Amyloidosis a nephrosison túl osztályvezető főorvos

Az előadások a következő témára: "Amyloidosis a nephrosison túl osztályvezető főorvos"— Előadás másolata:

1 Amyloidosis a nephrosison túl osztályvezető főorvos
Esetbemutatás Dr. Trinn Csilla1 Dr. Pucsok Klára1 egyetemi docens szakorvos jelölt Dr. Kovács Judit2 osztályvezető főorvos 1Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrológiai Tanszék, Debrecen 2Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Pathológiai Osztály, Miskolc

2 M.É. szül.:1966 1998: - a bal lábszáron több tenyérnyi, atrophiás beszűrt, barnás-livid, fájdalmas plakk 1999: - bőrgyógyászati kezelések 2001: biopszia: atrophiás dermatitis, microangiopathia, congo: neg 2002: góckutatás jobb bordaiv alatti görcsök belgyógyászati vizsgálat, hasi UH, HIDA: neg, CRP: : biopszia: congo:pos., kettőstörés polarizált fényben amyloid AA? : 8-10 éve epegörcsök hasi UH: cholelithiasis, CRP: 5,94 cholecystectomia: cholecystitis chr. med. grad., congo: neg : a lábon csak a bőrelváltozás kontúrja látszik.

3 M. A.-né, szül.:1938 : bőrpír az emlő felett. Biopszia: erekben amyloid Panaszok: gyengeség, fulladás, hasmenés, étvágytalanság St: macroglossia, nagyobb göbös pajzsmirigy hepatomegalia visszatérő mellkasi folyadékgyülem Mellkasfelv: fibroreticularis, fibronodularis gócok Hasi UH: durva szerkezetű pancreas és máj, vesék: reflexdús parenchyma Pm. UH: megnagyobbodott, durva szerkezetű, cysták, göbök Sziv UH: EF:57%-47%, súlyos BKH, mm relaxatios zavar ENG: polyneuropathia Laboratóriumi leletek: Hgb:101 CRP:5 se. creatinin: 107, GFR:1,05 se. fehérje: 50 se. albumin: 18 Paraprotein: neg Vizelet: fe:6,8 g/l nem selectiv glomerularis l könnyűlánc: mg/l Csontvelő: %-s plasmasejtszaporulat

4 Vesebiopszia Fénymikroszkópia:
glomerulusok: homogén sejtszegény eosinophyl anyag felhalmozódása a GBM-ben és a mesangiumban tubulusok: sorvadtak interstitium: heges erek:egyenletes lumenszűkület

5 Vesebiopszia FM: congo festés: egyenletes congophylia a glomerulusban
és az érben

6 Vesebiopszia Polarizált fényben congoval festett metszet:
glomerulusban, érben kettősen törő anyag Amyloidosis Bőrbiopszia: érben amyloid

7 Therapia - kórlefolyás
Melphalan Prednisolon hgb:113 se. creat:167 se. fe:58 alb:38 Vizelet:fe:5,5g/nap se. paraprotein: neg vizelet immunfixatio: l LC:61,7mg/l se. creat: 206 se. creat: 430 perforált appendix HD kezelés hypotonia éves túlélés Sectios lelet: vese: glomerulusok és erek pajzsmirigy myocardium rectum: erek és az izomrostok máj: periportalis erek tüdő: tüdőparenchyma, erek nyelv: az izomrostok között, erekben Amyloid lerakódás generalizáltan

8 B. F. szül.: 1948 1994.12.: fejfájás, izomgörcsök
lábfájdalom, zsibbadás RR:170/120 H.impact: 314 Hasi UH: mérs. nagyobb máj, kisebb vesék Sziv UH: EF:50 %, BKH, 17-16mm ENG: súlyos polyneuropathia Laboratóriumi leletek: We: 60 mm/ó hgb: 161 se. creatinin: 165 se. fehérje: 43 se. albumin: 18 Vizelet: fehérje: 6,8 g/nap immunfixatio: l:168mg/l Csontvelő: plasmasejtszaporulat nincs

