Dr. Rédling Marianna – Prof. Dr. Daróczy Judit

Az előadások a következő témára: "Dr. Rédling Marianna – Prof. Dr. Daróczy Judit"— Előadás másolata:

1 Ödéma kontrol a diabéteszes láb szindrómás beteg krónikus sebeinek megelőzésében és kezelésében
Dr. Rédling Marianna – Prof. Dr. Daróczy Judit Főv. Önk. Egy. Szt. István és Szt. László Kh.- Ri. Bőrgyógyászati - Lymphológiai Rehabilitációs Osztály

2 Miért fontos felismerni, ha a diabéteszes láb szindrómás beteg lába dagad?
Gyakorlatunkban számos beteget észleltünk, akiknél a seb éppen azért alakult ki, mert a napközben fokozódó lábdagadás miatt a cipő feltörte a lábat Mivel a betegnek neuropátiája volt, nem érzékelte a hólyag kialakulását Más esetekben a hosszú ideje fennálló, gyulladással kísért talpi seb következtében kialakult és kezeletlen ödéma miatt, láb más részein újabb sebek jelentkeztek a nem megfelelő cipő / ortézis viselése során

3 Tények: A láb bármilyen eredetű ödémája fokozza a diabéteszes láb nem gyógyuló fekélyeinek kialakulásának kockázatát A nem gyógyuló fekély, szövődményes – polimikróbás- infekciója súlyos, az életet is veszélyeztető (fasciitis necrotisans) bőr-, és lágyrészfertőzésekhez vezethet 3. Cukorbetegség komplikációi súlyosbítják a betegnél fennálló krónikus nyiroködémát 4. Cukorbetegség makrovaszkuláris és mikrovaszkuláris szövődményei befolyásolják a nyiroködéma kezelést Az előadás célja: Nyiroködéma tüneteit mutató diabéteszes betegek vizsgálata A nyiroködéma kezelés ellenjavallatai és relatív ellenjavallatainak bemutatása

4 Nyirokrendszer A nyirokrendszer egy egyirányú transzportrendszer, mely a filtrált, szintetizált vagy abszorbeált makromolekulákat és a felesleges szövetközti folyadékot a véráramba visszajuttatja. Ezzel együtt a limfocitákat és antigén prezentáló sejteket a nyirokcsomókba szállítja, beindítja a cellularis immunválaszt Az nyirokrendszer károsodott működése: ödémához fibrózishoz immunkárosodáshoz vezet

5 Nyiroködéma klasszifikációja
Elsődleges nyiroködéma A nyirokrendszer veleszületett rendellenessége Másodlagos nyiroködéma A nyirokutak másodlagos károsodása A nyirokkeringés túlterhelése miatt kialakult károsodás Vénás elégtelenség miatt kialakult ödéma Cukorbetegség komplikációi miatt kialakult ödéma Szívelégtelenség Veseelégtelenség Neuropátia - Charcot láb, neuropátiás ödéma Krónikus fertőzések – fekély, osteomyelitis

6 Nyiroködéma: a nyiroködéma / krónikus ödéma előfordulási gyakorisága a világon: 0.13-2%
Cukorbetegség: vészjóslóan emelkedik a diabétesz elsősorban a 2-es típusú diabétesz gyakorisága Minden 5. idős nyiroködémás beteg cukorbeteg.

7 A cukorbetegség szövődményei
Az alábbi szövődmények okozhatnak vízvisszatartást, vagy befolyásolják a nyiroködéma kezelését. Makrovascularis szövődmények Mikrovaszkularis szövődmények Hypertonia Infekció (az antibiotikum rezisztencia gyakoribbá válása miatt életet is veszélyeztető formák)

