Az emlőrák kezelése Dr. Bánhidy Ferenc.

Az előadások a következő témára: "Az emlőrák kezelése Dr. Bánhidy Ferenc."— Előadás másolata:

1 Az emlőrák kezelése Dr. Bánhidy Ferenc

2 Szövettani típusok Invazív ductalis (70-75 %)
Invazív lobularis (8-10 %) Medullaris Mucinosus Papillaris, adenoid cysticus, cribriform Nem invazív tumorok (DISC, LISC) Kötőszöveti daganatok MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

3 Történeti áttekintés Széles excízió - A. Paré (1500-as évek)
Excízió + axill. disszekció (1600-as évek) Radikális mastectomia – Halsted (1915) Az irradiáció, valamint az adjuváns kemo-, és hormonterápia fejlődése lehetővé tette az emlőkonzerváló műtétek bevezetését (Veronesi, Fisher ) MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

4 Emlőkonzerváló műtétek
Napjainkban az I. és II. stádiumú betegek 75%-ánál végeznek emlőkonzerváló operációt Műtéttípusok: - lumpectomia - kvadrantectomia - parciális mastectomia MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

5 Az indikációban szerepet játszó rizikófaktorok
Életkor Tumorméret Nyirokcsomó-érintettség Szövettani típus Differenciáltság (grading) Ér-, és nyirokút invázió Mitózis index Hormonreceptor – státusz (ER, PgR) MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

6 Emlőmegtartásos műtét feltételei
A tumor nem nagyobb 30 (40) mm-nél A tumor nagyobb, de neoadjuváns kezelésre megkisebbedik Kellő biztonsági zónával lehet eltávolítani Esztétikai értékű emlőszövet marad vissza Nem centrális Multicentrikus, de csak egy szektort érint Posztop. irradiáció feltételei adottak MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

7 Abláció + axillaris blokkdisszekció
Az emlőmegtartásnak nincsenek meg a feltételei A tumor többgócú, több szektort érint Centralis retromamillaris elhelyezkedésű III/B T3 esetén, kemo-radio-hormonterápia után, megfelelő regresszió esetén Életminőség javításának célzatával, előrehaldott esetekben, de ilyenkor is lényeges az adjuváns kezelés MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

8 Axillaris blokkdissectio
Invazív rák miatt végzett műtéteknél minden esetben elvégezzük az axillaris nyirokcsomó staging-et (sentinel biopszia vagy blokk disszekció) Imprint citológiával vagy szövettani vizsgálattal tumorpozitív őrszem-nyirokcsomó esetében is javasolt az axill. blokkdisszekció

9 Miért szükséges az axillaris blokkdisszekció?
Információt ad a nyirokcsomókról Lehetővé teszi a pTNM besorolást Segíti az adjuváns kezelés meghatározását Informál a várható prognózisról MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

10 A blokkdisszekció hátrányai
60-65%-ban felesleges (nincs metasztázis) Paresztézia, fájdalom Savóképződés Posztoperatív lymphoedema Hosszabb felépülés MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

11 Mikor hagyható el az axillaris blokkdisszekció?
In situ emlőrák Tumornegatív őrszem-nyirokcsomó MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

12 Sugárkezelés A besugárzás célja a daganat kiújulásának megelőzése a céltérfogatokban (loko-regionális kontroll), amellyel a túlélés szignifikáns növelése érhető el. MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

13 A sugárterápia alapelvei
Az emlőmegtartó műtét csak a besugárzással együtt helyettesítheti a mastectomiát Négy, vagy több pozitív axilláris nyirokcsomó esetén a legtöbb centrumban mastectomia után is végeznek sugárkezelést Medialis és centrális tumorok esetében az axilláris nyirokcsomók kiterjedt érintettségénél indokolt az a. mammaria interna menti nyirokcsomólánc besugárzása is MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

14 Technikák Teleterápia emlőmegtartó op. után
A tumorágy kiegészítő (boost, megemelt dózisú) kezelése percutan vagy szövetközti brachyterápiával A „maradék” emlő kezelése kizárólag brachyterápiával Parasternalis, axillaris, supraclavicularis régió kezelése MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

15 Vitás kérdések Mikor hagyható el a besugárzás emlőmegtartó op. után? (idős kor? ritka szövettani típus?) Boost besugárzás vs. Reexcízió ? (makroszkóposan is érintett sebészi szél + EIDC?) Kizárólagos tumorágybesugárzás? (tu<20mm? Mikroszkóposan is ép sebészi szél?) Axilláris régió besugárzása? (elégtelen lymphadenectomia?) Supraclaviculáris régió sugárkezelése? MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

16 Hormonkezelés 1920-as években röntgensugaras kasztráció
40-es évektől sebészi ablatív módszerek (oophorectomia, adrenalectomia) 70-es években felfedezik a tamoxifent MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

