Tudatzavarok 2015.

Az előadások a következő témára: "Tudatzavarok 2015."— Előadás másolata:

1 Tudatzavarok 2015

2 Eszmélet - tudat Az eszmélet
– formatio reticularis aktivitásához kötött – zavara tünet, mely a központi idegrendszer egészének, vagy részének anyagcsere folyamataiban, vagy structurájában bekövetkezett visszafordítható, vagy visszafordíthatatlan változás A tudat – az agykéreg aktivitásához kötött

3 Tudatállapot fogalma Az ember tudatát alkotják az észleletei, gondolatai, érzései egy adott pillanatban Módosult tudatállapotról akkor beszélünk, mikor a mentális működés megváltozik v. eltér a szokásosan átélt élményektől. Pl.: alvás, meditáció, hipnózis

4 Fogalmak • Tudatvesztés, vagy tudatzavar – olyan állapot amelyben a normális öntudat és környezettudat hiányzik. • Eszméletvesztés – olyan állapot amelyben az éberség hiányzik, és ezért tudatzavar áll fenn.

5 Kórélettani alapok • Zavart szenvedhet
1. Az agy perfúziója – vérnyomás, frekvencia, embolizáció 2. Az agy oxigén ellátása – hypoxia 3. Az agy metabolizmusa – hypoglycaemia 4. Az intracranialis nyomás – agyoedema, térszőkítés • Ha az eredmény 1. Aktivitáscsökkenés eszméletvesztés 2. Fokozott aktivitás görcstevékenység • Elsődleges és másodlagos veszélyek: – Felső-légúti elzáródás, aspiráció – További járulékos sérülések – Agyszövet pusztulás - direkt és indirekt

6 Tudatzavarok felosztása megjelenési forma szerint
paroxysmalis: SYNCOPE, epilepsia, nem epilepsiás convulsiok nem paroxismalis: aluszékonyságtól a kómáig terjedő skála psychogén eredet

7 Neurológiai osztályozás
Nem hypnoid tudatzavarok : A tudatosság romlik, a tudattartalmak elvesznek, az éberség megmarad. A thalamus és cortex működési zavara. -permanens vegetatív állapot -akinetikus mutizmus -delirium

8 Neurológiai osztályozás
• Hypnoid tudatzavarok: • az ébreszthetőség romlik, oka a felszálló aktiváló rendszerek zavara • -somnolentia • -sopor • -coma

9 Az eszméletzavar súlyossági fokai
• Somnolentia – aluszékonyság, a beteg eszmélete a külső inger megszűnte után is hosszabb-rövidebb ideig tiszta marad • Sopor – kábulat, bódulat, erőteljes külső ingerekkel a beteg ébreszthető, de hamar visszaalszik • Coma – mély eszméletlen állapot, a beteg a legerősebb ingerekre sem reagál

10 A súlyosság megítélése
• Első, sürgősségi értékelés: AVPU • A – alert, éber • V – responsive to verbal stimuli, felszólításra reagál • P – responsive to painful stimuli, fájdalomra reagál • U – unresponsive, nem reagál

11 V AVPU skála A ÉBER HANG INA súlyosság megítélése
• Első, sürgősségi értékelés: AVPU • A – alert, éber • V – responsive to verbal stimuli, felszólításra reagál • P – responsive to painful stimuli, fájdalomra reagál • U – unresponsive, nem reagál IGERRE REAGÁL P FÁJDALOMRA REAGÁL U NEM REAGÁL

12 A Glasgow Coma Scale a neurológiai funkciók 3 területe alapján ítéli meg az eszméletet:
1, szemnyitás , 2, verbális válasz, 3, motoros válasz • Teasdale és Jennett idegsebészek 1974-ben publikálták Glasgow-ban Eredetileg koponyasérülést követő eszméletlenség értékelésére használták, ma szinte minden sürgősségi helyzetben, ill. intenzív osztályon krónikus monitorizálásra is használjuk. A súlyosság megítélése: GCS

