Krónikus progresszív betegségek palliatív ellátása Dr. Radványi Ildikó.

Az előadások a következő témára: "Krónikus progresszív betegségek palliatív ellátása Dr. Radványi Ildikó."— Előadás másolata:

1 Krónikus progresszív betegségek palliatív ellátása Dr. Radványi Ildikó

2 A palliatív ellátás 2002-es WHO definíciója Palliatív ellátás a beteg hatékony, teljes körű ellátása akkor, amikor a betegség nem reagál a gyógyító célú kezelésekre, és amikor a fájdalom és egyéb tünetek enyhítése, megelőzése, valamint a pszichológiai, szociális és spirituális problémák megoldása kiemelkedő jelentőségű feladat.

3 3 Palliatív ellátás modellje (2002) Gyászolók gondozása Betegség előrehaladása diagnózis Halál Betegségmódosító terápia Palliatív ellátás Canadian Hospice Palliative Care Association. (2002). A Model to Guide Hospice Palliative Care: Based on National Principles and Norms of Practice.

4 Mennyi időm van még hátra?

5 5 Betegség lefolyási modellek magas alacsony Idő Daganat Szervi elégtelenség (szív, tüdő, vese) Időskori végelgyengülés és dementia Illness trajectories and palliative care Scott A Murray, Marilyn Kendall, Kirsty Boyd, Aziz Sheikh BMJ VOLUME 330 30 APRIL 2005 bmj.com

6 Dagantos megbetegedések Rövid ideig tartó nyilvánvaló hanyatlás

7 Szervi elégtelenség ( szívelégtelenség, COPD, vese-és májelégtelenség) Hosszútávú folyamatos hanyatlás, ismétlődő súlyos epizódokkal

8 Időskori végelgyengülés és dementia A társadalom elöregedése: 2025-re 65 év felettiek 30% felett. A 65 év felettiek 2/3-a 2 vagy több krónikus betegség okozta több hónapig vagy évig tartó „sérülékeny öregségi fázis”után fog meghalni. Csak 1/5 fog meghalni egy felismerhető végső fázist követően. Elhúzódó rosszabbodás

9 9 Betegek azonosítása: Palliatív ellátási igényt jelző faktorok: 1.„ Meglepődés kérdés”: „ Meglepődne-e ha a betege egy éven belül meghalna?” 2.Választás/szükséglet: a beteg határozottan kifejezi csak palliatív ellátásra vonatkozó igényét. 3.Általános és betegség specifikus indikátorok (daganat, szervi elégtelenség, időskor/dementia).

10 10 Betegek azonosítása : prognosztikus indikátorok Általános indikátorok: Társbetegségek jelenléte. Csökkenő performance státusz (pl.Karnofsky < 50%). Önellátó képesség csökkenése ( ADL funkciók), másoktól való függőség. Tápláltsági állapot romlása Szérum albumin < 25 g/l. Testsúly10%-át meghaladó súlyvesztés az elmúlt 6 hónapban.

11 Betegség specifikus indikátorok Daganat Metasztatikus daganat rossz prognózissal Fizikai aktivitás jelentős csökkenése Beteg jórészt ágyhoz kötött, Karnofsky < 50% Jelentősen csökkent táplálék bevitel Jelentős súlycsökkenés, anorexia-cachexia szindróma jelenléte

12 12 Betegség specifikus indikátorok COPD Súlyos dyspnoe jelei (ortopnoe, beszéd közbeni nehézlégzés, légzési segédizmok használata). Visszatérő légúti infekciók, hospitalizáció Jobb szívfél elégtelenség Nyugalmi tachycardia

13 13 Betegség specifikus indikátorok Szívelégtelenség Nyugalomban, vagy minimális megterhelésre fellépő nehézlégzés, vagy mellkasi fájdalom ( NYHA IV). Súlyos szívelégtelenség gyakori exacerbációi és emiatti hospitalizáció (≥3/év). Optimálisan tolerált terápia ellenére fellépő tünetek. Emelt dózisú diuretikum kezelés melletti súlygyarapodás Szívmegállás a kórelőzményben. ICD, szív transzplantáció várományosai HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline Adams et al. J Card Failure 2006;12:10-37 Hunt et al. Circ 2001 104:2997-3007

14 Melyek a palliatív ellátási igényű betegek kívánságai? A lehető legkevesebbet szenvedni A lehető leghatékonyabban enyhíteni a fájdalmat és egyéb tüneteket Az általuk választott helyen a lehető legtöbb időt tölteni és az általuk kívánt dolgokkal foglalkozni Családjukkal való megbékélés Befejezetlen dolgaik lezárása Fájdalom nélkül meghalni

15 15 Palliatív ellátás céljai Lehető legjobb életminőség egy életet fenyegető betegség árnyékában. „Jó halál”.

16 Mitől jó a jó palliatív gondozás? Adekvát tüneti kezelés Gondos ápolás Adekvát kommunikáció Professzionális támasz Egyenlő ellátási esélyek

17 Tünetek gyakorisága előrehaladott stádiumú krónikus betegségekben TünetDaganatCOPDSzívelégtelenség Fájdalom35-96 %34-77 %41-78 % Fáradékonyság32-90 %68-80 %69-82 % Fulladás10-70 %90-95 %60-88 % Depresszió3-77 %37-71 %9-56 % Alvászavar9-69 %55-65 %36-48 % Solano et al. J Pain Sympt Man 2006;31:58-69 Az előrehaladott std-ú krónikus betegek jóval kevesebb gyógyszert kaptak palliatív célból a tünetek enyhítésére, mint a daganatos betegek. Hinton, J. The physical and mental stress of dying. QJ Med 1963:32:1-21.

