Az akut légzési elégtelenség farmakoterápiája

Az előadások a következő témára: "Az akut légzési elégtelenség farmakoterápiája"— Előadás másolata:

1 Az akut légzési elégtelenség farmakoterápiája
Dr.Méray Judit Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

2 Esetismertetés 40é ♀ IV renographia –
kontrasztanyag beadása után 2-3 perccel nyelési nehezítettséget érez, majd nehézlégzésről panaszkodik. Arca kipirult, légzése enyhén stridoros, izgatottá válik, felül. Oxygént kap, de légszomja nem szűnik, tachypnoes arca duzzadtabbnak tűnik Mi ez? Hogyan kezeljük?

3 Anaphylaxia = életet fenyegető allergiás reactio
Antigen kötődés az IgE antitestekhez a hízósejt v. basophil s. felszínén v. hasonló jelenség létrejöhet nem IgE mediált úton is, biológiailag aktív complementek útján Hisztamin és más chemotaktikus anyagok arachidonsav metabolitok (PG, LT), kininek felszabadulása (Ca++- és energiafüggő folyamat) Vasodilatatio és capilláris permeábilitás-fokozódás Bronchospazmus, símaizom-görcs Urticaria (leucocyta aggregatio – pulm. vasoconstrictio, ARDS?) Gyakori okok: kontrasztanyagok, antibiotikumok, kolloid oldatok, fájdalomcsillapítók, eszter típusú helyi érzéstelenítők, anesztetikumok, rovarcsípés

4 MEDIATOR hatások I. LEUKOTRIÉNEK : lassú reakció bronchuskonstrikció
kapilláris-permeábilitás fokozódása vasodilatatio coronaria vasoconstrictio myocardium depresszió

5 MEDIATOR HATÁSOK II. PROSTAGLANDINOK : vasodilatatio bronchospasmus
pulmonalis hypertensio Kapilláris-permeábilitás-fokozódás KININEK : - vasodilatatio kapilláris-permeábilitás-fokozódás. bronchoconstrictio

6 ANAPHYLACTOID REAKCIÓ
NEM IgE MEDIÁLT REAKCIÓ OKA: - komplement aktiváció pl.: kontrasztanyagok, toxinok - histamin-felszabadulás (nem immunológiai úton) pl.: opioidok, thiopenthal

7 Histamin Histidinből alakul decarboxiláz enzim hatására.
Két „energia-minimumos” configuratio, A N-atomok közötti távolságban különböznek: 3,6 Å → H2 receptorokon hat (GI) 4,55 Å→ H1 receptorokon hat (bronchus simaizom, szívizom, uterus, érfal) Antihistaminok: térbeli szerkezet és a N-atomok közötti távolság azonos (4,55 Å), a receptoron antagonistaként szerepelnek

8 Anaphylaxia = életet fenyegető allergiás reactio
Mennyire súlyos az állapot? Helyi reakció (bőrpir, kiütés, duzzanat…) Általános reakció zavartság, gyengeség, légszomj, generalizált ödéma……. lokális hűtés allergen / fulánk eltávolítása ill. adagolás beszüntetése Adrenalin, O2 Szteroid b2 agonista Orális / IM antihistaminok (H1,H2 blokkolók) observatio vitális paraméterek monitorozása intubálásra, crycothyreotomiára felkészülni! + IV folyadékbevitel Sz.e. CPR Kórházi felvétel!!! Ha instabil légzés? vérnyomás? Ha stabil, utasítással elbocsátható Dokumentálni!!!

