Fájdalomcsillapítás Lehetőségek a háziorvosi gyakorlatban

Az előadások a következő témára: "Fájdalomcsillapítás Lehetőségek a háziorvosi gyakorlatban"— Előadás másolata:

1 Fájdalomcsillapítás Lehetőségek a háziorvosi gyakorlatban
Budapest, november 12. napja

2 Az NSAID-k felfedezése
1758 EDWARD STONE FEHÉR FŰZ (SALIX ALBA) ÁGAT RÁGOT KÍNJÁBAN (RHEUMA+LÁZ) PANASZAI SZÜNTEK 50 ISMERŐSÉT KEZELTE A PORRÁ TÖRT KÉREGGEL 1763/04/25 LEVÉL ROYAL SOCIETY ELNÖKÉNEK  VÁLASZT SEM KAPOTT Telekes András

3 AZ ANALGÉZIA TÖRTÉNETE (NSAID)
1820 JOHANN S. F. PAGENTSCHER (SVÁJC) LEGYEZŐFŰ KIVONAT NÉPIGYÓGYÁSZATI ALKALMAZÁS FÁJDALOMCSILLAPÍTÁSRA 1835 KARL JACOB LÖWIG CIKKET OLVASVA LEGYEZŐFŰ KIVONATBÓL EGY SAVAT IZOLÁLT ”SPIRSÄURE” = SZALICILSAV KOMOLY GYOMOR-BÉL PANASZOK Telekes András

4 AZ ANALGÉZIA TÖRTÉNETE (NSAID)
1895 FELIX HOFFMANN APJA IZÜLETI GYULLADÁSBAN SZENVEDETT ACETYLSZALICILSAV (ASPIRIN = A [acetyl] SPIR [spirea növénynemzettség] IN [esztétika]) BAYER VILÁGSZABADALOM 1914 GEORGE NICHOLAS BAYER-PATENT MEGKERÜLÉSE (25000 FONT) 1971 GEORGE VANE HATÁSMECHANIZMUS Telekes András

5 AZ ANALGÉZIA TÖRTÉNETE (OPIOID)
4000 ÉVES SUMÉR ÍRÁSOK Kr.e EBERS PAPIRUS Kr. u ~ 43 SCRIBONIUS LARGUS „COMPOSITIONES MEDICAMENTORUM” ELŐSZÖR HASZNÁLJA AZ OPIUM NEVET PARACELSUS AZ OPIUMOT A HALLHATATLANSÁG KÖVÉNEK TEKINTETTE THOMAS SYDENHAM ( ) LAUDANUM (ALKOHOLBAN OLDOTT OPIUM) 1805 ADAM SERTURNER IZOLÁLJA AZ OPIUMLEGHATÉKONYABB ÖSSZETEVŐJÉT ÉS MORFIUMNAK NEVEZI 1811 MORFIN ELŐSZÖR JELENIK MEG HIVATALOS GYÓGYSZER-KÖNYVBEN

6 „A FÁJDALOM A LÉLEK SZENVEDÉSE”
ami az alábbi öt érzés közül legalább egyik elváltozásával jár (hallás, látás, tapintás, ízlelés, szaglás). Ezt az alapigazságot inkorporálta megfogalmazásába az IASP 1986-ban

7 “A fájdalom egy aktuális vagy potenciális szöveti károsodással járó kellemetlen sensoros vagy emocionális élmény. A fájdalom minden esetben szubjektív. Minden egyén önmaga tanulja meg a “fájdalom” szó használatát a kisgyermekkorban bekövetkezett sérülések következményeképpen”. A fájdalom fogalma, (IASP 1986)

8 Fiziológiás fájdalom Nagy intenzitású ingerlés akut fájdalom
C-rostok, Aδ-rostok Nagy intenzitású ingerlés akut fájdalom nincs fájdalom Kis intenzitású

9 Patológiás (krónikus) fájdalom
Szövetkárosodás Gyulladás, betegség Idegsérülés Kis intenzitású ingerlés (érintés, nyomás) hyperalgézia allodynia

10 A fájdalom osztályozása
Akut Fájdalom Subakut (prolongált) Krónikus fájdalom

11 Akut fájdalom Az akut fájdalom, melyet betegség vagy sérülés eredményeképp létrejött kóros inger vált ki, gyakran nem társul szöveti károsodással. Általában múló, gyors válaszreakciók kísérik, mint pl. akut enyhe anxietas.Többnyire az A-delta és C-polymodalis fájdalom receptorok kémiai, mechanikai és hő hatására jönnek ingerületbe. Általában 3 hónapnál rövidebb ideig áll fenn. Pupilla dilatáció Izzadás Légzésszám fokozódás Pulzusszám emelkedés Jenny Strong

12 Az akut fájdalom egy figyelmezető jel a szervezet számára!
Veszélyhelyzet elhárítására hívja fel a szervezetet! „Tehát a fájdalom egy kellemetlen, sokszor elviselhetetlen élmény, de mégis létfontosságú, akár a túlélés záloga is lehet”

13 Krónikus fájdalom Ha a fájdalom több mint 3 hónapon keresztül fennáll, gyakran vegetatív panaszokkal társul. (sokszor évtizedekig perzisztál) Többnyire valamilyen megbetegedés tünete. Alvászavar Anorexia Libido csökkenés Obstipáció Letargia Személyiségváltozás

14 A krónikus fájdalom általában nem hasznos biológiai funkció
Miben különbözik az akut és krónikus fájdalom Etiológiája Pathophysiologiája Kezelése A krónikus fájdalom kezelése akkor optimális, ha azt egy multidiszciplináris team végzi.

15 Krónikus fájdalom A krónikus fájdalom esetén a fájdalom megélése megváltozik: nociceptív inger nélkül vagy enyhe ingerre is súlyos fájdalom érzet jelentkezik. Géher Pál

16 A krónikus fájdalom csillapítása esetén is elsősorban az alapbetegség kezelésére kell törekedni.
Amennyiben a diagnózis nem ismert, vagy a fájdalom alapjául szolgáló megbetegedés nem gyógyítható, vagy a műtétig a betegnek várakoznia kell, a fájdalmat akkor is hatékonyan csillapítani kell.

17 A krónikus fájdalom napjaink társadalmának komoly problémája.
Minden 5 európai polgárnak valamilyen fájdalma van Főként mozgásszervi megbetegedések szerepelnek az okok között Kismarton Judit

18 Csupán az amerikai felméréseket tekintjük, kb
Csupán az amerikai felméréseket tekintjük, kb. 20 millió idősebb ember érintett osteoarthritissel (OA), mely betegség igen gyakran középerőstől az erős fájdalommal vagy épp fizikális állapotromlással társul.

19 A krónikus, folyamatosan fennálló, nem daganat okozta fájdalom a lakosság egyik komoly problémája, egyben az orvos nagy kihívása. Statisztikai adatok szerint a krónikus fájdalom nagy részét a low back pain az arthritis és arthrosis okozza.

20 A krónikus fájdalom napjaink társadalmának komoly problémája.
Minden 5 európai polgárnak valamilyen fájdalma van Főként mozgásszervi megbetegedések szerepelnek az okok között Kismarton Judit

21 Leggyakrabban előforduló krónikus fájdalmak
Rákos megbetegedés Mozgásszervi megbetegedések Neuropathia (cukor, centralis fájdalom, PHN, stb) Neuralgia (neuralgia trigeminale, ischialgia stb.) Vascularis-ischaemias elváltozás

22 A fájdalom gátlása Két szinzen történik: 1./ spinalis
2./ supraspinalis

23 Prof. Dr. Palkovics Miklós

24 Supraspinalis gátlás Fel-, és leszálló pályákat kell elkülöníteni
Fájdalomérzést a tr. Spinomesencephalicus szállítja a középagy opiát és serotoninerg neurojaihoz. Az itt ingerületbe jövő idegsejtek leszálló axonjaik révén nyúltvelői idegsejteken át ingerületbe hozzák a gerincvelő hátsó szarvi gátló interneuronokat E gátlási mechanizmusban fel- és leszálló pályákat különítünk el. A fájdalomérzést a felszálló tractus spinomesencephalicus viszi a középagy centrális szürke állományában lévő opiát és serotoninerg neuronokhoz (igen lényeges, hogy ezeket az idegsejteket nemcsak a gerincvelői rostok innerválják, hanem az agy más területeiről érkező opiát és kannabinoid rostok is). A fájdalominger hatására az itt ingerületbe jövő idegsejtek leszálló axonjaik révén nyúltvelői idegsejteken át (itt nem részletezendő különböző típusú mechanizmusok útján) ingerületbe hozzák a gerincvelő hátsó szarvi gátló interneuronokat (3.a ábra), valamint – feltételezések szerint – közvetlenül gátolják (preszinaptikusan) a fájdalomvivő C és A típusú rostokat is.

25 Opiátok közé tartoznak
az encephalinok, -endorfin, dinorfinok, endomorfinok és a nociceptin, az agyi kannabinoidok közül az anandamid a legismertebb

26 Támadáspontjuk lehet:
spinalis, supraspinalis és analgetikus hatással vannak a fájdalommal kapcsolatos agykérgi neuronokra is NAGY MENNYISÉGBEN AZONBAN HATÁSUK NEM KORLÁTLAN!

27 Leggyakrabban előforduló krónikus fájdalmak
Rákos megbetegedés Mozgásszervi megbetegedések Neuropathia (cukor, centralis fájdalom, PHN, stb) Neuralgia (neuralgia trigeminale, ischialgia stb.) Vascularis-ischaemias elváltozás

28 A hatékony fájdalomcsillapítás feltétele:
milyen tényezők hatására csökken/fokozódik/kiváltódik a fájdalom, milyen jellegű a fájdalom pl. égő, hasító, görcsös, nyilalló, tompa stb Lokalis a fájdalom, vagy kisugároz mennyire heves a fájdalom (enyhe, közép erős, elviselhetetlen állandósult vagy intermittáló a fájdalom, melyik napszakban jelentkezik

29 A daganatos fájdalom és csillapítása
Gyakorlatilag minden lehetőség rendelkezésre áll mind az intézeti, mind a háziorvosi gyakorlatban

30 Mikor kell elkezdeni a fájdalom csillapítását ?
Amikor a beteg legelőször fájdalmat jelez, és a fájdalom tartósan, de legalább subkrónikus. Az akut fájdalmat is csillapítani kell, azonban a módszerek, a választandó szerek és azok adagolásának időtartama eltérőek!