8 Fertőzés A rosszul beállított diabéteszes betegél (átlag vércukor > 11 mmol/l) a humorális és cellularis immunitás zavara miatt a fertőzés kockázata növekszik. IA diabéteszes nyiroködémás betegek fokozott veszélynek vannak kitéve a fertőzések terén, mivel : a fertőzés súlyosbítja a nyiroködémát, a kezeletlen nyiroködéma viszont fokozza a fertőzés kiújulásának kockázatát - a krónikus seb és következményes fertőzés tovább súlyosbítja a lábdagadást

9 Infekció . Gombás fertőzések
A fel nem ismert gombás bőrbetegségek a diabéteszes betegek körében (59%) a duplája mint nem diabéteszes betegeknél Mikotikus fertőzés okozta hámhiány a bakteriális fertőzés egyik leggyakoribb behatolási kapuja Baketerális fetőzések Orbánc Súlyosabb Staph aur. gyakoribb patogén Szövődmények gyakoriak: tályog, necrosis, fasciitis necrotisans .

10 A beteg alapos kivizsgálása elengedhetetlen a helyes kezelési terv kialakításhoz diabéteszben is szenvedő nyiroködémás betegeknél A nyiroködéma kezelés megkezdése előtt a következőket kell megfontolnunk: - Érszűkület - Neuropátia - Seb - Fertőzés - Szívelégtelenség - Veseelégtelenség - Kezeletlen hipertónia - Obesitás (extrém)

11 A láb vizsgálata Bőrkeményedés a nyomáspontokon -berepedés
Lábujjközi maceráció Hólyag Seb - “csont-próba” Bőrpír Körömágygyulladás Körömgombásodás Kalapácsujj Ujjbenyomatot tartó/ nem tartó ödéma Stemmer pozitivitás Papillomatózis Krónikus vénás elégtelenség tünetei

12 Fizikális vizsgálat: évente
Neuropátia vizsgálat: Hangvilla vizsgálat: Perifériás érszűkület vizsgálata: - Perifériás erek tapintása : ADP és ATP is - Doppler index (DI) meghatározás: - < 0.9: érszűkület. - > 1.2 Mönckeberg sclerosist jelez

13 Differenciál diagnózis: Charcot láb - Nyiroködéma
Neuropátiás beteg lábán a fokozott csontrezorbció miatt a lábboltozat beomlik jellegzetes deformitás alakul ki Az akut szakban a láb ödémás Ujjbenyomatot részben / nem taró ödéma Cipószerű lábháti duzzanat Stemmer pozitivitás, szafaládé ujjak Lábujjtövekben csecsemőráncok

14 Pszihoszociális helyzetfelmérés
A kórnikus betegségben szenvedő betegek kezelésének hosszútávú sikere a kezelés következetes és pontos betartásától függ A diabéteszes betegek 7-12% depressziós Kiemelten fontos a megfelelő lelki vezetés azon betegeknél, akik több krónikus betegségben szenvednek

15 A nyiroködéma standard kezelése
Komplex ödémamentesítő nyirokkezelés: Többrétegű, rövidmegnyúlású fáslizás Kézi nyirokkezelés - Manuális lymphatikus drainage (MLD) Gépi kompresszió - Intermittáló pneumatikus compresio (IPC) Bőrápolás Mozgásterápia Kompressziós orvosi gyógyharisnya Betegoktatás Fájdalomcsillapítás Pszihoszociális támogatás

16 Módosított intenzív kezelés Kezelés hetente 3 alkalommal:. -MLD /SLD
Módosított intenzív kezelés Kezelés hetente 3 alkalommal: -MLD /SLD -többrétegű fáslizás -torna -végtag felpolcolása -bőrápolás -betegoktatás Magas munkanyomás: >45 Hgmm -vese / szívelégtelenség -labilis hipertónia -mozgáskorlátozottság -idős kor -túlsúly Csökkentett munkanyomás: 15-25 Hgmm -érszűkület -neuropátia -fertőzés -vékony, sérülékeny bőr

