dr. Horváth Gábor az orvostudomány kandidátusa

Az előadások a következő témára: "dr. Horváth Gábor az orvostudomány kandidátusa"— Előadás másolata:

1 Hepatitiszes betegek kivizsgálása: Új kezelések által megkövetelt diagnosztikus lépések
dr. Horváth Gábor az orvostudomány kandidátusa Budai Hepatológiai Centrum dr. Újhelyi Eszter főorvos Szent László Kórház

2 Régóta vártuk: Új, hatékonyabb kezelési lehetőség
PEG-IFN + RBV + DAA / PROTEÁZ GÁTLÓ

3 Mire vártunk? ?

4 HCV fertőzött terápianaiv betegek kilátásai
SVR 70% SVR 40% SPRINT-2 SPRINT-2 PEG+RBV+BOC PEG+RBV

5 Naív betegek Advance, Illuminate

6 HCV fertőzött újrakezelt betegek kilátásai
SVR 60% SVR 22% RESPOND-2 RESPOND-2 PEG+RBV PEG+RBV+BOC

7 ÚJRAKEZELÉS (REALIZE)

8 Pegylált interferon + ribavirin + protáz gátló kezelés öröm és bánat előnyök és kihívások
A naív betegek gyógyulási esélye (SVR) közel a duplájára nő! A legnagyobb gondot, kihívást jelentő – korábban sikertelenül kezelt – betegek gyógyulási esélye négy-hatszorosára nő! Bonyolultabb kezelési séma Több HCV RNS PCR vizsgálat, gyors eredmény! SZIGORÚ STOP SZABÁLYOK! Rezisztencia Újabb mellékhatások Gyógyszerinterakciók (tiltott gyógyszerek nagy számban!) Betegcompliance, adherencia Napi 3x gyógyszerbevétel (7-9 óránként!), több mellékhatás! Betegoktatás, kapcsolattartás még sokkal kiemeltebb szerepet kap!

9 PEG-IFN + RBV Kezelés indikálásához szükséges:
HCV RNS PCR pozitivitás GPT emelkedés, ennek hiányban FibroScan és/vagy májbiopsia Kezelés időtartamának meghatározásához (válaszfüggő kezelés: 24, 48, vagy 72 hét) HCV RNS mennyiségi meghatározás 0. és 12. héten (opcionálisan: 4. héten vagy 24. héten)

10 PEG-IFN+RBV+BOC/TPR Kezelés indikáláshoz szükséges: HCV RNS PCR
HCV genotypus GPT emelkedés Májkárosodás/fibrosis súlyossága FibroScan és/vagy májbiopsia Előző kezelésre adott vírusválasz /relapser, parciális responder, null-responder/ újrakezelés esetén

11 PEG-IFN+RBV+BOC/TPR Kezelés időtartamának meghatározásához: válaszfüggő kezelés (RGT): 24, 28, 36 vagy 48 hét HCV RNS mennyiségi meghatározás a 0., 4. vagy 8., 12., 24. héten Májkárosodás/fibrosis súlyossága FibroScan és/vagy májbiopsia Előző kezelésre adott vírusválasz /relapser, parciális responder, null-responder/ újrakezelés esetén

12 SVR arány és a fibrosis súlyossága (Advance study – naív betegek)

13 ÚJRAKEZELÉS (REALIZE)

14 SVR a fibrosis súlyosságától és a korábbi kezelésre adott virológiai választól függően (Realize study – újrakezeltek) PEG+RBV+TPR PEG+RBV

15 SVR a fibrosis súlyosságától és a korábbi kezelésre adott virológiai választól függően (Respond-2 study – újrakezeltek) SVR (%) PR PR+BOC RGT PR+BOC48

16 MÁJFIBROSIS A máj krónikus betegségeinek közös jellemzője, hogy mindegyik aktiválja a kötőszövet termelését és májfibrosishoz vezet. A májfibrosis nem más, mint kötőszövet (hegszövet) kóros felhalmozódása a májban. A folyamat, ha a kiváltó okot nem tudjuk megszüntetni, megállíthatatlanul halad előre és májzsugorba torkollik. A májfibrosis és a májcirrhosis ugyanannak a kórfolyamatnak különböző állomásai, köztük patológiai értelemben csak mennyiségi különbségek vannak. A májfibrosis az idült májkárosodás mértékének pontos jelzője, fokmérője.

