Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor

Az előadások a következő témára: "Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor"— Előadás másolata:

1 Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor
Dr. Remport Ádám főorvos Szent Imre Kórház Nephrológiai Profil, Budapest

2 Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor
Dr. Remport Ádám XIX. Debreceni Nephrológiai Napok Debrecen

3 Vesepótló kezelés a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
Egy problémás betegcsoport nem tisztázott terápiás elvekkel Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ? Túlélési adatok ? Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással? Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ? Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? Preemptív retranszplantáció ?

4 Túlélési adatok ( USRDS, 1988-1998; Tx n= 78564 )
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Túlélési adatok ( USRDS, ; Tx n= ) 10 éves halálozás transzplantált vesével és a graft működés elvesztése után Kaplan B, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant Nov;2(10):970-4.

5 Túlélési adatok ( USRDS, 1988-1998; Tx n= 78564 )
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Túlélési adatok ( USRDS, ; Tx n= ) Kaplan B, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant Nov;2(10):970-4.

6 Túlélési adatok ( SRTR )
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Túlélési adatok ( SRTR ) Halálozási kockázat dialízisen (ún. „dialysis after graft loss” = DAGL) a graft elvesztését követő év során – dializált WL betegekhez viszonyítva Halálozás: első év: 17 % 3 éves : 33% Rao PS, Schaubel DE, Jia X, et al. Am J Kidney Dis Feb;49(2):

7 Túlélési adatok és életminőség - DOPPS study
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Túlélési adatok és életminőség - DOPPS study Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study 1-3; WL dialysis vs. DAGL Tx előtt WL: n = 2806 DAGL: n = 1856 Perl J et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27;

8 A DAGL betegek halálozása
Férfi n = 19 Nő n = 15 Idő (hónap) 0-6 6-12 12-24 24-36 36-48 > 48 Remport Á, Gergely L, Ambrus Cs, Szelestei T, Kulcsár I, Rajczy K, Kiss I. MTT XV. Kongresszusa, Hajduszoboszló 2013

9 Mikor optimális a dialízis elkezdése ? – CKD és DAGL
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Mikor optimális a dialízis elkezdése ? – CKD és DAGL Molnar MZ et al, Nat Rev Nephrol Feb 28;8(5):284-92

10 Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
A dialízis (DAGL) elkezdésekor becsült GFR és a túlélés kapcsolata: SRTR és DaVita (US) dialízis szolgáltató adatbázisa, incidens betegek 2001. július – június között DAGL: n = 3772, SRTR-ből kikerülés és a dialízis kezdete között < 30 nap + CKD5T, n = 747 Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27;

11 DAGL – mikor optimális a dialízis elkezdése ?
Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27;

12 DAGL – mikor optimális a dialízis elkezdése ?
A rosszabb állapotú betegeknél a dialízis korai elkezdése nem járt előnnyel és a fiatal korosztályban valamint a nőknél a halálozás kockázatának növekedésével járt. Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27;

13 Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ? Túlélési adatok ? Életminőség ? Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással? Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ? Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? Preemptív retranszplantáció ?

14 A dialízis modalitás hatása a túlélésre vese-graft elégtelenség esetén: PD vs. HD
Graft elégtelenség miatt elkezdett PD és HD betegek túlélése Canadian Organ Replacement Register (CORR) Perl J et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011, 6:

15 Gyermekek dialízis kezelése vese-graft elégtelenség miatt
North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies Study (NAPRTCS) Halálozás CKD gyermekeknél (PD: 60%) és DAGL után (PD: 43,2%) Chen A et al, Pediatr Nephrol 2010; 25:

16 Gyermekek dialízis kezelése vese-graft elégtelenség miatt
Halálozás kockázata gyermek CKD betegeknél és DAGL után (NAPRTCS) A vese-graft elégtelenség miatt dialízisre visszakerült gyermekek halálozásának kockázata nem volt nagyobb és nem függött a dialízis modalitástól. ( komorbiditás hiány -?) Chen A et al, Pediatr Nephrol 2010; 25:

17 Egy problémás betegcsoport nem tisztázott terápiás elvekkel
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Egy problémás betegcsoport nem tisztázott terápiás elvekkel Jellemző a betegcsoportra: Túlélési adatok: Rosszabbak mint a nem transzplantált, incidens CKD – várólistás (WL) betegeké Mikor kell a dialízist elkezdeni ? - nincs egyértelmű támpont a dialízis optimális kezdésére Melyik dialízis modalitás előnyösebb ? Túlélés: PD = HD Mit kell tenni a nem működő transzplantált vesével ?

