Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

VÉRALVADÁSI BETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Dr. Tóth Orsolya Ph.D. BELGYÓGYÁSZAT SZAKVIZSGA ELŐKÉSZÍTŐ TANFOLYAM 2015. szeptember 21 - október 16. PÉCS.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "VÉRALVADÁSI BETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Dr. Tóth Orsolya Ph.D. BELGYÓGYÁSZAT SZAKVIZSGA ELŐKÉSZÍTŐ TANFOLYAM 2015. szeptember 21 - október 16. PÉCS."— Előadás másolata:

1 VÉRALVADÁSI BETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Dr. Tóth Orsolya Ph.D. BELGYÓGYÁSZAT SZAKVIZSGA ELŐKÉSZÍTŐ TANFOLYAM szeptember 21 - október 16. PÉCS

2 Vázlat Véralvadási betegségek – thrombophilia és vérzékenység Kiket vizsgáljunk? Az anamnesisfelvétel főbb szempontjai Laboratóriumi vizsgálatok Globális tesztek Screening véralvadási vizsgálatok Specifikus véralvadási vizsgálatok Bedside tests Thrombocyta fu. vizsgálata Vérzékenységek differenciáldiagnózisa

3 Haemostasis Életfontosságú folyamat, a homeostasis része Egyensúlyi folyamat

4 Haemostasis Prokoaguláns faktorokAntikoaguláns faktorok T HROMBOPHILIA, T HROMBEMBÓLIA V ÉRZÉKENYSÉG, V ÉRZÉSEK

5 Thrombophilia Tágabb értelemben: thrombembóliára való fokozott hajlam, veleszületett vagy szerzett rizikófaktorok miatt Szűkebb értelemben: veleszületett rizikófaktorok Antithrombin hiány Protein C hiány Protein S hiány FV Leiden FII G20210A Emelkedett FVIII (multifaktoriális) Hyperhomocysteinaemia (szerzett vagy veleszületett) (Antiphospholipid szindróma) – szerzett, autoimmun betegség

6 Kiket vizsgáljunk thrombophiliára? British Committee for Standards in Haematology (BCSH): Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia THROMBOPHILIA SCREENING: A practical recommendation of the Thrombosis Guidelines Group Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve a thromboembóliák kockázatának csökkentésére és kezelésére 2010 TÉNY 1: a VTE egy multifaktoriális betegség, a veleszületett thrombophilia csak egy a rizikófaktorok közül. TÉNY 2: ismerjük a veleszületett thrombophiliák prevelanciáját és gyakoriságát thrombembólián átesett betegeknél, az első thrombosis felléptének relatív rizikóját

7 Kiket vizsgáljunk thrombophiliára? TÉNY 3: primer profilaxis általában nem szükséges TÉNY 4: a thrombophilia megléte nem befolyásolja a bekövetkezett thrombosis akut kezelését. TÉNY 5: a thrombophilia megléte általában nem befolyásolja a bekövetkezett thrombosis hosszú távú kezelését (az antikoaguláns kezelés hosszát), mivel nem ez alapján kell dönteni. TÉNY 6: a MEGA tanulmány kimutatta, hogy a thrombophilia screening nem csökkentette a rekurrens VTE előfordulását (Coppens et al, 2008). TÉNY 7: terhességben ill. COC indítása előtt a thrombophilia ismerete befolyásolhatja a kezelést

8 Kiket vizsgáljunk thrombophiliára? Válogatott, dokumentáltan (duplex Doppler vagy phlebographia) VTE-n átesett, fiatal (40-55 év alatt, nálunk 45 év az elfogadott határ) betegeket, amennyiben Rekurrens VTE, elsősorban ha különböző területeken volt az esemény Spontán VTE Minor kiváltó faktor vagy megfelelő thromboprofilaxis mellett fellépő thrombosis. Szokatlan helyen fellépő thrombosis: viscerális, agyi sinus thrombosis, felső végtagi thrombosis Pozitív családi anamnesis (első és másodfokú rokonok) Bőrnekrózis a VKA kezelés kezdetén Purpura fulminans Habituális abortus esetén Súlyos thrombophilia esetén családtagok (részletes felvilágosítás után)

