LB 54 éves nőbeteg esete.

Az előadások a következő témára: "LB 54 éves nőbeteg esete."— Előadás másolata:

1 LB 54 éves nőbeteg esete

2 Anamnézis ? Két héttel ezelőttig jól volt
Vezetés közben fulladás, szívdobogáérzet EKG  arrhythmia absoluta  bétablokkoló, antikoaguláció Syncumarral Négyhetente prothrombin kontroll (3 mg) emellett az INR között Legutóbbi ellenőrzés változatlan kezelés mellett IN 1.2 ?

3 további faggatózás során elmondja,hogy táplálékkiegészítőket szed: kardioprotektív E vitamint 400 IU, 2x500 mg Ca-karbonát csontjavító, és orbáncfű teát, napi 2x300 mg-ot, amelyet három hete kezdett. Egy barátja mondta, hogy az növeli az életkedvet Nem tud gyógyszer- vagy ételallergiáról

4 Korábbi anamnézise: enyhe hypertonia, sószegény étrend elegendő enyhe depresszió, a menopausával magyarázza: soha nem kellett kezelni Férjével él, gyermekei más városban tanulnak. Mostanában álmatlan, de szeret bridzselni és kertészkedni, nem iszik, nem dohányzik, napi egy feketekávé

5 Status ? mostanában fogyott, étvágytalan
Láztalan, pulsus 72/min, légzés: 16 vérnyomás 138/84, 152cm magas, 68 kg (korábban 70), BMI: 25.7 Kültakaró rendben, fül-orr-gége rendben, szív: arrhythmia, de pulsus 52-54, has, végtagok, neurológai:rendben. INR: 1.2 volt (mint tudjuk), TSH: 3.1 mU/l ?

6 Mit tudunk a közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum) hatásmechanizmusáról?
a 19.század eleje óta használják kedély-javítónak. MAO-bénító. A mono-amino-oxdiáz (MAO) a hangulati állapotot befolyásoló neurotranszmittereket bont le. szerotonin-reuptake gátló, szerotonin receptor gátló, gamma-amino-vajsav (GABA) rendszer gátló A Cytochrom P-450 enzim rendszert (CYP3A) aktiválja, amely a gyógyszereket lebontja-detoxikálja Ezzel csökken a Syncumar, cylcosporin, digoxin, theofillin, proteáz inhibitorok hatáserőssége

7 Mire kell odafigyelni, ha a beteg orbáncfűvet fogyaszt, magában vagy gyógyszer kombinációban?
900 mg adagban kevesebb a mellékhatás (3%),mint antidepresszáns gyógyszerektől (16%), ritkább az anorgasmus, és gyakori vizelési inger a Syncumar lebontása miatt gátolja a hatékony antikoagulálást a ciklosporin-hatás gátlása miatt pl. transzplantátum rejectio fordulhat elő

8 Hatékony-e az orbáncfű a depresszió kezelésében?
Mintegy 20 placebo controlled study alapján hatékony az enyhe depresszió kezelésében 900 mg/nap adagban

9 A termék minőség vonatkozásában milyen problémák adódhatnak a táplálékkiegészítők használata során?
a táplálékkiegészitőknek nem kell megfelelniük a gyógyszerekkel szemben támasztott követelményeknek, de nem is állíthatják a termelők, hogy alkalmasak lennének betegség diagnózisára, prevenciójára, csökkentésére, kezelésére, meggyógyítására Noha előirt az alkotórészek feltüntetése, ez gyakran nem történik meg, vagy nem teljes az hatóanyagtartalom értelemszerűen függ a szezontól, termőföldtől a marker vegyület az orbáncfűnél a hypericin (ehhez standardizálják >0.3% szükséges) de a fő hatóanyag a hyperforin (3-5%) hatékonysága függ a kiszereléstől (kapszula, alkoholos oldat) az előállítás idejétől

10 LB kórtörténetének ismeretében hogyan javasoljuk kezelni a depresszióját?
az orbáncfű szedését leállítjuk, mert csökkenti a Syncumar hatását 3 napra megemeljük a Syncumar adagját, majd az INR normalizálódik, ezután visszaállítjuk a napi 3mg-ra LB-nek nincs endogén depressziója, nincs szükséges antidepresszánsra.

