AZ INFEKTOLÓGIA SPECIÁLIS PROBLÉMÁI – MIT SZERETNE AZ ELŐADÓ?

Az előadások a következő témára: "AZ INFEKTOLÓGIA SPECIÁLIS PROBLÉMÁI – MIT SZERETNE AZ ELŐADÓ?"— Előadás másolata:

1 AZ INFEKTOLÓGIA SPECIÁLIS PROBLÉMÁI – MIT SZERETNE AZ ELŐADÓ?
Előadó elsődleges célja megelőzni azt, hogy Önöknek negyvenéves korukban kelljen elmagyarázza valaki, hogy methicillinnel szemben érzékeny Staphylococcus aureus okozta fertőzésben nem vancomycint, hanem félszintetikus penicillint kell adni a betegnek… Előadó egyik célja helyes antibiotikum alkalmazás hangsúlyozása révén elérni, hogy Önök még találkozhassanak vancomycinnel szemben érzékeny Enterococcus törzsekkel…

2 TRETHON ANDRÁS SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZ
„AZ INFEKTOLÓGIA SPECIÁLIS PROBLÉMÁI” TRETHON ANDRÁS SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZ

3 Causes of Childhood Deaths Worldwide in 2008.
36 %: non-infectiosus Hostetter MK. N Engl J Med 2012;366:

4

5 PREVENTIO  RÁZÓKEVERÉK NIL NOCERE! SYSTEMAS KEZELÉS: ANTIVIRALIS ANTIBAKTERIALIS SZIKE!!

6 AKADEMIKUS ISMERETKÖZLÉS
KULTÚRTÖRTÉNET

7 EGY INFEKTOLÓGUS INTELMEI

8 A GYERMEKINFEKTOLÓGIA KULTÚRTÖRTÉNETE - - A FIZIKAI ELKÜLÖNÜLTSÉG
modern pediátria (önálló disciplina) infectologia (interdisciplinaris) 1961., – Binder László, Bognár Szilárd ragályos kórképek

9 AZ EXODUS KÖVETKEZMÉNYEI
FERTŐZŐ OSZTÁLY szűkülő spektrum + + csökkenő beteglétszám elmaradás a modern pediátriától: nem korszerű diagnosticus/therapias ismeretek

10 AZ EXODUS KÖVETKEZMÉNYEI
GYERMEKKÓRHÁZ ragaszkodás a beteghez: liberalizálódó elkülönítés a korszerű infectologiai szemlélet hiánya nem megújuló antiinfectiv therapias gyakorlat a mikrobiologia nem relevans igénybe vétele

11 KIS MAGYAR ETIMOLÓGIA malaria (ol.: mal aria; rossz levegő)
influenza (ol.: influenza della stella; a csillagok befolyása) botulismus (lat.: botulus; hurka) diphtheria (gör.: διφθέρα; bőrtekercs) dengue (szuahéli: ka-dinga pepo; a gonosz szellemtől…) kala-azar (hind.: fekete betegség)

12 „Humanity has but three enemies: fever famine and war; of these by far the greatest, by far the most terrible is fever.” (Sir William Osler)

13 INFECTOLOGUSI INTELMEK
„Lázas.” „Lázas. Nem néz ki jól.” „Lázas. Nem néz ki jól. A torka is piros.” MI LEGYEN? Ha nem tudunk konkrét, klinikai infectiot feltételezni, csupán bizonytalan tünetek (pl. láz) alapján fertőzést gyanítunk betegünknél, akkor hiányzik az antiinfectiv kezelés javallata. INFECTOLOGUSI INTELMEK