9 Kiket NE vizsgáljunk thrombophiliára? Centrál vénás katéter okozta thrombosis Retina véna okklúziója esetén Artériás thrombosis esetén Családvizsgálat enyhe thrombophilia esetén COC felírásnál: első fokú rokonnál ismert VTE esetén  javasoljuk alternatív fogamzásgátló megfontolását Asszisztált reprodukciós eljárások előtt ill. OHSS esetén Hospitalizált betegeknél rizikóbecslésre Terhességben is csak a klinikai indikációknak megfelelően történjen szűrés (korábbi vagy aktuális spontán VTE: teszt nélkül is kell prophilaxis ill. kezelés; major rizikófaktorok mellett bekövetkezett VTE: ált. nem kell profilaxis; minor rizikófaktor mellett beköv. VTE: profilaxis pozitív thrombophilia eredmény esetén; elsőfokú rokonnál volt spontán vagy terhesség ill. COC indukálta VTE: szűrés javasolt)

10 Mikor végezzük el a vizsgálatot? Min. 3 hónappal a VTE esemény után (kivétel: purpura fulminans – azonnal PC és PS warfarin nekrózis – VKA elhagyása után PC, PS Szokatlan lokalizációjú thrombosis fiatal korban – Antithrombin Megnyúlt APTI esetén APA és LA tesztek Lehetőség szerint az antikoaguláns kezelés elhagyása után Ha nem lehet elhagyni, VKA kezelésről LMWH-ra kell átállítani a beteget (2 hét) Éhgyomor (alvadási tesztek miatt ill. homocystein meghatározás miatt)

11 Az anamnesis főbb szempontjai thrombophilia vizsgálatnál Dokumentált VTE események! – zárójelentések, vizsgálati leletek elkérése Hány éves volt a beteg a thrombosis idején? Milyen kezelést kapott? Meddig? Volt-e komplikáció? Volt-e recidiva? Recidiva (hatékony) antikoagulans kezelés mellett történt- e? Családi anamnesis – családfa felvétel Aktuális betegségek, gyógyszeres anamnesis

12 Javasolt vizsgálatok thrombophilia esetén Fizikális vizsgálat – gyulladásos állapotokban nem javasolt elvégezni a vizsgálatokat Teljes vérkép – MPN gyanúja felmerülhet Gyulladásos paraméterek – ld. fenn Vizelet protein meghatározás - nephrosis? Alap alvadási paraméterek (INR, TI, APTI, fibrinogén) – antikoagulans hatásra utalhat, ill. dysfibrinogenaemia kizárására) Genetikai tesztek: FV Leiden, FII G20210A – bármikor elvégezhető, független az antikoagulálástól, egyszeri teszt elegendő

13 Javasolt vizsgálatok thrombophilia esetén SPECIFIKUS VÉRALVADÁSI TESZTEK: AT, PC, PS aktivitás, APC rezisztencia: min. két különböző alkalommal kell elvégezni a vizsgálatot a hiány kimondásához Lupus antikoagulans: min. 2 alkalommal 3 hónap különbséggel pozitív teszt szignifikáns; VKA kezelés mellett álpozitivitás gyakori FVIII aktivitás – akut fázis protein… Immunológiai tesztek: AT, PC, PS antigén meghatározás csak ha az aktivitás csökkent; antiphospholipid antitestek Klinikai kémia: homocisztein meghatározás Egyéb: JAK2, aggregometria stb…

14 Vérzékenység  A véralvadási rendszer csökkent működéséből adódó betegség, melynek következménye fokozott vérzési hajlam (haemorrhagiás diathesis)

15 I. Veleszületett vérzékenység Ritka betegségek! Enyhe – kp. súlyos – súlyos vérzékenység II. Szerzett vérzékenység Gyakoribb! Lehetséges okok: Gyógyszerek (thrombocytaaggregatio gátlók, K- vitamin antagonisták, heparin, új antikoagulánsok, stb.), májbetegség, gátlótestes haemophilia, ITP, leukémia, DIC… Változó mértékű VÉRZÉKENYSÉGEK FELOSZTÁSA

16  I. Vasculopathiák (Marfan sy., steroid th., senilis purpura, Osler kór)  II. Thrombocyta rendszer zavarai: ◦ mennyiségi ◦ minőségi (thrombocytopathiák)  III. Coagulopathiák: ◦ öröklött (Haemophilia A, B, vWB, egyéb ritka coagulopathiák) ◦ szerzett (K vitamin hiány, keringő anticoagulansok, alvadási faktorok felhasználódása, egyéb okok: hematológiai kórképek, vesebetegség, masszív transzfúzió) VÉRZÉKENYSÉGEK FELOSZTÁSA