17 Kompressziós pólya használata (fáslizás) cukorbetegeknél
Neuropátia: többrétegű rövidmegnyúlású fáslizás: maximum 40 Hgmm- es nyomás Doppler Index , vagy >1,3 : többrétegű rövidmegnyúlású fáslizás: maximum 25 Hgmm-es nyomás Doppler index: < 0.5: fáslizás nem alkalmazható, érsebészhez irányítás Különleges megfontolások: Ha a beteg neuropátiás éjszaka 1-2 réteg fáslit el lehet távolítani A beteg hozzátartozóját / ápolóját meg kell tanítani a fásli helyes alkalmazására, mert a beteg a kezek neuropátiája / rossz látás miatt önálló fáslizásra nem alkalmas Rendszeres vérnyomás ellenőrzés Szív / veseelégelenség esetén a diuretikus kezelés módosítása szűkséges a kezelés előtt és alatt

18 Nyiroködéma: többrétegű rövidmegnyúlású kompresszió

19 A fáslizás bőrgyógyászati szövődményei
Maceráció Hólyagok Bevérzések Kezelés: ferőtlenítés, nyomáscsökkentés, alápárnázás fokozása

20 A kompressziós pólya optimális nyomásának ellenőrzése

21 Kézi nyirokdrainage cukorbetegeknél
Manuális lymphatikus drainage (MLD) Kontraindikáció : - orbánc / cellulitis - veselégtelenség - labilis hipertónia - súlyos szívelégtelenség Relatív kontraindikáció: - fájdalmas neuropátia Különösen hasznos olyan betegeknél, akiknek súlyos érszűkület miatt a fásli csak korlátozottan alkalmazható A kezelés gyakoriságát és időtartamát a beteg kardiális és vese állapota határozza meg

22 Gépi kompresszió cukorbetegeknél
Intermittáló pneumatikus compressio (IPC) Kontraindikáció: - súlyos neuropátia - orbánc / cellulitis - veseelégtelenség - labilis hipertónia - súlyos szívelégtelenség - súlyos érszűkület Nyomáserősséget / kezelés időtartamát és gyakoriságát a beteg tűrőképessége szabja meg Több tanulmányban úgy találták, hogy krónikus kritikus ischémiában és a diabéteszes láb ödémával járó fertőzéseiben eredményesen csökkenti az ödémát Amstrong and Co. (Arch.Surg. 2000) Van Bemmelen and Co. (Arch.Surg. 2001) Ramaswami and Co.(J Vasc Surg. 2005)

23 Orvosi gyógyharisnya cukorbetegeknek CSAK Ödémamentes végtagra!
Kontraindikáció: - DI<0,5 - Akut szívelégtelenség - Lábszárfekély - Súlyos neuropátia Különleges megfontolások: -minden ráncot és redőt ki kell simítani és napközben több alkalommal kell ellenőrizni a megfelelő elhelyezkedés - magas pamuttartalmú harisnyák javasolhatók a bőriritáció, viszetés megelőzése céljából I. kompr.: alacsony nyomás(14-21mmHg) - DI:0,5-0,8 - kezelt szívelégtelenség - neuropátia - nyomásérzékenység - idős / artrózisos beteg II. kompr.: közepes nyomás(23-32mmHg) - DI>0,8 - közepes / súlyos nyiroködéma II -IV. kompr. : magas / nagyon magas nyomás (34-70mmHg) - súlyos nyiroködéma - nincs diabéteszes szövődmény

24 Mozgásterápia A rendszeres testgyakorlás mind a nyiroködéma, mind a cukorbetegség kezelésének szerves része: A mozgásterápiát a beteg szükségleteinek, képességeinek és társbetegségeinek megfelelően kell összeállítani - a diabéteszesek gyakran koszorúérbetegek is – mindig ki kell kérni a kardiológus véleményét - kezdjünk alacsony intenziátású gyakorlatokkal - testmozgás előtt vércukormérés kötelező az inzulinos betegeknél Az elesés kockázata 20x diabéteszben - fekve tornázás biztonságos

