Korrozív nyelőcsősérülések

Az előadások a következő témára: "Korrozív nyelőcsősérülések"— Előadás másolata:

1 Korrozív nyelőcsősérülések
Dr. Fuszek Péter Jáhn Ferenc Kórház Dél-pesti

2 Korrozív anyagok okozta sérülések
Maró anyagok lenyelése potenciálisan katasztrofális kimenetelű lehet, és egy életen át tartó szövődményeket okozhat. A gasztroenterológusok számára nagy kihívást jelent ezen betegek kezelése. Az irodalmi adatok ellentmondásosak és szegényesek.

3 Epidemiológia Két csoport Gyerekkor <5 baleset ( 80%)
Felnőtt <21 (20%) öngyilkosság, baleset Kimenetel: Maró szer tulajdonságaitól Mennyiségtől, a koncentráció, és a fizikai formától Az érintkezés időtartamától A kezelés módozataitól

4 Lúg vagy sav Sav Lúg PH> 7 (12) PH <7 (2)
Szúrós szagú és mérgező íz koagulációs nekrózis => kevésbé mély sérülések Kevesebb nyelőcső sérülés Több gyomor sérülés DIC, vese-májelégtelenség, hemolysis Lúg PH> 7 (12) Íztelen, szagtalan → nagyobb mennyiségben Kollikvációs nekrózis=> elszappanosodás, mélyebb sérülések, thrombozis Szilárd formában: kis mennyiségben, oropharyngeal és supraglotticus sérülések Folyékony formában: jelentős mennyiségű, nyelőcső sérülés, széles, körkörös égési sérülések

5

6 Patofiziológia

7 Sérülés típusai Arc Légutak (40%) Nyelőcső Gyomor

8

9 Tünetek Rekedtség, sípoló légzés, dyspnoe => légút? Perforáció: -Retrosternális vagy háti fájdalom -Hasi fájdalom, hypotonia, láz Masszív hematemesis, hányinger, hányás Dysphagia, odynophagia, nyáladzás, Korai jelek és tünetek nem korrelálnak a súlyosság és a szöveti sérülés mértékével

10 Korai komplikációk Oedéma Kifekélyesedés Vérzés Perforáció
Metabolikus acidózis Sokk Sepsis Légúti obstrukció Halál

11 Beosztás a sérülés súlyossága (endoszkóp)
Grade Nincs eltérés Grade Oedema, hyperemia Grade 2a Mucosa-submucosa károsodás, felszínes fekélyek, vízhólyag kialakulása, granuláció, fibroblaszt reakció, heg kialakulás Grade 2b 2a + mély fekély vagy körbeérő fekély Grade 3a: Fokális nekrózis (strictura: %) Grade 3b: Kiterjedt nekrózis, transmuralis mély fekély, perforatió, elhalás (korai mortalitás: 65%) Zargar SA Am J Gastroenterol 1992

12

13 Endoszkópia gasztró-laringo (EUS)
Időzítés: órán belül, legkésőbb 48 óra 5-15 nap (kerülendő) (intubálva, altatva) Cél: Osztályozás, megfelelő kezelés megválasztásához Túl korai endoszkópia esetén a sérülés kiterjedése és mélységének definiálása elégtelen vagy fals negatív eredményt adhat. Kontraindikált: Perforáció (Rtg, CT) 3 fokú sérülés: epiglottison, supraglotticusan, hypopharinxon, légúti obstrukció

14 Sérülés súlyossága A: 2A, B: 2B, C:3A, D: 3 B C D

15 Heim Pál Gyermekkórház Budapest
Dr. Nagy Anikó, Dr. Karoliny Anna, Dr. Lásztity Natália, Dr. Lőrincz Margit, Koráné Patkás Csilla Heim Pál Gyermekkórház Budapest

16 Kezelés Hospitalizáció előtt (kiváltó anyag felderítése)
Kerülje: Hányáscsillapítókat  Semlegesítő szereket (aktív szén) Gyomormosást:  perforációt okozhat + ismételt marósérülés Transzfer a kórházba, Légutak felmérése oedema?, endotrachealis intubáció?, tracheostoma? Tartsa NPO (Nil per os) Rtg/ nyeletéses/ CT, perforáció?? Rtg: mellkas és a has Esophagogram: Vízben oldódó szerrel Gastroszkópia, EUS NG tubus? Ne vakon, Oropharyngealis égés? Labor (pH), THV, Rutin, ionok, CRP, Ionszintek rendezése (hypokalcemia)

17 Kezelés NPO endoszkópiáig Grade 1 vagy :
Folyékony étrendet óra után megkezdhető 2A esetén Orális táplálás felfüggesztése- nasojejunalis szondatáplálás 2 hétig Iv. PPI. Steroid? Monitorozás Fájdalomcsillapítás Grade 2B vagy 3 sérülés: ITO (steroid, PPI), tracheotomia, NG, NJT táplálás 24 óra után => 4 hétig TPN használható és jó eredmények vannak Iv. antibiotikum (Rocephin, Unasyn) Sebészeti beavatkozás?