9 ACh 5GMP cAMP 5AMP cGMP Adrenalin b2 agonisták glucocorticoidok
Histamin ACh ATP GTP Atropin Adenyl cyclase methylxantinok aminophyllin Guanyl cyclase PDE gátlók Phospho-diesterase 5GMP cAMP 5AMP cGMP simaizmok összehúzódása cholinnerg hatások simaizmok relaxációja, b-adrenerg hatások Allergia,asthma

10 AZ ANAPHYLAXIA KLINIKAI TÜNETEI
BŐRTÜNETEK LÉGZŐSZERVI TÜNETEK KARDIOVASZKULÁRIS TÜNETEK

11 KARDIOVASZKULÁRIS TÜNETEK
szédülés mellkasi nyomásérzés zavartság hypotensio tachycardia ritmuszavarok perifériás ellenállás csökkenése pulmonális hypertensio eszméletvesztés szívmegállás

12 Az akut szisztémás anaphilaxiás reakció kezelése az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium ajánlása alapján I. stádium: Bőrjelenségek, enyhe tünetek Gyanított szer adagolásának, felszívódásának leállítása (pl. s.c. adrenalin, végtagleszorítás) Vénabiztosítás O2 maszkon 6L/min Calcium gluconicum 10 ml lassan IV H1 blokkoló (promethasin 25 mg, clemastin 2 mg) H2 blokkoló (cimetidin 200 mg, ranitidin 50 mg v. famotidin 20 mg) IV Folyamatos monitorozás (- 24 h?) II. stádium: GI + nem életveszélyes keringési, légzési tünetek Adrenalin 0,1-0,5 mg, sz.e. ismételve 5’ múlva, IM Krisztalloid infúzió Kortikoszteroid (pl. Metypred mg) IV Bronchodilatator (aminophyllin mg v. teophyllin mg) IV lassan III. stádium: Életveszélyes keringési, légzési és közp. idegrendszeri tünetek Adrenalin 0,1-0,5 mg IV, sz.e. 5’-ként ismételve v. 4-8 mg/ttkg/perc pumpával Ha hatástalan: noradrenalin 0,05-2 mg/ttkg/perc v. dopamin 5-20 mg/ttkg/perc Endotracheális intubálás Erélyes volumenterápia ( ml Krisztalloid gyors infúzióban) Metylprednisolon mg IV b2 agonista aerosol (salbutamol, terbutalin, fenoterol) IV. stádium: Légzés- és keringésleállás CPR clemastin=TAVEGYL cimetidin= HISTODIL ranitidin= ZANTAC, ULCERAN famotidin= QUAMATEL

13 Enyhe allergiás tünetek terápiája
Gyanított szer adagolásának, felszívódásának leállítása (pl. s.c. adrenalin, végtagleszorítás) vénabiztosítás O2 maszkon 6L/min Calcium gluconicum 10 ml lassan IV H1 blokkoló (promethasin 25 mg, clemastin 2 mg) H2 blokkoló (cimetidin 200 mg, ranitidin 50 mg v. famotidin 20 mg) IV Folyamatos monitorozás (- 24 órás megfigyelés?)

14 Anaphylaxiás reakció kezdeti terápiája
Antigén kiküszöbölése (ha lehetséges!?) Pl. anesztetikumok leállítása Légútbiztosítás/fenntartás, 100% O2 Folyadékpótlás (krisztalloid) Adrenalin: mg/kg/perc ha hypotensios mg bólus teljes cardiovascularis kollapszusban – sz.e. ism. 5’ múlva Sz.e. Béta receptor agonista spray

15 További kezelés Antihistaminok (?) Catecholamin infúzió
adrenalin: 2-8 mg/kg/min noradrenalin: 2-4 mg/kg/min 3. aminophyllin : 5-6 MG/ KG (?) CORTICOSTEROID G hydrocortison vagy G metylprednisolon 5. NaHCO3 (?)

16 Szisztémás antihistaminok
Diphenhydramin DAEDALON Dimetindene FENISTIL Pheniramine FERVEX Cloropyramine SUPRASTIN Promethasine PIPOLPHEN Cetirizine CETRIN, CETRIPHARM, PARLAZIN, ZYRTEC Levocetirizine XYZAL Loratidine CLARITINE, EROLIN, FLONIDAN, LORATIDIN, ROLETRA Ketotifen ZADITEN Mizolastine MIZOLLEN Fexofenadine TELFAST Desloratidine AERIUS

