Policisztás ovárium szindróma (PCOS): az elhanyagolt népbetegség

Az előadások a következő témára: "Policisztás ovárium szindróma (PCOS): az elhanyagolt népbetegség"— Előadás másolata:

1 Policisztás ovárium szindróma (PCOS): az elhanyagolt népbetegség
Petrányi Gyula A április 27-i budapesti közönségtalálkozón elhangzott előadás képernyői változata. Legutóbbi felújítás: június 21.

2 Bemutatkozás 1: Rövid életrajz
Petrányi Gyula dr. sz. Budapest 1946. az Orvostudomány Kandidátusa magyar állampolgár, nős, 2 gyermek SOTE I. Belklinika közben 4 év angliai működés 1991- magánorvos Cipruson betegellátás minden szintjén, belgyógyászat, endokrinológia – diabétesz - anyagcsere betegségek szakorvosaként. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

3 Bemutatkozás 2: PCOS hozzáállásom alakulása
1993. Első információim a PCOS és IR kapcsolatáról Roy Homburg: tartós fogamzásgátló kezelés javasolt már a serdülőkortól a tünetek elhatalmasodásának megelőzésére 1994. Első közlés a metformin PCOS-beli alkalmazásáról 2002. Metformint kezdek én is a fogamzásgátló alternatívájaként 2006. Új stratégia: Hármas alapkezelés: diéta – fizikai aktivitás – metformin minden egyéb csak az alapkezelés sikertelensége esetén Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

4 Bemutatkozás 3: PCOS - magyar vonatkozású tevékenységem
Előadás: Magyar Családorvosok Konferenciája Ayia Napa, Ciprus 2004. Honlapi tanácsadó: Szakmai cikk: Orvosi Hetilap 146: Előadás: Magyar Diabetes Társaság Kongresszusa, Tihany Honlapi tanácsadó: Közönségtalálkozó a szervezésében: Poszter-bemutató: Európai Endokrin Társaság Kongresszusa, Budapest Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

5 A polycystás ovárium szindróma (PCOS) valószínűleg a leggyakoribb
(és a leggyakrabban elhanyagolt) endokrin betegség. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

6 Általános és hazai problémák a PCOS-sel kapcsolatban
A PCOS az egész szervezetet érintő probléma, de ez még nem ment át a köztudatba és kellően az orvosi köztudatba sem Szakmai szétaprózódás nehezíti a probléma felismerését: a kivizsgálás endokrin módszerekkel, a kezelés a diabetológia módszereivel lehetséges, de a betegség nőgyógyászati vonatkozásai elterelik a figyelmet az alapvető kérdésekről, és csak teherbeesési problémaként értelmezik. Az ismeretek és a továbbképzés általános hiánya, a gyógyszerhasználat megkötései tovább nehezítik a kibontakozást. Vannak kifejezetten hibás és félrevezető ismertetők az interneten is. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

7 Orvostörténelem: A Stein-Leventhal szindróma (1935) 1.
Két amerikai nőgyógyász kövér, szőrösödő, meddő nők petefészkének jellegzetes elváltozásáról tudósit: A megnagyobbodott, vaskos kérgű petefészkekben számos, főleg a felszínhez közeli apró ciszta helyezkedik el. Ma már tudjuk, hogy ezek csak a PCOS legelhanyagoltabb esetei. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

8 Orvostörténelem: A Stein-Leventhal szindróma (1935) 2.
Korábbi kezelési próbálkozások: A petefészkek ékreszekciója (darabok kivágása) valamelyest fokozza a termőképességet. Férfiasodási tünetek ellen borotválkozás, később spironolakton Az 50-es évektől fogamzásgátló, teherbeeséshez stimulálás (klomifen) Európában a 80-as évektől Diane 35 speciális fogamzásgátló (az USA-ban csak alig tíz éve) A kezelés abbahagyására a tünetek kiújulnak Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