18 WHO analgetikus lépcső, tovább gondolt Nem opioid fájdalomcsillapítók ± adjuváns gyógyszerek Gyenge opioid fájdalomcsillapítók ± nem opioid fájdalomcsillapítók ± adjuváns gyógyszerek Erős opioid fájdalomcsillapí tók ± nem opioid fájdalomcsillapí tók ± adjuváns gyógyszerek Pszichés vezetés + Család támogatása + Kommunikáció

19 Nehézlégzés Az aktuális szükségletnek megfelelő légzési munka fárasztóvá válik és tudatosul Szubjektív érzés (alkati, emocionális, mentális, kognitív tényezők) A terminális állapotú krónikus betegek gyakori panasza (29-74%) Szorongással és halálfélelemmel jár Az életminőséget kifejezetten rontja

20 Nehézlégzés Spazmus: bronchodilatátorok Infectio: antibiotikum Kardiális okok: diureticum Obstrukció: kemotherápia, stent, sugárkezelés, steroid Pulm. emb.: anticoagulálás Anaemia: transzfúzió Foly. gyülem:punkció, pleurodézis V. cava sup. sy.: sugár kezelés, stent Légzőrendszeri ok Kardiális ok Metabolikus ok Hematológiai ok Pszichés ok gyógyszerek nehézlégzés BETEG

21 Opiátok adagolása különböző súlyosságú és jellegű fulladás esetén Fulladás súlyossága Opiát kezelésben még nem részesült Opiát kezelésben részesül Enyhe Súlyos Állandó fulladás esetén: dihydrocodein 2x60 mg (max. 240 mg) Periodikus fulladás esetén: 2 %-os aethylmorfin 25-50 csepp (max. 180 csepp/nap) morphine-sulfat cseppek: 5 mg p.os 4 óránként parenterális morphine: 2,5-5 mg sc. vagy i.v. 4 óránként Opiát dózis emelése 25-50%-kal Opiát dózis emelése 25-50%-kal

22 Benzodiazepinek adagolása fulladás esetén GyógyszerAdagolás lorazepam midazolam diazepam clonazepam 0,5-1 mg/h a fulladás megszűnéséig, majd 4-6 óránként 0,5 mg i.v. 15 percenként, majd folyamatos sc. infúzió 2-10 mg p.os óránként a fulladás megszűnéséig, majd 6-8 óránként 0,25-2 mg p.os 12 óránként

23 Fulladás kezelése Opioidok kis dózisban – 2,5 mg morfin i.v., s.c. szükség esetén BDZ (lorazepam, alprazolam, diazepam), vagy atípusos antipsychoticus kezelés (quetiapin) alacsony dózisban fulladás okozta szorongás és pánik kezelésére Oxigén kezelés megfelelő oxigén saturáció esetén nem jár előnnyel Mellkasfal vibrációs kezelés, alsó végtag izomerősítő tréning, légzéstechnika javító gyakorlatok, relaxációs technikák elsajátítása

24 Szorongás, depresszió Jelentősége: COPD-s és szívelégtelen betegek 37-70 %-ánál előfordul. Kezeletlen szorongás, depresszió → fájdalom, fulladás, fáradékonyság ↑. Kontrollálatlan fájdalom, fulladás → szorongás, depresszió. Szorongás, depresszió kezelése: pszichológus SSRI SNRI BDZ

25 Mitől jó a jó palliatív gondozás? Adekvát tüneti kezelés Gondos ápolás Adekvát kommunikáció Professzionális támasz Egyenlő ellátási esélyek

26 Adekvát kommunikáció Felmérni a beteg és családja ismeretét a betegség természetéről, prognózisról. A beteg nyitottságának megfelelő nyílt, őszinte kommunikáció a várható kimenetről. Felmérni a beteg kívánságát az életvégi beavatkozásokat illetően: újraélesztés, lélegeztetés, mesterséges táplálás, ICD inaktiválása, minden áron az élet meghosszabítására törekvő kezelés, vagy a lehető legjobb életminőség biztosítására törekvő tüneti kezelés, stb. Felmérni a beteg kívánságait az ellátás és a halál helyére vonatkozólag. A beteggel és családjával közösen az ellátás további megtervezése.

27 Kommunikáció a prognózisról 179 előrehaladott stádiumú szívelégtelenségben szenvedő beteggel végzett qualitatív interjúk alapján: A betegek és hozzátartozóik akarnak beszélni a várható kimenetelről A várható prognózissal kapcsolatos információk elhallgatása a remény fenntartásának egy elfogadhatatlan módja. Erkölcsileg elfogadhatatlan a hamis reménykeltés. A hozzátartozók az igazságot az orvosoktól várják, a reményt máshol keresik. Apatira et al. Ann Intern Med. 2008;149(12):861-8

28 Adekvát kommunikáció Felmérni a beteg és családja ismeretét a betegség természetéről, prognózisról. A beteg nyitottságának megfelelő nyílt, őszinte kommunikáció a várható kimenetről. Felmérni a beteg kívánságát az életvégi beavatkozásokat illetően: újraélesztés, lélegeztetés, mesterséges táplálás, ICD inaktiválása, minden áron az élet meghosszabbítására törekvő kezelés, a lehető legjobb életminőség biztosítására törekvő tüneti kezelés, stb. Felmérni a beteg kívánságait az ellátás és a halál helyére vonatkozólag. A beteggel és családjával közösen az ellátás további megtervezése.

29 Kommunikáció a terápiás lehetőségekről, életvégi preferenciákról Túlélést javító, implantálható eszközök: ICD, CRT, LVAD ICD: Közelgő halál → súlyos elektrolit zavarok, homeosztázis felborulása → → ICD sokkra refrakter kamrai tachycardiát, kamrafibrilláció. Defibrilláció → fájdalom, trauma, szorongás. Békés halál nem várható. A betegek 30%-a észlelt repetitív defibrillációt életének utolsó hónapjában, 8%-uk életük utolsó perceiben. Scott L. Caregiving and care receiving among a technologically dependent heart failure population. Adv Nurs Sci.2000,23(2):82-97.

