TTP-HUS kezelése Dr. Soltész Pál DEOEC Belgyógyászati Intézet

Az előadások a következő témára: "TTP-HUS kezelése Dr. Soltész Pál DEOEC Belgyógyászati Intézet"— Előadás másolata:

1 TTP-HUS kezelése Dr. Soltész Pál DEOEC Belgyógyászati Intézet
III. Belklinika Angiológia és Intenzív terápiás Részleg

2 TTP-HUS kimenetele a kezelés fejlődésével
90%-os mortalitás – kezelés nélkül 50%-os relapsus – splenectomia+ steroid 10%-os relapsus – plazma/plazmacsere

3 TTP-HUS kezelése Mikor kezdjük el a kezelést?
Mivel indítsuk a terápiát? Milyen paramétereket monitorozzunk? Mikor hagyhatjuk abba a kezelést? Mit tegyünk relapsus esetén, illetve terápia refrakter szituációban?

4 TTP-HUS első vonalbeli kezelése
A TTP-HUS alapos gyanúja esetén a kezelést minél hamarabb, de 24 órán belül mindenképpen el kell kezdeni Plazmacsere vagy plazma infusios kezelés. A plazmacsere egyértelmű előnyei

5 TTP-HUS plazmacsere kezelése I.
TTP –HUS alapos klinikai gyanúja esetén azonnal el kell kezdeni a kezelést A kezelés nélküli 90% -os mortalitást 10% alá csökkenti A kezeléseket 7-14 napig végezzük, naponta, ill. másnaponta Eltávolított plazma mennyiség:40 ml/ tskg

6 TTP-HUS plazmacsere kezelése II.
Ha a thrombocyta szám > 150 G/l, a kezelési frekvenciát csökkentjük ( másnaponta) Ha a javulás elmarad, napi 2x végzünk plazmaferezis kezelést A kezdeti plazmaferezis kezelési periódus átlagosan 15 napig tart Sikertelenség esetén indulhat újabb plazmaferezis sorozat ill. a terápia kiegészül immunszuppresszív és anti-platelet kezeléssel Újabb ajánlások szerint 2 hét utáni, refrakter esetben rituximab kezelés

7 A plazmacsere kezelés hatásmechanizmusai
Autoantitestek eltávolítása (anti-ADAMTS-13, anti-CFH) Endothelt aktiváló citokinek eltávolítása Complement aktivációs regulátorok szintjének emelése (MCP, CFH, IF) A célszerv károsodás kapcsán megemelkedő káros anyagok eliminálása

8

9 ADAMTS-13 deficiens típusú TTP terápiája
Az FFP aktív ADAMTS -13 tartalommal bír Az ADAMTS -13 autoantitest -mediált TTP napi plazmacsere kezeléssel kezelendő a remisszió eléréséig A plazmaferezis eltávolítja az autoantitesteket és azokat a citokineket, melyek aktiválják az endothelt, mely a hosszú VWF faktort termeli, ezen esetekben a plazmacsere kezelés közel 90%-os remissziót eredményez Az ADAMTS -13 autoantitestek szupprimálhatóak nagy dózisú glükokortikoiddal illetve IVIG-gel

10 Az atipusos (aHUS) kezelése
A betegek %-a, felnőttekben gyakoribb Komplement alternatív útvonal konvertáz enzim (C3bBb) kóros aktivitása, vagy kóros kontrollja következtében kialakuló lokális károsító hatás (vese EC, thrombocyta, subendothelium) Autoimmun formája: autoantitest a komplement inhibitor faktor H ellen Plazmacsere/plazma infusio első vonalbeli terápia A plazmacsere előnyei a csak plazma adással szemben rapid veseelégtelenség

11 Egyéb kísérleti stádiumban lévő terápiás lehetőségek az ADAMTS-13-deficiens TTP kezelésében
ADAMTS-13 tisztított vagy aktív rekombináns formában Aurin tricarboxyl acid (ATA) kötődik a VWF –hez és megakadályozza kötődését a GP1b alfához ARC-1779 oligonukleotid blokkolja VWF A1 domaint, megakadályozva a kötődést a GP1b alfához

12 A kezelés monitorozása
Thrombocyta Haemoglobin ADAMTS-13 aktivitás IgG anti-ADAMTS-13 antitest

13 Refrakter TTP-HUS kezelése
A betegek %-a nem reagál plazmaferezis kezelésre, steroid kezelésre, Immunszuppresszív: AZA, C, CSA, V Immunmoduláns:IVIG, További terápiás lehetőségek -rituximab anti CD-20 terápia -splenectomia

14 Intravénás immunglobulin terápia thrombotikus mikroangiopathiában
Azonnali blokkoló hatás az autoantitestek anti-idiotypus gátlásával -ADAMTS-13 ellenes antitest -Complement factor H (CFH) ellenes antitest Komplement aktiváció gátlása -C3b kötéssel Hatásos lehet atypusos HUS plazmacserére nem reagáló eseteiben

15 Rituximab kezelés refrakter/relapsusos TTP-ben
25 esettanulmány ( ) Betegszám:1-25 Megelőző kezelés: plazmaferezis, cyclophosphamid, vincristine, IVIG, Kezelés: plazmaferezis+ rituximab (375 mg/m2) Klinikai remisszió: 90% fölött Mellékhatás: nem vagy enyhe Követési idő: átlagosan 12 hónap

16 Splenectomia refrakter/relapsusos TTP-ben
Első alkalmazás: 1927 Splenectomia és steroid: 50%-os remisszió 1970 után plazma terápia hatására alkalmazása lecsökkent között több közlemény szerint kedvezőtlen Az utóbbi időben kedvező irodalmi adatok

17 Splenectomia refrakter/relapsusos TTP-ben
33 beteg esettanulmánya ( , Hollandia, BJH, 2005) 9 beteg refrakter plazmaterápiára 24 beteg relapsust elszenvedett Promt remisszió: 28 beteg Később bekövetkező remisszió:4 beteg 1 beteg meghalt

18 Összegzés Alapos klinikai gyanú esetén azonnal elkezdett plazmacsere kezelés A plazmacsere intenzitása a haematológiai válaszreakciótól függ A plazmacsere sikertelensége esetén alkalmazhatunk immunszuppresszív, immunmoduláns, ill. anti-platelet kezelést Újabb ajánlások szerint plazmacserére refrakter esetekben ill. plazmacserét követő remisszió utáni relapsusban rituximab kezelés javasolható

19 Köszönöm a figyelmet! Köszönöm a figyelmet!