17 Az endokrin kezelés célja a hormonfüggő emlőráksejtek proliferációjához szükséges ösztrogénszint csökkentése MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

18 Tamoxifen (Zitazonium)
Ösztrogénreceptorokon kifejtett kompetitív gátlás Direkt citotoxikus hatás NK-sejtek aktivitásának fokozása Csökkentio a daganatnövekedést serkentő autokrin növekedési faktorokat (TGF-alfa, IGF-1) Részleges agonista hatás (endometrium!) Tamoxifenrezisztencia esetén droloxifen, toremifen (klinikai vizsgálatok) MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

19 GnRH-analógok Intranasalis spray vagy subcutan injekció
Mo.-on goserelin (Zoladex) „Slow release depot” – havi egyszeri kezelés Hormonreceptor pozitív tumorokban a legeredményesebb Korai emlőrákban is alkalmazzák, praemenopausalis korú betegeknél, tamoxifennel együtt MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

20 Aromatázgátlók Szteroid típusú (irreverzíbilis gátlás) formestane, exemestane Nem-szteroid típusú (reverzíbilis gátlás) – aminogluthetimid, fadrozol A legújabb szerek (anastrozol, letrozol) jelentős szelektivitással rendelkeznek (idegrendszerei mellékhatások elkerülése) MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

21 Kemoterápia

22 A korai emlőrák kemoterápiája
A betegek jelentős részében mikrometasztázisok már a dg. felállításakor is megtalálhatók A szubklinikus mikrometasztázisok később távoli áttéteket, majd halált okoznak Az adjuváns sziszt. th. célja a feltételezett, rejtett mikrometasztázisok felszámolása MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

23 Posztop. szisztémás kezelést nem igényel
Noninvazív rák Invazív rák, azonos oldali nyirokcsomó áttét nélkül, ha Mikroinvazív (<1mm) 1cm-nél kisebb (ductalis vagy lobularis) 3cm-nél kisebb (tubularis, mucinosus, papillaris) MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

24 Posztop. szisztémás terápiát igényel
Invazív, de azonos oldali nyirokcsomó áttétet nem adó rák, ha >1cm (ductalis vagy lobularis) >3cm (tubularis, mucinosus, papillaris) Invazív, azonos oldali nyirokcsomó-áttétet is adó rák, tekintet nélkül a nagyságára és szövettani típusára MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

25 Hormonreceptor-státusz
Nyirokcsomóáttét-mentes betegek kockázati besorolásában szerepet játszó tényezők Daganatméret Hormonreceptor-státusz Grade Életkor MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

26 A kezelés alapelvei Premenop., receptor poz.: KEM+TAM, GnRH-analóg
Premenop., receptor neg.: KEM Posztmenop., receptor poz.: TAM+KEM Posztmenop., receptor neg.: KEM Idősek (>70év): TAM, receptor neg. esetekben szóba jön KEM MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

27 Neoadjuváns kemoth. Egyre inkább teret nyer nagykockázatú, korai rákok kezelésében is Csökkenti a primer daganat méretét műtét előtt, és redukálhatja az áttétes nyirokcsomók számát is In vivo kemoszenzitivitási próbaként tekinthető Csökkenti a rezisztencia esélyét MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

28 Helyileg előrehaladott emlőrák kemoterápiája
Mivel csaknem biztosra vehető, hogy távoli áttétek alakultak ki, neoadj. th. indokolt Antraciklin (5-FU) tartalmú kombinációk Komb. multimodális kezeléssel (neoadj. kemoth.- műtét- irrad.- adjuváns kemoth., receptor pozitivitás esetén hormonkezeléssel) az 5 éves túlélés 60% fölé emelhető MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

29 Helyileg kiújult emlőrák kemoterápiája
5-35%-ban számolhatunk kiújulással Mastectomia után a hegben, emlőmegtartó műtét után a primer tumorral azonos negyedben Kimetszés, irradiáció, kemo-, illetve hormonterápia különböző kombinációi MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

30 Az áttétes emlőrák kemoterápiája
A komplex kezelés célja a túlélés meghosszabítása mellett az optimális palliáció Jelenleg a taxánok tekinthetők a leghatásosabb szereknek MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

31 Herceptin (trastuzumab)
Az emlőrákok 25%-ában a HER-2-neu onkogén overexpressziója mutatható ki, ezek a tumorok agresszívebbek, és rezisztensebbek a kemoterápiára HER-2-neu onkoprotein elleni monoklonális antitest (immunterápia) a tünetmentes és a teljes túlélést is növeli MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

32 (nagydózisú kezelések lehetővé tétele)
Szupportív terápia GM-CSF, G-CSF, EPO (nagydózisú kezelések lehetővé tétele) MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

33 Biszfoszfonátok Feltartóztatják a tumoros oszteolízist
Csökkentik a csontfájdalmakat Csökkentik a patológiás törések gyakoriságát Egyes tanulmányok szerint gátolják a további csontáttétek kialakulását MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003