14 A C-REAKTÍV PROTEIN pentraxin család ligand kötő
a S. pneumoniae C-poliszaharidját kicsapja penta + ragos

15 A C-REAKTÍV PROTEIN igen nagy egyéni eltérések az „alap” CRP-szintben (genetikai polimorfizmus) : infectio, „infektallergia”, inflammatoricus betegségek, necrosis; trauma; malignoma autolog ligandok: apoptoticus sejtek, kóros plasma lipoproteinek, károsodott sejtmembránok stb. extrinsic ligandok: microorganismusok alkotórészei; foszfokolin (minden eukaryotaban és a prokaryoták többségében jelen van) „infektallergia” (rheum. láz, eryth. nod.); inflammatoricus bet.-ek (JRA, vasculitisek, Reiter, Crohn, FMF stb.); necrosis (inf. myoc., tu. embolisatio, pancreatitis trauma (nagy műtét, égés, törések);

16 A PROCALCITONIN - EMELKEDETT SZINTTEL JÁRÓ ÁLLAPOTOK
fertőzés baktérium, gomba, vírus(!), parasita daganat neuroendocrin tu., medullaris pajzsmirigyrák, kissejtes tüdőrák, carcinoid gyulladás pancreatitis, égés, hőguta, veseelégtelenség trauma nagy műtét egyéb ischaemias bélbetegség, tüdőoedema PCT is produced ubiquitously in response to endotoxin or mediators released in response to bacterial infections (that is, interleukin (IL)-1b, tumor necrosis factor (TNF)-a, and IL-6) and strongly correlates with extent and severity of bacterial infections. Because up-regulation of PCT is attenuated by interferon (INF)-gamma, a cytokine released in response to viral infections, PCT is more specific for bacterial infections and may help to distinguish bacterial infections from viral illnesses.

17 A PROCALCITONIN RELEVANCIÁJA
Kinetika: 4 órán belül pozitív, 6 óra után tetőzik. Hátránya: nem elég specificus (érzékeny és magas a neg. prediktív értéke); nem minden kórképnél jól meghatározott a határértéke; a semiquantitativ vizsgálat nem jól értékelhető. Se-PCT szintek bakteriális fertőzés esetén: -Gram-negatív bacteriaemia sepsissel:  -Gram-positiv bacteriaemia sepsissel:  -localisalt kórfolyamat / IC baktérium: /N Terminálhatja a kezelést. A mortalitas prognosztikai jelzője. a korai positivitas –a CRP-vel szemben- nagy előnye (hátrányok) - megbízható tesztek: KRYPTOR, Liaison BRAHMS, Elecsys BRAHMS. Az előkezelés befolyásol. Álpositivitas még: súlyos trauma, nagy műtét, cardiogen shock. Sensitiv teszt jó NPV-val.

18 A PROCALCITONIN – FOLYTATÁS
Jó eszköz egyes kórképek megítélésében (neonatalis sepsis, rövid fennállású kisdedkori láz, sepsis bacteriaemiával, VAP, postop. fertőzés, gyermekkori pyelonephritis, immuno-lógiai beteg lázzal); használható határértékekkel. Pneumonia aetiologiája megítélésére nem jó! Kritikus állapotban az újabb lázas állapot értékelésében a klinikum mellett EGYIK parameter. Értéke sepsis gyanújakor:  0,1 ng/ml esetén a negatív prediktív értéke 98 %! A hitelesebb közlemények nem voksolnak egy konkrét reaktáns mellett, hanem külön-külön vizsgálják az egyes szervrendszerek fertőzéseit és azokban próbálják a vizsgált molekula vagy molekulák határértékeit és prediktív értékeit megállapítani. A józan interpretálásnak utóbbi vizsgálatokra kell támaszkodnia. J Antimicrob Chemother 2012 July

19 AZ ANTIINFEKTÍV KEZELÉS OPCIÓI INFECTOLOGUSI INTELMEK
(observatio) empírikus kezelés therapiás próba célzott therapia preemptív kezelés prophylaxis INFECTOLOGUSI INTELMEK

20 A LÁZ EGY INFECTO- LOGUS IN- TELMEI LÁZ ÉS: -IMMUNHIÁNY ÁLLAPOT +/ HEMODYNAMIKAI INSTABILITAS +/- -KLINIKAI INFECTIO KEZELÉS HEMODYNAMIKAILAG STABIL, IMMUNCOMPETENS BETEG MONOSYMPTOMAS LÁZA   ANTIINFECTIV KEZELÉS!!!