17 Kiket vizsgáljunk vérzékenység irányában?  Spontán vérzések  Trauma és invazív beavatkozások következtében az átlagosnál erősebb és elhúzódóbb vérzés  Elhúzódó sebgyógyulás  Családi anamnesis alapján/ill. családvizsgálat (veleszületett vérzékenység esetén hordozók felkutatása, intrauterin vizsgálat)

18 Az anamnesis főbb szempontjai vérzékenység esetén Mikor volt az első vérzés? Spontán vagy kiváltott? Vérzés típusa, lokalizációja, gyakorisága? Vérzés súlyossága? Kellett-e transzfundálni a beteget? Gyógyszerhatás volt-e? Menses hossza, erőssége? Családi anamnézis, családfa Aktuális betegségek, szedett gyógyszerek

19  Petecchiák  Purpurák  orr-, fogíny-, nyálkahártya- vérzések  sc. haematomák Vasculopathiák, thrombocyta rendszer zavarai - tünetek

20 Petechiák & purpurák

21 Nyálkahártya vérzések

22 Agyvérzés

23 Coagulopathiák: izületi bevérzések, intracranialis vérzés

24 Coagulopathiák: haematomák, intramuscularis vérzések, GI vérzés, haematuria

25 Jellemző vérzéstípusok CoagulopathiákVasopathiák és thrombocytopathiák Purpura:RitkaJellemző Haematoma:JellemzőRitka Haemarthros:JellemzőRitka Utóvérzés:GyakoriRitka Vérzés felszínes vágásokból: MinimálisPerzisztáló Beteg neme:80-90 % ffi80-90% nő Pozitív családi anamnesis: GyakoriRitka

26 Javasolt vizsgálatok vérzékenység esetén Fizikális vizsgálat Vérkép, vércsoport Klinikai kémia (májfu., vesefu.) Rumpel-Leede teszt Vérzési idő/PFA-100 Alap alvadási paraméterek (screening) Thrombocyta-aggregometria (Born vagy impedancia)

27 Javasolt vizsgálatok vérzékenység esetén Ri:Co (ha pozitív: VWF:Ag, multimer analízis; spec. esetek: ELISA FVIII ill. kollagén kötésre ) APTI nem mindig megnyúlt! Vérzési idő sem! Specifikus alvadási tesztek Izoláltan megnyúlt APTI esetén: FVIII, FIX, FXI, FXII Izoláltan megnyúlt PI esetén: FVII Mindkettő megnyúlt: FV, FX, FII, ill. K-vitamin dep. faktorok TI is megnyúlt: fibrinogén, D-dimer, heparinok ROTEM: globális teszt FXIII meghatározás: anamnesis alapján (KIR vérzés, infertilitás) A szűrőtesztek nem mutatják ki!

28 HAEMOSTASIS VIZSGÁLATOK

29 Rumpel-Leede teszt Vasculopathiák kimutatására alkalmas módszer Vérnyomásmérővel pangást hozunk létre a karban – a megjelenő petecchiák számát vizsgáljuk

30 Vizsgálómódszerek – Vérzési idő Vérzési idő – Ivy szerint

31 PFA-100 záródási idő A primer haemostasis vizsgálatára alkalmas globális teszt A thrombocyta adhéziót és aggregatiot méri magas shear stressz mellett Kétféle cartridge: col/ADP, col/EPI – kollagénnel és ADP/EPInephrinnel átitatott membrán, melyen kis apertura van - az aktivált TCT-k eltömítik a nyílást VWD vizsgálatában érzékenyebb a vérzési időnél Érzékeny a HTC és TCT szám változásra

32 Véralvadási mérések Mintavétel: Éhgyomorra Trinatrium-citráttal kell alvadásgátolni (3,8 % 1:9 arányban, azonnal keverni) Mintaelőkészítés: Centrifugálás szobahőn 2000 g 10 perc  PPP 4 órán belül fel kell dolgozni a mintát, vagy azonnal lefagyasztani -20 °C 1 hónap -80 °C 1 év

33 Alapalvadási paraméterek PTR/INR (protrombin idő) Plasma + thromboplastin (TF) + Ca Extrinsic és közös út (FVII, FX, FV, FII) INR= beteg PI / normál PI ISI Kumarin kezelés monitorizálására APTI (aktivált parciális thromboplastin idő) Plasma + kontakt aktivátor + Ca Intrinsic és közös út (FXII, XI, IX, VIII), LA Mindig kontrollhoz viszonyítunk! Heparin kezelés monitorizálása