9 A National Institute of Health kritériumai (USA, 1990)
Menstruáció / peteérés zavara Férfihormon túlsúly klinikai vagy laboratóriumi tünetei más endokrin betegségek kizárásával. Ma már nem ezeket tekintjük érvényesnek. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

10 A rotterdami kritériumok (nemzetközi, 2003)
Kettő az alábbiakból: A peteérés zavara vagy hiánya Férfihormon túlsúly klinikai vagy laboratóriumi tünetei PCO észlelése ultrahanggal, HA MINDEN MÁS ENDOKRIN BETEGSÉG KIZÁRHATÓ. Ez a jelenleg is használt kritérium-rendszer, aminek az alapos átgondolása, felfogása lenne szükséges a továbblépéshez. A kritériumok nem egy-egy jelenség vagy laboratóriumi lelet meglétéhez köti a diagnózist ebben a sokarcú kórképben. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

11 A PCOS jelentősége A felmérések szerint világszerte a nők 5 – 16 %-ban fordul elő Magyarországon ez mintegy félmillió (!) nőt jelent Népegészségügyi kihatásai egyelőre csak találgathatók A jelenleg felismert esetek még csak a jéghegy csúcsa, megfelelő, tartós kezelésben csak nagyon kevesen részesülnek. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

12 A PCOS változatos tünetei és szövődményei
Panaszok és tünetek Hova fordul a beteg? Zsíros bőr Pattanások Szőrösödés bőrgyógyász Hajhullás Acanthosis nigricans Menstruációs zavarok Teherbeesési nehézség nőgyógyász Korai vetélések Terhességi cukorbaj Elhízás Cukorbaj belgyógyász Vérzsír-zavarok Magas vérnyomás Szív- és érrendszeri betegségek késői szövődményként Méhrák Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

13 A PCOS a metabolikus (X) szindrómakör része, az ahhoz tartozó egyéb betegségekkel gyakran társul
Elhízás Magasvérnyomás Szénhidrátanyagcsere-zavarok, cukorbetegség Vérzsír-zavarok Koszorúér betegség Köszvény PCOS Közös tényező: csökkent inzulin-érzékenység (inzulin rezisztencia, IR) Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

14 Polycystás ovárium (PCO) vs. Polycystás ovárium szindróma (PCOS)
Ezt a két fogalmat igen gyakran összetévesztik. Magát a policisztás ovárium fogalmát a betegség fennállásának fogják fel, vagy ahhoz feltétlenül szükségesnek gondolják. Holott: A PCO (ultrahang tünet) a nők mintegy 30%-ában megtalálható. A PCO tünetet észleltek csak egyharmada szenved a PCO-szindrómában (PCOS) (a policisztás ováriumképet sok más is okozhatja). Nem minden PCOS betegben van PCO ultrahang-kép. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

15 A PCOS hátterében inzulin rezisztencia (IR) áll
Az inzulinhatás zavara a zsír- és izomsejteken és a petefészkekben: a vér inzulinszintje megemelkedik  elhízás, vérzsír-eltérések, cukorbaj a petefészkek folyamatos ingerlése  a peteérés és a menstruáció zavara fokozott férfihormon-termelődés és hatások  zsíros bőr, pattanások, hajritkulás, szőrösödés vérzsír- és véralvadási zavarok  vetélések, szív- és érrendszeri betegségek Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

16 Férfihormon-túlsúly Policisztás ováriumok
A PCOS sokrétűsége Peteérés zavara Férfihormon-túlsúly Policisztás ováriumok PCOS A kritériumok szerint fentiekből már kettő is elég a kórkép meglétéhez, esetenként az egyes összetevők megjelenési formája is eltérő lehet. Ebből adódik, hogy a sokféle tünet számos kombinációban jelenik meg a konkrét esetekben. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

17 A peteérés zavara Rendszertelen ciklusok (<20 vagy >35 nap)
Vérzéskimaradások (oligomenorrea) < 9 menzesz / év Nincs menstruáció (amenorrea) Teherbeesési nehézség Korai vetélések és egyéb terhességi problémák Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