17 Légzési elégtelenség A gázcsere hirtelen bekövetkező súlyos megromlása
hypoxia hypercapnia A nem extrapulmonális eredetű légzési elégtelenség leggyakoribb okai: felső léguti obstrukció (idegentest, ödéma, glottisgörcs) anaphylaxia résztüneteként jelentkező asthma asthma bronchiale akut rosszabbodása COPD akut exacerbációja ARDS kiterjedt pneumonia, aspiráció, tüdőödéma pulmonalis embolia pneumothorax COAD

18 LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG OSZTÁLYOZÁSA
Időtartam szerint: krónikus v. akut Ventillációs zavar megléte (légzési pumpa-funkció) szerint: parciális v. globális Eredet szerint: obstruktív v. restriktív

19 Hypoxaemiára/ hypercapniára vezető légzési elégtelenség okai
Központi idegrendszeri, agyi (LKp depresszió) Gerincvelői (pl. gerincvelői harántlézió) Perifériás idegi és izom-eredetű (pl. myasthenia, izomsorvadások, izomrelaxansok) Mellkasfali, hasi mechanikus eredetű (pl. callus, pleurális folyadék, ablakos bordatörés, elhízás) Légúti eredetű Felső légúti elzáródás Kis légutak elzáródása - brochospazmus, váladékretenció, asthma bronchiale Pulmonális (tüdő-parenchima) eredetű (V/Q) (pl. ARDS, atelectasia, COPD/ KALB, pneumónia, embolia = az alveoláris ventilláció és alveolokapilláris diffúzió zavarai!

20 Az akut légzési elégtelenség leggyakoribb okai
1. Acute Lung Injury, Acute Respiratory Distress Syndrome (ALI/ARDS) 2. Akut bronchospazmus – súlyos asthma 3. COPD akut exacerbációja „Acute on chronic airflow limitation” 4. Súlyos pneumonia 5. Masszív tüdőembólia 6. Tüdőödéma 7. Aspiráció, inhaláció

21 A légzési elégtelenség klinikai jelei
Nehézlégzés, fulladásérzés Légzési segédizmok igénybevétele Cianózis Légzésszám progresszív emelkedése Tachycardia Idegrendszeri eltérések: izgatottság, zavartság, aluszékonyság, kóma

22 Cianózis A hipoxia nem érzékeny és nem specifikus jele
perifériás (stagnációs) centrális artériás hipoxémia Akkor észleljük, ha a redukált Hb koncentrációja az artériás vérben >5g% 18 g% Hb mellett (70% szaturációnál 5,4 g% a red.Hb conc. 15 g% Hb conc. esetén 4,5 g% 8 g% Hb conc. esetén pedig 2,4 g% Nincs cianózis, pedig kevesebb az oxigén!!!

23 Diagnózis felállítása légzési elégtelenségben
Anamnézis Inspekció – nehézlégzés jelei, mellkasi kitérések, segédizmok, ..? Légzésszám mérése, (VC, FEV?) Pulzoximetria (capnometria?) Vérgáz vizsgálat (artériás, vénás) – ismételten! Reakció oxigén adására? Spirometria Asthma: csúcs-áramlás mérése További, kiegészítő vizsgálatok: Mellkas RTG? CT, MRI Bakteriológiai mintavétel, szerológiai vizsgálatok Laboratóriumi vizsgálatok EKG, ultrahang (TEE?) Az artériás O2 tenziónak és a belégzett gázkeverék O2 koncentrációjának hányadosa (hypoxaemia score, Horovitz score): pa O2/ Fi O normálisan 300 felett van.

24 Nemzetközi Konszenzus Riport Asthma kezelési irányelvek
5 A súlyos akut asthma Francia konszenzus konferencia - SRLF - Paris, 1- Nemzetközi Konszenzus Riport - Orlando, 1992 2- Asthma kezelési irányelvek - British Thoracic Society & Col - BMJ, 1993 3-

25 ? ? ? DEFINICIÓ AKUT EXACERBATIO ASTHMÁS ROHAM STATUS ASTHMATICUS
7 DEFINICIÓ AKUT EXACERBATIO ? ASTHMÁS ROHAM ? STATUS ASTHMATICUS ? ÉLETVESZÉLYES ASTHMA