21 AZ EMPÍRIKUS ANTIINFECTIV KEZELÉS ALAPJA
EGY INFECTO- LOGUS IN- TELMEI A KLINIKAI KÓRISME KÓROKOZÓ(K) FELTÉTELEZÉSE A SZÓBA JÖHETŐ PATHOGENEK ÉRZÉKENYSÉGÉNEK ISMERETE

22 RELEVANS MIKROBIOLÓGIAI MINTÁT
A BETEG KEZELÉSÉT MIKROBIOLÓGIAI MINTAVÉTEL KELL MEGELŐZZE! EGY INFECTO- LOGUS IN- TELMEI RELEVANS MIKROBIOLÓGIAI MINTÁT …CSAKIS A FERTŐZÉS TERÜLETÉBŐL NYERHETÜNK!!! (VÉR, CSF, TÁLYOGBENNÉK, PLEURALIS FOLYADÉK, VIZELET STB.) Invasiv bakterialis fertőzés kezelésének megkezdése előtt kötelező a haemocultura vizsgálat kezdeményezése. AZ ORRVÁLADÉK NEM AZ!

23 MIBEN KÜLÖNBÖZIK AZ ANTIBIOTIKUM A TÖBBI PHARMACONTÓL?
az alkalmazás javallatának megállapítása gyakorta nehezebb általában aetiologiai (oksági) kezelést tesz lehetővé alkalmazása közvetve más egyénekre is hatással lehet

24 A TERMÉSZETES RESISTENTIA
GRAM FESTŐDÉS SZERINT GRAM-POSITIV: NALIDIXSAV, AZTREONAM, COLISTIN GRAM-NEGATIV: VANCOMYCIN, PENICILLIN (KIVÉVE:…), OXAZOLIDINONOK, STREPTOGRAMINOK : NEM HAT

25 A TERMÉSZETES RESISTENTIA
A SEJTFAL SZERINT SEJTFALLAL RENDELKEZŐK: BETA-LACTAMOK SEJTFALLAL NEM RENDELKEZŐK: BETA LACTAMOK AEROB/ANAEROB AEROB: METRONIDAZOL ANAEROB: AMINOGLYCOSIDOK : HAT : NEM HAT

26 A TERMÉSZETES RESISTENTIA GENUS SZINTEN
PSEUDOMONAS: AMINOPENICILLIN +/- SUICID INHIBITOR, I-II. GEN. CEFALOSPORINOK, CEFTRIAXON, CEFOTAXIM, ORALIS CEFALOSPORINOK ENTEROCOCCUS: CEFALOSPORINOK, CLINDAMYCIN LEGIONELLA: AMINOGLYCOSIDOK : NEM HAT

27 A TERMÉSZETES RESISTENTIA GENUS SZINTEN
KLEBSIELLA: AMINOPENICILLIN ENTEROBACTER: AMINOPENICILLIN +/ SUICID INHIBITOR, I. GEN. CEFALOSPORIN LISTERIA: CEFALOSPORINOK : NEM HAT

28 A TERMÉSZETES RESISTENTIA SPECIES SZINTEN
E. FAECALIS: STREPTOGRAMINOK E. FAECIUM: CARBAPENEMEK S. MALTOPHILIA: CARBAPENEMEK C. GLABRATA: FLUCONASOL : NEM HAT

29 EGYES KÓROKOZÓKKAL SZEMBEN MARGINALIS AKTIVITÁSÚ ANTIBIOTIKUMOK
S. AUREUS: CEFTIBUTEN S. PYOGENES: CIPROFLOXACIN, CEFTAZIDIM S. PNEUMONIAE: CIPROFLOXACIN H. INFLUENZAE: ERYTHROMYCIN GRAM-POSITIV COCCUSOK (NEM STAPHYLOCOCCUS): FLUCLOXACILLIN ANAEROBOK: CEFTRIAXON