31 A fájdalomtól szenvedő ember fokozatosan ingerlékennyé, majd depresszióssá, élet unttá válik.

32 Amint a beteg fájdalma enyhül, ezek a rettenetes gondolatok is megszűnnek, emellett depressziója, étvágytalansága is eltűnik.

33 AZ AKUT ÉS KRÓNIKUS FÁJDALMAT ELSZENVEDŐ BETEG FIZIOGNOMIÁJA
Nézzék meg ezt a két arcot! A bal oldali az akut fájdalmat elszenvedő arca, jellemző fiziognómiája van: a szemöldök felfelé mozdul, a homlokráncok elmélyülnek, a szem összehúzott állapotban van, a szem körüli ráncok is elmélyülnek, a száj enyhén nyitva van. Aki látott már valaha akut fájdalmat elszenvedő beteget, az felfogja mindig ismerni, hogy ennek a betegnek akut fájdalma van. Nézzék meg a másik képet! Ez sokkal inkább tűnik egy depressziós arcnak, mint egy komoly fájdalmat elszenvedő ember arcának, és pontosan ez az a lárva arc, ami gyakran félrevezeti az orvost és nem hiszi el a fájdalom erősségéről tett panaszát, holott ez az a beteg, aki teljesen érzelem mentesen fogja közölni az orvossal, hogy pokoli kínjai vannak és éppen ez az amit az orvos ezen lárvaarc miatt nem szokott elhinni. Azonban szeretném hangsúlyozni, hogy a krónikus fájdalmat elszenvedő beteg nem biztos, hogy panaszkodik. Tehát daganatos beteget, aki ellát ahányszor látja a beteget rá kell kérdezni arra, hogy a betegnek vannak-e fájdalmai és meg fognak lepődni, hogy hány esetben mondja az a beteg, hogy igen erős fájdalmai vannak, aki eddig nem panaszkodott a fájdalmáról. Telekes András

34 a beteg az orvosa javallatait, tanácsait fenntartás nélkül elfogadja.
Kellő időt eltöltve a beteggel és kérdéseire kielégítő választ adva, az esetek 90%-ában a beteg az orvosa javallatait, tanácsait fenntartás nélkül elfogadja. Sajnos a kellő idő kérdése egy kritikus pont. Sok esetben az orvosnak szembe kell néznie azzal a beteg téves felfogásával, azaz azzal, hogy a beteg inkább szenved, és a betegsége törvényszerű következményének tulajdonítván a fájdalmat inkább tűr, mint sem elfogadja az orvos segítő szándékát

35 Nem kielégítő fájdalomcsillapítás:
vérnyomás , pulzus , légzésszám , étvágytalanság, alvászavar, fáradtság, depresszió.

36 A daganatos fájdalom leggyakoribb okai:
Daganat okozta fájdalom Daganat terápia okozta fájdalom (kb. 30 %) Általános gyengeség okozta fájdalom Egyéb betegségek okozta fájdalom A daganat az esetek jelentős részében – kb. 70%-ában – előbb vagy utóbb fájdalmat okoz. A WHO felmérése szerint a leggyakoribb típusú rákos daganatokban szenvedő betegek kivétel nélkül előbb-utóbb valamilyen tüneti kezelésre szorulnak, és ezen tüneti kezelések közül a leggyakoribb és legfontosabb a fájdalomcsillapítás Daganat okozta Fájdalom: (A WHO adatai szerint az előrehaladott esetek több mint 70 %-ban előbb utóbb fájdalom alakul ki ) csontfájdalom (Sokszor kis daganat is elviselhetetlen fájdalmat okoz, néha kiterjedt áttét is fájdalommentes. A csont érintettség az esetek 25%-ban nem okoz fájdalmat. A sacralis fájdalom elsősorban a tumor sacralis propagatioja esetén főként fekvő vagy ülő helyzetben okoz fájdalmat, míg a fájdalom álló helyzetben lényegesen enyhül. 10%-os gyakorisággal fordul elő a gerinc érintettsége miatt kialakult hátfájás és a malignus folyamat gerincűrbe történő kiterjedése miatt kialakult gerincvelő compressió vagy cauda equina syndroma, mint neurologiai komplikació) neuropátiás fájdalom (Általában perifériás neuronok, ritkábban a sympathikus idegrendszer érintettségére vezethető vissza. Idetartozik a radiculopathia, plexopathya, peripherias neuropathia) viscerális fájdalom (Leggyakrabban a gastrointestinalis, genitourinalis rendszer, vagy épp a parenchymas szervek rákos elváltozása , az üreges szervek elzáródása okozhatja.) Daganat terápia okozta fájdalom: követő fájdalom; emlőaműtét; fantom fájdalom; az amputációt követően hónapokkal vagy akár évekkel kialakuló a műtét helyén kialakuló un. „stump fájdalom”; postthoracotomia vagy postmastectomias váll fájdalom, melyet ban írt le Maunsell. stb.) -kemoterápia (perifériás neuropathia, avascularis necrosis, plexopathia ami általában az a. iliaca vagy a. axillarisba beadott infúziot követően 48 órán belül kialakul stb.) -hormon terápia okozta fájdalom (pl. Antiandrogen kezelés következtében kialakuló fájdalmas gynecomastia stb.) -radioterápia okozta fájdalom (besugárzást követően kialakul lumbosacralis vagy brachialis plexopathia; kezelést követően hónapokkal kialakuló myelopathia; fájdalmas lymphoedema –főleg emlőműtétet követően történt besugárzás után alakul ki, stb.) Általános gyengeség okozta fájdalom: székrekedés, -hosszantartó fekvés Nincs Összefüggés a fájdalommal: (pl. discopathia, osteoporosis, chronicus pancreatitis)

37 Daganat okozta fájdalom
csontfájdalom neuropátiás fájdalom viscerális fájdalom csontfájdalom (Sokszor kis daganat is elviselhetetlen fájdalmat okoz, néha kiterjedt áttét is fájdalommentes. A csont érintettség az esetek 25%-ban nem okoz fájdalmat. A sacralis fájdalom elsősorban a tumor sacralis propagatioja esetén főként fekvő vagy ülő helyzetben okoz fájdalmat, míg a fájdalom álló helyzetben lényegesen enyhül. 10%-os gyakorisággal fordul elő a gerinc érintettsége miatt kialakult hátfájás és a malignus folyamat gerincűrbe történő kiterjedése miatt kialakult gerincvelő compressió vagy cauda equina syndroma, mint neurologiai komplikació) neuropátiás fájdalom (Általában perifériás neuronok, ritkábban a sympathikus idegrendszer érintettségére vezethető vissza. Idetartozik a radiculopathia, plexopathya, peripherias neuropathia) viscerális fájdalom (Leggyakrabban a gastrointestinalis, genitourinalis rendszer, vagy épp a parenchymas szervek rákos elváltozása , az üreges szervek elzáródása okozhatja.)

38 Daganat okozta csont-fájdalom
25%-ban nem okoz fájdalmat. Sacralis fájdalom - sacralis propagati / fekvő vagy 10%-ban a gerinc érintettsége miatt kialakul hátfájás – további komplikació: a malignus folyamat gerincűrbe történő kiterjedése miatt kialakul a neurologiai komplikáció (Sokszor kis daganat is elviselhetetlen fájdalmat okoz, néha kiterjedt áttét is fájdalommentes. A csont érintettség az esetek 25%-ban nem okoz fájdalmat. A sacralis fájdalom elsősorban a tumor sacralis propagatioja esetén főként fekvő vagy ülő helyzetben okoz fájdalmat, míg a fájdalom álló helyzetben lényegesen enyhül. 10%-os gyakorisággal fordul elő a gerinc érintettsége miatt kialakult hátfájás és a malignus folyamat gerincűrbe történő kiterjedése miatt kialakult gerincvelő compressió vagy cauda equina syndroma, mint neurologiai komplikació)

39 Daganat okozta fájdalom - neuropátiás fájdalom
Általában perifériás neuronok, ritkábban a sympathikus idegrendszer érintettségére vezethető vissza. (radiculopathia, plexopathya, peripherias neuropathia)

40 Daganat okozta fájdalom viscerális fájdalom
Leggyakoribb okok: gastrointestinalis, genitourinalis rendszer, parenchymas szervek rákos elváltozása , az üreges szervek elzáródása okozhatja viscerális fájdalom (Leggyakrabban a gastrointestinalis, genitourinalis rendszer, vagy épp a parenchymas szervek rákos elváltozása , az üreges szervek elzáródása okozhatja.)

41 Daganat terápia okozta fájdalom - sebészeti beavatkozás után kialakuló fájdalom
postthoracotomia; nyaki block dissectiot követő fájdalom; emlőműtét; fantom fájdalom; amputációt követően hónapokkal vagy akár évekkel kialakuló a műtét helyén kialakuló un. „stump fájdalom”; postthoracotomia vagy postmastectomiás váll fájdalom, melyet ban írt le Maunsell. stb.) Daganat terápia okozta fájdalom (kb. 30 %) -sebészeti beavatkozás után kialakuló fájdalom (pl.postthoracotomia; nyaki block dissectiot követő fájdalom; emlőaműtét; fantom fájdalom; az amputációt követően hónapokkal vagy akár évekkel kialakuló a műtét helyén kialakuló un. „stump fájdalom”; postthoracotomia vagy postmastectomias váll fájdalom, melyet ban írt le Maunsell. stb.) -kemoterápia (perifériás neuropathia, avascularis necrosis, plexopathia ami általában az a. iliaca vagy a. axillarisba beadott infúziot követően 48 órán belül kialakul stb.) -hormon terápia okozta fájdalom (pl. Antiandrogen kezelés következtében kialakuló fájdalmas gynecomastia stb.) -radioterápia okozta fájdalom (besugárzást követően kialakul lumbosacralis vagy brachialis plexopathia; kezelést követően hónapokkal kialakuló myelopathia; fájdalmas lymphoedema –főleg emlőműtétet követően történt besugárzás után alakul ki, stb.) Stump- csonk fájdalom:

42 Daganat terápia okozta fájdalom -kemoterápia
perifériás neuropathia, avascularis necrosis, plexopathia ami általában az a. iliaca vagy a. axillarisba beadott infúziot követően 48 órán belül kialakul