18 Proposal for management

19 Korai sebészeti beavatkozás
Igazolt perforáció, elhalás esetén: levegő intraperitonealisan, peritonitis, mediastinitis, sokk, láz, tachicardia Azonnali laparotomia (esophagogastrectomia) (eosophagectomia) Táplálás: jejunostomán át

20 Késői komplikációk MALNUTRICIO Szűkület kialakulása (nyelőcső)
Elsősorban 2B vagy 3-sérülés esetén Korai két hét, késői 1 évvel a bevitel után Tracheobronchialis fistula Gastric outlet obstruction (pylorus szűkület) Gyomorürülési zavar Korai jóllakottság, fogyás 5-6 hét ~ több évvel Általában sav fogyasztása után MALNUTRICIO

21 Késői következmények Nyelőcső carcinoma Gyomorrák
Előfordulása: szeres növekedést mutat Átlagos látencia: 41 év (13-71év) Heg carcinoma => dysphagia Szűrés év után Időtartam: 1-3 évente Gyomorrák   Ritkán fordul elő

22 Hegesedés prevenció Antibiotikumok Nasogastrikus szonda 1. Szteroid
Állatkísérletek: striktúra incidencia Lúg fogyasztásánál jó eredmények Humán vizsgálatok: nem igazolták a kísérleti eredményeket. NEJM. 1990: Prospektív 18 éves vizsgálat Nincs haszon Mitomycin C Antifibrotikus hatás (fibroblast proliferáció) Lokálisan adható (dózis??) Antibiotikumok Csökkentik a baktériumok számát, csökkentik a gyulladást, javíthatja a reepitelizációt Nasogastrikus szonda Etetés és sztentelés. Hosszútávon a szűkület kialakulását csökkentheti.

23 Hegesedés prevenció Total parental nutrition: Intraluminal stent:
Nincs rá randomizált vizsgálat NPO segíti a reepitelizációt. Intraluminal stent: plastic vagy biodegradábilis Ellentmondásos Megakadályozhatja a hegegesedést, Korai dilatáció: Egy héten belül Ellentmondásos, a legtöbb tanulmány szerint: nem ajánlott De 7 napon belül könnyebben lehet elkerülni a hegesedést (Pediatr Surg Int ) Anti-reflux treatment and Sucralfate: Empirikus; PPI, H2 blockers Javíthatja a gyógyulást

24 Szűkület kezelése 1. Endoszkópos dilatáció
Cél: nyelőcső lumen legalább 15 mm re való tágítása Perforációs arány: 0,5% Különös figyelmet igényelnek: Hosszú, excentrikus szűkület: perforáció veszélye fokozott Vastag falú szűkületet: visszahegesedés gyakori Ha rendszeres tágítás szükséges: választható alternatíva a nyelőcső reszekció 2. Intraluminal stent Ideiglenes stent „plastic” : sikeres esetismertetések Sebészi Esophagectomy, vastagbél, jejunális interpositio, Gyomor transpositio: rossz gyógyulás (varrat elégtelenség) 6 hónap után

25 Ballonos nyelőcső tágítás

26 Maloney Dilator

27 Salvary Guilliard

28 Proposal for management

29 Konklúzió A betegek kezelése a korrozív sérüléseknél ellentmondásosak.
Minden betegnél egyéni mérlegelés szükséges. Az általános konszenzus az, hogy a kezdeti kezelés szupportiv, a légutakat, és a haemodinamikai stabilitás kell biztosítani. Korai endoszkópia döntő szerepet játszik a sérülés súlyosságának felmérésében, valamint, a beteg kezelésében. Total parenterális táplálás hasznos kiegészítő.

30 Konklúzió Az első endoszkópia: 12-24-48 órán belül történjék meg.
A 3. héten legyen nyelésröntgen + ismételt endoszkópia. A korai tágítások 3-6 hét között ideálisak. Ha műtét válik szükségessé 6. hónapig érdemes várni.

31 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !