A krónikus szívelégtelenség a háziorvos szemével

Az előadások a következő témára: "A krónikus szívelégtelenség a háziorvos szemével"— Előadás másolata:

1 A krónikus szívelégtelenség a háziorvos szemével
Rezidensképzés 2005. Október 20. Dr. Magyar Anna

2 70 éves nőbeteg Panasza: hetek óta egyre gyengébb, és sokat fullad

3 Mit tudok a betegről? 20 éve hypertonia miatt kezelem
Mérsékelten beszűkült veseműködés (se kr 110 körül) 2 éve cholecystectomia után pitvarfibrilláció, azóta 2x300 propafenon, antikoaguláció, sinus ritmus Állandó ízületi fájdalmak degeneratív gerincbetegség miatt, analgeticumok

4 Gyógyszerei 2x10 mg enalapril (Renitec)
1x12.5 mg hypothiazid (Hypothiazid) 2x10 mg retard nifedipin (Corinfar retard) 2x300 mg propafenon (Propafenon) 1x 25 mg retard metoprolol (Betaloc ZOK) napi 1 mg acenocumarol (Syncumar) analgetikumok a patikából

5 Mit kérdezek?

6 Mit panaszol a beteg, aki szívelégtelenségben szenved?
Fáradékonyságot Dyspnoét Köhögést Nycturiát Oedemát Étvágytalanságot, fogyást, hasi panaszokat Mentalis zavarokat

7 A mi betegünk Hetek óta egyre gyengébb.
Eleinte csak terhelésre fulladt, most nyugalomban is. Mindkét lába dagad, már reggel is úgy ébred. Étvágytalan, kedvetlen, rosszul alszik, éjjel 5x vizel.

8 Mi baja lehet? Szívelégtelenség ?

9 A szívelégtelenség jelentősége
A felnőtt lakosság kb. 3 %-a betegszik meg 65 éves kor felett közel 10 %-os prevalencia „Szaporodik” – az incidencia 10 évenként duplázódik! Mortalitása magas - 4 éven belül 50 %! Az életkilátások javíthatók megfelelő időben elkezdett megfelelő kezeléssel

10 5 éven belüli mortalitás?

11 Dg: szívelégtelenség? Mi a szívelégtelenség?
Mik a diagnózis kritériumai? Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? Milyen stádiumban van betegünk? Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? Hogyan kezeljük?

12 Dg: szívelégtelenség? Mi a szívelégtelenség?
Mik a diagnózis kritériumai? Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? Milyen stádiumban van betegünk? Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? Hogyan kezeljük?

13 A szívelégtelenség definíciója (1)
A szívelégtelenség olyan klinikai szindróma, melyet szívbetegséghez társuló fulladás és fáradékonyság jellemez, és gyakran jelentős a folyadékretenció.

14 A szívelégtelenség definíciója (2)
A szívelégtelenség olyan kóros keringési állapot, melyben a szív sem nyugalomban sem terheléskor nem képes kellő perctérfogatot biztosítani… normális balkamrai töltőnyomás mellett.

15 Szívelégtelenség definíciója (3) Czuriga-Édes 2004.
Komplex klinikai szindróma, melyet létrehozhat bármilyen strukturális vagy funkcionális kardiális működészavar, mely a bal kamra systolés és/vagy diastolés funkcióját károsítja.

16 Dg: szívelégtelenség? Mi a szívelégtelenség?
Mik a diagnózis kritériumai? Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? Milyen stádiumban van betegünk? Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? Hogyan kezeljük?

17 A szívelégtelenség diagnózisának kritériuma
a szívelégtelenség tünetei (nyugalomban vagy terhelésre) nyugalomban objektíve igazolható dysfunctio (megfelelő kezelésre javul)

18 A szívelégtelenség formái
Többnyire a systolés balkamra-funkció károsodott, de ép systolés funkció mellett is felléphet pangásos szívelégtelenség, ha… a diastolés funkció károsodik.

19 Egy kis élettan Mi a perctérfogat? (PTF) Mi a Starling törvény?
Mi a végdiastolés volumen? (EDV) Mi a systolés térfogat? Mi az ejekciós frakció? (EF) Pitvarméret? Szívfázisok?

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29 Dg: szívelégtelenség? Mi a szívelégtelenség?
Mik a diagnózis kritériumai? Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? Milyen stádiumban van betegünk? Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? Hogyan kezeljük?