43 Daganat terápia okozta fájdalom - hormon terápia
Pl.: antiandrogen kezelés következtében kialakuló fájdalmas gynecomastia

44 Daganat terápia okozta fájdalom --radioterápia
lumbosacralis vagy brachialis plexopathia; kezelést követően hónapokkal kialakuló myelopathia; fájdalmas lymphoedema –főleg emlőműtétet követően történt besugárzás után alakul ki

45 Általános gyengeség okozta fájdalom
-székrekedés, -hosszantartó fekvés

46 Egyéb betegségek okozta fájdalom
nincs összefüggésben a daganattal (pl. discopathia, osteoporosis, chronicus pancreatitis)

47 A daganatos fájdalom kezelésének lehetséges útjai:
Invaziv beavatkozások Idegblokádok Idegsebészeti beavatkozás Radiofrequenciás perkután technika Non-invazív beavatkozások Gyógyszerek Egyéb non-invazív módszerek ( pl. TENS, ESA) Az utóbbi évtizedben a daganatos fájdalomcsillapítás terén lényegesen lecsökkent az invazív módszerek alkalmazásának létjogosultsága. Létezik azonban olyan fájdalom, amikor az invazív módszert érdemes előnyben részesíteni. Ezen technikák elsajátítása az anaesthesiológiai, sebészeti, baleset-sebészeti és idegsebészeti szakterületen dolgozók számára nem okoz különösebb nehézséget, így cél ezek elsajátításához szükséges feltételek biztosítása. A beavatkozások feltételei: megfelelően felszerelt műtőegység, valamint az esetlegesen előforduló szövődmények elhárításában való kellő jártasság. Tehát kellő gyakorlattal bármelyik kórházban lehetőség van elvégzésükre.

48 Esetismertetés From: [] Sent: Friday, October 14, :29 PM To: Subject: kérdés Jó estét kívánok 1999.-ben rosszindulatú daganat miatt műtöttek .A Kékgolyóban. Besugárzást is kaptam. Akkor a hónom alatt olyan nagy fájdalom volt,mintha egy fáklyát raktak volna oda. Mikor ezt elmondtam az orvosomnak,és az onkológusomnak,azt mondták,hogy ez el fog múlni. Most már hat év eltelt,és a fájdalom nem múlik,a karom fáj,megemelni nem tudok semmit,és a hónom alatt olyan idegi fájdalmak vannak, hogy ha megérintem olyan érzés,mint mikor az embernek a foga nyilall. Éles fájdalom. Ruhát is meg kell néznem, hogy mit veszek fel,melltartót sem tudok hordani. Több helyen kérdeztem,de csak olyan gyógyszereket adtak,melyek az idegrendszer tompítják. Gyógyszert kiírni egyszerű dolog. De ezt is úgy írják ki,mint ha a fájdalom csak kitaláció lenne. Szedjem csak. Már a fejemhez is vágták, hogy azt mondok, amit akarok.A fájdalmat csak én érzem. De olyan szakember,aki kijelentené,hogy a sugárzás okozza ezt a fájdalmat nálam,olyan szakemberrel még nem találkoztam. Itthon a családom már megszokta,hogy csak annyit tudok dolgozni,amennyit tudok. Többet nem. Azt az állandó fájdalmat,amit érzek, ilyen normális gondolkodással,el tudok viselni,már mazohistának érzem magam. Éjjel nem tudok tőle aludni. Elfogadnám ezt a fájdalmat, mert már öt éve így élek. Nyugtatókat nem bírok szedni. Az az összes gondom,hogy mit csináljak. Leírnak arról mindent,hogy milyen rossz a daganat, hányan élik túl,a műtét milyen sikeres, de hogy a besugárzás milyen károkat tud okozni, arról nincs semmilyen publikáció. Ez igazán nem orvosi hiba. Én ezt tudom. Imádom az onkológusomat. Egy tünemény igazi orvos. „ Igazi”. De sajnos egyes embereknél a besugárzás ilyen károkat tud okozni,azt nem publikálják. Kihez forduljak. Mindenhol a gyógyult betegekről írnak. 46 évesen történt velem. Most 52 éves vagyok, negyvenezer nyugdíjjal,és ilyen problémával. Harminc évig dolgoztam,melyből a rendszerváltáskor két évet letagadtak,mert nem jelentettek be. Hát ilyen életek is vannak. A válaszukat előre is köszönöm XY

49 From: Sent: Wednesday, October 26, 2005 5:52 PM Subject: Re: kérdés
Tisztelt ………………! Amikor útjára indítottuk a honlapunkon is külön rovatként megtalálható ……………, az volt a célunk, hogy az érintetteket olyan dolgokkal segítsük, amilyenekre nincs vagy kevés a mód a jelenlegi ellátási rendszerben: egészségügyi, életmódbeli tanácsok, hasznos gyakorlati információk, és ami talán a legfontosabb: életigenlő, megoldást, továbblépést, a testi-lelki gyógyulás útjait kereső és támogató, derűs szemléletet. Részünkről tudatos törekvés az, hogy mindannak a megpróbáltatásnak, ami ezzel a betegséggel és gyógyításával együtt jár, a pozitív, bíztató, megoldásokat és eredményeket mutató oldalát igyekszünk megragadni, mert hiszünk benne, hogy ez az, ami segít, segíthet - és ezért nem jellemző, hogy a fájdalmakat, nehézségeket vennénk direkt reflektorfénybe. Az Ön által is írt orvosi kezelésekre nagyon eltérőek lehetnek az egyéni reakciók, van, akinek a kemoterápia elviselése okoz komoly nehézségeket, van, akit a sugárkezelés terhel meg jobban, de van, aki komolyabb rossz élmények nélkül éli át az egészet...mindez nagyon függ az egyes ember fizikai-lelki állapotától, adottságaitól, körülményeitől, ezért nem lehet egyértelműen és egyféleképpen megmondani előre, hogy mi mivel jár, és így talán nem is érdemes olyan embereket is előre eltölteni félelemmel és fájdalommal, akiknek aztán nem is kell minden nehézséget megtapasztalniuk, mikor velük történik. A magazinban 2004-ben meghirdetett irodalmi pályázatra, és attól függetlenül is sok írás érkezett, amelyek személyes tapasztalatok, és amelyek a nehézségeken keresztül is a gyógyulás történetei. Az írásokat olvashatja a honlapunkon is, ……………….). Bennük sok hasonló vonással, de mégis más-más élet rajzolódik ki - talán Ön is talál köztük olyat, ami ad egy kis bíztatást, hasznos gondolatot, vagy csak annak tudatát, hogy nincs egyedül mindazzal, amit keresztülment az elmúlt években. Bízom benne, hogy ha a múltra megoldást nem is, de valami előremutató, bíztató gondolatot tudunk mutatni Önnek is. Köszönjük bizalmát, amivel megkeresett bennünket. Üdvözlettel:

50 ----- Original Message -----
From: To: …………….. Sent: Wednesday, October 26, :20 PM Subject: RE: válasz Igen teljesen igaza van. Az a legkényelmesebb, hogy csak arról írunk,aki sikeres,akinek minden sikerült. Akinek a betegség nem okoz problémát. Egy rózsaszín ködöt hintenek. Akinek problémája van,az azt gondolja; lám én ebben sem vagyok szerencsés. Minden más embernek még ez is sikerült, csak nekem nem. Ha megtámadt a betegség, más kigyógyul belőle,de nekem csak a fájdalom maradt. Mi értelme élni. Na ugye így is lehet gondolkodni, mert Önök azt sugallják, hogy ha pozitívan gondolkodom,akkor minden sikerül. Na de a fájdalom minden pozitív gondolkodás mellett is fáj. És ezt hogy lehet elmulasztani, hogy pozitívan tudjak gondolkodni. Ebbe is lehet segíteni. Na ugye ! A heppy felfogás a beteg embereknek én úgy érzem nem jön be. Felületesnek tűnik,bulváros. Egyébként megvagyok elégedve a termékeikkel Egyébként szerencsére abszolút pozitív gondolkodású vagyok. De reális. Én csak a problémámat szerettem volna Önökkel megbeszélni.Egy olyan szakértő után érdeklődnék,aki ilyen esetben tudna segíteni. A legtöbb orvosnak elmondja az ember,csak néz rá. Nem is tudja miről van szó. Köszönettel

51 ----- Original Message -----
From: ………… Kft. To: XY Sent: Subject: Egy klubtagunk válaszlevele ez a pénteken megbeszélt levél meg a válasz rá... hát most kit-mit ajánljak neki? Megértem a keserűségét, még ha támadó is, - lehet, hogy tényleg egy jó orvosra van szüksége... A hölgy évek óta klubtagunk. Azért elküldöm az első levelét is, a végén van. XY

52 Tisztelt Dr. Kismarton Judit!
Az alábbi levelezést egyik klubtagunkkal folytattuk, aki bizalommal megosztotta velünk problémáját, de sajnos mi tovább nem tudunk neki segíteni, de mivel az Ön nevét jól ismerem, bátorkodom segítségét kérni. Egyúttal kolléganőm az Ön címére megküldi a tájékoztató anyagainkat, röviden rólunk annyi, hogy komolyan vesszük azt az elkötelezettséget, ami a mellműtöttek sorsának jobbítását célozza, beleértve minden olyan termék, szolgáltatás és információs lehetőség biztosítását, amire módunk nyílik. Előre is köszönöm segítségét. Tisztelettel üdvözli XY ügyvez.ig.