30 MINÉL SÚLYOSABB A FERTŐZÉS, ANNÁL SZÉLESEBB LEGYEN AZ ANTIBAKTERIÁLIS SPEKTRUM!
S. pyogenes sepsis: penicillin!! STSS  penicillin G +/- clindamycin NE VANCOMYCINT! NE AMOXICLAVOT! MSSA sepsis: antistaphylococcalis penicillin / első generációs cefalosporin VANCOMYCINT NE! KEVÉSBÉ HATÉKONY! NE AMOXICLAVOT! E. faecalis sepsis: ampicillin

31 S. pyogenes sepsis: penicillin!!
STSS  penicillin G +/- clindamycin NE VANCOMYCINT! NE AMOXICLAVOT! MSSA sepsis: antistaphylococcalis penicillin / első generációs cefalosporin VANCOMYCINT NE! KEVÉSBÉ HATÉKONY! NE AMOXICLAVOT! E. faecalis sepsis: ampicillin

32 ELENGEDHETETLEN a klinikai kórisme megállapítása:
A LÉGUTAKRÓL… ELENGEDHETETLEN a klinikai kórisme megállapítása: felső légúti fertőzés (klinikum + …) angina streptococcica: bakteriológia acut otitis media: otoscopia acut bakterialis sinusitis: kórlefolyás (epiglottitis) alsó légúti fertőzés (képalkotó vizsg.?)

33 A LÉGUTAKRÓL… A lázas légúti tünetes gyermek kezelése a kórisme megállapítása nélkül…

34 A LÉGUTAKRÓL… EGY INFECTO- LOGUS IN- TELMEI A S. pneumoniae nem termel beta lactamase-t: PNEUMOCOCCUS BETEGSÉGBEN NINCS HELYE INHIBITOROS KÉSZÍTMÉNYNEK!!! Mivel Gram-positiv ellenes hatékonyságuk marginális, A harmadik generációs oralis Cefalosporinok légúti fertőzésben empírikusan nem javasolhatók!!! M. pneumoniae pneumonia: „atypusos”, „walking” pneumonia; az ötévesnél idősebbek leggyakoribb pneumonia ágense. ÖTÉVES KOR ALATT IGEN RITKA BETEGSÉG!

35 PER OS PENICILLINRE NEM GYÓGYULÓ PHARYNGITIS INFECTOLOGUSI INTELMEK
MAGYARÁZAT: a S. pyogenes resistens penicillinnel szemben téves volt a kórisme (bakteriológiai vizsgálat?) a Streptococcus anginának szövődménye alakult ki INFECTOLOGUSI INTELMEK

36 PER OS PENICILLINRE NEM GYÓGYULÓ PHARYNGITIS INFECTOLOGUSI INTELMEK
MAGYARÁZAT: a S. pyogenes resistens penicillinnel szemben téves volt a kórisme (bakteriológiai vizsgálat?) a Streptococcus anginának szövődménye alakult ki INFECTOLOGUSI INTELMEK

37 INFECTOLOGUSI INTELMEK
PER OS (AMINO)PENICILLINRE NEM GYÓGYULÓ OTITIS MEDIA ACUTA / / BAKTERIÁLIS SINUSITIS A MEGOLDÁS: makrolid? oralis cefalosporin? melyik? amoxicillin emelt adagban! ceftriaxon! INFECTOLOGUSI INTELMEK

38 PER OS (AMINO)PENICILLINRE NEM GYÓGYULÓ FÖLSŐ LÉGÚTI FERTŐZÉS
A MEGOLDÁS: makrolid? oralis cefalosporin? melyik? amoxicillin emelt adagban! +/- clavulanat ceftriaxon! INFECTOLOGUSI INTELMEK