30 A szívelégtelenség okai
Myocardium (ISZB az esetek 2/3-ában, HT, CMP) Billentyűk, endocardium (Ao, M, endomyocard. fibr.) Pericardium (pericarditisek) Chr. pulm. betegségek Ritmuszavarok Magas perctérfogat (hyperthyr., anaemia) Toxicus ártalmak (alkohol, kokain) Gyógyszerek (NSAID, Ca-ant., BB, antiarrh., cytostat., TCA, steroid, lithium) Infiltratív betegségek, hiányállapotok, elektrolyt zavarok, endokrin kórképek, immunbetegségek, szülés,stb.

31 A mi betegünknél mi lehet az ok?
Régi hypertonia ISZB PF? Gyógyszerek? Propafenon? Nifedipin? Analgeticumok? Veseelégtelenség progressziója?

32 Dg: szívelégtelenség? Mi a szívelégtelenség?
Mik a diagnózis kritériumai? Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? Milyen stádiumban van betegünk? Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? Hogyan kezeljük?

33 Klinikai stádiumok NYHA I szokásos fizikai aktivitás mellett tünetmentes (PTF norm., EDP norm.) NYHA II kis terhelés tüneteket vált ki, enyhén korlátozott (PTF norm., EDP nő) NYHA III minimális terhelés panaszokat okoz, súlyosan korlátozott (PTF cs, EDP nő) NYHA IV nyugalmi tünetek, minden fizikai aktivitás korlátozott (PTF cs, EDP nő nyugalomban is)

34

35 Funkcionális stádiumok
Magas rizikó szívbetegségre, de nincs strukturális betegség Van strukturális szívbetegség, de jó a bkf, és nincs (nem is volt) panasz, tünet Van strukturális szívbetegség, van dysfunctio és van (volt) jellemző panasz és tünet Végstádiumú szívbetegség, mely speciális kezelést igényel

36 Dg: szívelégtelenség? Mi a szívelégtelenség?
Mik a diagnózis kritériumai? Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? Milyen stádiumban van betegünk? Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? Hogyan kezeljük?

37 Az elvégzendő vizsgálatok
Háziorvos Anamnézis Fizikális vizsgálatok Labor (BNP!) EKG Röntgen Cardiológus Echocardiographia (TTE,TEE) Stressz echocardiographia Radionuclid angiographia SPECT Ergometria Coronarographia Endomyocardialis biopsia

38 Betegünk fizikális eltérései
RR: 150/80, P:80/min eq., reg. Nagyon sápadt, anaemiás küllem Telt jugularis venák Szív balra nagyobb, csúcsi holosystolés zörej Jelentős pulmonalis pangás Puffadt has, hepatomegalia Masszív AVT oedema

39 Betegünk EKG-ja

40 Betegünk mellkas rtg lelete

41 Betegünk laborleletei
Sü: 35, Hgb: 70, Vvt: 3.5, Ht: 0.22, Fvs: 6.5, Thr: 345, INR: 2.8, Vas: 4, TVK: 72, TRF: 4.0, Ferritin: 9 Na: 138, K: 5.0, CN: 9.0, Kr: 111, Hs: 485, Vc: 5.7, Chol: 6.0, TG: 1.8, HDL: 1.4 GOT: 32, GPT: 36, Gamma GT: 65, AP: 270, Se Bi: 9 TSH: 3.2, FT3: 5.6, FT4: 18.5

42 Teendő? A beteget kórházba utaltam. Erosiv gastritiséből vérzett. A Syncumart leállították, transfusiót és PPI-t kapott. Echocardiográfia: (állapotának rendeződése után) elfogadható bkf (50% EF) és relaxatiós zavar, I-II fokú MI. Mi okozta szívelégtelenségét? Mi legyen további gyógyszeres kezelése?

43 Dg: szívelégtelenség? Mi a szívelégtelenség?
Mik a diagnózis kritériumai? Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? Milyen stádiumban van betegünk Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? Hogyan kezeljük?

44 A kezelés céljai Primer prevenció
Secunder és tercier prevenció (balkamra dysfunctio progressio megelőzése) Tünetcsökkentés, életminőség javítás Mortalitás csökkentés, túlélés javítása

45 Kezelés Megelőzés! Felvilágosítás Alapbetegségek kezelése
Gyógyszerek és toxikus ártalmak kiiktatása Életmódi javaslatok Gyógyszeres kezelés Műtét

46 Életmódra vonatkozó ajánlások
Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá)

47 Életmódra vonatkozó ajánlások
Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) Súlymérés

48 Életmódra vonatkozó ajánlások
Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) Súlymérés Étrend

49 Életmódra vonatkozó ajánlások
Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) Súlymérés Étrend Fizikai aktivitás (dinamikus tréning, szex?)