18 A PCOS tünetei Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

19 A leggyakoribb jelenség PCOS-ben.
Pattanásosság (acne) A leggyakoribb jelenség PCOS-ben. Bőrgyógyászati kezelésre dacoló pattanások esetén fel kéne vetni a PCOS gyanúját! Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

20 Férfias típusú szőrösödés
(hirzutuzmus) Szintén elég gyakori PCOS-ben. A szőrösödés nem normális jelenség az orr alatt, az állon, a melleken vagy körülötte, a hason, a háton, a karokon és a combokon! Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

21 A szőrösség értékelése (Ferriman–Gallwey pontszám)
Ezzel az egyszerű sémával mérjük fel a szőrösödést. 8 feletti pontösszeg már kifejezett szőrösödést jelent. Vizsgálatra szőrtelenítés előtt menjünk! Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

22 (férfias típusú kopaszodás)
Androgén alopecia (férfias típusú kopaszodás) Szerencsére ritkább jelenség, de nehéz visszafordítani. Sima hajhullásnak számos, más, egyszerű oka szokott lenni. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

23 Acanthosis nigricans Aránylag ritka. A megdurvult, barnás, selyemfényű bőrterület a nyakon, hajlatokban leginkább elhízott személyeken jelentkezik, az inzulin rezisztencia csalhatatlan jele. Koszosság benyomását kelti, de nem mosható le. Dörzsölés fokozza (az érintett ne hordjon nyakláncot, szoros fehérneműt ennek elkerülésére). A képen az arc és a hát fokozott szőrössége is megfigyelhető. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

24 Derék – csípő körfogat hányados
Centiméter szalaggal megmérjük körben a derekat (a legkeskenyebb helyen) és elosztjuk a csípő legszélesebb részén mért („popó”) körfogattal. Férfias (hasi kövérség ), ha a derék-csípő körfogat hányadosa 0,80 feletti. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

25 Jellegzetes PCO ultrahang kép
Az ultrahang metszeti képeket ad a belső szervekről, a folyadék feketén ábrázolódik. A kép bal felében levő ovális területet a petefészek. Benne gyöngyfüzérszerűen kerek fekete foltok mutatkoznak. Ezek az 5-7 mm átmérőjű képletek a kiéretlen tüszők, melyek kis cisztákként tűnnek fel. A petefészkek hosszúsága és szélessége segítségével a szerv térfogata kiszámítható. Az egészséges petefészek 5 ml alatti térfogatú, a képen látható 10 ml-es. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

26 A PCOS kivizsgálása Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

27 A diagnosztikus gondolkozás menete 1.
A panaszok meghallgatása, alapos kikérdezés (anamnézis) A beteg testi vizsgálata (fizikális vizsgálat) PCOS gyanúja esetén a beteget a PCOS modern szemléletében járatos belgyógyász-endokrinológus kell kivizsgálja, bármi is legyen a beteg fő panasza. Az orvos betegét a problémákról, a szükséges vizsgálatokról és annak technikai részleteiről tájékoztatja. Az eredményeket a beteggel együtt, számára érthető módon kiértékeli. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

28 A diagnosztikus gondolkozás menete 2.
PCOS gyanúja esetén kiegészítő vizsgálatok: laboratóriumi vizsgálatok (személyre szabottan, nem vaktában) alhasi ultrahangvizsgálat esetleges további elkülönítő vizsgálatok. Mérlegelés: Ha a beteg meg is felel a PCOS kritériumainak, nincs-e más betegsége, ami a panaszokat okozhatja? Ha nincs, PCOS-ként megkezdjük a kezelést. Ha van, akkor először azt kezeljük. Utána újra mérlegeljük, hogy továbbra is fennállnak-e a PCOS kritériumai, hogy az is kezelendő-e? Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