11 Milyen diétás javaslatokat kapnak a Syncumar szedő betegek?
Legyen mindig egyenletes a K vitamin ellátásuk A tápanyagokban a K-vitamin fő előfordulási formája a fillokinon K-vitamin-ban gazdag: a sötétzöld leveles zöldségek, spenót, leveles kel; alma- és szőllőhéjj; szója-, repce- olivaolaj (ha nem oxidálódik)

12 Közönséges orbáncfű, St John’s wort Hypericum perforatum,

13 Orvoslás gyógyteákkal

14 Célkitűzések ismerjük meg a betegek által használt leggyakoribb gyógyteákat gyógynövény kivonatokat ismerjük meg leggyakoribb gyógyszer-gyógynövény interakciókat és a közkedvelt gyógynövények használatával kapcsolatos esetleges toxikus hatásokat határozzuk meg azokat a leggyakoribb irányelveket, amelyek betartása mellett a gyógyteák beilleszhetőek a klinikai gyakorlatba

15 a „természetes” anyagok használata a reneszánszát éli
pl ban az USA-ban egy év alatt megduplázódott a használt gyógytea mennyisége Ugyanakkor a vizsgálatok egy sor gyógynövény vonatkozásában állapították meg, hogy nincs kimutatható klinikai hasznuk.

16 Bevonhatóak-e a gyógynövények-gyógyteák a klinikai gyakorlatba
Bevonhatóak-e a gyógynövények-gyógyteák a klinikai gyakorlatba? Mi kell ehhez? Hogy az orvos ismerje őket Hogy beszéljen róluk a betegnek (ne a szomszéd tanácsára használják!) ismerje a hatásokat, interakciókat, mellékhatásokat akut betegségekben általában nem alkalmazhatóak nem gyógyszerek, nincsenek biztonságossági tanulmányok, az orvos leggyakrabban nem hisz benne, a beteg meg rizikómentesnek tartja őket

17 Irányelvek a gyógyteák klinikai használata során I.
az anamnézis felvétel során rákérdezni, használ-e a beteg gyógynövényt nem szükségszerű, hogy a „természetes” biztonságos is gyógynövény-gyógyszer interakciók vannak: ismerjük meg ezeket, hogy el tudjuk kerülni őket! a gyógyteák hatóanyagai nem standardizáltak!, Ezért a hatóanyagmennyiség és hatáserősség az előállítótól függően eltérő lehet! nincs előírt, ellenőrzött előállítási technológia és minőségnbiztosítás: ezért a szennyezés vagy hibás növénymeghatározás rizkója nagyobb

18 Irányelvek a gyógyteák klinikai használata során II.
Ne használjunk gyógyteákat terhesség igénye esetén, terhesség és szoptatás alatt, mert nincsenek olyan hosszútávú vizsgálati eredmények, amelyek ezen szerek biztonságos voltát igazolnák Ne használjunk az előírtnál nagyobb adagokat! Ismert mellékhatásokkal vagy toxikus hatásokkal rendelkező gyógyteák kerülendőek Kisgyermek, gyermek ne kapjon gyógyteák. Idősek óvatosan használják, ellenőrzött körülményk között Gyógytea használata előtt fontos a pontos diagnózis, a terápiás lehetőségek felmérése és ismertetése és csak ezek után legyen mérlegelve, hogy hasznos-e a gyógytea kezelés

19 Irányelvek a gyógyteák klinikai használata során III.
az esetleges mellékhatásokat dokumentálni kell, a gyógykészítmény adás nem folytatható és a mellékhatást jelenteni kell az Országos Gyógyszerészeri Intézetnek. Szükséges az orvosok folyamatos továbbképzése vagy legyen partneri kapcsolatuk olyan egészségügyi szakemberrel (gyógyszerész, dietetikus?), aki ért gógynövényekhez Legyen hozzáférhető irodalma az ilyen típusú gyógyászatnak (Cirigliano and Sun: JAMA, 1998;280: )

20 Gyógyszer-gyógytea interakciók felismerése:
Részletes anamnézisfelvétel: ne csak a gyógyszerekre kérdezzünk rá, hanem a gyógyhatású készítményekre, táplálékkiegészítőkre is. Sok gyógytea csökkenti a a thrombocyta aggregációt  műtét előtt két héttel gyógyteák elhagyandóak

21 Gyógyszer-gyógytea interakciók: példák
ginzeng/digoxin  digoxin koncentráció fokhagyma/Syncumar  INR ↑ ginkgo biloba/aszpirin/Syncumar  fokozott vérzés veszély ginzeng/Syncumar  INR ↑ yohimbin/tricyclikus antidepresszánsok  hypertonia Orbáncfű/Syncumar  INR 

22 Gyógynövénykivonatok standardizálása
nem megoldott, nem kötelelező az ingridiensek nem jól ismertek, némelyiket vizsgálták, némelyiket nem nehéz a standardizálás, amikor a gyógytea sok összetevőt tartalmaz fontos tudni, ki az előállító Szorosabb ellenőrzés szükséges lenne, mint Németországban. Az FDA (Food and Drug Administration) nem ellenőrzi őket