9 Vesebiopszia FM: 2 glomerulus GBM megvastagodott
jelentős mesangiális matrix felszaporodás

10 Szövettan Elektronmikroszkópia: Diffusan fibrilláris anyag depositiója
a GBM-ben, mesangiumban

11 Therapia - kórlefolyás
steroid + cyclophosphamid részleges remisszio - persistáló nephrosis syndroma : hgb:117 se.creat:185 se.fe:49 se.alb:21, l: 2,87g/l proteinuria:4,3g/nap, immunfixatio: l: 168,4mg/l : se. creat.:510 , súlyos polyneuropathias tünetek hasi UH: kisebb vesék : haemodialysis, magas RR : hgb:96 se. creat: 897 se fe:61, se alb: 31, l: 1,36g/l

12 Kórlefolyás II Cadaver vese transplantatio hgb:102 se. creat:123 vizelet: fe:neg hgb:123 se. creat:82 se. alb: 32 vizelet:neg se. creat: 483 se. fe: 43 se. alb:23, l :7,2g/l proteinuria: 4 g/nap, l LC:432 mg/l vesebiopszia: amyloidosis Sectios lelet: kiégett csontvelő vese, máj, szív, mellékvese amyloidosis.

13 Transplantált vese szövettana
Homogén eosinophyl massza a mesangiumban, megvastagodott GBM-ben

14 B. Gy.-né, szül.:1941 2000: habos vizelet nagy, göbös struma, hyperfunctio : strumectomia - amyloid rectum, gyomor biopszia: neg máj: subsinusoidalis κ LC Hasi UH: máj: jelentősen megnagyobbodott, echogenitása fokozott lép: 13 cm, homogen vese: mm, P:25 mm densebb Gastroscopia: pangastritis erosiva amyloid depositio ENG: polyneuropathia Laboratóriumi leletek: AP: GGT: se. creatinin: se. fehérje: 47 se. albumin: 21 paraprotein: neg Vizelet: 8 g/nap nem selectiv glom. proteinuria

15 Vesebiopszia: amyloidosis EM: noduláris eosinophyl PAS pos
Vesebiopszia: amyloidosis EM: noduláris eosinophyl PAS pos. anyag a glomerulusokban és az erekben, congophyl , polarisatios fényben kettőstörést mutat FM: félvékony metszet obliterált capilláris lumenek, noduláris jellegű depositio a mesangiumban és a GBM mentén

16 Rövid szakaszon felismerhető GBM, podocyta állábak
Vesebiopszia: EM Noduláris jelleggel, nagytömegű, fibrilláris anyag lerakódása a GBM subendothelialis oldalán Elzáródott kapilláris kacsok Rövid szakaszon felismerhető GBM, podocyta állábak

17 Vesebiopszia: EM Subendothelialisan fibrilláris anyag lerakódása, vastag GBM A subendothelialis fibrilláris depositio amyloidnak felel meg

18 Gastroscopia : ventralis, antralis, duodenalis erosiok, a gyomor felső harmadában kemény, rizsszemnyi, vérzékeny bedomborodások, Javaslat: gastrektomia Szövettan: Felszines erosiok, gócokban atrophiás mirigyek, lobos tunika propria, az interstitiumban az erekben congo positiv depositum, mely bizonytalan kettőstörést ad : amyloid nem igazolható „ „

19 Therapia - kórlefolyás
mg Cytoxan i.v. majd 2x25 mg Cytoxan p.o. Persistalo nephrosis syndroma Gyomorfájdalom , ismétlődő gyomorvérzések : se. creatinin: 360 hgb.:106 AP : 2099 GGT:1595 Haemodialysis : pneumonia Sectio: generalisalt amyloidosis AL: vese, mellékvese, máj. lép, csontvelő, gyomor sziv, tüdő: negativ