30 Kommunikáció a terápiás lehetőségekről, életvégi preferenciákról LVAD: Életet veszélyeztető súlyos komplikációk, pl. szepszis, veseelégtelenség, embólia, agyhalál stb. esetén az eszköz tovább működik és elnyújtja a haldoklási folyamatot. Az eszköz leállítása hirtelen halált okozhat az EF csökkenése, keringés összeomlás, akut tüdő ödema kialakulása miatt. Fontos már az eszköz beültetése előtt az életvégi helyzetekről történő kommunikáció és a beteg életvégi kívánságainak ismerete, hogy milyen helyzetekben kívánja az eszköz működésének leállítását.

31 Adekvát kommunikáció Felmérni a beteg és családja ismeretét a betegség természetéről, prognózisról. A beteg nyitottságának megfelelő nyílt, őszinte kommunikáció a várható kimenetről. Felmérni a beteg kívánságát az életvégi beavatkozásokat illetően: újraélesztés, lélegeztetés, mesterséges táplálás, ICD inaktiválása, minden áron az élet meghosszabbítására törekvő kezelés, vagy a lehető legjobb életminőség biztosítására törekvő tüneti kezelés, stb. Felmérni a beteg kívánságait az ellátás és a halál helyére vonatkozólag. A beteggel és családjával közösen az ellátás további megtervezése.

32 Mitől jó a jó palliatív gondozás? A dekvát tüneti kezelés „Legmagasabb” szakmai tudás G ondos ápolás Odafigyelés, lelkiismeretesség, gondosság, szeretetteljes ápolás A dekvát kommunikáció Őszinteség, emberi hozzáállás, nyitottság P rofesszionális támasz A beteg és család együttes támogatása E gyenlő ellátási esélyek

33 33 Jobb minőségű ellátás. Jobb fájdalom és tüneti kezelés. „ Jó halál” a legmegfelelőbb helyen. Hozzátartozók sikeresebb gyászfeldolgozása. Alacsonyabb egészségügyi kiadások. Zhang, Baohui et al. (2009). Health Care Costs in the Last Week of Life. Associations with End-of-Life Conversations. In Archives of Internal Medicine. Volume 169 (No. 5). A palliatív szemlélet eredményei

34 34

35 35 Javul az életminőség

36 36 Javul a túlélés

37 Eset ismertetés: 62 éves nőbeteg 3 éve diagnosztizált bal oldali emlőtumor (mastectomia, majd 6 ciklus TEC séma szerinti adjuvans kemoth., postop. radioterápia és hormonterápia ) 1 éve csontmetasztázisok (mellkasi csigolyák és bordák területén több lithicus és scleroticus metasztázis, palliatív TeCo besugárzás, biszfoszfonát kezelés )

38 Otthoni hospice ellátásba vételekor felmerült problémák: Fájdalom a gerincben (NS: 7-8) Székrekedés (széklet 3-5 naponta) Éjszaka rosszul alszik, napközben többször elalszik Egyedül él, két lánya alkalmanként látogatja,unokákat nem engedik a nagymamához, enyhe depresszió.

39 Otthoni hospice ellátásba vételkor gyógyszeres kezelése: 100 μg/h fentanyl alkalmanként laxatívum 3x0,25 mg alprazolam Milyen változtatások javasoltak?

40 Változtatások a terápiában Hatékony fájdalomcsillapítás → fájdalom csökkent ( NS: 0-2) (fentanyl TTS 150 μg/h, nimesulid 2x100 mg ) Laxatívum rendszeres adagolása → széklet 1-2 naponta (napi 20 csepp Guttalax, Laevolac) Hangulati állapot javítása → éjszaka jobban alszik, hangulata javult (pszichés támogatás, családi megbeszélés, alprazolam este 0,5 mg) ↓ Jó általános állapot

41 4 héttel később Ismételt obstipáció (széklet 4-5 naponta) Időnként rossz kedélyállapot az ápoló személyzet elmondása alapján Belgyógyászati fizikális és neurológiai statusában kóros eltérés nem észlelhető, a beteg a vizsgálat időpontjában térben, időben és saját személyére vonatkozóan orientált. Határozottan kijelenti, hogy kórházba nem megy

42 Négy nappal később… Gyógytornász somnolens állapotban találja a beteget A betegen dupla mennyiségű fentanyl TTS tapasz (2x150 μg/h)

43 Mi történhetett? Opiát túladagolás? Suicidum? Egyéb anyagcsere zavar, elektrolit eltérés? Stroke, epilepszia? Trauma?

44 Vizsgálati eredmények A beteg aluszékony, verbális ingerekkel ébreszthető, durva neurológiai kórjele nincs, külsérelmi nyom nem észlelhető. Vérnyomás, keringés, légzés, O2 szaturáció rendben. Hasa puffadt, renyhe bélhangok, széklettel kitöltött ampulla.

45 Vizsgálati eredmények Labor: se Ca: 3,2 mmol/l, seK: 3,68 mmol/l Hbg: 77 g/l, Htc: 22,8 % kreatinin: 114 μmol/l, CN: 18 mmol/l albumin: 30 g/l

46 Hypercalcaemia: összCa 2.60 mmol/l, ionizált Ca 1.30 mmol/l felett Fehérjéhez kötött 47 % Ionizált Ca 47.5 % Komplexben kötött ( citrát, foszfát, bikarbonát) 5.5 % Korrigált se Ca 2+ = mért se Ca 2+ + 0,022 x ( 42 – se albumin g/l )

47 Tumor indukálta hypercalcaemia előfordulása Tumor típusa Emlő Tüdő Fej-,nyak Myeloma multiplex Non-Hodgkin lymphoma T-sejtes lymphoma Vese, húgyhólyag Nyelőcső Cervix, uterus Ismeretlen eredet Incidencia ( % ) 30-40 12,5-35 2,9-25 20-40 14-33 50 3-17 6 5 5-7