50 Életmódra vonatkozó ajánlások
Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) Súlymérés Étrend Fizikai aktivitás (dinamikus tréning, szex?) Szociális aktivitás

51 Életmódra vonatkozó ajánlások
Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) Súlymérés Étrend Fizikai aktivitás (dinamikus tréning, szex?) Szociális aktivitás Dohányzás, alkohol, kávé „abusus”

52 Életmódra vonatkozó ajánlások
Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) Súlymérés Étrend Fizikai aktivitás (dinamikus tréning, szex?) Szociális aktivitás Dohányzás, alkohol, kávé „abusus” Oltások

53 Életmódra vonatkozó ajánlások
Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) Súlymérés Étrend Fizikai aktivitás (dinamikus tréning, szex?) Szociális aktivitás Dohányzás, alkohol, kávé „abusus” Oltások Fogamzásgátlás, IUD

54 A gyógyszeres kezelés célja
A túlélés növelése és az életminőség javítása (A kórházi kezelések minimalizálása, cost benefit szempontok) Lehetőségek Contractilitás (vagy relaxatio) fokozása Preload csökkentése Afterload csökkentése RAS aktivitás csökkentése SAR aktivitás csökkentése

55 A szívelégtelenség gyógyszeres kezelése
ACEI BB Diureticumok Digitalis ARB Spironolacton Eplerenon Direkt vasodilatatorok

56 ACE gátlók Minden stádiumban Titrálás és céldózisok Ellenjavallatok
Mellékhatások

57 Béta blokkolók Minden stádiumban
EBM: retard metoprolol, carvedilol, bisoprolol Titrálás és céldózisok (M:200, C:100, B:10) Ellenjavallatok Mellékhatások

58 Diureticumok Folyadékretenció esetén
Kacs-, thiazid-, K-spóroló diuretikumok indikációi Mellékhatások Kombinációk

59 Digitalis Na+/K+ ATP-áz gátlás (szívizomsejt, vagus rostok, vese)
Növeli a paraszimpatikus tónust (vagus baroreceptorok érzékenységét fokozza) Csökkenti a fokozott szimpatikus idegrendszeri tónust Renin elválasztást csökkenti (distalis tubulusba jutó Na-t növeli) Indirekt módon arteriás vasodilatatiot okoz és diuretikus Pozitív inotrop

60 A digitalis javallatai és ellenjavallatai
Javallatok: Systolés funkciózavar magas fr.-jú PF-val Systolés funkciózavar s.r. esetén, ha ACEI és diureticum mellett is tünetek vannak Ellenjavallatok Diastolés funkciózavar Mitralis stenosis (s.r.) AO sten, ha nincs szívelégtelenség HOCM Brady., block., SSS, WPW

61 Digitalis Adagolás 0.25-0.125 mg/die Mellékhatások
Intoxikáció (terápiás szint: ng/ml) Beszűkült vesefunkció esetén: digitoxin

62 ARB Indikációk Ellenjavallatok Mellékhatások

63 Spironolacton Idikációk Adagolás Ellenjavallatok Mellékhatások

64 Eplerenon Szelektív mineralokortikoid receptor blokkoló
Nem kötődik a progeszteron és androgen receptorokhoz Nem okoz gynaecomastiát, impotenciát

65 Direkt vasodilatatorok
Hydralazin/nitrát Indikációk Mellékhatások BB-val együtt!

66 Egyéb lehetőségek Anticoagulatio Antiarrhythmiás szerek Oxygen
Nitrátok Pozitív inotrop szerek? béta izgatók foszfodiészteráz gátlók calcium sensitizerek Endothelin receptor antagonisták? Ca-antagonisták?

67 A diastolés szívelégtelenség kezelése
Nem helyes: fokozni a contractilitást erősen csökkenteni a PTF-t a preload és/vagy alfterload túlzott csökkentésével Digitalis Túlzott vízhajtás Erős vasodilatatorok vagy alpha blokkolók

68 A diastolés szívelégtelenség kezelése cél: vérnyomásés szívfrekvencia normalizálása, ischaemia szüntetése BB verapamil, Ca-a., ACEI, ARB óvatos diuretikus és nitrát kezelés Cél: optimális frekvencia diastolés funkció javítása (lusitrop hatás) megfelelő PTF

