Otitis Externa and Otitis Media 7 Steps to Ear Therapy

Az előadások a következő témára: "Otitis Externa and Otitis Media 7 Steps to Ear Therapy"— Előadás másolata:

1 Otitis Externa and Otitis Media 7 Steps to Ear Therapy
Steven Melman VMD

2 Small Animal Behavior Psychodermatology
Steven Melman VMD

3 W.B. Saunders, Co. Philadelphia Available January, 2000
Small Animal Ear Diseases: An Illustrated Guide by Louis N. Gotthelf, D.V. M. W.B. Saunders, Co. Philadelphia Available January, 2000

4 Bevezető A kutyák kb 20%-a szenved fülbetegségben (nedves, meleg környezetben az előfordulás az 50%-ot is elérheti) A macskák kb 7%-a szenved fülbetegségben Nem mindig „fül fertőzés” áll a háttérben A fülbetegségek a tulajdonosokat az állatorvosokhoz irányítják A diagnózis és kezelés sokszor nem egyszerű a laikusok számára (pl. kisállat kozmetikusok)

5

6

7 HOGYAN TORTENIK EZ? Egy peldaval szeretnem illusztralni a kulonbseget, ugyanaz a kutya hogyan lesz kezelve a Tradicionalis (T) es a Progressziv (P) allatorvosi praxisban.

8 Fulrazos kutya

9 Tradicionalis Progressziv
Vizsgalati dij Fultisztitas Otomax fulkenocs “Jojjon vissza, ha nem javul”. Vizsgalati dij Fajdalomcsillapitas Fulcytologiai vizsg. Gram – palcak Bakter es rezisztencia Baytril inj. Oralis Baytril Savanyito fulcseppek Fulkenocs Rimadyl 7 nap mulva ujabb cytologia

10 Kenetkeszites

11 Hovel valo fixalas

12 Festes

13 Szaritas

14 Technikus megnezi a lemezt

15 Bőrbetegség = Fülbetegség
A külső hallójárat tulajdonképpen a bőr betüremkedése, mely így a fej oldalsó rsézén egy „csövet” formál. Amikor egy betegség bőrtüneteket okoz, a külső hallójárat is mutathat elváltozásokat. A bőrbetegségek (és fülbetegségek) kezelése pontos diagnózist, és megfelelő gyógykezelést igényel.

16 Otitis Externa a külső hallójárat gyulladása
A külső hallójárat környékén észlelhető bármilyen eredetű duzzanat a lumen szűkületét eredményezi. A megnövekedett vérellátás ödémához vezet. A hallójárat belső hőmérséklete megemelkedik. A betegben fájdalom és diszkomfort érzet lép fel. Az állat vakarja, dörzsöli a fültájékot, rázza a fejét. A krónikus gyulladás fibrózishoz vezethet.

17 Otitis Externa Elsődleges ok – direkt fülbetegséget okoz
Hajlamosító faktorok – a fülbetegség kialakulásának kockázatát emelik Állandósító faktorok – megakadályozzák a fülbetegségek spontán gyógyulását

18 A fülbetegségek elsődleges okai a hallójárat epitheljét elsődlegesen károsító betegségek
Hypersensitivitás Paraziták Keratinizációs rendellenességek Mirigy működési rendellenességek Idegentest

19 Hajlamosító tényezők A külső hallójárat melletti bőrredők anatómiai variációi Lógó fül Túlzott mennyiségű szőr a hallójáratban Szűkület Cerumen Obstructio Polypok Neoplasia Trauma Klíma

20 Állandósító faktorok Baktériumok Gombák Túlkezelés

21 Akut vs. Krónikus fülbetegségek
Kevesebb,mint 2 hétig tart A hallójárat patológiás elváltozása csekély Terápiára gyorsan reagál Krónikus Hosszú ideig fennálló betegség A hallójárat struktúráinak maradandó károsodását okozza Hosszú távú terápia szükséges Sebészi ellátást igényelhet

22 Elsődleges -- Hypersensitivitás
A fülbetegségek 75%-a atópiás jellegű Eleség allergia – korlátozódhat a fülre Kontakt allergia (neomycin) Parazita-Otodectes hypersensitivitás

23 Primary -- Paraziták Otodectes Bolha Kullancs Demodex Sarcoptes
Trombicula

24 Elsődleges – Keratinizációs rendellenességek
Elsődleges idiopathikus seborrhea Sebaceous adenitis Hypothyroidizmus Nemi hormon rendelleneségek

25 Elsődleges – Mirigy rendellenességek
Apokrin mirigy (ceruminous) hyperplasia Sebaceous hyperplasia

26 Elsődleges -- Idegentest
Növényi részek Homok, föld Beszáradt gyógyszerek (olaj és szárító anyag tartalmú) Cerumenolith Szőr

27 Hajlamosító – Aanatómiai variánsok
Azoknál a fajtáknál, amelyeknél a külső hallójárat nyílásánál bőrredők találhatók (pl. Shar-pei), ott a vertikális hallójárat szellőzése csökkent.