48 Tumor-asszociált hypercalcaemia típusai HHM (Humoral hypercalcemia with malignancy): csontmetasztázis hiánya, PTH szint normál, tumorsejtek által secretált keringő mediátorok pl. PTH-rp, calcitriol LOH (local osteolytic hypercalcemia): csontmetasztázis jelenléte, növekedési faktorok szerepe (TGF-α, TGF-β, TNF-α, TNF-β, IL-1, IL-6) normál PTH-rP szint

49 PTH –rp hatásai: -A vesetubulusokban fokozza a Ca2+ reabsorptiot és gátolja a foszfát reabsorptiot -Serkenti az osteoclastokat→ fokozott csont reszorpcio -Fokozza a vesében a calcitriol képződést→ bélből fokozott Ca2+ és foszfát felszívódás

50 Általában szolid tumorok és lymphomák esetén Az etiológia függ a tumor típusától  Solid Tumorok: Pth-rP serkenti az osteoclastok általi csontreszorpciót és fokozza a renális Ca2+ visszaszívást. Előrehaladott betegséget és rossz prognózist jelez.  Lymphoma: macrofágok által termelt calcitriol fokozza a bélből a Ca2+ és foszfát felszívódást, PTH-rP lehetséges szerepe is felmerül  MM: IL-6, lymphotoxin, hepatocyte growth factor, RANK ligand  Csont met.: TNF, IL-1 stimulálják az osteoclast előalakok differenciálódását érett osteoclastokká és az osteoclastok általi csontreszorpciót fokozzák

51 Izomgyengeség, hyporeflexia polyuria, polydypszia, dehidráció, beszűkült veseműködés Fokozott gyomorsav szekréció, étvágytalanság,hányinger,hányás, obstipatio csökkent koncentrálóképesség, aluszékonyság, zavartság, nyugtalanság, személyiségváltozás, depresszió, coma Megnövekedett szívizom kontraktilitás és ingerlékenység, megnyúlt ingerületvezetési idő, megnyúlt PR intervallum, megrövidült QT intervallum bradycardia, arrhythmia, kiszélesedett T hullám, szárblokk, komplett AV-blokk

52 PHPTH vs. Tumor A hypercalcaemiák 90 %-át primer hyperparathyreosis és daganatos megbetegedés okozza. Primer hyperparathyreosis Gyakran tünetmentes, vagy bizonytalan krónikus tünetek Rutin labor vizsgálat- véletlen diagnózis Enyhén v. mérsékelten emelkedett se Ca2+ PTH ↑ Tumor indukálta hypercalcaemia Az alapbetegség súlyos tünetei Hirtelen kezdet Gyakran kifejezetten emelkedett se Ca2+ PTH ↓ Emelkedett PTH-rp, vagy calcitriol szint

53 Hypercalcaemiát potencírozó tényezők Osteoclast mediált Immobilizáció Totál parenterális táplálás Gyógyszer mediált Vitamin A, Vitamin D Thiazidok Ösztrogén/Tamoxifen Aminophyllin Foscarnet

54 A hypercalcaemia kezelése Általános Kalciumszegény étrend?, se-Ca-ot növelő gyógyszerek elvonása A calciuria növelése Folyadék- és elektrolitpótlás, ( kacs-diuretikumok, dialysis) A csontresorptio gátlása bisphosphonátok, calcitonin, glucocorticoidok, mobilizálás A hypercalcaemiát okozó alapbetegség kezelése

55 Kezelés: Rehidráció fiziológiás sóoldattal: 200-300ml/óra Cél az óránkénti 100-150ml/óra vizelet mennyiség Kacs diureticumok használata csak ha szívelégtelenség is társul a dehidrációhoz.

56 Pyrophosphate analógok, melyek az osteoclastok apoptosisának serkentésén keresztül gátolják a csontreszorpciót Maximális hatásukat 2-6 napon belül érik el. Zolendronát hatásosabb és gyorsabban adható (15 min.) Hosszabb ideig tartó Ca kontrollt eredmény. Ismételt használat esetén előfordulhat állkapocs necrosis és vese toxicitás. Pamidronate jobban tolerálható. Esetenként lázat okoz. Ibandronát a legkevésbé nephrotoxicus. Mindegyik használata esetén lehetséges mellékhatás az influenza szerű tünetek, uveitis, hypocalcaemia, renális toxicitás.

57 Gátolja a Ca2+ csontból történő mobilizációját és vesén keresztüli visszaszívását. 4-6 órán belül hat, dózisa 4-8 U/kg sc.v. im. Tachyphylaxia miatt hatása csak néhány napig tart és 48 órán túl nem használható. Biszfoszfonát bevezető adjuvánsaként célszerű adni, illetve súlyos hypercalcaemiában. Szteroiddal együttadva a terápiás hatás néhány nappal tovább tart.

58 Emelkedett calcitriol szint esetén, főként lymphomák, myeloma esetében hatékony Prednisone 40mg-100 mg/nap, dexamethason 6-16 mg/nap 2-5 nap alatt fejti ki hatását

59 Végstádiumú veseelégtelenség, szívelégtelenség, valamint súlyos hypercalcaemia esetén jön szóba.

60 Összegzés 5 napos kórházi kezelést ( rehidrálás és biszfoszfonát infúzió) követően a beteg még 4 hónapot élt jó általános állapotban. Tumor-asszociált hypercalcaemia életet veszélyeztető anyagcsere rendellenesség. Daganatos betegek 20-30 %-ánál előfordul. Felismerése sokszor nehéz ( alapbts. tünetei, palliativ terápia mellékhatásai). Más okkal nem magyarázható aluszékonyság, zavartság és terápia rezisztens hányás esetén gondoljunk rá! Megfelelő kezelést követően a beteg még teljes életet élhet.