53 From: Sent: To: Subject: válasz Tisztelt Kismarton Judit Nagyon köszönöm a válaszát. Nagyon sokat segített. Ilyen nyílt választ csak most Öntől kaptam először. Azért is köszönöm,mert most már tudom,hogy mitől van az ilyen típusú fájdalom. Nem kell bizonygatnom,hogy nekem hat év után is komoly fájdalmaim vannak. Eltelt hat év a műtétem óta . Ez a fájdalom állandóan meg volt. Mikor ezt megemlítettem az onkológus orvosomnak,mindig azt a választ kaptam , hogy el fog múlni. Kontrolok alkalmával kérdezgettem a többi beteget, náluk az éles égő fájdalom elmúlt,és zsibbadássá alakult. Nálam nem. Nálam inkább izom fájdalom van.  Az egész bal mellem alatt  fáj az izom.A hónaljam alatt fáj,a felkaromon hátul. Ha megerőltetem,akkor nyílal.Még a könyököm is fáj. Idáig nem foglalkoztam velem,mert rokkantnyugdíjas vagyok ,és csak annyit teszek-veszek itthon, amit bírok. Ha nagyon erős a fájdalom, Kontramart veszek be. Teljesen nem múlik el,csak egy kicsit csökken .Nem is szeretek gyógyszert szedni. Az ilyen állandó fájdalmat csak úgy lehet elviselni,ha akkor fekszem le,amikor akarok.  .A rokkantosításnál döbbentem rá,hogy orvoshoz kell fordulnom,ezzel a fájdalommal. És azt kérdik,idáig nem fájt?De fájt,csak én azt hittem,hogy hozzátartozik a betegségemhez . .  És még az a kérdésem, tudna e  ajánlani orvost,akivel ki tudnám alakítani azt a  fájdalomcsökkentő gyógyszert, amit a szervezetem elvisel, de nem antidepresszáns, És nem lehet rászokni. Még egyszer nagyon köszönöm,hogy időt fordított rám. XY

54 A daganatos betegek kb %-ánál szükséges valamilyen invaziv beavatkozás – neurolytikus idegblokád, idegsebészeti beavatkozás – elvégzése, míg 89-90%-ban a modern gyógyszeres kezelés kielégítő eredményhez vezet.

55 Leggyakrabban alkalmazott invazív technikák
Ggl. stellatum blokád javallatai: Ggl. coeliacum blokád javallatai: Lumbális szimpatikus idegblokád Ggl. impair blokád Epidurális és intrathecalis fájdalomcsillapítás Intrathecalis neurolysisű Perifériás idegblokád Ggl. stellatum blokád javallatai: (komplex regionális fájdalom szindróma (CRPS -fájdalmas rendellenesség, ami általában sérülés következtében a végtagokon alakul ki idegkárosodással vagy anélkül) 1. típus: reflex szimpatikus disztrófia, (RSD); 2. típus: kauzalgia- valamilyen idegkárosodás következtében alakul ki herpesz zoszter korai posztherpeszes neuralgia daganat okozta fájdalom Paget betegség posztirradiációs szindróma poszttraumás szindróma szimpatikus disztrófia emelkedett szemnyomás okozta fájdalom (pl. glaukóma) Ggl. coeliacum blokád javallatai: - krónikus pankreatitisz pancreász, gyomor, máj, epehólyag daganat okozta fájdalom Lumbális szimpatikus idegblokád - SMP posztherpeses neuralgia az alsó végtagra lokalizált neuropátiás fájdalom fantom fájdalom malignus megbetegedés okozta fájdalom csillapíthatatlan hátfájás Ggl. impair blokád - perinealis fájdalom benignus coccygodynia Epidurális és intrathecalis fájdalomcsillapítás Intrathecalis neurolysisű - gátfájdalom (pl. rectum daganat okozta recidíva) - coccygodynia Perifériás idegblokád (pl. n.. maxillaris / mandibularis, n. suprascapularis stb.)

56 Ggl. stellatum blokád (komplex regionális fájdalom szindróma (CRPS -fájdalmas rendellenesség, ami általában sérülés következtében a végtagokon alakul ki idegkárosodással vagy anélkül) 1. típus: reflex szimpatikus disztrófia, (RSD); 2. típus: kauzalgia- valamilyen idegkárosodás következtében alakul ki herpesz zoszter korai posztherpeszes neuralgia daganat okozta fájdalom Paget betegség posztirradiációs szindróma poszttraumás szindróma szimpatikus disztrófia emelkedett szemnyomás okozta fájdalom (pl. glaukóma)

57 Ggl. Stellatum blokád után kialakult Horner tünet együttes

58 Raynaud syndroma

59 Raynaud syndroma

60 Ggl. Coeliacum blokád - krónikus pankreatitisz
pancreász, gyomor, máj, epehólyag daganat okozta fájdalom

61 Lumbalis sympathectomia
- SMP posztherpeses neuralgia az alsó végtagra lokalizált neuropátiás fájdalom fantom fájdalom malignus megbetegedés okozta fájdalom csillapíthatatlan hátfájás

62 Epiduralis cortisonos befecskendezés

63 A daganatos fájdalom csillapításában is érvényesül a fokozatosság elve.
A fennálló lehetőségek (gyógyszerek, idegblokádok, idegsebészeti beavatkozások) közül először mindig a legkevesebb mellékhatással járó, de leghatékonyabb módszert célszerű választani.

64 WHO “háromlépcsős analgetikus létra”..
Ez azonban nem csupán a daganat okozta, hanem a nem daganatos eredetű fájdalom csillapításában is jól használható

65 3 ERŐS OPIOID + NEM OPIOID
A daganatos fájdalom helyes kezeléséhez segítséget nyújt a WHO „háromlépcsős analgetikus létrája” 3 ERŐS OPIOID + NEM OPIOID + ADJUVÁNSOK ha a fájdalom változatlan vagy fokozódik 2 GYENGE OPIOID + NEM OPIOID 1 NEM OPIOID + ADJUVÁNSOK

66 Az analgetikus létra kiválóan alkalmazható, biztonságos fájdalomcsillapítást biztosít, terápiás útmutatását követvén a daganatos fájdalom 88%-ban jól csillapítható. Zech és mtsai

67 WHO “háromlépcsős analgetikus létra”
A krónikus nem daganatos eredetű fájdalom csillapításában is jól használható, biztonságos Gömör Béla

68 Amennyiben gyógyszeres fájdalomcsillapításra van szükség, feltétlenül a WHO ajánlását kell követni:
törekedni kell a gyógyszer nem invazív adagolására mindig óra szerint és soha nem alkalmilag, szükség esetén kell a gyógyszert rendelni. megfelelő dózisban kell alkalmazni, figyelembe véve az egyéni különbségeket szükség esetén adjuváns szereket kell adni. folyamatos betegkövetés és rendszeres gyógyszerdózis módosítás. a betegek gondos után követése, a mellékhatások észlelése, prevenciója és kezelése. áttöréses fájdalom kezelése

69 A mozgásszervi fájdalom kezelése
A gyulladás csökkentése nem-szteroid gyulladás gátló (non-steroidal antiinflammatory drugs = NSAID) vagy a gyulladásban szerepet játszó citokinek -TNF-α, IL-1- hatását gátló készítmények adásával. Az ingerület vezetésének gátlása – helyi érzéstelenítővel. Az ingerület továbbításának gátlása a synapsisokban illetve a központi idegrendszerben, a hyperexcitabilitás csökkentése opioidokkal, NSAID-kal. A centrális és perifériás gátlás fokozása opioidokkal, -adrenerg agonistákkal vagy antidepresszánsokkal. A rheumatoid arthritis patomechanizmusának kulcsfontosságú tényezője a proinflammatorius hatású TNF-a. A citokinkaszkád csúcsán számos gyulladásos mediátor termelődését befolyásolja, de fontos szerepe van a fertőzés és daganat elleni védekezésben is. TNF-a-gátló kezelés a korábbi bázisterápiára refrakter esetekben klinikai javulást eredményez. Csökken a duzzadt és nyomásérzékeny ízületek száma, a fájdalom, a vörösvértest-süllyedés és a C-reaktív protein szintje, lassul a radiológiai progresszió, javul az életminőség. A TNF-a-gátlóknak a korai arthritis kezelésekor észlelt kedvező hatásáról is vannak már adatok. infliximab-, az etanercept- és az adalimumabkezelés

70 Analgetikus létra I. foka
NEM OPIOID + ADJUVÁNSOK

71 A Na-szalicilsavat 1763-ban fedezték fel, de mint nem tiszta vegyületet már korábban között is alkamaztak láz és fájdalomcsillapításra (fűzfakéregfőzet majd salicin formában) A tiszta vegyület azonban sokkal hatékonyabb volt 1899-ben a Felix Hoffmann szintetizálta az acetilszalicilátot aszpirin fomában

72 1950.-ben forgalomba került az indomethacin, fenilbutazon, fenamátok
de a mellékhatások is egyre nyilvánvalóbbá váltak. Az NSAID-ok hatásmechanizmusa a mai napig sem teljesen tisztázott!

73 NEM-SZTEROID GYULLADÁSCSÖKKENTŐK (NSAID) Klinikai farmakológia
Jó felszívódás Alacsony májclearance Nagy fehérje kötés Kicsi megoszlási térfogat Vesén történő elimináció Indomethacin, Diclofenac, Piroxicam epén is!

74 Sir Jon Vane és mtsai szerint az NSAID-ok hatása a prosztaglandinok szintézisének a gátlásával függ össze , a mai napig is helytálló, de egyre több adat mutaja azt, hogy az NSAID-oknak egyéb más hatásai is vannak, amelyek jelentősen hozzájárulnak a a terápiás hatásukhoz.

75 Tribuzon Indometacin Sulindac Diclofenac Aceclofenac Piroxicam Tenoxicam Meloxicam Ibuprofen Naproxen Ketoprofen Flurbiprofen Tiaprofénsav Dexibuprofen mefenamic sav Celecoxib Nabumeton eniflumic sav Azapropazon Eproquazone Nimesulid Phenylbutazon Etofenam ateflufenamic sac

76 Naponta 30 millió ember szedi ezeket a szereket, 40 % 60 évesnél idősebb, s a fejlett országokban a 65 éven felüliek %-a jelenleg is NSAID fogyasztó, vagy az volt a közelmúltban

77 NEM-SZTEROID GYULLADÁSCSÖKKENTŐK (NSAID) Klinikai farmakológia
Jó felszívódás Alacsony májclearance Nagy fehérje kötés Kicsi megoszlási térfogat Vesén történő elimináció Indomethacin, Diclofenac, Piroxicam epén is!

78 A NSAID-k hatásmechanizmusa
Hatásukban döntő a prosztaglandin (PG) szintézis gátlása A cyclooxigenáz (COX) enzimet gátolják , emiatt a kizárólag COX gátlás a gyulladást nem szünteti meg teljesen.