13 • Glasgow Kóma Skála, GCS, GKS
Szem kinyitása 4 pont spontán 3 megszólításra 2 fájdalomra 1 a beteg semmilyen stimulusra sem nyitja ki a szemét Verbális felelet 5 orientált 4 zavart 3 nem megfelelı szavak használata 2 hangok kiadása 1 a beteg semmilyen verbális kommunikációra sem képes Motorikus felelet 6 végrehajtja az utasításokat 5 lokalizálja a fájdalmat 4 a beteg elhúzza az ujját a körömágy ceruzával való megnyomása után 3 dekortikált testpozíció 2 decerebrált testpozíció 1 a beteg semmilyen motorikus feleletre sem képes

14 GSC skála E: szemnyitás V: verbális reakció M: motoros válasz
4 pont spontán 5 spontán, érthető 6 spontán, jól mozog 3 pont felszólításra 4 zavart 5 lokalizál 2pont fájdalomra 3 nem megfelelő szavak 4 flexiós elhúzás 1 nincs válasz 2 érthetetlen hangok 3 decorticatios tartás T intubáció(tubus) 2 decerebratios tartás 1 Nincs válasz

15 Az ellátás célja • Fenyegetı közvetlen életveszély felismerése és elhárítása – Vitális paraméterek ellenőrzése – Szükség esetén BLS, segélykérés • Másodlagos KIR–károsodás lehetőségének felismerése ill. kezelése – Hypoxia • SpO2 mérés • O2–adás – Hypoperfusio (hypo/hypertensio) • Ismételt vérnyomásmérés, pulzusellenőrzés • Folyadékpótlás, vérnyomáscsökkentés – Hypoglicaemia • VC–meghatározás (kötelező) • Cukor adása

16 Gyorsan eldöntendő/ellátandó kérdések
• Légút, légzés, keringés? – ABC (GCS < 8, nem biztonságos a légút!) • A neurológiai jelek a) az agytörzs károsodására utalnak? b) a féltekék károsodására utalnak? • A betegnek symmetricus neurológiai kórjelei vannak? a) a decorticatio jelei: liberációs jelek, flexiós-extensiós tónusfokozódás, izgatottság, tájékozatlanság. b) az agytörzsi beékelődés jelei (decerebrációs tartás, disszociált szemmozgások, pathologiás fényreakciók) • Emelkedett intracranialis nyomás tünetei? • Convulsio-görcsroham?

17 Eszméletlen beteg vizsgálata
- Keringés, légzés vizsgálat, RR mérés, vércukor mérés - Van-e életveszélyes cardiorespiratorikus zavar? - Külsérelmi nyomok keresése, tarkókötöttség vizsgálata, pupillák tágassága, reakcióinak megfigyelése, végtagok helyzete, tónusa, ingerekre adott válasza, - Mély és felületes reflexek, pyramisjelek vizsgálata. - Bőrszín, foetor(lehelet, szájszag), exiccosis, icterus cyanosis, hőmérséklet, szúrásnyom, tabletták (intoxicatió)

18 IC(intra craniális) nyomásfokozódás tünetei
• Fejfájás • Hányás • Elődomborodó kutacs gyermekeknél • Renyhén reagáló pupilla • Cushing triád: 1,hypertonia, 2, bradycardia, 3, irreguláris légzés(felületes, rendszertelen) (Papilla oedema)

19 Gyors, célzott anamnézis
Ki volt jelen az eszméletvesztésnél? Milyen volt a viselkedése előtte? Érte-e trauma? Krónikus betegség: DM, Morbus Sacer(epilepszia), szívbetegség, Hozzáférhetett-e toxinhoz: gyógyszer, alkohol, permetezőszer? Suicidum gyanú: búcsúlevél, gyógyszeres doboz? Láz, hasmenés, hányás, fejfájás? Gyógyszerérzékenység?