26 Súlyos akut asthmás rosszullét
9 Súlyos akut asthmás rosszullét Asthmás betegnél kialakuló, hirtelen fellépő légzési elégtelenség az alábbi jelek megléte esetén: asthmás anamnézis rohamot megelőző prodromális jelek hirtelen állapotromlás disztressz jelei

27 Prodromális jelek Állapotromlás az elmúlt néhány napon
Krízisállapot egyre gyakrabban lép fel, …és egyre súlyosabb, …kezelésre egyre rezisztensebb Növekvő gyógyszerigény Két roham között is súlyosabb alapállapot A PEF értéke egyre csökken

28 12 PEAK FLOW METER Kilégzési csúcs-áramlás mérése

29 A PEF érték interpretációja
14 A PEF érték interpretációja - Felnőtt - - Gyermek - Normális értékek

30 Klinikai tünetek Beszéd nehezített Nehezen köhög
Nem tud laposan feküdni Kifejezett nehézlégzés Izgatottság, izzadás Cyanosis, légzési segédizmok használata Légzésszám >30/min, pulzus >120/min Paradox pulzus (különbség >20 hgmm) PEF <150 L/perc és a kezdeti terápiára rosszul reagál (<60 L/min) pCO2 normális vagy emelkedett

31 PaCO PaO Arteriás vérgázok 2 2 Enyhe Közepes Súlyos Normális Súlyosság
16 Arteriás vérgázok PaCO PaO Súlyosság 2 2 Enyhe Közepes Súlyos Normális Életveszélyes

32 Súlyos akut asthmás rosszullét
9 Súlyos akut asthmás rosszullét Asthmás betegnél kialakuló, hirtelen fellépő légzési elégtelenség az alábbi jelek megléte esetén: asthmás anamnézis rohamot megelőző prodromális jelek hirtelen állapotromlás disztressz jelei

33 A súlyos disztressz jelei
álmosság, zavartság légzési elégtelenség manifeszt jelei beszédképtelenség „néma” mellkas eszméletvesztés

34 Astha bronchiale A tünetekért felelős jelenségek
Bronchoconstrictio (kilégzési flow↓ v.Ǿ) Léguti váladékképződés Gyulladás, nyálkahártyaduzzanat A kezelés alappillérei: oxigén-belégzés b2-receptor stimulatio Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol anticholinerg szerek: Ipratropium bromid (0,5 mg/2ml) teophyllin, aminophyllin (PDE gátlók) th.szint:55-85mmol/L (cave >110mmol/L!) (5,6 mg/kg telítő ds.→0,5 mg/kg/h) Szteroidok (antibiotikum)

35 b2 AGONISTÁK A kezelés első vonala ("FIRST-LINE" ) Leghatásosabb,
19 b2 AGONISTÁK A kezelés első vonala ("FIRST-LINE" ) Leghatásosabb, leggyorsabban ható szerek Kevés mellékhatás, széles biztonsági sáv (Gyakori alkalmazás hatása ?)

36 AGONISTÁK ALKALMAZÁSA
20 ß AGONISTÁK ALKALMAZÁSA 2 - INHALATIO, PORLASZTÁSOS BELÉLEGEZTETÉS !!!! - SUBCUTAN - INTRAVENÁS Spray alkalmazása - azonnal!!! Ennek akadályozottsága vagy eredménytelensége esetén: SALBUTAMOL : IV folyamatos infúzió Nagyon súlyos, életet veszélyeztető állapotban: 2 Adrenalin IV folyamatos infúzióban

