NSAID gastropathia: a megelőzés és kezelés újabb szempontjai

Az előadások a következő témára: "NSAID gastropathia: a megelőzés és kezelés újabb szempontjai"— Előadás másolata:

1 NSAID gastropathia: a megelőzés és kezelés újabb szempontjai
Herszényi László Semmelweis Egyetem, Budapest II. sz. Belgyógyászati Klinika 2005. november 12.

2 NSAID-gastropathia: a károsodás pH-függő

3 NSAID szedés: Gyógyszerszedési szokások /Spanyolország/
felnőtt lakosság 17% - a Nagykockázatú NSAID szedők: PPI 11.6% H2RA % Rey et al. AGA-DDW Abstract S955 Gyógyszerfogyasztás változása /Skócia; / ASA % Anticoaguláns % Gordon. AGA-DDW Abstract S935.

4 NSAID gastropathia Dyspepsia 30-50 % 1.5-2 x kockázat
PUD (GU/DU) % x kockázat Súlyos szövődmény % 4 x kockázat Laine et al. Gastroenterology 2004; 127: Ofman et al. Arthritis Rheum 2003; 49:

5 Felső tápcsatornai vérzés incidenciája: brit adatok
* 99 100 1996 * p<0.01 2002 80 78 * 40 27 Felső GI vérzés incidenciája lakos/év 20 * 15 13 12 10 10 3.5 NSAID ASA Antithromboticus Összes kezelés vérző Taha et al. AGA-DDW Abstract S963.

6 NSAID-asszociált GI szövődmények
Felső tápcsatorna • pettechiák • erosiók • fekélyek • vérzés • perforatio • stenosis

7 NSAID-asszociált GI szövődmények
Vékonybél-vastagbél (15-30%!) • hasmenés • fekélyek • perforatio • szűkületek

8 NSAID gastropathia Kockázatnövelő tényezők
Szövődményes fekély 13.5 Többszörös NSAID 9.0 Nagy dózisú NSAID 7.0 Anticoaguláns 6.4 Szövődménymentes fekély 6.1 > 65 éves életkor 5.6 Kis dózisú ASA 2.6 Corticosteroidok 2.2 5 10 15 Fekélyes szövődmények kockázata (Odds ratio) Dalton et al. Arch Intern Med 2003;163: Scheiman J. AGA-DDW Chicago

9 Megelőzés Biztonságosabb NSAID szerek
Gyógyszeres profilaxis (PPI-védelem)

10 Mit ígértek a coxibok? Azonos mértékű fájdalomcsökkentést ( hagyományos NSAID) Kevesebb GI fekélyt és mellékhatást GI kemoprofilaxist (COX-2 gátlás)

11 Rofecoxib: APPROVE vizsgálat (colorectalis adenoma prevenció) Thrombembóliás szövődmények
Bresalier et al. N Engl J Med 2005; 352:

12 Celecoxib: APC vizsgálat Cardiovascularis adatok
Solomon et al. N Engl J Med 2005; 352:

13 A coxibok csak alacsony cardiovascularis kockázat esetén adhatók!

14 PPI védelem

15 NSAID- és Coxib-gastropathia megelőzése PLUTO vizsgálat
PPI 40 mg R PPI 20 mg Placebo Fokozott kockázatú betegek: >60 év fekélyes anamnézis NSAID vagy COX2 gátló kezelés 6 hónapig Scheiman et al. Gastroenterology 2004; 126 (suppl 2): A-82.

16 Fekély megelőzése a nagykockázatú betegekben
Placebo 30 Esomeprazol 20 mg 25 Esomeprazol 40 mg 20 17 * p< vs placebo Fekélyes betegek (%) 15 10 * * 5.2 4.6 5 n= n= n=467 A PPI kezelés szignifikánsan csökkentette a fekélyek arányát Scheiman et al. Gastroenterology 2004; 126 /suppl 2/: A-82.

17 Fekély incidencia az NSAID és Coxib csoportban
Placebo 30 Esomeprazol 20mg 25 Esomeprazol 40 mg * p<0.01 vs placebo ** p<0.001 vs placebo 20 17.1 16.5 Fekélyes betegek (%) 15 ** 10 ** * 6.8 4.8 4.1 5 ** 0.9 n=134 n=125 n= n= n= n=326 Coxib NSAID A PPI kezelés mindkét csoportban hatékonyan megelőzte a fekélyek kialakulását Scheiman et al. Gastroenterology 2004; 126 /suppl 2/: A-82.