79 COX1- COX2 két izoenzim aminosav körülbelül 60 %-ban homológ, a két enzim két különböző kromoszómán levő gén terméke. A COX-1 izoenzim szinte valamennyi szövetünkben kimutatható COX-2 enzim főként indukálható COX-2 enzim –bár fiziológiás folyamatokban is szerepet játszik (genitalis rendszer, csontok, vese), így konstitutíven is jelen van– elsősorban indukálható, s szintje többszörösére növekszik a monocytákban, makrofágokban és egyéb sejtekben. A COX-2 enzimet számos faktor indukálja és gátolja (glukokortikoidok, gyulladásgátló citokinek)

80 A COX-1 forma a fiziológiás folyamatok szabályozásában résztvevő prosztaglandinok szintéziséért felelős, ezért ennek gátlása a nemkívánatos hatások megjelenéséhez vezet.

81 A COX-2 izoenzim gyulladásos ingerekre képződő, ún
A COX-2 izoenzim gyulladásos ingerekre képződő, ún. induktív enzim, amely a nyugalomban lévő sejtekben alig mutatható ki, azonban bizonyos mediátorok (citokinek) hatására a gyulladásos sejtekben mennyisége akár szorosára emelkedhet.

82 A COX-1 enzim gátlása révén létrejövő mellékhatások arányosak a COX-2/COX-1 gátlás arányával,

83 GyógyszerCOX-2/COX-1 gátlási arány
Ketoprofen 61 Flurbiprofen 73 Indometacin 80 Piroxicam 3,3 Naproxen 3,8 Ibuprofen 0,9 Diclofenac 0,5 Nimesulide 0,19 Meloxicam 0,37 Celecoxib 0,7 Rofecoxib 0,013

84 A hagyományos NSAID-ok (pl
A hagyományos NSAID-ok (pl. diclofenac, indometacin, ibuprofen, naproxen, piroxicam, stb.) a COX mindkét formáját gátolják, bár a gátlás mértékében jelentős különbségek vannak az egyes gyógyszerek között. így a COX-1 gátlása révén okoznak számos mellékhatást (felső GI fekély, vízretenció).

85 A szelektív COX-2 bénítók (pl. meloxicam, nimesulid, nabumeton, stb
A szelektív COX-2 bénítók (pl. meloxicam, nimesulid, nabumeton, stb.) nagyobb arányban bénítják a COX-2 enzime

86 a coxib csoportba tartozó, ún
a coxib csoportba tartozó, ún. „szuperszelektív” specifikus COX-2 inhibítorok (pl. celecoxib) nagyobb arányban, szer szelektívebben bénítják a COX-2 izoenzimet.

87 NEM-SZTEROID GYULLADÁSCSÖKKENTŐK (NSAID) TERÁPIÁS ALAPELVEK
Szteroid „spórolás” Krónikus betegségekben csak tüneti hatás Aluldozírozás (pl. Iburofen 3x1 (!) = 600 mg; holott a terápiás dózis mg) Kombináció Váltás egyik NSAID-ról egy másikra Legfontosabb, hogy ezeknek együttes alkalmazásával a szteroidot lehet spórolni-a szteroidok tartós alkalmazásával sokkal rosszabb a mellékhatásprofil , mint a NSAID-oknál. Azzal, hogy gyulladáscsökkentő hatásuk összeadódik, lehetővé válik a betegek szteroid csökkentése. Krónikus betegségekben ezek a gyógyszerek csak tüneti hatást produkálnak, azonban egy kivétel van az osteolytikus metasztázisok: a PG-ok regulálják az osteoclastok csontlebontó képességét: serkentik. Tehát ilyenkor a PG gátlók oki terápiaként is hatnak, csökkentik az osteoclastok lyzáló aktivitását, tehát ilyenkor csontfájdalom esetén a NSAID az első választás, de be is kell sugarazni. Kombináció: fájdalomcsillapítás szempontjából műhiba. Váltás: hat a gyógyszer, de nem tolerálható mellékhatás. Mivel fájdalomcsillapító hatásuk azonos értékű, ezért lehet egyikről a másikra váltani. Hatástalanság miatt váltani műhiba. Telekes

88 indometacin (indometacinum
■) A csoport legrégebbi (1963) és mindmáig az egyik leghatékonyabb vegyülete az indometacin, mely egy indoil-ecetsav származék, mely a gyomor-bél rendszerből kiválóan felszívódik. Sajnos a mellékhatások megjelenésének gyakorisága elég magas (35-50%), ezért a klinikai hatékonyság ellenére is csak mérsékelt felhasználásnak örvend. A nemkívánatos hatások kapcsán elsősorban a közponi idegrendszeri (mentális zavartság, fejfájás, szégülés), gastrointestinalis, hepaticus, renalis, cardiovascularis és allegiás tünetek megjelenésével kell számolni.

89 diclofenac (diclofenacum
■) hazánkban a leggyakrabban alkalmazott gyulladácsökkentő és fájdalomcsillapító hatású nem-szteroid antireumatikum, mely nagyobb adagban gátolja a vérlemezkék aggregációját. A gyomor-bél rendszerből teljes mértékben és gyorsan felszívódik. A „per os” alkalmazott gyógyszerformákat (tabletta, drazsé) a gyomorsavnak ellenálló bevonattal látják el, így a hatóanyag csak a bélben szabadul fel, ezáltal kíméli a gyomornyálkahártyát. Kb. egyforma erősséggel gátolja a COX-1 és COX-2 izoformát. Alkalmazása javasolt a rheumatológiai gyakorlatban éppúgy mint a fájdalom csillapítására.

90 aceclofenac Az aceclofenac kémiai szerkezetét tekintve,a diclofenachoz hasonlóan szintén egy fenil-ecetsav származék. A gyógyászatban gyulladáscsökkentéként és fájdalomcsillapítóként használják. AFLAMIN filmtabletta

91 acemetacin Az acemetacin az indol-ecetsav származékok csoportjába tartozik. Gyulladáscsökkentő, fájdalom- és lázcsillapító hatása mellett gátolja a thrombocyták aggregációját. RANTUDIL FORTE kapszula RANTUDIL RETARD kapszula

92 Oxicamok . ■ piroxicam igen erős gyulladásgátló hatással rendelkezik. Nagy előnye a napi egyszeri adagolás, de sajnos a beteg mintegy 20%-ánál gastrointestinalis mellékhatások jelentkeznek. Fő indikációs területe, a gyulladásos és degeneratív mozgásszervi megbetegedések, továbbá különböző fájdalommal járó állapotok kezelése. BREXIN tabletta FELDENE kapszula, FELDENE DISPERSAL tabletta, FELDENE FLASH szublingvális tabletta FLAMEXIN tabletta HOTEMIN kapszula, injekció, végbélkúp HUMA-PIROCAM kapszula PIRORHEUM TABLETTA, INJEKCIÓ PIROXICAM AL tabletta

93 tenoxicam A tenoxicam a csoportra jellemző gyulladásgátló, fájdalom- és lázcsillapító hatással rendelkezik, továbbá gátolja a thrombocyta-aggregációt. Elsősorban fájdalmas gyulladásos és degeneratív mozgásszervi betegségek kezelésére javallt. TILCOTIL filmtabletta, végbélkúp TILCOTIL „ROCHE” injekció

94 meloxicam Szelektív COX-2gátló szer (azaz a COX-1-nél nagyobb mértékben gátolja a COX-2 enzimet), alkalmazásakor a gastrointestinális mellékhatások ritkábban jelentkeznek. Hatásos gyulladásgátló, fájdalom- és lázcsillapító szer. MOVALIS tabletta, injekció, végbélkúp

95 ibuprofen A nem szteroid gyulladáscsökkentőkre (NSAID) jellemző klasszikus hármas hatással rendelkezik. Kevesebb mellékhatása van mint a többi NSAID szernek, az angolszász ajánlások szerint elsőként választandó gyulladáscsökkentő szer. A gyomor-béltraktusból gyorsan és jól felszívódik. ADVIL tabletta, lágyzselatin kapszula ALGOFLEX filmtabletta, ALGOFLEX FORTE filmtabletta DOLGIT filmtabletta HUMA-IBUPROFEN filmtabletta HUMA-PROFEN filmtabletta IBUHEXAL retard tabletta IBULÖS pezsgőtabletta IBUPROFEN POLFA drazsé MELFEN drazsé

96 naproxen Aril-propionsav származékok közé tartozó nem-szteroid gyulladáscsökkentő,mely rendelkezik mindhárom klasszikus hatással. A prosztaglandin szintézis-gátlás pontos mechanizmusa nem teljesen tisztázott. A gyomor-bélrendszerből gyorsan és csaknem teljes mértékben felszívódik, kb. 99%-ban, a csoportra jellemző módon albuminhoz kötődik. Az ibuprofennél hosszabb felezési idővel rendelkezik. ALEVE filmtabletta APRANAX filmtabletta NAPMEL tabletta NAPROSYN tabletta NAPROXEN NATRIUM filmtabletta NAPROXEN-B tabletta

97 ketoprofen Több mellékhatással, de az ibuprofenhez hasonló hatékonysággal rendelkezik. Gátolja a prosztaglandinszintézist és a thrombocyta aggregációt. Elsősorban felnőtt betegek kezelésére ajánlott (15 éves életkor alatt alkalmazása ellenjavallt). PROFENID kapszula, tabletta, retard tabletta

98 flurbiprofen Az ibuprofenhez hasonló hatékonysággal rendelkezik. Gyermekeknek nem ajánlott. FLUGALIN drazsé, végbélkúp FLUGALIN SR retard kapszula

99 tiaprofensav A csoportra jellemző tulajdonságokkal rendelkezik. Hatásos szer, de a húgyúti tünetek fellépte a terápia azonnali megszakítását indokolja. SURGAM tabletta

100 dexibuprofen Az ibuprofennhez hasonlóan fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő, lázcsillapító, valamint thrombocyta aggregációt gátló tulajdonságokkal rendelkezik. A dexibuprofen az ibuprofen jobbraforgató, klinikailag hatékony enantiomerje [S-(+)-ibuprofen], ugyanis az ibuprofen egy racém vegyület, melyben a balra forgató enantiomer hatástalan. SERACTIL filmtabletta

101 mefenaminsav ■ (acidum mefenamicum)
Nem-szteroid gyulladáscsökkentő, melynek fájdalomcsillapító és lázcsillapító hatása van. Elsősorban a prosztaglandinok szintézisét gátolja, de csökkenti azok aktivitását a célreceptorok aspecifikus gátlása révén. Elsősorban rövid időtartamú fájdalom csillapítására alkalmas. ALGOMEN kapszula, filmtabletta PONMEL kapszula

102 tolfenaminsav prosztaglandin- és leukotrién-szintézisét gátló hatóanyag. Nem-szteroid gyulladásgátló, fájdalom- és lázcsillapító hatással. MIGEA RAPID tabletta

103 Coxibok (szelektív COX-2 gátlók)
A coxib csoportba tartozó hatóanyagok szerszelektívebben gátolják a COX-2 izoenzimet, mint a hagyományos gyógyszerek.