37 AGONISTÁK alkalmazása
21 ß AGONISTÁK alkalmazása 2 ALBUTEROL vagy SALBUTAMOL (Ventoline) SZISZTÉMÁS ALKALMAZÁS - SALBUMOL® 0,5 mg / 1 ml - SALBUMOL FORT® 5 mg / 5 ml INHALÁCIÓ: - POR BELÉLEGEZTETÉS 200 µg / dose - AEROSOL ADAGOLÓ 100 µg / puff - PORLASZTOTT OLDATOK 50 mg / 10 ml TERBUTALINE (Bricanyl) SZISZTÉMÁS ALKALMAZÁS - BRICANYL® 0,5 mg / 1 ml INHALÁCIÓ - POR BELÉLEGEZTETÉS 500 µg / dose - AEROSOL ADAGOLÓ 250 µg / puff - PORLASZTOTT OLDATOK 5 mg / 2 ml ADRENALIN SYSTEMÁS ALKALMAZÁS - TONOGEN® 0.25 mg, 0.5 mg 1 mg, 5 mg

38 b2-receptor stimulánsok és anticholinerg szerek adagolása
Gyógyszer Ajánlott kezdeti adagolás b2 agonisták aerosol adagoló porlasztva Fenoterol BEROTEC mg 2-4 PUFF 0,5-2,0 mg (1 MG/ML) Salbutamol VENTOLIN 2,5-5,0 mg Terbutalin BRICANYL mg 11-2 PUFF Formoterol - por! OXIS TURBOHALER 24-48 mg PUFF Salmeterol SEREVENT mg 4-8 PUFF Anticholinerg Ipratropium bromid ATROVENT csepp mg Oxitropium bromid 400 mg

39 Súlyos asthmás roham kezelése felnőtteknél
22 Súlyos asthmás roham kezelése felnőtteknél Oxygén (6-8 L/mn) Súlyosság megítélése A.S.A. Extrem Nem túl súlyos Súlyos Salbutamol 5 mg ß2 agonista porlasztott Adrenalin IV inhaláció v. porlasztás +Intubatio Lélegeztetés Salbutamol IV 1 mg/h 2 mg/h 4 mg/h 5 mg/h Adrenalin IV 1 mg/h 2 mg/h 3 mg/h

40 METERED DOSE INHALERS PÁRÁSÍTÓKAMRÁS AEROSOL ADAGOLÓK
23 METERED DOSE INHALERS PÁRÁSÍTÓKAMRÁS AEROSOL ADAGOLÓK

41 A PORLASZTOTT GYÓGYSZER
24 A PORLASZTOTT GYÓGYSZER BEJUTÁSA

42 A porlasztással bejuttatott gyÓgyszer sorsa: 100 mm→orr-garatür 10mm→ trachea, bronchus 1 mm→bronchiolus, alveolus

43 OXYGÉN THERÁPIA HYDRATÁCIÓ ANTIBIOTICA SZEDATÍVUMOK MUCOLYTICA
25 Kiegészítő kezelés OXYGÉN THERÁPIA HYDRATÁCIÓ ANTIBIOTICA SZEDATÍVUMOK ALKALINIZÁCIÓ ? MUCOLYTICA

44 • • ! GLUCOCORTICOIDOK - Anti-inflamatorikus hatás -
26 GLUCOCORTICOIDOK - Anti-inflamatorikus hatás - A bronchoconstrictiora nem hat direkt módon, de a bronchodilatatorok hatását fokozza - A megfelelő hatás kialakulásához 4-6 óra szükséges korán és rendszeresen kell alkalmazni • Hydrocortison 4 - 6 mg / kg per nap • Methylprednisolone 1-2 mg / kg per nap ! SULFIT tartalmú gyógyszerek kerülendők!

45

46 ! THEOPHYLLIN - Keskeny therápiás ablak (10-20 mg / L ) -
27 THEOPHYLLIN - Keskeny therápiás ablak (10-20 mg / L ) - Alkalmassága vitatott, akut kezelésre nem ajánlható - ß + Theophyllin = ellentmondó eredmények 2 - A kezelés második vonalában használható Ha a beteg eddig még nem kapott Telítő adag : 6 mg / kg >20 min alatt Ezután : 0,5 mg / kg / h (6 órával az infusio megkezdése után szintet mérni!) ! GYÓGYSZER INTERAKCIÓK - A METABOLISMUS MEGVÁLTOZHAT!

47 The best treatment of A.S.A. is to treat it
three days before it occurs Thomas Petty, J Intensive Care Med , 1989, 4: 39 Az akut asthmás roham legjobb kezelése: három nappal a roham jelentkezése előtt!!!