61 Esetismertetés 68 éves nőbeteg, jobb oldali emlőtumor miatt 3 éve mastectomia, kemo‐és radioth., jelenleg hormonkezelés Esést követően jobb felkarja eltörött Csontszintigraphia: jobb felkarcsontban solitaer mtsz., nagyfokú csontvesztésműtét nem jön szóbagipszrögzítés Erős fájdalom miatt 4 óránként 5 mg morfin sc. majd 2x30 mg orálisan, fájdalom jelentősen csökken. Rendelésen jelentkezik nagyfokú hányinger (7/10) miatt, széklete 5 napja volt utoljára Félelem a betegség kiújulása miatt, valamint a nagyfokú hányinger miatt is.

62 KÉRD ÉS Palliatív ellátásba kerülő betegek esetén melyek a hányinger, hányás leggyakoribb okai?

63 A hányás gyakori okai terminális állapotú tumoros betegeken 30% 25% 5%fokozott koponya ű ri nyomás egyéb biokémiai eltérések 10% 15% gyógyszerek gyomor stasis bélobstructio

64 KÉRD ÉS A hányinger okának kiderítése érdekében mit kérdeznének a betegtől, és milyen vizsgálatokat végeznének?

65 12+ 1 kérdés a hányás okainak felderítéséhez 1.Valóban hányás? 2.Mennyire új kelet ű ? 3.Mikor jelentkezik? 4.Mit tartalmaz? 5.Kíséri-e hasi fájdalom, és milyen jelleg ű ? 6.Megel ő zte-e hányinger? 7.Megsz ű nt-e a hányinger?

66 12+ 1 kérdés a hányás okainak felderítéséhez 8.Nincs-e korai teltségérzet? 9.Nincs-e láz vagy egyéb fert ő zésre utaló tünet? 10.Milyen gyógyszereket szed? 11.Jár-e szédülésel, nystagmussal, ataxiával? 12.Pszichoszociális okok? +1. Gondos fizikális és labor vizsgálat nem vezet-e nyomra?

67 KÉRD ÉS Vajon mi a legvalószínűbb oka a beteg hányingerének ebben az esetben?

68 OKOKOKOK Opioid típusú fájdalomcsillapító kezelés indult A beteg nem kapott mellé sem antiemetikumot, sem székletlazítót Dg.: Opioid‐indukálta hányinger Opioid‐indukálta székrekedés Szorongása a hányingerét fokozhatja

69 KÉRD ÉS Mit kell tudnunk ahhoz, hogy a megfelelő gyógyszert válasszuk?

70 CTZCTZ Magasabb agyi központok Gastrointestinalis tractus Pharynx Hányás- központ VestibulárisAch rendszerH1 5HT3 D2D2 5HT2 5HT3 5HT GABA D2AchD2Ach H1H1 u-opiát A hányásközpont afferentatiója NK1

71 Hányáscsillapítók Prokinetikumok: Cerucal, Paspertin (metoclopramid), Motilium( domperidon) Neuroleptikumok: haloperidol, Torecan(tiethylperazin), Tisercin (levomepromazin) Antihistaminok: cyclizin, Daedalon(dimenhydrinat),Pipolphen(promethazin) Parasympatholithicumok: atropin,Troparin (methylhomatropin), Buscopan (hyosciamin) Setronok: Zofran(ondansetron),Kytril(granisetron),Navoban(tropisetron) NK1 antagonisták Emend (aprepitant)

72 gyógyszerD2antagonizmusD2antagonizmus H1ant.H1ant. A Ch.(musc.)ant.A Ch.(musc.)ant. 5HT 2 ant. 5HT 3 ant. 5HT 4 agonizmus NK1ant.NK1ant. CTZCTZPerif.Perif. metoclopramidmetoclopramid++ + domperidon+++ haloperidol+++ tiethylperazintiethylperazin promethazine+++++ chlorpromazinchlorpromazin++ + levomepromazin++++++++++ dimenhydrinát++ atropinatropin+++ ondansetron granisetron tropisetron ++++ +++ ++ aprepitantaprepitant++++++ pyridoxinpyridoxin

73 KÉRD ÉS Az elmondottak alapján, melyik gyógyszerrel kezelné a beteg hányingerét?

74 KEZEL ÉS CTZ morfin általi stimulációja okozza a hányingert CTZ‐ban a D2‐receptor a fő receptor típusD2‐receptor antagonisták jönnek szóba: metoclopramid, domperidon, haloperidol Metoclopramid a gyomor‐és duodenum motilitását is fokozza, mely ez esetben jótékony hatású, mivel ez morfin szedése mellett csökken.

75 KÉRD ÉS Milyen egyéb tünetei vannak még a fent nevezett betegnek, melyeket kezelni kell?

76 TÜNET EK Székrekedés: morfin okozza, hozzájárul a hányingerhez. Teendők: A betegnek és családnak elmagyarázni a hányinger, székrekedés okát, rendszeres laxatívum szedése a morfin mellett.

77 KÉRD ÉS Milyen egyéb javaslatokat fogalmazna meg a tünetek enyhítése érdekében?

78 JAVASLATOKJAVASLATOK Hányingert kiváltó szagok, ételek látványának kerülése Gyakori, kis mennyiségű étkezések Megfelelő szájhigiéne Friss levegő, nyugodt környezet Étkezések után ülő, függőleges teshelyzet

79 Esetismertetés folytatása Székletlazítás és 4 óránkénti metoclopramid szedés mellett hányinger megszűnt, naponta volt székletürítés Csontmtsz. besugárzása aluszékonyság KÉRDÉS: Továbbra is szedni kell 4 óránként a metoclopramidot? Mit mondana a betegnek?

80 Esetismertetés folytatása 4 hónapig viszonylag jó általános állapot Majd 3 hónap alatt a beteg cachexiássá válik, gyenge, ismételten súlyos hányingere jelentkezik (9/10), mely p.os metoclopramidra nem reagál. Hányás étkezést és folyadékfogyasztást követően jelentkezik, hányás után hányinger csökken. Gyakori a korai teltségérzet. Fájdalom jól kontrollált, széklet 2 naponta.