20 Gyors vizsgálati sor Vércukor - hypoglycaemia?
Ionok – hyponatraemia, hypocalcaemia stb. • Astrup • CRP, vérkép - sepsis, meningitis? • Liquor - KIR gyulladás? • Vizelet - toxin szűrés + anyagcsere betegség? • anyagcsere betegség? • Fundusí(szemfenék vizsgálat) - IC nyomásfokozódás? • EEG • CT/MR

21 Differenciál-diagnosztika
• Vascularis (éreredetű) • Infectio • Trauma • Intoxicatio(mérgezés) • Metabolikus, endokrin • Tumor • Convulsio(görcsös állapot) • Egyéb, pl. hypo-/hyperthermia

22 Rövid tartamú eszméletvesztés
– Vasoregulatios zavar (psychés, tartós egyoldalú igénybevétel, vasomotor centrum: láz, hőség, vasovagalis reflex) – Carotis hyperaesthesia – Perctérfogat heveny csökkenése (ritmuszavar, myocardialis dysfunctio) – Keringő volumen heveny csökkenés (vérvesztés, sóvízvesztés) – Központi idegrendszeri ártalom (commotio, organikus neurológia)

23 Idegrendszeri okok – koponyatrauma – agyi vascularis katasztrófák
– térszűkítő folyamatok – epilepszia, eclampsia – infekciók

24 Tudatzavar, eszméletlenség endokrin okai
-Coma diabeticum -Hypoglycaemiás coma -Addison crisis -Thyreotoxicus crisis -Hypothyreoticus coma -Phaeochromocytomás crisis -Diabetes insipidus .

25 Toxicus és anyagcsere okok
– alkohol – kábítószer – gyógyszer – CO, CO2 – vegyszerek 2, anyagcsere – diabetes – máj – uremia – endokrin – só-és vízháztartás zavarai – termikus hatások – hyperpyrexia – hypothremia

26 Convulsioval járó eszméletvesztés
• Epilepsia • Keringési zavar (hirtelen perctérfogat csökkenés) • Központi idegrendszer bántalmai okozta görcsrohamok • Mérgezés okozta görcsrohamok • Anyagcserezavar okozta görcsrohamok

27 Életveszély? • Epidurális hematoma • Agyoedema
• Központi idegrendszeri tumor • Agyi infarktus • Shunt elégtelenség • Meningitis, encephalitis • Egyes mérgezések • Hypotensio • Hypoxia • Sepsis

28 Mikor gondoljunk intoxikációra(mérgezésre)?
• Ha nincs az anamnézisben trauma • Ha az eszméletlenség hirtelen lépett fel • Ha a gyermek vagy időd, zavart ember nem volt felügyelet alatt • Ha az otthoni körülmények „zavarosak” • Ha az anamnézisben már szerepelt intoxikáció

29 Intoxikációk: Ezek lehetnek: alkohol kábitószer gyógyszer CO, CO2
Vegyszerek Mindig gondolni rá!!! Heteroanamnesis, fizikális vizsgálat: bőrturgor, szúrásnyomok. -Nyugodt coma: ethanol ,opiátok -Agitált tudatzavar: triciklikus antidepressánsok., neuroleptikumok, amphetamin metabolikus kisiklások, cardiovasc.zavar, salicylátok,

30 Pupilla méret különböző intoxikációkban
Opiátok, clonidine, chloralhydrat: tőszúrásnyi, reaktív Barbiturát: szűk, reaktív Amfetamin, kokain, atropin: tág

31 A terápia fő céljai Normovolaemia Normoglycaemia Normothermia
Az agyi perfúzió normalizálása Agyoedema megelőzése Görcsgátlás

32 Emelkedett IC (intracraniális)nyomás csökkentése
A fej középvonalban, 30 fokban megemelt felső test Hyperosmolaris terápia: Mannisol 20%: 0,25-0,5 g/ttkg Hyponatraemia kerülése: isotoniás oldatok • Nagy dózisú steroid: 3-5 mg/kg metilprednizolon, vagy 0,25-0,5 mg/kg dexametazon Légzéstámogatás: nem cél a hyperventillatio, cél pCO2: 35-45 Hgmm Görcsgátlás

33 Képalkotó – CT/MR? Trauma az anamnézisben Fokális vagy hemi tünetek
Bántalmazás gyanúja MR – pontosabb, nincs sugárterhelés, de drágább, nehezebben elérhető, hosszadalmasabb

34 Transzport – hogyan, hova?
mentő Légútbiztosítás Dehidrálás, görcsgátlás GCS - indulás, átadás Képalkotó ne maradjon későbbre Intenzív osztály Trauma: legyen CT és neurotraumatológus ügyeletes