39 A HEPATITIS DEFINITIOJA
a necroenzimek vérszintje a normális tartomány fölső határának három négyszerese (aetiologia nélkül)

40 A VÍRUSHEPATITISEK ETIOLÓGIÁJA
hepatotrop vírusok: A B C E ACUT HEPATITIS SYNDROMA systemás infectio kapcsán hepatitist is okoznak: Human Herpesvírusok „bármely” vírus

41 A VÖRHENY = BEHATOLÁSI KAPU + + JELLEGZETES KIÜTÉS
EGY INFECTO- LOGUS IN- TELMEI A SCARLATINIFORM EXANTHEMA ÖNMAGÁBAN KEVÉS A VÖRHENY DIAGNOSISÁHOZ!

42 „Gyakran az orbántz olly könnyen el-nem mulik; a betegek mindgyárt kezdetben keményen és sokáig borzadnak, felette nagyon gyötrődnek, és a melyek ki-mondhatatlanul szorulni kezd: mindent utálnak, és szünet nélkül való fő-fájásról ‘s a’ sziv vermetskéjének fájdalmos öszve-huzódásáról panaszolkodnak; gyakran böven-is okádnak: Erre az egész testen valami égő és lüktető forróság következik; a’ szomjuság nagy; a’ pulsus feszes, kemény és tellyes; a’ betegek néha eszek nélkül is beszélnek, és igen nehezen lélekzelnek;

43 végre az harmadik, leg-gyakrabban pedig a’ negyedik napon az orbántz ki-üt, mellyre közönségesen a’ felyebb elé-beszélt környülállások meg-gyengülnek, és a’ betegek meg-könnyebbednek, többé eszek nélkül nem beszélnek, és szabadan ‘s könnyen lélekzelnek. Ha pedig ebben az állapotban az orbántznak kiütése után semmi tapasztalható könnyöbbedés nem következnék; ha a’ lélekzés mégis nehezen maradna; és a’ beteg még szünetlen esze nélkül beszélne, akkor felette nagy a’ veszedelem. (Störck Antal; 1776; ford.: Rácz Sámuel; 1778.)

44 STSS – A FENYEGETŐ TÜNETEK
magas láz súlyos fájdalom toxicitas bármely GAS fertőzés plusz: hirtelen kialakuló shockállapot és többszervi elégtelenség

45 PEDIALYME Lyme-borreliosis - klinikai megjelenési formák I. erythema migrans II. hematogen disseminatio (myalgia, arthralgia, korai neuroborreliosis III. kései tünetek (arthritis, kései neurolyme) kullancsok terjesztette egyeb betegségek Európában: Human Granulocytotrop Anaplasmosis tularemia babesiosis kullancsvírus encephalitis Ixodes; B. burgdorferi Anaplasma phagocytophilum F. tularensis B. divergens KEV (flavivirus)

46 PEDIALYME EGY INFECTO- LOGUS IN- TELMEI AZ ERYTHEMA MIGRANS KÓRISMÉZÉSE A KLINIKAI KÉPEN NYUGSZIK; SEM A KEZELÉS ELŐTT, SEM AZUTÁN –KONTROLL CÉLJÁBÓL- NE KEZDEMÉNYEZZÜNK SEROLOGIAI VIZSGÁLATOT! kórismézés: csípés  „1 – 3 – 5” csípés nélkül v. attól távolabb  „5 – 8” BIZARR NEUROPSCYCHIÁTRIAI TÜNETEGYÜTTES MIBENLÉTÉRE NEM AD VÁLASZT SPECIFICUS IGM JELENLÉTE A VÉRBEN. EZ ANTIBORRELIA KEZELÉST SEM TESZ INDOKOLTTÁ. csípéskor: annak területében min. 1 nap után - min. 3 napja növő – min. 5 cm-es ovalis erythema csípés nélkül v. attól távol min. 5 napja növő – min. 8 cm-es ovalis erythema