48 Esetismertetés 51 éves ♀ Nőgyógyászati műtét 1 hónapja. Hypertoniás. Dohányos, kissé elhízott. Mellkasi fájdalom j.o., hátul, főleg légvételkor, köhögés, köpet véresen csíkozott, enyhe dyspnoe Családorvos vírusfertőzésre gondolt, NSAID-t rendelt. A beteg fokozódó légszomjjal jelentkezik a sürgősségi ambulancián, SatO2 92%, hypocapniás vérgáz ? Feltételezett dg.? Hogyan induljunk?

49 PE - Súlyosság foka Fulminans: JK elégtelenség, EMD Diff.dg.: AMI, pericardiális tamponád, tenziós ptx Massziv: Hirtelen fellépő dyspnoe, mellkasi fájdalom, cyanosis Kitágult nyaki vénák EKG jelek (tachycardia, jobb tengelyállás, j.szárblokk, T inversio III. elvezetésben, S1Q3) Paradox pulzus (belégzésben vérnyomás esik!) Tüdőinfarctus - pleurafájdalom Subacut PE –rosszabbodó v. perzisztáló dyspnoe, O2↓, CO2↓, láz, atelectasia Krónikus thromboembóliás pulm.hypertensio (CTEPH): szekunder pulm. Hypertensio, dyspnoe, JK elégtelenség

50 Kockázati tényezők Koagulációs zavarok: Trauma, műtét,
Szívbetegség, vitium Koagulációs zavarok: kongenitális thrombophilia,hypercoagulabilitás protein C, S, FV Leiden mutáció, ATIII deficiencia, F VIII,IX↑, vénás pangás, varicositas, malignus betegségek, obesitas, immobilitás Trauma, műtét, invazív beavatkozások, jobb szívfél katéterezés Hypotensio, hypoxia Hormonkezelés, orális antikoncipiensek Terhesség, gyermekágy Thromboemboliás betegség az anamnézisben Dohányzás, COPD, DM, IBD, PM, Stroke Kockázati tényezők

51 Pulmonális embolia jellemzői Nem specifikus megjelenés
2/3 téves diagnózis Általában kockázati tényezők hívják fel rá a figyelmet Potenciálisan életveszélyes Mortalitás 30%, ha kezelik 2-8 (15)% Megelőzhető

52 A pulmonális embolia diagnózisa
EKG, RTG, vérgáz UH, TEE, D-Dimer V/Q scan UH, MRI venographia (Spiral) CT Pulm. angiographia

53

54 Klinikai kép emboliára utal Valószínüség becslése
Kórházi fekvőbeteg Ambulans beteg UH? EKG, mellkas-RTG D-dimer normális magas Mellkasi CT Veseelégtelenség, kontrasztallergia esetén V/Q scan pozitv ? normális normális DV-UH + PE - PE kizárható PE kizárható pulm. angiogr.?

55 A thrombolyticus th. indikációja
Keringési elégtelenséget, J-szívfél inssufficienciáját okozó masszív thrombus (fulminans PE) Masszív PE, 3-6 (18?) órán belül, klinikailag is meggyőző dg. Magas kockázati csoport, recurrens embolizáció Therápia rezisztens pulmonális hypertonia és légzési elégtelenség (Konstantinides)

56 Thrombolysisre használt szerek
Thrombolyticum Telítő ds. Fenntartás Kezelés tartama Monitorozás Streptokináz E 30 perc alatt E/ó 24 óra Thrombin idő ? clot lysis time, PT, APTT a th. Kezdete után 2-4 órával Urokináz 4400 E/kg 10 perc alatt 4000 E/kg/ó 12-24 ó Rekombinans szöveti plazminogen aktivátor 50 mg/ó 2 óra Thrombin idő

57 Heparin kezelés akut PE-ban
Gyanú esetén a heparin kezelés indul!: E →15-(60.000)E perfusorban (3000) E/óra APTI a kontrollérték 2x-e legyen Thrombocyta-szám ellenőrzés naponta!!! v. LMWH therápiás adagban Áttérés Syncumar kezelésre – átfedéssel! (Megfelelő - >2 INR – elérése után még két napon heparin tovább!)