29 PCOS gyanúja esetén szóbajövő vizsgálatok
A ciklus 3-6. napján: Férfi hormonok (vérből) Szabad tesztoszteron (vagy össz-tesztoszteron + SHBG) DHEAs androszténdion LH-FSH TSH, prolaktin, 17-OH-progeszteron, kortizol (az elkülönítéshez) 75 g-os cukorterhelés vércukorra és inzulinra, 0 és 120 perces értékek Alhasi ultraszonográfia (legjobb a hüvelyen keresztül) A ciklus 21. napján: progeszteron (vérből) Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

30 A laboratóriumi vizsgálatok értékelése
Enyhén emelkedett prolaktin és/vagy férfi-hormonszintek PCOS-ban előfordulnak, de az emelkedettség nem szükséges a diagnózishoz. Az FSH és LH csak túl alacsony vagy túl magas esetben érdemel külön figyelmet. A hasonló tünetekkel járó hormonális betegségektől való elkülönítéshez szükségesek: TSH: 3 felett vagy 0.2 alatti értéknél tovább vizsgálandó pajzsmirigy betegség gyanúja miatt Prolaktin: a normális felső határát háromszorosan meghaladó esetben ennek okát tovább kell keresni (gyógyszerek?, agyalapi mirigy MRI) Kifejezetten magas férfi hormonszintek esetén mellékvese túlműködés gyanúja merül fel (tovább vizsgálandó) Magas 17-OH-progeszteron esetén ACTH terhelés kell CAH gyanúja miatt Kortizol: túl magas vagy alacsony érték tovább tisztázandó. Az ultrahang vizsgálat felvetheti másfajta petefészek betegség lehetőségét PCOS bizonyíthatósága esetén 75 g-os cukorterhelés is kell. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

31 Az inzulin érzékenység vizsgálata kell-e egyáltalán?
A csökkent inzulin-érzékenység (inzulin rezisztencia, IR) a PCOS alapvető sajátossága. Önmagától értetődő, ezért a diagnózis nem ennek a kimutathatóságán alapszik (gyakori félreértés, l. lejjebb is). Minden más metabolikus betegségben is megtalálható, ahol szintén nem vizsgáljuk (cukorbetegség, kövérség, magasvérnyomás, magas vérzsír szint). Egyéni kimutatására nincs jó gyakorlati módszer! A szabályos 75 g-os cukorterhelési vizsgálat a PCOS-ben gyakori szénhidrát anyagcsere zavar meglétének keresésére szolgál. A cukorterhelés közben mért éhgyomri és kétórás inzulin értékek csak tájékoztató jellegűek. Nem ezen múlik az IR megléte, legfeljebb egyesek ettől teszik függővé vagy ettől látják legalizáltnak a metformin felírását, ami szerencsétlen hazai jelenség, nem megalapozott orvosi megfontolás!!! Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

32 A PCOS kezelése Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

33 A kezelés célja PCOS-ban - a beteg szempontjából
A beteg szeretne minél rövidebb idő alatt és véglegesen megszabadulni kellemetlen panaszaitól, tüneteitől: Pattanások Szőrösödés Hajhullás Kövérség Menstruációs rendellenesség Meddőség Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

34 A kezelés célja PCOS-ban - orvosi szempontok
A betegben tudatosítani kell, hogy idült, kezelés nélkül tovább romló állapotról van szó. Egyelőre végleges megoldás nincs, tehát hosszantartó kezelésre és életmódi változtatásokra kell felkészülnie. A kezelés elhanyagolása visszaeséssel jár. A jó kezelés a következő célokat együttesen szolgálja : Az inzulin-érzékenység helyreállítása Az anyagcsere rendezése Férfihormon-túltermelés csökkentése A petefészek működés helyreállítása Méhnyálkahártya védelme Termőképesség visszaállítása A betegség romlásának, szövődményeinek megelőzése Nemcsak az aktuális tüneteket, hanem a beteg embert kezeljük! Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