47 C. difficile fertőzés gyermekkorban
csak bizonyos életkorú hasmenésest vizsgáljunk! csecsemőnél csak rizikótényező esetén jöhet szóba! két-háromévesnél más bajt keressünk! később csak rizikótényező mellett bizonyít a székletvizsgálat betegséget PMC = CDI kontroll székletvizsgálat:  a kezelés első lépése az antibiotikum elhagyása az elsőként választandó szer a metronidazol súlyos esetben / 2. recidiva esetén: vancomycin p. os szappan + kesztyű + chlorid + elkülönítés

48 MACSKAKARMOLÁSI BETEGSÉG (CSD; FELINOSIS) (B. HENSELAE, B
MACSKAKARMOLÁSI BETEGSÉG (CSD; FELINOSIS) (B. HENSELAE, B. CLARRIDGEIAE) kölyök- / vadon élő macska  inoculatio helyén 3-10 nap után papula/pustula (egy-három hétig) egy-hét hét után: regionalis lymphadenopathia (a betegek 2/3-ában ekkor még látszik az inoculatio vagy a papulopustula) +/- általános tünetek; a nyirokcsomók az esetek 1/6-ában beolvadnak; a LAP 2-4 hónapig persistal hepatitis-, splenitis granulomatosa, idegrendszeri tünetek

49

50 A DIAGNOSIS MEGÁLLAPÍTÁSA
alábbiakból legalább kettő megléte: állatkontaktust követő primaer laesio „steril” genny a nyirokcsomóból granulomatosus lymphadenitis mikrobiologiai positivitas (serologia, tenyésztés, molekulárbiológia)

51 HAZAI RICKETTSIOSISOK
Q-láz (nincs kiütés!) C. burnetii klinikai megnyilvánulások: „pneumonia + hepatitis” pneumonia haemocultura negatív IE … TIBOLA (DEBONEL) R. slovaca (Human Granulocytotrop Anaplasmosis) Azért hazai, mert nem Rickettsia, hanem Coxiella! Dermacentor Born Necrosis, Eschar and Lymphadenopathy

52

53 A PROTOZOONOSISOK HAZÁNKBAN
a toxoplasmosis ép immunitas esetén: lázas állapot; mononucleosis sy. károsodott immunitás esetén: súlyos kórképek magzati fertőződés az amoebiasis - amoebas dysenteria, májtályog, metastaticus amoebiasis giardiasis acut non-inflammatoricus enteritis elhúzódó hasmenés malabsorptioval

54 TRÓPUSI FERTŐZÉSEK váltóláz leishmaniasis mediterrán foltos láz
CDC Health Information for International Travel 2012; The Yellow Book

55 A VÁLTÓLÁZ

56 A VÁLTÓLÁZ KÓRISMÉZÉSE
Vastagcseppes preparatum készítendő azon lázas betegtől, aki a lázát megelőző három hónapon belül malaria endemias területen járt!!! (Az endemias területre érkezést követő 1 héten belül jelentkező láz csaknem biztosan nem ilyen eredetű.) Csakis, ha gondolunk rá!

57 KALA-AZAR (hindi: fekete betegség); VISCERALIS LEISHMANIASIS
mediterraneum + … elhúzódó láz fogyás hepatosplenomegalia pancytopenia hypergammaglobuli-naemia Phlebotomus papatasi; pentad L. donovani complex

58 Az infectologia a (gyermek)gyógyászat egyes ágainak művelőit segítő interdisciplinaris szakma, nem kenyérharc!

59 ORVOSKÉPZÉS – JUBILEUMI LAPSZÁM
„…a gyermekgyógyászat már nagyon korán igénybe vette a társszakmák segítségét és nem nyilvánult meg szűkebb szakmai sovinizmus…. És azt is mondhatjuk, hogy 100 év alatt nem változott sokat a gyermekorvosok érdeklődési területe, hiszen –bár a klasszikus fertőző beteg-ségek valódi ritkaságnak számítanak- az infektológia minden területet átsző. …” Tulassay Tivadar