81 Esetismertetés folytatása Fizikális vizsgálat: hepatomegália, ascites, tachycardia, hypotonia Hasi UH: multiplex májmtsz.‐k, kevés ascites Vérvizsgálat: emelkedett májfunkciós értékek, elektrolitok normál tartományban, jó vesefunkció A beteg szorong, tehernek érzi magát a családja számára, fél a haldoklástól. Családtagok félnek, hogy a beteg éhen hal, nagyon kimerültek.

82 KÉRD ÉS Mi lehet a hányinger, hányás lehetséges oka?

83 HÁNYINGER, HÁNYÁS OKA Hepatomegáliagyomorkimeneti kompresszió Cachexia, tachycardia, hypotoniaautonóm dysfunkció Nagy mennyiségű ascitescsökkent gyomorürülés A sok testi tünet,a beteg szorongása és ellátók kimerülése miatt igen komplex a helyzet. HOGYAN KEZELNÉ?

84 KEZEL ÉS A beteg intézeti hospice‐palliatív ellátásba került. Eleinte 10 mg metoclopramidot kapott sc. 4 óránként és áttörő hányinger esetén még 10 mg‐ot (későbbiekben infúziós pumpában sc. 120 mg/nap). Dexamethason 8 mg sc. két részletben reggel és délben: hepatomegália okozta gyomorkimeneti kompressziót csökkenti és centrális hányáscsillapító hatása is van, étvágyat javítja. Szorongás csökkentése: pszichológus, lelkész, BDZ. 1 héttel később békében meghalt.

85 okok els ő ként választandó másodikként választandó adjuváns késleltetettgyomorürüléskésleltetettgyomorürülés metoclopramid 3x10-30 mgp.o./p.r./sc. gastrointestinalis irritáció (gyógyszer, radioterápia) metoclopramid 3x10-30 mg p.o./p.r./sc. 5 HT 3 ant. p.o./iv. H 2 blokkoló vagy protonpumpagátló vagy misoprostol bélobstrukció -colica nélkül -colicával metoclopramid 3x10-30 mg p.o./p.r./sc. haloperidol 1x1,5-10 mg p.o./sc. + dexamethason (methylpred) levomepromezine 1x6,25 mg-25 mg p.o./p.r. laxatívumok atropin3x0,5mg sc dexamethason 5 HT 3 ant. toxinok (urea, Ca) gyógyszerek (CTZ) haloperidollevomepromazine intracraniális nyomásfokozódás methylprednisolon vagy dexa + levomepromazine vestibularis izgalomdimenhydrinat 4x100 mg p.o./p.r. betahistin 3x8-16 mg p.o. vagy: levomepromazine ismeretlenmetoclopramidlevomepromazine dexamethason(methylpred) 5 HT 3 ant.

86 A hányáscsillapítás alapszabályai -A hányáscsillapítás legyen logikus, módszeres és körültekint ő ! -Keressük meg a legvalószín ű bb kiváltó okot! -Ha lehet, szüntessük meg! -El ő ször keskeny spektrumú (ált. kevés mellékhatású) antiemeticumothasználjunk! -Fontoljuk meg a parenteralis/rectalis adagolást!

87 A hányáscsillapítás alapszabályai -Gyakori hányás esetén rendszeresen rendeljük a hányáscsillapítót! -1-2 nap eredménytelen kezelés esetén a, vizsgáljuk felül a feltételezett okot b, vizsgáljuk felül az alkalmazott dózist c, alkalmazzunk más antiemeticumot (is) (a betegek 1/3-a kombinált kezelést igényel!) -3 nap eredményes kezelést követ ő en váltsunk át oralis adagolásra! -Folytassuk a kezelést, amíg a kiváltó ok fennáll!

88 Mi a fájdalom? A fájdalom egy aktuális vagy potenciális szöveti károsodással járó kellemetlen szenzoros vagy emocionális élmény. A fájdalom minden esetben szubjektív. Internacional Association for the Study of Pain

89 A fájdalom típusai Nociceptív szomatikus viszcerális miofaszciális Neuropátiás centrális (deafferentációs, SMP) perifériás Pszichogén

90 A neuropátiás fájdalom Anatómia: Nincs fájdalmas inger, a nocicepció, az afferentáció, vagy a központi feldolgozás károsodott.

91

92 Neuropátiához társuló fontosabb jelenségek, tünetek allodynia: normálisan fájdalmat nem okozó inger által kiváltott fájdalomérzet (mechanikus vagy termikus) hyperalgesia: fájdalmas ingerre adott fokozott válasz (mechanikus vagy termikus) paraesthesia: fájdalmatlan érzészavar dysaesthesia: kellemetlennek jelzettérzészavar

93

94 Neuropathiás fájdalom Jelentősége: - daganatos betegek kb. 30%-át érinti - számos nem malignus kórállapot velejárója - sokszor nem kerül felismerésre - az eredménytelen fájdalomcsillapítás leggyakoribb oka

95 Neuropátiás fájdalom Egyszerűsített patomechanizmus - A perifériás ideg hiperingerlékennyé válik - A gerincvelői szinapszisban megbomlik a serkentő/gátló átvivőanyagok egyensúlya - Tartós izgalmi állapot alakul ki - Csökken az ópiát receptorok száma, mely ópiát rezisztenciát eredményez

96 Neuropathiás fájdalom Gyakoribb kiváltó okok: metabolikus (DM, uraemia) toxikus (alkohol, kemoterápia, Pb) compressios ischaemiás traumás (amputáció) tumor általi destrukció ill. paraneoplázia infekció (H. zoster, Lyme, HIV, lepra) autoimmun (vasculitis, GBS, Sjögren stb)