17 Idült, diffúz májbetegségekben a májkárosodás megítélése
Májbiopsia sejtnecrosis, gyulladásos aktivitás, fibrosis, aetiológia „gold standard” invazív szövődmények ellenjavallatok követésre korlátozottan alkalmas (ismételt biopsia)

18 FibroScan® A máj rigiditását (rugalmasságát) méri („liver stiffness - LF”) Transient elastography (TE) Lökéshullám terjedési sebességének meghatározása ultrahanggal

19 FibroScan® Ultrahang transzducer Elektrodinamikus transzducer Máj
25 mm 40 mm 65 mm Elektrodinamikus transzducer Máj

20 FibroScan® Non-invazív Szövődmény gyakorlatilag nincs
Ellenjavallata gyakorlatilag nincs Előkészítést nem igényel Ismételthető utánkövetés

21 MÁJFIBROSIS F0 nincs F1 enyhe F2 előrehaladott F3 súlyos
F4 májcirrhosis Metavir score

22 LS eredmények (KPa) értékelése cut-off értékek CHC-ben
75,0 KPa 2,5 KPa 7,2 9,4-10,0 12,0-14,7 F F2 F3 F4

23 Laboratóriumi vizsgálatok vs. FibroScan® diagnosztikus értéke
(HCV) cirrhosis korai vagy tünetmentes cirrhosis Lok index 45% 4% AST/ALT 76% 8% APRI 70% 24% FibroTest 80% 42% TE (Fibroscan) 90% 70%

24 F<4/F4? (cirrhosis?)

25 F<4/F4? (cirrhosis?)

26 STOP szabály - PEG-IFN+RBV
A kezelés leállítandó, ha: STOP-1: 12. héten: < 2 log10 csökkenés STOP-2: 24. héten: HCV RNS PCR pozitív

27 Rezisztencia – STOP szabály PEG-IFN+RBV+BOC/TPR
Szigorú STOP szabályok A kezelés leállítandó, ha: DAA TPR BOC 4. hét > 1000 IU/ml 12. hét > 1000 IU/ml > 100 IU/ml 24. hét pozitív pozitív

28 Rezisztencia – STOP szabály
Szigorú STOP szabályok A kezelés folytatása értelmetlen és veszélyes Rezisztens vírusokat „gyártunk” Súlyos mellékhatások kockázata feleslegesen pénzkidobás Gyors HCV RNS PCR eredmény (< 1 hét)

29 Rezisztencia – STOP szabály

30 Laborvizsgálatok HCV fertőzés igazolására, a kezelési protokoll előkészítésére a kezelés eredményességének monitorizálására 2011 1. HCV szűrővizsgálat 2. HCV konfirmálás, a pozitivitás megerősítése 3. szabad vírusmennyiség (RNS) meghatározása

31 Új „támadáspontok” a HCV kezelésében
Key Point Two targets of interest for developing specifically targeted antiviral therapies (STAT-Cs) are NS3/4A protease and the viral polymerase, NS5B. Hyperlink Clicking on the “Burden,” “Treatment,” or “Lifecycle” buttons within the icon on the lower right side of the slide will take you to the beginning of each of those sections of the presentation. Notes The last viral protein to be translated from the HCV genome is NS5B RNA-dependent RNA polymerase. To form an active replicase complex, the NS5B protein must be proteolytically released from the viral polyprotein via the action of the NS3/4A protease—making protease and polymerase inhibition 2 areas of focus for STAT-Cs in development. Reference Kronenberger B, Welsch C, Forestier N, Zeuzem S. Novel hepatitis C drugs in current trials. Clin Liver Dis. 2008;12(3): , viii. Burden Treatment Lifecycle 31

32 Új vizsgálatok bevezetése 2012
HCV Genotípus meghatározás 2. IL28 B allél meghatározás 3. Gyógyszer rezisztencia meghatározás

33 Hogyan változhat az évenkénti vírusmennyiség meghatározás száma 1 betegnél
Eredeti OEP finanszírozás: Évenként 3 vizsgálat, a 4. az előző, vagy a következő évben Antiretrovirális kezelések esetén új igény Új beteg G1 genotípus PCR/év Új beteg G1 genotípus + Boceprevir PCR/év Új beteg G1 genotípus + Telaprevir PCR/év Régi beteg ismételt kezelés + Boceptrevir PCR/év Régi beteg ismételt kezelés + Telaprevir PCR/év Új beteg G2 v G3 genotípus PCR/év G4 vagy ismeretlen genotípus PCR/év

34 László kórházban végzett hepatitis vírusmennyiség meghatározás
2011-ben OEP elszámolásban végzett vizsgálat 1995 HCV PCR 614 HBV PCR Összesen vizsgálat ( össz PCR kb 70%-a) Teszt ár: kb Ft 1.870 HIV PCR vizsgálat Teszt ár: kb Ft Labor éves PCR kerete: Ft

35 Adott vizsgálati számhoz milyen keretre lenne szükség
TVK : évi * pontos TVK helyett adott feladatra megjelölt * pontos TVK Laborkeret : évi Ft helyett évi Ft Ebből már a megemelkedett PCR vizsgálati szám, a genotípus és rezisztencia meghatározás is finanszírozható. (140 millió Ft vs kb 5 milliárd Ft gyógyszer felhasználás!)

36 1,5-s szorzóval kapható Ft/hó
* Pontos PCR vizsgálatok finanszírozása évben László Kórház éves keret OEP pont OEP pont/hó azaz Ft/hó 2011 Ft/*OEP pont 1,5-s szorzóval kapható Ft/hó Kórház vesztesége Ft-ban Január 0,824 Február 0,931 Március 0,692 Április 0,747 Május 0,564 Június 0,479 Július 0,771 Augusztus 0,638 Szeptember 0,610 Október 0,711 November 0,619 December 0,748