35 PCOS kezelési lehetőségei
Alapkezelés. Célja a betegség hátterében álló inzulin-rezisztencia csökkentése Alacsony glikémiás indexű (GI) diéta, fogyás Fokozott fizikai aktivitás Az inzulin érzékenységet fokozó gyógyszerek További kiegészítő kezelés lehet szükséges egyes tünetek stagnálása miatt Menzesz szabályozása Acne Szőrösség Fogamzásgátlás, vagy éppen a teherbeesés elősegítése Sebészi beavatkozás csak esetleges utolsó próbálkozásként jön szóba, ha más terápiás lehetőségek kimerültek! Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

36 A metformin kezelés bevezetése
Napi 500 mg-ról hetenként emeljük 3 x 500 mg-ig: vacsora után egy tabletta egy hétig, reggeli és vacsora után egy tabletta egy hétig, majd reggeli - ebéd - vacsora után egy tabletta folyamatosan. Mellékhatások esetén (hasmenés, hasi fájdalom, szédülés) a dózisemeléssel kivárunk vagy csökkentjük az adagot Akik 850 mg-os tablettát kapnak, azt este fél tablettával kell kezdeni, a cél a napi 2 x 850 mg. Kövéreken vagy nem kielégítő eredmény esetén (pattanások: 6, szőrösség: 12 hó) a dózist 3 x 850 mg-re emeljük és figyeljük a javulást. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

37 A kezelés ellenőrzése A kezelés eredményessége lassan, hónapok alatt mutatkozik csak meg. A PCOS diagnózisa sem konkrét laboratóriumi értékeken alapul, a kezelés eredményességét sem laboratóriumi vizsgálatokkal ellenőrizzük a gyakorlatban. A beteg konkrét panaszaiban, tüneteiben bekövetkező változásokra kell figyelni türelemmel (testsúly alakulása, pattanásosság csökkenése, menstruáció rendszere, teherbeesés, szőrösödés csökkenése. Az életmód meg nem változtatásából adódó kudarcok nem a gyógyszerelés hibájának tulajdonítandók (tétlenség, tunya életmód, nem megfelelő diéta). Az alapkezelés felügyelete, változtatása, a szükséges kiegészítő kezelések javaslata a kezelést irányító endokrinológus feladata a beteggel foglalkozó egyéb orvosok együttműködésével és egyetértésével. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

38 Inzulin érzékenységet fokozó szerek PCOS-ban
Metformin Monoterápiában 80%-ig hatásos Kevesebb a káros hatása, mint a fogamzásgátlóké A testsúly nem fokozódik Néha zavaró mellékhatások: hasi fájdalom, hasmenés, szédülés Glitazonok (roziglitazon – Avandia®, pioglitazon – Actos®) Kevés velük a klinikai tapasztalat PCOS-ben Tartós, nemkívánatos mellékhatások (súlynövekedés, vizenyő) Egyeseken súlyos mellékhatások is felléphetnek (csonttörések, szívinfarktus)! Terhességben nem javasolt! Drágák Akarbóz (Glucobay®) (a bélből a glukóz felszívódását akadályozza) Hascsikarást okoz, drága, terhességi tapasztalat nem elég A metforminhoz is adhatjuk ezeket, nem kielégítő hatás esetén. Metforminnal kombinált roziglitazon tabletta az Avandamet®. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

39 Anti-androgén hatású szerek
Ha az alapkezelés nem elégséges a férfiasodási tünetekre, anti-androgén hatású gyógyszerekkel egészítjük ki a kezelést. Ezeket csakis fogamzásgátlóval együtt szabad alkalmazni, mert terhességben magzatkárosító hatásúak. Orális fogamzásgátlók anti-androgén hatású progesztagén komponenssel: Diane 35® (etinilösztradiol + ciproteron acetát) a leghosszabb távú kedvező tapasztalat miatt elsőként választandó antibébi tabl. esetleg: Marvelon ®, Gracial® (etinilösztradiol + dezogesztrel) Yadine® (Yasmin®) (etinilösztradiol + drospirenon) Elégtelen hatás esetén a fogamzásgátlóhoz még hozzáadható: ciproteron acetát (Androcur®) spironolakton (Verosprion®, Aldacton®) finaszterid (Proscar®, Propecia®) flutamid Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