20 M. J. szül.:1928 2003: láz , hőemelkedés, szédülés, fázékonyság fogyás, gyomorfájdalom, hányinger mellkas rtg.: karéjozott hilus hasi UH: norm. máj és vese mellkas CT: mediastinalis és hilaris lymphadenopathia conflualo nyirokcsomó szövettan: amyloidosis Echocardiographia: mm, EF:60% EKG: low voltage RR:100/70, 90/ : bal vesében 3,9 cm-s térfoglalás - nephrektomia: cc. renocellulare invasivum ENG: polyneuropathia : hypotonia, keringési és légzési elégtelenség Laboratoriumi leletek: Hgb: 129 CRP: 7 se. creatinin: : κ 4,3 g/l : se.creatinin.: 116 Na:135 K:5,5 ACTH: 52,6 norm Vizelet: microalb. paraprotein:neg Csontvelő: MGUS 4 % plasmasejt

21 Gastroscopia 2003. 15 anaemiás nyh. , pylorus felett polypoid képlet
Gastroscopia anaemiás nyh., pylorus felett polypoid képlet. Congo:neg sérülékeny nyálkahártya, polypoid redők a pylorus előtt, vörös foltok szövettan: congophylia - amyloid sérülékeny nyh., ulcusszerű hámhiány - amyloidosis duodeni

22 Összegezve I. az amyloidosis igen változatos klinikai tüneteket okozhat bőr, nyelv, nyirokcsomó, tüdő, sziv, máj, vese, mellékvese, lép, gyomor-, bélrendszer, perifériás idegek, verejtékmirigyek analogiák többszerv érintettség valamilyen erekben kialakuló depositio miatt GL3 depositio: Fábry kór cryoglobulin lerakódás

23 Összegezve II. a diagnosis teammunka – mindig a klinikum számit
laboratorium – érzékenyebb tesztek: immunfixatio, nephelometria gastroenterologus – gyakorlott vizsgáló - mintavétel pathologus: congo positivitás, kettőstörés, AA, AL amyloid nephrologus cardiologus….. kezelés: mit kezelünk? kit kezelünk? mivel kezeljük? haematologus therapiás hatás: haematologiai remisszio szerv-functiobeli Kinek a betege? Amyloidosis központ

24 B. L. (szül.:1952.) 1978. Hepatitis A infectio
DEOEC II. Belklinika 3 hónapja terhelésre fullad, lába dagad, nycturias RR max.: 150/100 Hgmm Hasi UH: tágabb v. cava inf. és v. hepatica ágak Mellkas rtg: pangásos hilusok, fokozott bronchovasc. rajzolat, 2-3 ujjnyi mellkasi folyadék, minden irányban mérs. megnagyobbodott szív Labor: Na:140, K:4.3, Cl:100, glu:6.7, tbil:28, kbil:7.0, kolinest:6.13, INR:1.19, APTI:33.4, norm. pajzsmirigyfunkció, vizelet ül+ált: negatív ABPM: jelentős tensiokiugrás nincs, Holter: SVES, VES

25 2007. 02. Echocardiographia Aorta gyök 32 mm; Az aorta billentyű: ép.
A bal pitvar: 38 mm. A mitrális billentyű: vaskosabb, mixomatózusan degeneráltabb. A bal kamra: mm. A septum és a hátsó fal: mm, cc. bal kamra hypertrophia Enyhe diffúz bal kamrai hypokinesis. EF: 45%. A bal kamra lateralis fala mellett 5 mm, a j. kamra rekeszi felszínén 2-3 mm fibrines pericard. folyadék. TI I fokú, syst. jk. nyomás Hgmm. MI I fokú. Mitr. E/A=0.9/0.3 DT 147 msec restrictiv functió zavar

26 2007. 03. – 06. Rendszeres kardiológiai kontroll
Th.: bisoprolol, perindopril, indapamid, furosemid, amilorid, HCT, spironolakton, kálium Terhelhetősége javult, lába dagad, RR alacsony Szív UH: EF:56-65% : Mellkas CT: Ascites, Hydrothorax; tumormarkerek negatívak Tüdőgyógyászat: mellkascsapolás, 400 ml transsudatum, malignitas nincs Kardiologia Klinika: alszárödéma, ascites, hydrothorax