104 celecoxib Szelektív ciklooxigenáz-2-inhibitor, mely a hagyományos NSAID-készítményekhez képest lényegesen kedvezőbb mellékhatásprofillal rendelkezik. Hatékonyságát tekintve, a klasszikus nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel (naproxen, diclofenak) összehasonlítva, azokkal azonos effektivitást mutatott. A tolerabilitási vizsgálatok adatai szerint, a gastrointestinális mellékhatásokat tekintve szignifikánsan kevesebb beteg esett ki a celecoxibot szedő beteg közül, mint a más NSAID kezelésben részesülő csoportból. Endoszkópos vizsgálatok igazolták azt is, hogy a celecoxib lényegesen kevesebb ulcust okoz, mint más NSAID készítmény. Összesen kilenc metaanalízisből nyert adatok meggyőzően bizonyítják, hogy a celecoxib hatékony, és a klasszikus NSAID-okhoz képest jobban tolerálható és biztonságosabb készítmény21. CELEBREX kapszula

105 6.9. Egyéb nem szteroid gyulladásgátlók és rheuma-ellenes készítmények

106 nabumeton Savas csoportot nem tartalmazó nem-szteroid gyulladásgátló, elsősorban rheumatológiai betegségek (pl. arthrosis, rheumatoid arthritis, stb.) kezelésére javallt. RELIFEX filmtabletta RODANOL S diszperziós tabletta

107 nifluminsav Fő hatása a gyulladás csökkentése és a gyulladást kísérő fájdalom csillapítása. Hatásmechanizmusa nem teljesen tisztázott, de feltehetően az arachidonsav PGG2-vé történő átalakulását gátolja. DONALGIN kapszula

108 azapropazon Benzotriazin-származék, gyulladásgátló, fájdalomcsillapító és antirheumatikus hatásokkal. Gátolja a prosztaglandin-szintézisét, továbbá membránstabilizáló hatása révén gátolja a lysosomalis enzimek kiáramlását, illetve inaktiválja ezeket az enzimeket a gyulladásos szövetekben. A vékonybélből szívódik fel, kb. 99%-ban plazmaproteinekhez kötődik. PROLIXAN kapszula, filmtabletta

109 proquazon Nem-szteroid gyulladáscsökkentő, mely fájdalom- és lázcsillapító hatású is. Gátolja a gyulladás kialakulásáért felelős mediátorok felszabadulását. BIARISON kapszula, végbélkúp

110 nimesulid Szelektív COX-2gátló szer, alkalmazásakor a gastrointestinális mellékhatások ritkábban jelentkeznek, de kevésbé szelektív mint a coxibok. MESULID tabletta, granulátum NIDOL tabletta

111 Adjuvansok Az adjuvánsok olyan nem valódi fájdalomcsillapító szerek, amelyeknek bizonyos kórképekben fájdalomcsillapító hatásuk van, vagy a valódi analgetikumok hatását fokozzák. Lehetővé teszi egyúttal a valódi fájdalomcsillapítók dózis-csökkentését, mérsékelve ezzel a nem kívánt mellékhatásokat is

112 Adjuvansok többszörös indikációban adható szerek
neuropathiás fájdalom szerei topicalis szerek csontáttét okozta fájdalom szerei bél obstructionál adható szerek

113 kortikoszteroidok emelkedett koponyaűri nyomás emelkedése
fenyegető harántlaesio perifériás ideg- vagy plexus laesio májtok feszülése A daganatos betegek kezelésében számos indikációban alkalmazhatók: fokozott koponyaűri nyomás, eseteiben, ideg kompresszió, gerincvelő kompresszió, metasztatikus arthralgia, csontfájdalom. A fájdalomcsillapító hatás összefüggésben áll az oedema-csökkentő és antiphlogysticus hatással, de csökkenti a sérült idegek elektromos aktivitását is, bár a pontos hatásmechanizmus nem ismert. Mérséklik a nocicepcio szintjét, a fájdalmas ingerek percepcióját, csökkentik az opioid igényt, sedatiót eredményezhetnek. Javítják a betegek étvágyát, közérzetét, csökkentik a lázat. A szteroidok önmagukban is hatásosak prostata carcinomában és csontfájdalmakban, amelyet a daganatos kompresszió okoz.. A dexamethason hétszer hatásosabb, mint a prednisolon és az alacsonyabb mineralocorticoid hatás miatt is a dexamethason a választandó gyógyszer. A corticosteroidok kezdő dózisa az indikációtól függ, fokozott koponyaűri nyomásfokozódás esetén 8-16 mg dexamethason a kezdő dózis, egyéb steroidok alkalmazása esetén az ekvivalens dózis kiszámítható. A corticosteroid kezelés számos mellékhatással jár, amelyek kockázata a kezelés hosszával arányosan növekszik. Legfontosabb mellékhatásai: diabetes mellitus, osteoporosis, asepticus csont necrosis, álmatlanság, szorongás, pszichés eltérések, fokozott görcskészség, myopathia, peptikus fekély, fokozott infekciókészség, gombás fertőzések, boka oedema, „holdvilág” arc, hyperphagia, dyspepsia, súlygyarapodás. Mineralocorticoidok alkalmazása esetén hypertonia, natrium- és vízretenció, káliumvesztés alakulhat ki. Hirtelen elvonás esetén mellékvesekéreg-elégtelenséggel kell számolni. A kezelésnek abszolút kontraindikációja nincs. Relatív kontraindikáció a fennálló infekció, glaucoma, cataracta, gyomor/bélfekély, diabetes mellitus, osteoporosis, hypertonia, pszichozisok, veseelégtelenség, uraemia, vesebetegségek, thrombosis-hajlam, szisztemás gombás megbetegedések.

114 Neuropathiás fájdalom szerei
carbamazepin amitriptylin /gabapentine max mg, lamotrigine max: mg, NMDA receptor antagonisták, orális lokal anesztetikumok, lidocain intravénás, egyéb szerek mint baclofen vagy calcitonin, neuroleptikumok, gyenge opoidok, ujabb eredmények szerint adott esetben az erős opoidok is hatékonyak lehetnek / Abszolút kontraindikáció: glaucoma, vizeletretenciót okozó prostata hypertrophia, acut myocardialis infarctus, súlyos ingervezetési zavar, III. fokú AV-blokk, keringési elégtelenség, MAO gátlóval való kombinálás, akut delirium, paralyticus ileus. Relatív kontraindikáció: szív-, illetve keringési zavarok, fokozott görcskészség, epilepszia, psychosis, máj-, és veseműködési zavarok, pylorus stenosis, vérképzési zavarok, terhesség, szoptatás, 12 évnél fiatalabb életkor. Gyógyszerkölcsönhatások miatt elővigyázatosság javasolt noradrenalin egyidejű adása esetén, mert fokozza a centrális csillapítók (alkohol, barbiturát, antihisztaminok, benzodiazepin) hatását.

115 carbamazepin főként a nyilalló fájdalmat enyhíti. Carbamazepin kezelés előtt illetve megkezdését követően 2, majd négy hét elteltével mennyiségi vérkép ellenőrzése szükséges. Továbbiakban 3-4 havonta szükséges a kontroll vizsgálatot elvégezni. Amennyiben a leukocyta szám 4000 alá csökken az relativ kontraindikációt jelent

116 amitriptylin Analgetikus hatását körülbelül 7-14 nap múlva fejti csak ki, Adagja mg naponta (10-75mg) az égő fájdalmat, az allodyniát, hyperaesthesiát enyhíti. amire mindenképp fel kell hívni a betegek figyelmét, mivel az ennél jóva korábban megjelenő mellékhatások miatt anticholinerg mellékhatások miatt a beteg könnyen saját elhatározásából a gyógyszer szedését abbahagyja (szájszárazság, vizelési nehezítettség).A szer adagját a mellékhatások korai kialakulása miatt lépésről lépesre kell megemelni.

117 Csontáttét okozta fájdalom szerei
bisphosphonatok calcitonin iv. izotópok (strontium 89, samarium 153, rhenium186, yttrium) Alkalmazásuk alatti vérlemezke szám alatt kontraindikált.

118 Centrális izomrelaxánsok
Alkalmazása paroxysmalis neuropatiás fájdalom esetén javasolt. Pl.Baclofen melynek kezdeti adagja megfelel a spazmus kezelésére alkalmazott 3x5 mg-nak, de ez fokozatosan emelhető akár napi mg-ra, mindaddig, amíg mellékhatások nem jelentkeznek (sedatio és confusio). Az adagolás hirtelen felfüggesztése elvonási tüneteket okozhat. (Ide tartoznak pl. Mydetont –tolperison-, Sirdaludot -tizanidine-, Baclofen)

119 Gyenge opioidok Dihydrocodein
a daganatos és a KNDEFcsillapítására használható dózisa 2 x 60 mg, amely 2 x 120 mg-ra emelhető maximálisan. Mellékhatásai megegyeznek a morfinnal, kezdetben hányinger, hányás, később székrekedés a leggyakoribb.

120 Gyenge opioidok tramadol kombinált hatású fájdalomcsillapító (gyenge mű opioid agonista és szelektív szerotonin reuptake-gátló), mely nem tartozik a kábítószerek közé. Átlagos adagja napi mg, amelyet óránkénti elosztásban adagolunk, gyógyszertípustól függően (Adamon SR, Contramal, Contramal Grünenthal, Tramadol AL, Tramadol SL, Tramadol-K, Tial cseppek, Tramadolor, Tramadol-ratiopharm, Tramalgic)

121 dextropropoxifen Üres gyomor esetén a csúcskoncentráció 1-2 óra múlva alakul ki. Étel a felszívódást késlelteti. Szénhidrát és zsírtartalmú étel esetén a csúcskoncentráció 3 ill. 4 óra múlva alakul ki. µ receptoron kifejtett opioid hatásán kívül NMDA antagonista és monoamin reuptake gátló hatással is bír, emiatt neuropathiás fájdalom enyhítésére is javasolják. Rendszerint a paracetamollal kombinálják (a kombináció neve: co-proxamol).