34 Alapalvadási paraméterek TI (thrombin idő) Plasma + thrombin + Ca Fibrinogén, heparin, FDP Mérés: Véralvadási automatán ACL: nefelometrián alapuló mérés Megfelelő reagensek, kontrollok

35 Faktormeghatározás Hiányplasma (a mérendő alvadási faktort nem tartalmazó plasma) segítségével normál plasmából higítási sor készítése ( % vagy 6,25-3,125-1,56%) Mérés: Intrinsic (aPTI alapú) Extrinsic (PTR alapú) Calibratios görbe A beteg plasma mérése  a cal. görbe alapján meghatározható az aktuális faktorszint

36 Inhibitorkimutatás Inhibitor szűrés: keveréses teszt (a kontrollhoz képest az aPTI megnyúlása) Inhibitor mennyiség mérése: dilutios módszerrel- a higított és normál plasmával összekevert beteg plasma reziduális faktoraktivitását kell mérni 1 Bethesda egység: az az inhibitor mennyiség, amely 37°C-on, 2 óra alatt a rendszerben lévő normál plasma faktoraktivitásának 50%-át inaktiválja. Előfordulás: veleszületett hemofíliásokban a kezelés kapcsán alloimmunizáció, szerzett gátlótestes hemofíliában autoimmun inhibitor

37 Antiphospholipid antitestek In vitro megnyújthatják a phospholipid dependens véralvadási teszteket (pl. APTI) In vivo thrombophiliát és I. trimeszteri vetélést okozhat Direkt mérés: ELISA (aCL és aß2GPI; IgG vagy IgM; közepes vagy magas titerben Véralvadási teszt: lupus anticoagulans kimutatása Keveréses teszt normál plazmával: nem korrigálható az APTI megnyúlás LA szűrés: min. 2 féle teszttel (ajánlott: Silica Clotting Time [SCT] és a dilute Russell Viper Venom Time [dRVVT].

38 Antiphospholipid szindróma Laboratóriumi kritérium: min. 2 pozitív specifikus teszt legalább 12 hetes különbséggel Klinikai kritériumok: Vascularis: vénás, artériás vagy kisér thrombosis bármely szervben Terhességi morbiditás: a. egy vagy több normál morphologiájú magzat megmagyarázatlan elvesztése a 10. terhességi héten vagy később. b. egy vagy több koraszülés a 34. terhességi hét előtt a következő okokból: (i) eclampsia vagy súlyos pre-eclampsia vagy (ii) placenta elégtelenség c. Három vagy több egymást követő spontán abortus a 10. terhességi hét előtt, ha az anyai anatómiai és hormonális abnormalitások, és szülői kromoszómális okok kizárhatóak.

39 Tct szám meghatározás Bürker-kamrában Vérkép automata segítségével Normálérték: G/l Lehetséges hibák: Pseudothrombocytopenia (EDTA!) Mikroszkópban látható a kicsapódott tct konglomeratum! Óriás thrombocyták  kisebb tct szám Kis vvt-k, más partikulmok  nagyobb tct szám

40 Tct funkció mérés Born – Aggregometria (LTA) Minta: citráttal alvadásgátolt friss vér Előkészítés (tct bő plasma készítése): Ülepítés Centrifugálás 250 g-vel 5 percig PRP leszívása Centrifugálás 2000 g- vel 10 percig  PPP

41 Tct funkció mérés Carat TX4 aggregométer: Born- féle optikai módszer: a tct aggregátumok kialakulásával arányosan a PRP fényáteresztése nő. Spontán aggregáció normálisan minimális Induktorok: collagén adrenalin ADP ristocetin

42 Tct aggregáció

43 Glanzmann Thrombasthenia (afibrogenaemia)

44 Bernard-Soulier Sy. és vWD

45 Storage-Pool Disease

46 MULTIPLATE ® – MULTIPLE PLATELET FUNCTION ANALYSER (DYNABYTE, MÜNCHEN)

47 Teljes vér aggregometria Előnyei: kisebb vérigény nincs szükség centrifugálásra (thrombocyta aktiváció, deszenzitizáció!), a vér összes alakos eleme, ezek interakciója vizsgálható Single platelet counting: idő- és munkaigényes, egy mintából több meghatározás szükséges, microaggregációt nem különbözteti meg a macroaggregációtól (Fox et al, Thromb Haemost 1982; 48:327-9) Impedancia aggregometria: gyors, érzékeny, DE: drága, mérések között tisztítandó platina elektródákat használ (Cardinal és Flower, J Pharmacol Methods 1980; 3:135-58) Multiple electrode aggregometry POC alkalmazásra lehetőség