28 Hajlamosító – Lógó fülek
Lógó fülű fajták – nagyobb előfordulás? A Cocker spániel, Springer spániel és labrador fajták nagyobb mennyiségű apokrin miriggyel rendelkeznek, és kedvezőbb mikroklíma alakul ki a fülben a mikroorganizmusok számára A hallójárat egy sötét, meleg, nedves inkubátor a koponyához erőstve.

29 Hajlamosító -- Szőr Bizonyos fajtáknak nagyobb számú szőr follikulus található a vertikális járatban uszkárok Yorkshire terrier schnauzerek A szőrszálak a fül normál szellőzését akadályozzák.

30 Hajlamosító -- Szűkület
Bizonyos fajták (pl a Shar-pei) eleve szűk hallójárattal rendelkeznek. Ilyenkor a szellőzés és az öntisztító folyamatok is csökkennek. Származhat korábbi traumából (harci sebek, iatrogen okok) Fülcsonkítás, neoplasia, fülkörnyéki tályogok Hyperplasiás epithelium

31 Állandósító -- Baktériumok
Pseudomonas Staphylococcus Proteus Egyéb -- Streptococcus, E. coli, Klebsiella Vegyes tenyészet

32 Állandósító -- Gomba Malassezia – a fülgyulladások 90%-ánál kitenyészthető Candida Microsporum canis

33 Állandósító -- Túlkezelés
Fültisztítók Alkoholok Szerves savak Propylene glycol Dioctyl nátrium succinate Antibiotikumok Főképp neomicin tartalmű fülgyógyászati készítmények erythema multiformát okozhat - cephalexin A kezelés „jóindulatú hanyagságot” igényel

34 Állandósító - Alulkezelés
A fül tisztításának elmaradása kezelés előtt Nem együttműködő tulajdonos Nem megfelelő antimikrobiális terápia Rövid kezelési idő Kontrollvizsgálatok hiánya a teljes gyógyulásig A háttérben meghúzódó betegség fel nem ismerése Otitis Media

35 Kórlefolyás Akut gyulladásos reakció
Erythema, ödéma, fájdalom (idegek nyomása) Hyperkeratosis A bőr lymphocytákkal, hízósejtekkel, és neutrophilokkal infiltrálódik Növekvő faggyúmirigy szekréció és az apokrin (cerumen) mirigyek számának növekedése. Megváltozott cerumen összetétel

36 Kórlefolyás (folyt.) Krónikus változások kezdete
A dermis és subcutis rétegben kötőszövet jelenik meg. Fibrosis, megvastagodás és az epidermis gyűrődése miatt stenosis alakul ki. A lágy szövetek és a fül porc calcificatiója Az epiheliális migráció leáll Nyomás a dobhártyán – befele domborodik Dobhártya szakadás --> otitis media

37 Otitis Media Elsődleges - nasopharyngeális eredet
Macskák légzőszervi betegséggel Nasopharyngealis polypok Másodlagos – A dobhártya beszakadásával a külső fülből terjed be a gyulladás Kutyákban és macskákban a leggyakoribb Krónikus exsudatív otitis externa is okozhatja Iatrogen okok

38 Otitis Media - Légzőszervi
Ritka Felső léguti megbetegedésben szenvedő fiatal macskákban a leggyakoribb A macska tüsszent – a fülkürtön keresztül a nagy nyomás keresztültolja a kórokozókat a bulla tympanicába A nagy nyomás a dobhártya szakadását eredményezheti

39 Horner szindróma Megszakag a szimpatikus beidegzés a középfülben
Miosis Ptosis Enophthalmos

40 A nervus facialis károsodása
Lógó fülés ajak az érintett oldalon Az ajak comissura caudalis irányba húzódik Nyálzás Csökkent palpebrális reflex Megnagyobbodott palpebralis fissura - KCS?