27 2007. 09. Kardiologia Súlyos kis- és nagyvérköri decompensatio
Na: 127–144 mmol/l, K: 3.7–5.0 mmol/l, urea: 12.9–29.4 mmol/l, Kreat: 133–189 μmol/l, HS: 504–707 μmol/l, CRP: 1.15 mg/l, vizelet: negatív PTH:3.16 pmol/l, sTSH:1.144 mU/l, kortizol: 383 nmol/l, ACTH: 28 ng/l, ald.állva:1253 pmol/l, ald.fekve: 1125 pmol/l Mellkas rtg: mko. folyadék → 1400 ml lebocsájtás A. renalis color – Doppler: stenosis nincs Szív UH: BKH (18 mm), EF:55%, v. pulmonalisban jelentős syst. reverz flow, 18 mm-es pericard. folyadék Hypotonia miatt béta-blokkoló csökkentése, ACEI, indapamid elhagyása 14.5 kg-mal csökken a súlya

28 Rectum biopsia – Amyloidosis?
Colitis chr. nonspecifica min. grad. DEOEC Pathologiai Intézet

29 Rectum – Kongó festés Kongó festéssel amyloid depositio nem igazolható. DEOEC Pathologiai Intézet

30 – Generalizált oedema miatt kombinált iv. és per os diureticus kezelés, többszöri ascites és mellkas punctio Hyponatraemia, GFR: ml/min, EF: 40-50%, Septum-HF:19-19 mm Schwan-Ganz katéterrel invazív mérések: kétszeres perif. vasc. rezisztencia, norm. pulm. wedge nyomás, alacsony stroke volumen és cardiac output → dihydralazin, ISMN, ramipril, doxazosin → hypotonia Nem reagáló oedema miatt hemofiltráció - DEOEC I. Belklinika Cimino fistula készült

31 – 04. HD kezelés során hypotonia, keringésösszeomlás, asystolia → sikeres újraélesztés, majd ITO-s kezelés Ismételt ascites- és mellkaspunctio (tenyésztések negatívak), HF-s kezelések Fábry kór?: α – galactosidase szint norm. Kreat: μmol/l, g proteinuria, micr. haematuria, CRP: mg/l Hypotonia, romló tudatállapot → gépi lélegeztetés, nagydózisú katecholaminok Kamrafibrilláció → asystolia → sikertelen újraélesztés

32 Hypertrophias cardiomyopathia I.
DEOEC Pathologiai Intézet

33 Hypertrophias cardiomyopathia II.
DEOEC Pathologiai Intézet

34 Pangásos lép és máj DEOEC Pathologiai Intézet

35 Hasi aorta és a vesék DEOEC Pathologiai Intézet

36 Vese metszéslapja DEOEC Pathologiai Intézet

37 Szívizom – Kongó festés I.
DEOEC Pathologiai Intézet

38 Szívizom – Kongó festés II.
DEOEC Pathologiai Intézet

39 Máj - HE DEOEC Pathologiai Intézet

40 Vese – Kongó festés DEOEC Pathologiai Intézet

41 Pancreas – Kongó festés
DEOEC Pathologiai Intézet

42 Generalizált amyloidosis
Érintett szervek: Szív Máj Vese Pancreas Csontvelő: plazmasejtszaporulat vagy monoclonalitas nem volt Amyloidosis típusa: AA

43 Megfontolni érdemes A cardiomyopathia eredetét is mindig kutatni kell, ne nyugodjunk bele az ismeretlen etiológiába! A negatív eredményű rectum biopsia nem zárja ki az amyloidosist! Szövettani mintát venni onnan érdemes, ahol a legsúlyosabb szervi elégtelenséget észleljük!

44 Köszönöm a figyelmet!