97 A neuropátiás fájdalom kezelése A neuropátiás fájdalom legtöbbször kínzó A szokvány fájdalomcsillapítók általában hatástalanok Az antineuropátiás szerek statisztikai hatékonysága is alacsony Nem hatnak azonnal A dózistitrálás hosszabb időt vesz igénybe Mellékhatásaik jelentősek lehetnek Az áruk sokszor igen magas Gyakoriak az off label kezelések

98

99 Antineuropátiás gyógyszerek Triciklikus antidepresszánsok (TCA) Teperin, Anafranil, Melipramin (NNT 3,6) Antiepilepticumok carbamazepin: pl.Tegretol (NNT 2,7-3,5) valproat: pl. Convulex (NNT ~2,8) gabapentin: pl. Gordius (NNT ~7,2) pregabalin: Lyrica (NNT ~7,7) SNRI antidepresszánsok duloxetin: Cymbalta (NNT ~6,4) venlafaxin: pl. Velaxin I/C antiarrhytmiás szerek lidocain NMDA blokkolók ketamin, methadon stb. Ópiátok tramadol (NNT 4,7) tapentadol morfin, oxycodon (NNT 4,3) Tetraciklikus AD-k mirtazepin: pl. Yarocen

100 2008-ban bo. emlő tu. miatt neoadjuváns kemoth.-t követően ablatio + ABD ( cc.duct.inv., 2/8 ny.cs.-ben met., negatív hormonreceptor és Her2 status.). 2009 januárig a mellkasfalra, bo. supraclav. - axilla regiora 25x1,8 Gy dózisú irrad. 2010.csontizotóp a thoracalis gerincszakaszon mérs. fokú inhomogenitast írt le, melyet degeneratív eredetűnek véleményeztek.

101 2012 okt.-ben a bo. infraclav. regioban lágyrész UH 10x21 mm-es ny.cs. 2012. nov. végén CT vizsgálat az ny.cs.-k kisfokú növekedését írta le. Sebészeti excisio a technikailag nehéz kivitelezhetőség és a bizonytalan eredmény miatt nem történt. reirradiatio 2013 febr.-ban 20 Gy dózisban 2013: bo. plexus compressio gyanúját keltő fájdalm - angiológiai, neurológiai vizsg.,nyaki lágyrész UH, nyaki gerinc MR, nyaki-mellkasi CT. nyaki gerinc MR: C 4/5 és 6/7 vonatkozásában median, 5/6 discus szintjében bo. paramedian protrusio nyaki-mellkasi CT metastaticus ny.cs.-kat nem ábrázolt. Neurológus: bo. cervico-brachialgia- Tegretol 2x200 mg

102 2014. februárban háziorvosa küldi palliatív szakrendelésre: - elviselhetetlen fájdalmak a bal karban -bo. felső végtag évek óta jelenlévő lymphoedemájának hirtelen fokozódása.

103 Fájdalomanalízis során megválaszolandó kérdések A fájdalom anatómiai oka (mi és hol nyomódik, roncsolódik stb) Típusa,létrejöttének mechanizmusa nociceptív (lágyrész feszülés, ossealis, myofascialis, gyulladásos, hypoxiás) vagy neuropátiás Intenzitása Permanens vagy periódikus volta Ópiátérzékenysége Módosító tényezők (pszichoszociális státusz) Terápiát befolyásoló tényezők (idős kor, hyperaciditás, máj/veseelégtelenség, hypalbuminaemia, card.decomp., orthostaticus hypotonia, BPH, bélobstructio, hányás, kismedencei térszűkítés )

104 Panaszok A bo. felkar emelése kb. 4 hónapja egyre gyengébb erejű, 2-3 hónapja bo. kezét nem tudja csípőre tenni, 3 napja észleli a bo. csukló enyhe csüngését, I-III. ujjak extensiojának nem megfelelő kivitelezhetősége.

105 Panaszok- fájdalomanalízis I.: bo. felkar dorsalis-lateralis oldalán, gyakran az alkar és I. ujj irányába lesugárzó, leginkább égő jellegű, (VAS 9-10). Ezen a területen érzéketlenség kialakulását is észrevette. A kar lógatása ezen terület zsibbadását és fájdalmát fokozza. II.: A bo. clavicula alatti területen a váll felé, valamint a supraclav. regio felé sugározva kínzó, epizódikus, néhány perc időtartamú fájdalmai szoktak fellépni, melynek gyakoriságában és intenzitásában az utóbbi 1-2 hónapban progressiot tapasztal. III.: bo. lapocka feletti régióban, a thoracalis gerinc felső szakaszának bo.-án, a lapocka medialis oldalán, valamint a bo. hónaljárok hátsó szélén lép még föl időnként intenzív fájdalom, mely forró ülőfürdő alkalmazására egyértelműen csökken.

106 Gyógyszerek Tramadol alkalmazásához kötődően kínzó hányingerei fordultak elő, korábbi Apranax alkalmazása mellett epigastrialis görcsei is jelen voltak. Gyógyszerei: Tegretol 3x100 mg, Algopyrin 3-4x1 tb., Indometacinum este 50 mg, Apo Famotidin

107 Fizikális vizsgálat bo. FV-n G II. lymphoed., az alkar +3, felkar +2 cm bo. emlő ablalt, az axilla nehezebben vizsg., egyértelmű ny.cs. sem itt, sem más lokalizációban nem tap. A bo. suprascapularis izomzatban, a scapula medialis oldalán, valamint a latissimus dorsi állományában feszes, érzékeny csomók, ill. kötegek tapinthatók. A gerinc mozgásai szabadok, a cervicalis gerinc mozgásai fájdalmat nem provokálnak, kötöttség nem észlelhető. Axialis irányú óvatos nyomása kapcsán a bo. karba egyébként is lesugárzó fájdalom enyhe fokozódását jelzi.