18 Graftectomia indikációi
Akut szövődmény miatt Krónikus graft elégtelenséget követően Arteria / véna thrombózis Terápia-rezisztens AR Graft ruptura Biopszia vérzéses szöv. Akut szeptikus szövődmény Primary non-function Graft malignoma Immunszuppresszió csökkentésre Graft duzzadása fájdalommal Haematuria Subfebrilitás, láz ESA rezisztens anaemia (Malnutriciós-inflammációs sy.) Késői szeptikus szövődmény Recidív vesebetegség 3. vese Tx előkészítése

19 DAGL esetén előnyős-e a graftectomia?
Prognosis of Dialysed Patients after Kidney Transplant Failure (DEOEC, 2000 – 2005, incidens HD betegek, n=180) Graftectomia 1 éven belül: n = 43 Graftectomia nem: n = 14 Szabo RP, Klenk N, Balla J, Asztalos L, Szabo L, Voko Z. Kidney Blood Pres Res. 2013; 37:

20 DAGL esetén előnyős-e a graftectomia?
USRDS adatbázis retrospektív elemzés: között, betegnél újrakezdett dialízis (DAGL) ebből Medicare adatbázisban is szereplők: n = beteg, graftectomia vs. graftectomia nélkül Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):

21 DAGL esetén előnyős-e a graftectomia?
USRDS között, betegnél újrakezdett dialízis Korai ( < 1 év ) vese-graft elégtelenség esetén a graftectomia a halálozás fokozott kockázatával járt Késői ( > 1 év ) vese-graft elégtelenség esetén a graftectomiában részesített betegek halálozási és szepszis kockázata alacsonyabb volt Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):

22 A graftectomia előnyős-e DAGL esetén ?
A graftectomiában részesített betegeknél az immunizáltság foka megnőtt ( anti-HLA PRA ) ami csökkentheti a retranszplantáció esélyét Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):

23 A graftectomia előnyős-e DAGL esetén ?
közötti DAGL, Medicare, n = beteg, graftectomia: 3451 Ebben a vizsgálatban a graftectomia minden időpontban a halálozás alacsonyabb kockázatával járt. Ayus JC, Achinger SG, Lee S, J Am Soc Nephrol Feb;21(2):374-80

24 Graftectomia tervezetten ?
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Mit kell tenni a nem működő transzplantált vesével ? Graftectomia tervezetten ? retranszplantációra váróknál immunizáló hatású retranszplantációra alkalmatlanoknál - túlélési előny ? Az eddigi eredmények alapján nem adható egyértelmű válasz

25 Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ? Túlélési adatok ? Életminőség ? Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással? Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ? Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? Preemptív retranszplantáció ?

26 Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ?
UNOS, kérdőív 221 programvezető számára, 93 válasz Bayliss GP, Gohh RY, Morrissey PE, et al, Clin Transplant Nov;27(6):

27 Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ?
UNOS, kérdőív 221 programvezető számára, 93 válasz Az immunszuppresszió leépítése – sorrend javaslat: Myelodepresszív készítmény ( MPA, mTOR-inhibitor ) CNI ( tacrolimus, cyclosporin ) Corticosteroid Célja: RRF megtartása, immunológiai eredetű MICS megelőzése Bayliss GP, Gohh RY, Morrissey PE, et al, Clin Transplant Nov;27(6):

28 Visszakerülés dialízisre - preemptív veseátültetés ??
Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ? Túlélési adatok ? Életminőség ? Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással? Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ? Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? Van-e jelentősége a preemptív retranszplantációnak ?

29 Visszakerülés dialízisre - preemptív veseátültetés ??
Preemptív vs. non-preemptív second veseTx eredményei – preTx dialízis idő hatása (USRDS ) Preemptív Tx n = 3509 Non-preemptív Tx n = 14075 DWFG : death with functioning graft Johnston O, Rose CL, Gill JS, Transplantation Mar 15;95(5):705-10

30 Egy problémás betegcsoport - hogyan javítható a helyzetük ??
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Egy problémás betegcsoport - hogyan javítható a helyzetük ?? Vese-graft elégtelenség (CKD5T stádium) esetén a dialízis access időben történő elkészítése ( AV-shunt, PD katéter a szeptikus halálozás megelőzésére ) Az immunszuppresszió fokozatos leépítése, MICS elkerülésére és a RRF fenntartására retranszplantációra esélyes betegnél Ha retranszplantáció nem jöhet szóba, a RRF elvesztése esetén elektív graftectomia előnyös lehet. Alkalmas betegnél preemptív retranszplantációhoz várólistára helyezés, élődonáció felmérése.

31 Egy problémás betegcsoport - hogyan javítható a helyzetük ??
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Egy problémás betegcsoport - hogyan javítható a helyzetük ?? Az egyes betegnél a megfelelő megoldáshoz jó szakmai kapcsolat a dialízis és transzplantációs központok között.

32 Köszönöm a figyelmet !!

33 Mekkora betegcsoportról van szó ?
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt - USRDS Mekkora betegcsoportról van szó ? Molnar MZ et al, Nat Rev Nephrol Feb 28;8(5):284-92

34 RRT: incidens betegek - USRDS
WL KTx Molnar MZ et al, Semin Dial Sep. 9.