58 ARDS A tüdő aspecifikus reakciója direkt és indirekt károsító behatásokra (pl. fertőzés, aspiráció, fulladás, contusio, magzatvíz-embolia, shock, polytrauma, égés, stb.) Az alveolocapillaris endothel/epithel károsodik → gázcsere romlik, alveolusok elzáródnak, légzőfelület jelentősen beszűkül, holttérventilláció↑. Oxigén adására nem reagáló arteriás hypoxia PaO2/FIO2 200

59 2. ALI/ARDS - egészséges területek - non-dependens elhelyezkedés,
lélegeztetéssel túlfeszíthetjük! "baby lung" - károsodott, de légtartóvá tehető területek - megnyílik és összeesik minden légvételnél, tartsuk nyitva! - atelektáziás részek - dependens elhelyezkedés, (compressziós és reabszopciós atelectázia) nyissuk ki! Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25

60 ARDS kezelésének szempontjai
Alapbetegség, alap-ártalom kezelése Általános th., superinfectio meggátlása és kezelése Haemodynamikai/folyadék-therápia, inotrópok, diuretikumok Lélegeztetési stratégia Adjuvans kezelés: Forgatás, hason fektetés *NO inhaláció ? → V/Q arány nő *IV PGE1, almitrine, Surfactant (?) EMO, EC-CO2 –removal *nem váltotta be a reményeket!?!

61 NO belélegeztetés A ventillált tüdőrészek perfúzióját javítja
Csökkenti a mikrovaszkuláris nyomást és az ödémaképződést Csökkenti a pulmonális nyomást Javítja a JK funkcióját Lokális aggregációgátló hatás Ellenjavallat: BK elégtelenség Aktív vérzés ARDS kezelésében nem váltotta be a reményeket!

62 NO toxicitás, hátrányok
Methaemoglobin képződés Toxikus NO2 -képződés! Főként magas FiO2 mellett Emphysema Pro-oxidans hatás – szabad gyökök Rebound hatrás megvonáskor Hosszú távú túlélést nem javítja

63 Tüdőödéma Dinamikus egyensúlyi állapot:
intravascularis – interstitialis – alveolaris compartment között Starling egyenlet (folyadékáramlás mértéke a semipermeábilis hártyákon): Qf = K /(Pc – Pi) – σ(Pc – Pi)/ K: filtrációs koefficiens, σ: protein permeabilitás Pc, Pi: capilláris és interstitialis onkotikus myomás Tényezők: Alveolocapilláris membrán permeabilitása Hydrostatikus nyomás a capillárisban Onkotikus nyomás az interstitiumban Nyirokkeringés kapacitása

64 Tüdőödéma gyakoribb okai:
Cardiális ödéma: elsőrendű ok a hydrostatikus nyomás növekedése a pulmonalis keringésben (AMI, ISzB, CMP, MS, MI, hypertenzív krízis…) Nem cardiális eredetű tüdőödéma: Kémiai irritáció (gázok, füst, savanyú gyomorbennék aspirációja, stb.) Folyadék túladagolás hatására Felső légúti obstrukciót, fulladást követően Pneumothx (interstitialis neg.nyomás↓), re-expansio Magaslati tüdőödéma Infectio, sepsis Gyógyszerhatásra, toxinok hatására (sedato-hypnotikumok, salicylátok túladagolása, paraquat) …..

65 Tüdőödéma kezelése Kiváltó ok megszüntetése, állapot javítása
Félig-ülő helyzet Oxigén adagolás Pozitív nyomásos lélegeztetés (IPPV, PEEP) hypercapnia, súlyos hypoxia esetén Gyógyszeres th: Morphin 5-10 mg IV Furosemid mg IV TNG sublinquálisan 0,3-0,6 mg, v. spray v. IV infusio

66 Valahányszor fullad, ebből vegyen be 228 szemet!