23 Európai vizsgálatok gyógynövény kivonatokkal (controlled clinical trials)
hatás/dózis Gyógyszernév poloskavész black cohosh menopausa/ 2x 40 mg Remifemin Ginkgo biloba (kínai páfrány fenyő) demencia/ mg Tebonin Vadgesztenye (horse chestnut) vénás elégtelenség 2 x 250 mg Venostatin fűrészpálma (saw palmetto) BPH prostata hypertorphia Prostagutt Közönséges orbáncfű, St John’s wort Hypericum perforatum, depresszió 900 mg Jasin, Neuroplant

24 Poloskavész Black cohosh Cimicifuga racemosa

25 Saw Palmetto Sarenoa serrulata
Fűrészpálma Saw Palmetto    Sarenoa serrulata                                                                                                          

26 Mi jelent az, hogy……? Controlled clinical trials
Placebo controlled clinical trials Double blind placebo controlled clinical trials

27 Gyógytea használat ellenjavallatai
orvos vagy más egészségügyi szakember felügyelje időskorban a csökkent izomtömeg, viztartalom, máj és vese metabolikus clearance befolyásolja hatásukat: bioavailability (biofelhasználás) és klinikai hatás terhes-szoptató anya ne használja (pl. az orbánfű csökkenti a fertilitást nincsenek hosszútávú tanulmányok: kis adaggal kezdeni, majd fokozatosan emelni (monitorozni a beteget mellékhatásra) Fokozott rizikó? pl. a tanninok: nagy dózisban sokáig adva oropharyngealis rák

28 Potenciálisan toxikus gyógytea-vegyületek
tavaszi hérics Adonis vernalis yellow pheasant’s eye Szivmegállás Hegyi Árnika izom-gyomor bél toxicitas Pennyroyal hepatotoxicitás yohimbin hypertonia fehér fagyöngy gyomor-bél vérzés, kp. idegrendszeri toxicitas

29 Tavaszi hérics Adonis vernalis yellow pheasant’s eye

30 Hegyi Árnika

31 Fehér fagyöngy A fehér fagyöngy leveleit és hajtásait orvosi célokra mindenekelőtt vérnyomáscsökkentő hatása miatt alkalmazzák, fő hatóanyaga, egy acetilkolinnal rokon kolinszármazék, vérnyomáscsökkentő hatású. Tartalmaz emellett szívre ható polipeptideket, viszkotoxint is. A fagyöngy jó szolgálatot tehet különböző elhasználódási betegségekben, például érelmeszesedésben, időskori szívártalmakban, nyugtató hatású gyógynövényekkel együtt pedig ideges szívpanaszok esetén várhatunk jó eredményt a növénytől. Az említett fő hatásokon túl a fagyöngy elősegítheti a menstruációs vérzések szabályozódását, a méhvérzés-zavarok megszűnését is. Egyes indián törzsek vetélések előidézésére, illetve a szülés közbeni méhösszehúzódások serkentésére használták az amerikai változatát. A növény hatásmechanizmusát még ma sem sikerült pontosan megfejteni, egyesek szerint hatóanyagai kizárólag intravénásan érvényesülhetnek, mivel azok a gyomorban illetve a bélcsatornában lebomlanak, elpusztulnak. Mások szerint hatásait a vegetatív idegrendszer befolyásolása révén éri el.

32 Gyógyteák,amelyek hepatotoxicusak lehetnek (ASAT-ALAT emelkedés
Chaparral (Larrea mexicana, örökzöld törpefenyő)  acut hepatitis subacut hepatocellularis nercrosis cholestasis májelégtelenség (lehet) Jin Bu Huan  levotetrahydropalmitin tartalmú. Pyrrolizidin alkaloida –szerű vegyületei véna hepatica thrombosist, majd portalis hypertoniát okozhatnak Germander  acut és krónikus májlaesio, májenzim emelkedés, halálos lehet fagyöngy  acut és krónikus májlaesio cornfrey  véna hepatica thrombosis pennyroyal  acut máj laesio

33 A mellékhatások jelentése
OGYI FDA MedWatch Lehetséges beavatkozások: a címke megváltoztatása, a cimkén jelölni a lehetséges mellékhatást, a termék kivonása, a szer veszélyességének közzététele.

34 Poloskavész Black cohosh Cimicifuga racemosa

35 Poloskavész (black cohosh) Cimicifuga Racemosa Remifemin
menopausa szindróma Gyógyszertan: triterpen glikozidák, az eredetileg feltételezett ösztrogén hatás nem igazolódott sok vizsgálat, ellentmondó eredmények Minimális gasztointesztinális mellékhatás lehet Összfoglalva: ellentmondó eredmények a hatásosságát illetően, a csontdenzitást nem növeli

36 Szója proteinek -fitoösztrogének
Indikáció: hőhullám, hormonpótlás helyett, koleszterin és LDL-kol. csökkentése Farmakológia: az isoflavooidok nem-szteroid ösztradiol-szerű molekulák Vizsgálatok: hőhullámot csökkenti, növeli a csontdensitást, csökkenti a koleszterint: napi 25gr Mellékhatás: ha alacsony az endogén ösztrogén szint állatkisérletben mamma cc., ha normális, akkor protektív FDA 6.25 gr ot engedélyez étkjezésenként