122 dextropropoxifen A terápiás index relatíve kicsiny volta miatt néhány országban alkalmazásukat szigorúan korlátozzák. A dextropropoxifen enyhe és mérsékelt erősségű fájdalom rövidtávú csillapítására javallt.(Novopyrin filmtabletta:: 32,5 mg dextropropoxifen klorid és 325 mg paracetamol filmtablettánként: adagja: 3x2 tabletta.)

123 MŰ receptor. µ1. supraspinalis analgézia, fizikai
MŰ receptor µ1 supraspinalis analgézia, fizikai dependencia, tolerancia µ2 légzésdepresszió bélmotilitás csökkentése bradycardia ++ sedatio KAPPA receptor spinalis analgézia ++++ ADH felszabadulás gátlása sedatio, lényegesen enyhébb légzésdepresszió myosis DELTA receptor spinalis analgézia euphoria, kapcsolatban állnak az endogén opioidokkal spinális szinten Orphan Supraspinalisan antianalgetikus hatása van, a morfin indukálta analgerikus hatást csökkenti, Spinalisan az epiduralisan adott morfin hatását potencírozza Szerepe van a dependenciai és a megvonási tünetek kialakulásában SZIGMA receptor dysphoria,hallucinació .

124

125 Erős opioidok - Morfin:
Orálisan alkalmazva a bevett mennyiség csupán 1/3-a lesz hatékony. Az első bevételt követően a hatás teljes kifejlődéséhez órára van szükség, míg a dózisemelésre legkorábban az első bevétel utáni 48 óra múlva kerülhet sor. A morfin egyik bomlásterméke a M-6-G aktív, így ennek analgetikus hatásával is számolni kell, míg a M-3-G antagonista hatással rendelkezik. A M-3-G szerepet játszhat a neurotoxicitás kialakulásában is. (MST. M-ESLON. Moscontin,) Amennyiben a beteg úgy ítéli meg, hogy a gyenge opioid alkalmazása során fájdalma nem enyhül, akkor azt erős opioidra kell cserélni. Elterjedt, hogy a gyenge opioidot mellé rendelik az erős opioidot. Az ilyen gyógyszerelés általában értelmetlen (kivével pl. ha codeint köhögéscsillapítás végett kap a beteg az erős opioid mellé.) A retard (12 órás hatású) illetve a « modified release »(24 órás hatású) morfin az esetek nagy részében igen hatékony, és mindaddig alkalmazható, míg a beteg képes nyelni.

126 Erős opioidok-Oxycodon:
2x erősebb a morfinnál biológiai értékesíthetősége a morfinénak 2x-e Hatóanyagának a felszabadulása bifázisos főként a kappa agonista Szájon keresztül alkamazva 2x erősebb a morfinnál. Oralisan biológiai értékesíthetősége lényegesen magasabb (67-83%) mint a morfiné ( 33-34%. A betegek jobban tolerálják, mint a morfint részben kevesebb mellékhatása, részben jobb fájdalomcsillapító hatása miatt. Hatóanyagának a felszabadulása bifázisos. Hatását főként a kappa receptoron fejti ki. Mind a morfin mind az oxycodon hatékony analgetikum, azonban az oxycodonnak sokkal kedvezőbb a farmakokinetikai profilja. Mind a két hatóanyag típusos opoid advers hatásokat okozhat azonban az oxycodon jóval ritkábban okoz hallucinációt mint a morfin, elhanyagolható mértékben okoz viszketés. Hisztamin felszabadító hatása mérsékeltebb a mirfinénál. Állatkísérletek azt mutatják, hogy a morfin immunszuppresszív hatása kifejezettebb. (OxyContin retard )

127 Erős opioidok-Depridol:
Hosszú felezési ideje miatt a kumuláció veszélye fennáll, és ez alkalmazását limitálja. Aktív metabolitja nem ismert. NMDA receptor antagonista hatása is van.

128 Erős opioidok-Hydromorphone
Szemiszintetikus morfin származék, tiszta mű opioid agonista. Az oralis hydromorphon kb. 7,5-szer erősebb az oralis morfinnál. A jellemző mellékhatások gyakorlatilag megegyeznek a morfinnal, ill. az oxycodonnal (álmosság, confusio, nausea, vomitus és constipatio). Elsősorban a vékonybél felső szakaszából abszorbeálódik, nagy mértékben a májban metabolizálódik. Kb. 62%-a a szájon át bevitt adagnak a májon keresztül eliminálódik un. first-pass mechanizmus révén. További ismeretek szükségesek a toxicitás, a equianalgetikus ráta és a nem daganat okozta fájdalom csillapításában. (Palladon)

129 Erős opioidok-Hydromorphone
Javallata: Főként nagy adagú morfin helyett alkalmazandó, a morfint kiváltja Morfin származékok közül elsőként választandó, a morfint megelőzi javallata és mellékhatása miatt

130 Erős opioidok-Fentanyl:
Bomlásterméke a norfentanyl egyenletes vérszint az első alkalmazást követően óra múlva alakul ki A tapaszt 72 óránként kell cserélni, de amennyiben a fájdalomcsillapító hatás már 48 óra után csökken és nem kielégítő, akkor a cserét 48 óránként kell végezni

131 Erős opioidok-Fentanyl:
Reservoir tapasz Matrix tapasz jobban tapad, hatása megegyezik a reservoir tapaszéval, kényelmesebb, nem látható Fentanyl:

132 Az analgetikus létra 3. fokán alkalmazandó un
Az analgetikus létra 3. fokán alkalmazandó un. tiszta mű opioid agonista szerek dózisának nincs felső határa, így dózisuk korlátlanul, de csak a szükséges mértékig emelendő.

133 Átváltási táblázat Fentanyl tapasz (µg/óra) Morfin (mg/nap) Oxycodon
Hydromorphon Buprenorphin Tapasz (µg/óra) Tramadol (mg/nap 9 25 60 30 7,5 35 200 50 120 15, 70 400 75 180 90 22,5 105 - 100 240 30,0 140

134 oralis retard morfin/24 óra
Áttöréses fájdalom kezelése azonnal ható morfin tablettával oxycodone retard (mg/ 24 óra) oralis retard morfin/24 óra transdermalis fentanyl tapasz μg/h Sevredol (mg) áttöréses fájdalom esetén 0-40 0-90 25 10-30 40-70 91-150 50 30-40 70-100 75 40-60 100 60-80 minden további 30 mg minden további 60 mg 20

135 A fájdalom csillapítására a tiszta agonista készítmények a legjobbak!
Embey-Isztin

136 AZ ERŐS OPIOID TERÁPIA 1. NEM A TERMINÁLIS ÁLLAPOT KEZELÉSÉRE VAN FENNTARTVA 2. MINDEN ESETBEN ADANDÓ, HA A FÁJDALOMMENTESSÉG GYENGÉBB ANALGETIKUMOKKAL MÁR NEM BIZTOSÍTHATÓ Telekes

137 A KNDEF csillapítására az opioidok alkalmazása tévhitekkel ellentétben nagyon is elterjedt a hétköznapi gyakorlatban. Kismarton Judit

138 Amikor opioidokról beszélünk, az a gyenge és az erős opioidokat is magába foglalja.
Tehát ha a beteg tramadolt, vagy dihydrocodeint szed, akkor is ópiátot használ!!!! Kismarton Judit

139 közötti periódusban. 163 releváns közlemény jelent meg a KNDEF opioiddal való kezeléséről és ezek között kettő randomizált vizsgálat is volt. Komolyabb randomizált vizsgálatról szóló közlemény 1986-ból származik óta azonban számos új közleményt és klinikai vizsgálatot is publikáltak. Kismarton Judit

140 „Az erős opioidok alkalmazása a nem daganat okozta izületi fájdalmak kezelésében című” 16 pontból álló „Limogesi ajánlást” (In.: Rev.Rheum.(Ed.Fr.),1999,66 (11), )

141 Opiátok alkalmazása a neuropathiás fájdalom csillapításában
Mai napig is vitatott, bár klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy megfelelő indikációban hatásos is lehet. Egyesek szerint csak dózis kérdés ! Embey Isztin Dezső

142 A fájdalom a legszörnyűbb ura az emberiségnek, még magánál a halálnál is rettenetesebb.
Albert Schweitzer Telekes András

143 Opioidok alkalmazásakor a leggyakoribb probléma:
A gyógyszer alul dozírozása Félelem a mellékhatásoktól Légzésdepresszió Tolerancia Addikció

144 OPIOIDOK ÉS ADDIKCIÓ 38, opioiddal kezelt életév közötti krónikus nem malignus betegséggel összefüggő elviselhetetlen fájdalomtól szenvedő beteg klinikai vizsgálata azt mutatta, hogy gyógyszer abuzus nem alakul ki. (Geriatrics, May 2002, Vol.57. No.5)

145 Fizikai dependencia Az opioidok tartós alkalmazásának velejárója, amely az opioiodok adagolásának megszakításakor alakul ki. (pl remegés libabőrösség, mydriasys, tachycardia, stb). Fizikai elvonási tünetek alakulhatnak ki például a béta-blokkolók vagy a szteroidok tartós alkalmazásának megszakításakor is.

146 Pseudoaddikció v. addictio
A fájdalomcsillapító mennyisége nem elégséges, a dózis emelésével a addikcióhoz hasonló tünetek megszűnnek, ahogy a beteg fájdalma is.