108 Fizikális vizsgálat A bo. váll passzív mozgathatósága korlátozott, az abductio kb.60 o A bo. felső végtag csípőre helyezése nem kivihető, a kéz kissé csüng I-III ujj dorsal flexioja korlátozott. Gyűrűképzés az I ujjal kissé gyengébb.

109 Gyakori probléma egyszerű megoldás

110 Érzésvizsgálat bo. C5 és Th2 dermatomákban markáns algeticus és cold hypaesthesia van jelen C6-ban bizonytalan enyhe hypalgesia alkar medialis oldalán enyhe fokú hypalgesia észlelhető Th1-2 ventralis, mellkasfali ágaiban, valamint az RD ágakban is egyértelmű érzészvart jelez, mely az onkol. szempontból nem érintett jo.-on is határozottan jelen van A plexus brachialistól független, cranialisabb kilépésű cervicalis gyökök területén is (ko. C2, C3) egyértelmű érzészavart (hyperalgesia és C3 vonatkozásában enyhe cold hyperaesthesia) jelez.

111

112 Vélemény A bo. plexus brachialistól függetlenül jelen lévő területek (C2-3, jo Th1-2) érintettsége az MR során leírt cervicalis protrusiokat és a korábbi izotópon leírt felső háti szakasz inhomogenitását figyelembe véve neuropathiás karakterű fájdalmainak gyöki eredetét valószínűsíti. A frissen kialakult radialis bénulás, az egyértelmű C5 területi érzészavar és paresis vonatkozásában felmerül plexus compressiot okozó ny.cs. met. gyanúja (az irrad.-t követően sem a CT, sem az egészen friss UH plexus compressiot magyarázó ny.cs. met.-et nem mutatott).

113 Friss radialis paresisére tekintettel 1x64mg Medrol indult. Sürgősségi idegseb. consilium -a felső thoracalis, ill. cervicalis szakaszon nincs-e beavatkozást igénylő sérv. A Tegretolt 2x200mg-ra emelése, 10mg-os kezdődózisú Anafranillal kiegészítve. A forró fürdő - annak lágyszöveti duzzanatot előidéző hatása miatt – eltiltva. A suprascapularis, paravertebralis régióra Lidocain kenőcsöt, ill. helyi meleg alkalmazását javasolva. Az Indomethacinum - a bevezetett Medrol miatt leállítva.

114 Sürgős CT, majd 2 nap múlva sürgős MR történt. MR: -C3-4-nek megfelelően medialis protrusio, C5-nél bo túlsúlyú paramedian, C6-nál széles median protrusio mutatkozott, arthroticus csőrökkel. -Bo a II. borda ventralis íve előtt, a pectoralis alatt 21x18x17 mm-es, az axilla mélyén, a m. subscapularis előtt egy 30x31x26 mm-es, az axillaris ereket dislocaló, plexus több ágát comprimáló nycs met. (csak az MR-en!).

115 Fájdalmak 2x200 mg Tegretol és 20 mg-ra emelt Anafranil mellett továbbra is változatlanok. Tegretol → Depakin váltás és Anafranil 30 mg-ra emelése → fájdalom jelentősen csökkent (nyugalmi VAS0, epizódikus VAS2). Reirradiatio indult (+20, ill.27Gy) → n. rad. paresis teljes megszűnése, fájdalom mentes állapot → steroid dózisának, mind kombinált antineuropathiás szereinek fokozatos csökkentése. Viszonylag jó állapot 2 hónapig.

116 2014. Júniusban ismételt radialis gyengeség, mely miatt steroid dózisa emelésre került. A nyirokcsomó excisio mérlegelése, de a többször irradialt területben, az ér-ideg képletek beszűrtsége miatt ettől elálltak. Fájdalmai júniusban egyre fokozódtak, sublingualis methadon tesztet követően methadon került bevezetésre. Gyakorlatilag ismét teljesen fájdalommentessé vált. Gyógyszerei: Metadon EP 3x5 mg, Anafranil este 25 mg, Depakine chrono 2x300mg, Frontin este 0,25mg. A nyár folyamán egyik legnagyobb problémája az erős verejtékezés volt, mely minimális fizikai aktivitásra, de gyakran teljesen kiszámíthatatlan epizódokban jelentkezett.

117 Mi jön szóba a verejtékezés hátterében? Hogyan próbáljuk meg csökkenteni a panaszt?

118 Valamennyi ópiát és valamennyi TCA okozhat erőteljes verejtékezést. Ópiátok - részben hypothalamicus szabályozáson keresztül - részben fokozott histamin liberatió (hízósejt degranulatio) - antihistamin - methadon okozta verejtékezés specifikus szere biperiden (Akineton) TCA-k -verejtékezést okozó mellékhatása 10-15% -Anafranilnál 29%-os gyakoriságot is leírtak (az Anafranil anticholinerg hatása lényegesen kisebb, ugyanakkor 5HT reuptake gátló hatás sokszorosa egyéb TCA-knak). - fokozott verejtékezés egyrészt a serotonerg rendszeren, hypothalamicus szinten (az SSRI-k ilyen irányú mellékhatása kb 10%) - másrészt a noradrenerg reuptake gátlás révén, a sympathicus tónus fokozása révén is.

119 A jó fájdalomcsillapításra tekintettel a beteggel közösen kialakított stratégia egyelőre a várakozás volt. Anafranil 10 mg-os dózisra történő csökkentését követően kb. 1 héttel a verejtékezés jelentősen csökkent, a fájdalmak azonba egyértelműen felerősödtek. Antidepresszáns váltás - SNRI venlafaxin? duloxetin? - mirtazapin? Yarocen este 15 mg → verejtékezés teljesen megszűnt, visszatért a fájdalommentes állapot.

120 „ Hisszük, hogy a palliatív ellátás megvalósítható bárhol, ahol az orvosok úgy gondolják, hogy a beteg iránti elkötelezettségüknek ki kell terjednie a terminális betegségek kezelésére is.” /Cicely Saunders/

121 Köszönöm a figyelmet!