37 Kamilla, orvosi székfű, Matricaria recutita
gyulladásgátló (lokálisan) görcsoldó Farmakológia: terpenoidok gátolják a gyulladásos mediátorokat (arachidonsav-kaszkád, 5-lipoxigenáz, cyclooxigenáz) Vizsgálatok: igazolták, enyhe sedativ is Mellékhatás ritka, allergia lehet Összefoglalva: enyhe hatású biztonságos

38 Echinacea purpurea, Echinacea angustifolia     Bíbor kasvirág és keskenylevelű kasvirág

39 Indikáció: felső-légúti hurutok kezelése
Echinacea purpurea, Echinacea angustifolia     Bíbor kasvirág és keskenylevelű kasvirág Indikáció: felső-légúti hurutok kezelése Farmakológia: alkilamidok, koffeinszerű anyagok,echinakozidák fokozzák a a leukocita-funkciót, a fagocitózist, javítják a T-sejt funkciót Vizsgálatok: nem hatásos a vírusinfekciók megelőzésében, de megrövidít annak lefolyását Mellékhatásmentes

40 Csikófark, Ephedra, Ma Huang
Indikáció: asztma, orrdugulás + guarana (koffeintartalmú) fogyasztó-tea! Farmakológia: efedrin Vizsgálatok: az efedrin hatásos az asztma-orrdugulás kezelésében, de fogyasztó-tea-ként nem hatákony, csak diétával és tornával együtt Mellékhatás. izgatottság, szívritmuszavar, halálesetek miatt nem használatos Összefoglalva: a mellékhatások miatt nem alkalmazandó!

41 Gyömbér Zingiber officinale (ginger)
Indikáció: emésztésjavító Farmakológia: gingerol,shogaol (fenol-vegyületek). antioxidáns, prosztaglandin és leukotrien gátló, thrombocyta-aggregáció gátló Vizsgálatok: Közönséges orbáncfű, St John’s wort, Hypericum perforatum, Mellékhatás: szívtáji égésérzet Összefoglaló: Közönséges orbáncfű, St John’s wort Hypericum perforatum,

42 Máritövis, Siliybum marianum, milk thistle
Indikáció: hepatoprotektív, Farmakológia: Sylibin: antioxidáns, gátolja az 5-lipoxigenázt, ezzel gátlódik a gyulladásos leukotrienek termelése Vizsgálatok: enyhe májjavító hatású

43 Fokhagyma

44 Fokhagyma Indikáció: thombocyta aggregáció-gátló, antioxidáns, koleszterin csökkentő, vérnyomáscsökkentő Farmakológia: alliin: (fibrinolysis stimuláló, arachidonsav konverzió gátló, thrombocyta-aggregáció gátló) és allicin. Aktív kénvegyületek. Vizsgálatok: ellentmondó adatok a koleszterin- és vérnyomás-csökkentő hatást illetően Mellékhatás: erős illat, gyomor-bél panaszok, étvágytalanság, allergia lehet, vérzést provokálhat Összefoglalva: biztonságos annak, aki egészségesen akar élni, de hosszútávú jótékony hatása nem igazolt

45 Wild American Ginseng Panax Quinquefolius
                                                                                                         

46 Amerikai Ginzeng gyökér (Panax Quinquefolius)
Indikáció: energia növelő, adaptogén (adaptál a fizikai és emcionális tressz-hez) Gyógyszertana: ginsengosidák Vizsgálatok: hypoglycaemia, alacsony Prolactin, javítja a demenciát, antioxidáns Mellékhatás nincs Összefoglaló: évezredek óta használt, adaptogén, a vizsgálati eredmények eltérőek

47 Asean ginseng (Panax ginseng) sokkal stimulálóbb
+ thrombocyta aggregáció gátló, vasodilatator, cytoprotektív Vizsgálatok: sem a fizikai állóképesség, sem a memoria-, koncentrálóképesség- kognitív funkcio- javító hatását nem igazolhatták Mellékhatásmentes Összefoglalva: jogos kétségek a hatásosságát illetően

48 Ginkgo biloba

49 Ginkgo levél extractum (Ginkgo biloba)
Indikáció: időskori demencia (Alzheimer) gyógyítása, értágító és preaemenstruális szindróma Farmakológia nem ismert. Flavonoidok a levélben antioxidáns hatásúak Vizsgálatok: legtöbb szerint hatákony a kognitív funkció javításáben, de JAMA szerint nem hatásos. Folyamatban nagy vizsgálatok Mellékhatás: enyhe gasztrointesztinális