40 Az anti-androgén kezelés hátrányai
Csak anticoncipiens kombinációban alkalmazhatók, ami miatt további mellékhatások is felléphetnek: Thromboembolia Súlynövekedés Fejfájás Melasma (barna foltosság a bőrön) A gyógyszerek szedése alatt terhességre nem vállalkozhat Fokozzák az inzulin rezisztenciát Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

41 További kiegészítő kezelés PCOS-ban
A gyakran társuló egyéb zavarokra is ügyelni kell az alapkezelés mellett: Vérzsír-zavarok: étrend, lipid csökkentő gyógyszerek Cukorbetegség: további gyógyszerekre is szükség lehet Magas vérnyomás: pl. telmizartan (az IR-t csökkenti) Nem alkalmas: tiazid típusú vízhajtók vagy beta-blokkolók (az IR-t fokozzák) Húgysav szint emelkedés (köszvény): diéta, allopurinol Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

42 Sebészi beavatkozások PCOS-ban
Az ováriumok méretének csökkenetése (ékreszekció) vagy a ciszták eltávolítása (drilling) az androgén hormonszintek gyors csökkenéséhez vezet, így a beavatkozás utáni időben a teherbeesést megkönnyítheti. De: - A petefészkek roncsolása által előidézett férfihormon-termelés csökkenése bizonytalan, gyakran csak átmeneti - Szövődményekkel járhat (gyulladás, petevezeték elzáródás, az ováriumok idő előtti tönkremenetele) - nem eredményesebb, mint a peteérlelő kezelés Csak akkor alkalmazandó, ha minden más csődöt mond! Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

43 A kezelési stratégia összefoglalása
Alapkezelés: az alacsony GI diéta – testmozgás – metformin tartós alkalmazása. Minden betegnek: alapkezelés Túlsúly esetén: alapkezelés + testsúly csökkentés Nem kíván teherbe esni : alapkezelés + Diane 35 ® Fél-egy év után kiértékelés: további kiegészítő kezelés mérlegelése Nem lett terhes: alapkezelés + peteérlelés Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

44 Teherbeesési gondok esetén...
Ha a PCOS alapkezelésének türelmes folytatása ellenére terhesség nem következik be, akkor szükséges: A diagnózis újraértékelése, más betegségek keresése (leggyakoribb ok a társuló körvérség) A peteérés meglétének vizsgálata A petevezetők átjárhatóságának vizsgálata A partner alkalmassági vizsgálata Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

45 Kettőn áll a vásár... (a férfi partner problémái)
A férfi közösülő-képessége (hímvessző merevedési képesség, behatolási képesség) nem tévesztendő össze a termékenyítő (nemző-) képességgel. Utóbbi a fontos, ehhez pártatlan (a meddőségi centrumtól független) urológiai és ondó- (sperma-) vizsgálat ajánlott. A mintát a laboratóriumban kell szolgáltatni, nem otthonról hozni! A férfi termékenyítő képességét csökkentik: Dohányzás Kövérség Alkohol Számos gyógyszer: férfihormonok (tesztoszteron, doppinglista anabolikus szteroidjai, ismeretlen összetételű „izomerősítő” szerek !!!) Cialis® (!!!) A gyakori szex csökkenti az egyszerre kilövellt spermaszámot (nem kell erőltetni a közösülések gyakoriságát a termékeny napokon). A hímvessző-merevedést elősegítő szerek közül a Levitra® az ondósejtek mozgóképességét fokozza. Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

46 Mi legyen a panaszmentes betegekkel?
A PCOS fokozott rizikó Meddőség, magzati elhalás, terhességi cukorbaj cukorbetegség szív- és érrendszeri betegségek méh- és petefészekrák szempontjából. Minden PCOS betegek tartós kezelése indokolt, tüneteitől függetlenül, mert kezeletlenül nem egészséges és állapota önmagától nem fog megjavulni! Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.

47 VÉGE Petrányi Gy. A NGO info Budapest, IV. 27.