48 Multiplate – „Multiple electrode aggregometry” Impedancia aggregometrián alapul Minta: (Na 3 -citráttal vagy) hirudinnal antikoagulált teljes vér Az anticoagulált vért 1:1 arányban 0,9%-os NaCl-dal higítjuk az eldobható küvettában 3 perc inkubálás 37°C-on keverés közben (PTFE-vel bevont mágneses keverő, 800 U/min) 6 perc mérés - az elektródák között detektálja a felrakódott vérlemezkék miatt kialakult ellenállásfokozódást

49 > Multiplate ® - készülék multiple platelet function analyzer  Kompact (10“ x 15“ x 4“)  5 különálló csatorna  Integrált Windows XP alapú computer  Beépített automata pipetta

50 Előkészítés: Reagens feloldás fiziológiás só előkészítése Tesztek kivitelezése

51 > Multiplate ® - Teszt kivitelelzése a küvettát a megfelelő helyre helyezzük csatlakoztatjuk az érzékelő kábelt 300 µl fiz. sót µl vért pipettázunk a küvettába 3 perc inkubáció hozzáadjuk az aktivátort 6 perc után:  eredményeket kinyomtatjuk  a küvettát eldobjuk

52 Multiplate test cell Technology teflon-bevonatú keverő 2 érzékelő 2-2 elektródával plug portion Pipettáló bemenet cup

53 „Multiple electrode aggregometry” impedancia aggregometrián alapul kettős meghatározás minden teszt során egyszer használatos küvetta

54 Multiplate - paraméterek *1 Ohm ~ 8 AU

55 Tesztek TesztAgonistaFő alkalmazási terület ASPItestArachidonsav (0.5 mM) ASA és reverzibilis COX-1 gátlók COLtestKollagén (3.2 ug/ml) ASA és reverzibilis COX-1 gátlók TRAPtestTRAP-6 (32 uM) GpIIb/IIIa gátlók (pl. tirofiban, eptifibatid) ADPtestADP (6.5 uM) ADP receptor antagonisták (direkt vagy thienopyridinek) ADPtest HSADP+PGE1 (9.4 nM) + clopidogrel

56 ADP-indukálta TCT aggregáció Idő (sec) Aggregáció (AU) ADP (µM) Aggregáció (AU*min)

57 Kollagén- és TRAP-6-indukálta TCT aggregáció Idő (sec) Aggregáció (AU) Idő (sec)

58 Thrombelastographia 1948-ban Hartert fejlesztette ki Heidelbergben Eredetileg nem antikoagulált vérre alk. Technikai nehézségek miatt sokáig háttérbe szorult Az utóbbi időben az intraoperatív véralvadási vizsgálatok arany standardja lett

59 TEG technikája A vér egy nem fiziológiás felszínű küvettába kerül, ezáltal a véralvadás aktiválódik A küvetta és a szenzor egymáshoz képest 6x/min +/- 5 ° elfordul A szenzor egy torziós rugóhoz van rögzítve A véralvadás megkezdődése az elasticitás megváltozásához vezet, amely befolyásolja a szenzor mozgását, amit a fényvisszaverés változásával detektálnak.

60 TEG eredmények fdg

61 TEG eredmények Normál TEG Hemofilia Thrombocytopenia Fokozott fibrinolysis

62 Vérzékenységek diff. dg-ja VérzékenységVérzési idő INRAPTIThrombin idő Fibrino- gén Egyéb Hemofília→→↑↑→→ FVIII ↓ vagy FIX ↓ Von Willebrand Syndroma ↑↑→↑→→ Ristocetin- Kofaktor aktivitás ↓ FVIII ↓ K-vitamin- hiány →↑↑(↑)(↑)→→ FII, FVII, FIX, FX ↓ Májkárosodás→ v. ↑↑↑↑→ v. ↑↓ Antithrombin III, Pseudocholinest erase, Albumin ↓ Disseminnált intravasalis coagulopathia → v. ↑↑↑ ↓↓ Thrombocytaszá m↓, D-Dimer ↑↑

63 Alapvető véralvadási vizsgálatok

64 Gyakorlási lehetőség…


Letölteni ppt "VÉRALVADÁSI BETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Dr. Tóth Orsolya Ph.D. BELGYÓGYÁSZAT SZAKVIZSGA ELŐKÉSZÍTŐ TANFOLYAM 2015. szeptember 21 - október 16. PÉCS."

Hasonló előadás


Google Hirdetések