18 PLUTO vizsgálat - Eredmények
A PPI kezelés nagykockázatú betegcsoportban szignifikánsan csökkentette a fekélyek incidenciáját A PPI kezelés a hagyományos NSAID és a Coxib kezelés során egyaránt csökkentette a fekélyek előfordulását

19 Secundaer preventio Fekélyes újravérzés megelőzése
Non-aspirin NSAID % 20 18.8 Aspirin 18 16 14.8 14 Fekélyes újravérzés (%) 12 10 8 6 4.4 4 1.6 2 Kontroll PPI Kontroll PPI Chan et al. N Engl J Med 2001; 344: Lai et al. N Engl J Med 2002; 346:

20 Fekélyes újravérzés megelőzése: Coxib vagy PPI profilaxis?
Újravérzés valószínűsége 0.10 diclofenac + omeprazol 0.05 celecoxib 0.00 Hónapok követés 1 2 3 4 5 6 A két stratégia azonos hatékonyságú Chan et al. New Engl J Med. 2002, 347:

21 Dyspepsia mérséklése Coxib vagy PPI profilaxis?
20 15.3 16 12 Dysepsia előfordulása (%) 8.4 8 4 Coxib NSAID + PPI PPI kezelés mellett szignifikánsan ritkább a dyspepsia Chan et al. New Engl J Med. 2002, 347:

22 Fekélyes újravérzés megelőzése: Clopidogrel vagy PPI profilaxis?
10 Clopidogrel 8 6 Fekélyes újravérzés kumulatív incidenciája (%) 4 ASA+ Esomeprazol 2 A PPI profilaxis biztonságosabb, mint a clopidogrel Chan et al. New Engl J Med 2005; 352:

23 Gyakorlatban felmerülő nehézségek-hibák
Pontos anamnézis hiánya (fekély?) Nem fordítunk elég időt a gyógyszeres anamnézisre A betegek nem tudják, hogy NSAID/ASA szert szednek Az idősebb életkor (>65 év) önmagában rizikótényező Kombinált „veszélyes gyógyszerek” H2RA profilaxis hibás alkalmazása „Drága PPI” mítosza 

24 PPI rendelhetőség (13/b pont)
Nagy kockázatú (high risk) betegek esetében: > 65 év korábbi fekélyes anamnézis tartós steroid szedés anticoaguláns és/vagy thr. aggregáció gátlás gastroenterológus javaslatra 6 hónapig 90%-os TB-támogatással rendelhető a PPI

25 NSAID kezelés Kulcskérdések 2005-ben
Fájdalomcsillapítás Gyulladáscsökkentés Coxibok Hagyományos NSAID Cardiovascularis (CV) kockázat Gastrointestinalis (GI) kockázat

26 NSAID kezelés: útmutató 2005-ben
Nincs/Alacsony GI kockázat Nincs CV kockázat ASA Ø Hagyományos NSAID Fendrick. Am J Manag Care; 2004; 10: Fendrick DDW-2005, Chicago

27 NSAID kezelés: útmutató 2005-ben
Nincs/Alacsony GI kockázat Nincs CV kockázat ASA Ø Hagyományos NSAID CV kockázat ASA szedés Hagyományos NSAID + sz.e. PPI Fendrick. Am J Manag Care; 2004; 10: Fendrick DDW-2005, Chicago

28 NSAID kezelés: útmutató 2005-ben
Nincs/Alacsony GI kockázat Magas GI kockázat Nincs CV kockázat ASA Ø Hagyományos NSAID Coxib (+ PPI) NSAID + PPI CV kockázat ASA szedés Hagyományos NSAID + sz.e. PPI szedés Fendrick. Am J Manag Care; 2004; 10: Fendrick DDW-2005, Chicago

29 NSAID kezelés: útmutató 2005-ben
Nincs/Alacsony GI kockázat Magas GI kockázat Nincs CV kockázat ASA Ø Hagyományos NSAID Coxib (+ PPI) NSAID + PPI CV kockázat ASA szedés Hagyományos NSAID + sz.e. PPI szedés Hagyományos NSAID + PPI Fendrick. Am J Manag Care; 2004; 10: Fendrick DDW-2005, Chicago

30 NSAID kezelés: útmutató 2005-ben
Nincs/Alacsony GI kockázat Magas GI kockázat Nincs CV kockázat ASA Ø Hagyományos NSAID Coxib (+ PPI) NSAID + PPI CV kockázat ASA szedés Hagyományos NSAID + sz.e. PPI szedés Hagyományos NSAID + PPI NSAID gastropathia megelőzésének alapja:  PPI védelem Fendrick. Am J Manag Care; 2004; 10: Fendrick DDW-2005, Chicago

31