147 Tolerancia fogalma Ugyanazon terápiás hatás eléréséhez egyre magasabb dózis szükséges annak ellenére, hogy pl. a betegség nem progrediál. A dózis-hatásgörbe jobbra tolódik el. Dertwinkel; 1995, Thorton;1997,

148 Tolerancia Az ópioidok hatásának csökkenése a tolerancia miatt és a szükséges dózisemelés sem indokolja, hogy a beteg szenvedjen a fájdalomtól, azaz a gyógyszer alkalmazásának limitálását Cherny és mtsai; 1995

149 Opioidok tartós adagolása
Nagy dózisban hosszú időn keresztüli alkalmazását az esetlegesen előforduló nem kívánatos hatások miatt lehetőleg kerülni kell. (Tubarro és mtsai ) DE Erős opioidok alacsony dózisban hosszú időn keresztül biztonságosan alkalmazhatók. (Halper és mtsai )

150 Gépkocsivezetés Az utóbbi években megjelent közlemények állítása szerint, a nem daganatos megbetegedés okozta fájdalom csillapítására használt opioidok tartós szedése a cognitív és a psychomotoros funkciókat nem rontja lényegesen

151 Összegezve: A KNDEF csillapítására szoros orvosi kontroll mellett, és megfelelően megalapozott indikációban az erős opioidok alkalmazása fokozottan elfogadottá válik. A gyógyszert rendelő orvosnak figyelmet kell fordítani a beteg korábban és aktuálisan szedett gyógyszereire. Amennyiben a beteg alkoholt fogyaszt rendszeresen, vagy psychostimulanst szed, vagy korábbi kábítószer élvezet van az anamnézisben, akkor lehetőleg kerülni kell az opioidok alkalmazását. Kismarton Judit

152 Fontos, hogy a beteg psychésen stabil legyen.
Tisztázni kell, hogy a beteg diagnózisa megalapozott-e vagy további vizsgálatok szükségesek. Fontos, hogy a beteg psychésen stabil legyen. Lehetőség szerint ugyanaz az orvos rendelje a kábítószert, így a beteg szoros obsercatioja egyszerűbb. Ha megoldható vagy fájdalomspecialista, reumatológus ortopédus vagy háziorvos kövesse a beteget. Kismarton Judit

153 Meg kell próbálni az opiodot a lehető legrövidebb ideig alkalmazni és a mellékhatásokat megelőzni vagy kezelni kell. Erős hatású opioid csak és kizárólag akkor alkalmazható, ha az egyéb hagyományos módszerek kielégítő hatást nem mutatnak.

154 Amennyiben a hatékony fájdalom csillapítás gyenge vagy erős opioidot kíván meg, abban az esetben is ne feddjük, hogy

155 Minden esetben megmarad az Alkalmazása minden szinten !
NSAID-k Alkalmazása minden szinten !

156 Arisztotelész 2000 évvel ezelőtt írta: Minden ember meghal egyszer, azonban az orvos kötelessége, hogy a beteg szenvedését, fájdalmát enyhítse.

157

158 Új kábítószerek rendelésére vonatkozó jogszabály
Orvos - a háziorvoson kívül minden ellenőrzött szert felíró orvos, fogorvos és állatorvos Háziorvos elnevezés - az orvos, aki kizárólag jogosult az ellenőrzött szert rendelni

159 Új kábítószerek rendelésére vonatkozó jogszabály
Az orvos a beteg vizsgálatát követően a vényt két példányban állítja ki, mindkét példányt aláírásával és orvosi bélyegzőjének olvasható lenyomatával látja el. A másolati példányon feltünteti a „Másolat” szót.

160 Új kábítószerek rendelésére vonatkozó jogszabály
Egyedi méltányosság igénylése esetében az orvos a vényt 3 példányban kell a vényt kiállítani

161 Új kábítószerek rendelésére vonatkozó jogszabály
a rendelt adagolási egység, például tabletta, ampulla, tapasz római számmal és betűvel, latin nyelven köteles az orvos/háziorvos feltüntetni.

162 A szer adagolására vonatkozó utasítást egyértelműen kell megadni
A szer adagolására vonatkozó utasítást egyértelműen kell megadni. A "szükség esetén" utasítás csak a napi maximális adag feltüntetésével alkalmazható.

163 Új kábítószerek rendelésére vonatkozó jogszabály
Ha az orvos magisztrális készítmény felírásakor az ellenőrzött szert a mindenkor hatályos Gyógyszerkönyvben meghatározott, illetve törzskönyvezett gyógyszerkészítmény felírásakor az alkalmazási előírásban megjelölt legnagyobb egyszeri, illetőleg napi adagnál nagyobb mennyiségben rendeli, az ellenőrzött szer adagolására vonatkozó adatokat köteles a vény mindkét példányán felkiáltójellel megjelölni, aláírásával és bélyegzőjének jól olvasható lenyomatával külön megerősíteni

164 Az ellenőrzött szernek minősülő, gyógyszerek adagolása tekintetében a jóváhagyott alkalmazási előírás az irányadó. Attól eltérni - így különösen az adagolás gyakorisága, valamint az egyszeri bevitt adag mennyisége vonatkozásában - abban az esetben lehet, ha az orvos a vény mindkét példányán felkiáltójellel, aláírásával és bélyegzőjének olvasható lenyomatával külön megerősíti ezen szándékát

165 Milyen esetekben térünk el az Alkalmazási Előírástól?
Morfin esetében: 12 óra helyett az adagolás ( különösen gyermekek esetében) 8 óránként történik a fokozott metabolizmus miatt A napi adag több mint 200 mg (mert az Alkalmazási előírás szerint adag: 2x1 tabletta) Durogesic esetében: 72 óra helyett, 48 óránként történő rendelés esetén

166 Új kábítószerek rendelésére vonatkozó jogszabály
Az orvos és a háziorvos egy vényen egyszeri alkalommal maximálisan 15 napra elegendő mennyiségben írhat fel ellenőrzött szert. Ezt a mennyiséget úgy kell meghatározni, hogy az adagolási egységre számítva valamelyik forgalomba hozatalra engedélyezett törzskönyvezett csomagolási egységben lévő adagok számával megegyezzen vagy a legkisebb törzskönyvezett csomagolási egységben lévő adagoknak számával megegyezzen vagy annak egész számú többszöröse legyen.

167 Új kábítószerek rendelésére vonatkozó jogszabály
Ha a betegnek előreláthatólag 15 napnál hosszabb időn át folyamatosan vagy ismétlődően ellenőrzött szerre van szüksége, ennek rendelésére kizárólag a háziorvos jogosult. Kivétel, ha olyan készítményről van szó, amelynek rendelésére kizárólag szakorvos, az alkalmazási előírás javallatának megfelelő szakterületre vonatkozó szakvizsgával rendelkező orvos jogosult .

168 Kik rendelhetnek megrendelőlappal
Orvosi ügyeletek, mentőszolgálatok, fekvőbeteg-ellátó osztályok, szakrendelők, szakambulanciák.

169 Új kábítószerek rendelésére vonatkozó jogszabály
A háziorvos, illetve a szakorvos a vény felírással egyidejűleg köteles kitölteni formanyomtatványt amellyel a gyógyszertárat értesíti az ellenőrzött szer folyamatos vagy ismétlődő rendeléséről.

170 1. számú melléklet a 43/2005. (X. 15.) EüM rendelethez
Értesítő a gyógyszertár részére ellenőrzött szer rendeléséről A háziorvos neve, címe, telefonszáma: Az értesítő kódja:0000-X (a beteg regisztrációs száma - gyógyszerazonosító betűjel - év - értesítő sorszáma az adott évben)2. A beteg neve: Kora, TAJ száma: Lakcíme: Az első vény háziorvos általi kiállításának dátuma: Rendelt ellenőrzött szer neve, hatáserőssége (gyógyszerazonosító betűjel A-Z-ig): Adagolása: Gyógyszertárból történő kiadás várható gyakorisága (max. 30 nap): Egy alkalommal rendelt mennyiség: Az ellenőrzött szer kiadására a beteg által megjelölt gyógyszertár: Rendelkezés a korábbi, azonos vagy más ellenőrzött szerre vonatkozó Értesítő(k)ről:A korábbi értesítő kódszáma A lejáratig érvényben maradÉrvénytelenA korábbi értesítő kódszáma A lejáratig érvényben maradÉrvénytelenA korábbi értesítő kódszáma A lejáratig érvényben maradÉrvénytelen dátum aláírásP. H.

171 Az ellenőrzött szerrel történő kezelés alatt álló beteget a háziorvos felveszi a 2. számú melléklet szerinti nyilvántartásba. Az ellenőrzött szer nyilvántartási kód (a továbbiakban: kód) az alábbi négy részből áll az a)-d) pontoknak megfelelő sorrendben:

172 2. számú melléklet a 43/2005. (X. 15.) EüM rendelethez
Ellenőrzött szerrel kezelt betegnyilvántartó karton A háziorvos neve, címe, telefonszáma, bélyegzőjének lenyomata: Értesítő kódszáma (4 tagból áll) TAJ száma Ellenőrzött szer neve Adagolás Kezelés első napja Egy alkalommal rendelt mennyiség A rendelés gyakorisága

173 a) beteg regisztrációs száma, amely a háziorvosi betegnyilvántartásban szerepel,
b) a gyógyszerazonosító betűjel (egy nagy latin betű), ami a felírt ellenőrzött gyógyszerre utal, beleértve annak hatáserősségét is (az elsőként felírt gyógyszer jele: A, a későbbieké B, C stb.), c) a gyógyszerfelírás évszámának két utolsó számjegye, d) az adott évben kiadott értesítő sorszáma arab számmal, mely értesítő számozása minden évben újra kezdődik.

174 Az orvos feladata, hogy felhívja a beteg vagy hozzátartozója figyelmét arra, hogy a gyógyszertárból kiadott és bármely okból fel nem használt ellenőrzött szert abba a közforgalmú gyógyszertárba vigye vissza, ahonnan azt beszerezte

175 Mikor kell új értesítőt kiállítani?
három hónapot Az ellenőrzött szer helyett vagy amellett más ellenőrzött szerre van szüksége, nagyobb mennyiségű ellenőrzött szerre van folyamatosan szüksége, az ellenőrzött szer helyettesítésének kezdeményezése esetén, más, az OGYI által egyenértékűnek, illetve a terápia

176 A 2. számú melléklet szerinti nyilvántartó lapot havonta postai úton fénymásolatban
vagy faxon továbbítja az orvos működési körzete szerint területileg illetékes városi intézetbe. Az adatok szolgáltatásának határideje a tárgyhót követő hónap 5. napja. Az adatot nem tartalmazó jelentést is el kell küldeni

177 Új módosított jogszabály
„A közfinanszírozás alapjául elfogadott ár 90%-os vagy meghatározott összegű támogatással rendeli” Táplálékfelvétel és utilizáció súlyos károsodásával járó kórképek esetén - beleértve a rosszindulatú betegségeket is - a gasztroenterológus, gyermek gasztroenterológus, sebész, gyermeksebész, klinikai onkológus és sugárterápiás szakorvos, pulmonológus, neurológus, pszichiáter, fül-orr-gégész, fej-nyak sebész szakorvos javaslata alapján - a javaslat keltétől számított három hónapon át - a kezelőorvos az alábbi tápszereket