69 Hogyan kezeljem anaemia miatt dekompenzálódott betegünket?

70 Gyógyszerei 2x10 mg enalapril (Renitec)
1x12.5 mg hypothiazid (Hypothiazid) 2x10 mg retard nifedipin (Corinfar retard) 2x300 mg propafenon (Propafenon) 1x 25 mg retard metoprolol (Betaloc ZOK) napi 1 mg acenocumarol (Syncumar) analgetikumok a patikából

71 Gyógyszerei 2x20 mg enalapril (Renitec)
1x12.5 mg hypothiazid (Hypothiazid) FSD? 2x10 mg retard nifedipin felod., amlod.? 2x300 mg propafenon amiodarone? 1x 25 mg retard metoprolol emelés? napi 1 mg acenocumarol (Syncumar) analgetikumok a patikából kontrol!!! vasszedés

72

73 6 rövid eset annak, aki még bírja

74 70 éves férfibeteg, aki 2-3 hete egyre többet fullad, nycturiássá vált, estére lába dagad. Vérnyomása a szokásos 150/70 helyett 180/90 Hgmm. Pulzus 80/min. eq. reg. Évek óta hypertóniás, de szívelégtelen- ségre utaló panasza eddig nem volt. Prostata hyperplasia okoz enyhe dysuriát. Hypertoniája miatt 2x2 mg Minipress retardot és napi 25 mg Hypothiazidot szed kalium pótlással. Térdarthrosis miatt 1 hónapja rheumatológiai kezelésre jár, napi 1x 100 mg Diclofenacot szed. Mi lehet a szívelégtelenség oka? A kezelés első lépése?

75 40 éves, eddig egészségesnek vélt nőbeteg keres fel a rendelőben
40 éves, eddig egészségesnek vélt nőbeteg keres fel a rendelőben. Féléve l hetes influenza-szerű megbetegedése volt. Spontán gyógyult. 4 hónapja nycturiássá vált, majd egyre gyengébb lett, teherbíróképessége csökkent, 2-3 hete már a háztartást sem képes ellátni, kis terhelésre is fullad, pár napja bokái dagadnak, reggelre sem lohadnak le. Szédül, közérzete rossz, szíve gyakran kihagy. RR:100/60 Hgmm, P: 100/min, EKG-n balszárblock és sűrű, néhol kapcsolt, többgócú VES-k. Tompa szívhangok, pangó tüdő, nagyobb hepar, masszív AVT oedema. Mi baja lehet? Elkezdem kezelni, vagy kardiológushoz küldöm? Milyen vizsgálatok végzendők? Terápia?

76 Súlyos hypertonia miatt kezelt, 70 éves, "decompenzált" férfibeteg kerül a praxisba. Kifejezett pulmonalis pangás jelei észlelhetők, mk. AVT térdig oedemás. P:56/min, RR:140/80 Hgmm. Az alábbi gyógyszereket szedi: 2x20 mg Corinfar 3x50 mg Betaloc 3x25 mg Depressan 1x25 mg Hypothiazid Melyik gyógyszer nem előnyös? Mit adnál helyette?

77 36 éves férfibeteg, aki sokat dohányzik és jelentősen elhízott
36 éves férfibeteg, aki sokat dohányzik és jelentősen elhízott. Enyhe anginára gyanús panaszok miatt keres fel. RR:130/70 Hgmm, P:80/min, nyugalmi EKG-n balra dev. R-tg., egyéb normális. A rizikószűrés eredménye: Chol:6.3 TG:3.3 HDL:0.8 mM/l, éhomi vércukor normális, 75 g glucose per os terhelés után 2 órával 8.2. Az ergometria maximális terhelésnél enyhe ischaemiás eltéréseket mutat, az echocardiográfia 35 %-os EF-t. Milyen kezelést kezdek? Milyen további vizsgálatokat gondolok szükségesnek?

78 80 éves, mitrális billentyű elégtelenségben és ISZB-ben szenvedő, nyugalomban is fulladó, AVT oedemás, pangásos hepatomegaliás asszony, RR:110/80, P:90/min eq.reg. Hogyan kezelnéd?

79 50 éves, ISZB-ben szenvedő, nitrátok mellett is anginát panaszoló, NYHA II stádiumú szívelégtelenségben szenvedő, mérsékelten hypertoniás férfi, 80/min pulzussal és 150/90 Hgmm vérnyomással. ACEI-tól erősen, szárazon köhög. Eddig 2x1 Nitromint R-t és 1x20 Renitecet szedett. Hogyan tovább?

80