁLKOZÁSI HIÁNYÁLLAPOTOK  (PROTEIN-, SZELÉN-, TIAMIN-, L-KARNITIN-HIÁNY)  ELEKTROLITZAVAROK  (HYPOCALCAEMIA, HYPOPHOSPHATAEMIA, HYPONATRAEMIA)  ENDOKRIN KÓRKÉPEK  (HYPOTHYREOSIS, HYPERTHYREOSIS, HYPOPARATHYREOIDISMUS, PHAEOCHROMOCYTOMA, ACROMEGALIA)  COLLAGENOSISOK  (SLE, RHEUMATOID ARTHRITIS, POLYARTERIITIS NODOSA, POLYMYOSITIS)  TOXICUS ÁRTALMAK  (ALKOHOL, ADRIAMYCIN, CIKLOFOSZMAMID, ARZÉN, KOKAIN, KOBALT)

87 A SZÍVELÉGTELENSÉG OKAI (3)  TACHYCARDIA INDUKÁLTA CARDIOMYOPATHIA  FOLYAMATOS SUPRAVENTRICULARIS TACHYCARDIA  PITVAR- FIBRILLÁCIÓ SZAPORA KAMRAI RITMUSSAL  ARRHYTMIA  BRADYCARDIA  PERIPARTUM CARDIOMYOPATHIA  EGYÉB  (HYPEREOSINOPHIL SZINDRÓMA, SLEEP-APNOE SZINDRÓMA, WHIPPLE-KÓR  “HIGH OUTPUT” FAILURE  ANAEMIA, THYREOTOXICOSIS, AV FISTULA  PERICARDIUM BETEGSÉGEI  CONSTRIKTÍV PERICARDITIS, PERICARDIÁLIS EFFUSIO  PRIMER JOBB SZÍVFÉL ELÉGTELENSÉG  PULMONÁLIS HYPERTENSIO, COR PULMONALE, TÜDŐEMBOLIA  TRICUSPIDALIS ELÉGTELENSÉG

88 Prevalence of CHF by age and gender

89 Projected increase in the US population

90 Etiology of heart failure

91 Causes of heart failure

92 IF YOU ARE NOT CONFUSED, YOU ARE MISINFORMED. HA NEM VAGY MEGZAVARODVA, FÉLREINFORMÁLTAK. (GRAFITTI)


Letölteni ppt "SZOLLÁR LAJOS KÓRÉLETTANI INTÉZET SEMMELWEIS EGYETEM ÁOK BUDAPEST A SZÍVELÉGTELENSÉG PATHOPHYSIOLOGIÁJA 2006/2007."

Hasonló előadás


Google Hirdetések