25 Bőrápolás A bőr épségének fenntartása és a bőrelváltozások gondos kezelése mind a nyiroködémás, mind a diabéteszes betegeknél fontos a fertőzések megelőzése céljából Cukorbetegeknél a láb áztatása kerülendő A láb naponkénti önellenőrzése: a beteg, vagy ápoló segítségével Kórós nyomáspontokon kialakult bőrkeményedést szakember távolítsa el (ne a beteg)! Az inzulin beadásának helyét fertőtleníteni kell, kerülni kell az ödémás végtagot

26 Diabéteszes láb szindróma - nyiroködéma
A protetizálás megfontolandó a változó ödémás állapot miatt Ödémamentesítő kezelést követően írható fel a gyógylábbeli A diabéteszes cipő / ortézis készítésekor a méretvétel a befáslizott lábról / gumiharisnyás lábról történjék

27 Összegzés A diabéteszes nyiroködémás betegek részletes kivizsgálása elengedhetetlen a megfelelő kezelési rendszer kialakításához A nyiroködéma kezelést a cukorbetegeknél a szövődményektől függően módosítani kell A krónikus betegségben szenvedő betegek kezelésének hosszú távú eredményessége a kezelés következetes betartásától függ. A betegek és a hozzátartozók folyamatos oktatása és motivációja megkerülhetetlen ebben a betegcsoportban.

28 A Magyar Sebkezelő Társaság 1997. szeptember 26-án alakult meg
A Magyar Sebkezelő Társaság szeptember 26-án alakult meg. Hogy mi indokolta egy új társaság létrehozását, arra pontos választ ad az Alapszabály bevezetője. Mik a Társaság céljai, feladatai? 1. Társasági tagság toborzása. 2. A Magyarországon előforduló seb-formák felmérése, csoportosítása, etiológiai felsorakoztatása. 3. A Magyarországon kapható, beszerezhető sebkezelő anyagok (gyógyszerek, gyógynövények stb.), sebkezelő kötszerek és sebkezelő eljárások, technikák (konzervatív és műtéti, sebészi-, bőrgyógyászati-, angiológiai-, diabetológiai-, polározott fénykezelési-, lézer-sebészeti stb.) felmérése. 4. A mindenkori legmodernebb, leghatékonyabb sebkezelő eljárások felismerése és országos bevezetése, elterjesztése. 5. Konferenciák, tanfolyamok szervezése különböző rétegeknek (általános és szakorvosok, eü. szakdolgozók, laikusok stb.). Szponzor-támogatással országos hálózat kifejlesztése. Támogatást nyújtani a társasági tagok számára a sebkezelés terén, és gondoskodni a megfelelő képzési körülmények biztosításáról. 6. A sebkezelő anyagok előnyeinek és hátrányainak figyelembe vételével korszerű technikák kidolgozása, azok klinikai vizsgálatának elősegítése, szigorú ellenőrzése kimunkált tervek alapján. 7. Protokollok kidolgozása a különböző sebek kezelésére. 8. Kapcsolatteremtés összekötő által - group representative - a nemzetközi (európai, nemzeti és USA) Wound Care társaságokkal, a Wound Management és a Wounds c. folyóiratok szerkesztőségeivel 9. Támogatni (anyagilag is) a hazai sebkezelés - sebgyógyulás kutatómunkákat Kapcsolatfelvétel az OGYI-val, az ORKI-val a sebkezelő anyagok (gyógyszer és kötszer), a sebkezelő eljárások értékelése, bevizsgálása érdekében Kapcsolatteremtés az egészségügyi szakmai társaságokkal - az alapító tagok révén is! 12. Kapcsolatkiépítés a gyógyszer- és kötszerelőállító és -forgalmazó cégekkel Anyagi bázis megteremtése a Társaság folyamatos működésének biztosítására (nemzetközi társasági tagdíjak, külföldi folyóiratok, képzési program kivitelezése, tagok támogatása stb.) 14. Lehetőséget kell teremteni a tagok számára, hogy kedvezményes áron (OEP, szponzor-tevékenység)