41 Vestibularis betegség
Klinikai tünetek nystagmus - horizontalis - gyors , az elváltozás irányától elfelé Kőröző, forgó mozdulatok Ataxia, az érintett oldalra esés Perifériás - C.N. VIII félkörös járatából származik Centrális – vestibularis magcsoportból, vagy a cerebellumból származik, központi idegrendszeri vizsgálat szükséges (CT, MRI)

42 Vestibuláris betegség
Perifériás – gyakran otitis mediához, internához társul – maradandó lehet A VIII. agyideg gyulladása- kortikoszteroid Ototoxikus gyógyszerek - streptomycin, neomycin Bullát ért trauma – vér a külső hallójáratban Iatrogen – fültisztítás után, ideiglenes valium - 5 mg IM meclizine - 25mg p.o. b.i.d. Viasz dugók & hőmérsékleti faktorok

43 Otitis Media - Másodlagos
Kutyákban és macskákban ez a leggyakoribb forma Organizmusok és szövettörmeél jut a külső hallőjáratból a középfülbe Dobhártya perforáció, ruptura eredményezheti Mégis sok kutya otitis media előfordulhat intakt dobhártya mellett is Nehéz megítélni a dobhártya integritását

44 Otitis Media - Másodlagos
Iatrogen – fültisztítás, idegentest eltávolítás közbeni perforáció Az ép dobhártya átszakítása nehéz A macerálódott, károsodott dobhártya könnyebben átszakítható A normál dobhártya perforációja 2-3 hét alatt gyógyul Myringotomia – amennyiben a középfülben található folyadékgyülem elődomborítja a dobhártyát

45 Myringotomia A dobhártya sebészi megnyitása
Lehetővé teszi a levegő és folyadéknyomás kiegyenlítődését a bulla és a külső hallójárat között. Lehetőséget nyújt a bulla fertőző organizmusainak mintavételére és tenyésztésére Utat biztosít a bulla tympanica mosására és a folyadék leszívására

46 Myringotomia (folyt.) Kiváló vizualizáció mellett hajtható csak végre
A malleus manubriuma és a dobhártya pars flaccida-ja jó útjelzó a továbbiakhoz Hegyes végű katéter szükséges Merev polypropylene katéter 60 fokos szögre vágva 3 1/2” spinal needle IV katéter, mandrinnal A dobhártya bemetszését 5 vagy 7 órai pozícióban kell végezni

47 Az otitis media diagnosztikája
Visszatérő fülfertőzések a kórelőzményben Bűzös, folyékony váladék a fülben A hallójáratban, fülön, fültájékon beszáradt exsudátum Nagyfokú fejrázás Fájdalom a száj nyitásakor A fül tövének tapintásakor fájdalmat jelez Pharyngealis drainage – stridor jelentkezhet macskákban

48 Az otitis media diagnosztikája (folyt.)
Idegrendszeri tünetek jelentkezhetnek Nervus facialis károsodás Horner szindróma Lógó pofa, fül Vestibularis megbetegedések Halláskárosodás – nehéz megítélni Légvezetéses hallás Csontvezetéses hallás

49 Az otitis media diagnosztikája (folyt.)
A dobhártya beszakadhat A dobhártya intakt lehet Fals középfül A negatív nyomás behúzza a dobhártyát a középfülbe A bullán belül a dobhártya a csonthoz nőhet A fals középfülben található szövettörmelék kimosása A fülkürt nem mosható át

50 Az otitis media diagnosztikája (folyt.)
Mindig ítéld meg a dobhártya integritását! Van-e stenosis??? Spruell needle vagy merev katéter Pressure tympanometry Az Eustach-féle fülkürt mosása Légbuborékok a középfülből Pozitív kontrasztos canalographia CT vagy MRI

51 A középfül képalkotó eljárásos vizsgálata
Bulla tympanica röntgen Nyitott száj Laterális, ferde A bulla csontjának elváltozását mutatja Lysis, proliferáció - gyulladás Lysis - daganat Nem tesz különbséget a régi, lezajlott sclerotikus elváltozás és az új, aktív folyamatok közt.

52 A középfül képalkotó eljárásos vizsgálata
Computerized Tomography (CT) Scans - Egyetem, Kaposvár Vékony röntgensugarak, számos síkban - 3 dimenziós kép 1 mm-es felbontás, jó a csontelváltozások vizsgálatához Lágy szöveti gyulladás és tumor elkülönítése

53 Otitis Media - Kezelés Mosás! Mosás! Mosás!
A nyálka, szőr, sejtek, cerumen eltávolítása a középfülből. A középfül mosása – leszívása Frazier tip és katéter használatával, amíg ki nem tisztul Hetente ismételni, amíg a hallójárat száraz nem lesz

54 Otitis Media - Kezelés A bulla infúziók jó helyi kezelést biztosítanak a középfül mucoperioseum részéhez A kortikoszteroidok lassítják a nyálkatermelést, és csökkentik a viszkozitást Az antibiotikumos infúzió (Baytril injectio) 100-szoros koncentrációt jelent a parenteralis bevitellel szemben Gyógyszerkombinációk

55 Otitis Media vs. Otitis Externa (Cole, et. al. JAVMA, Feb, 1998)
23 kutya bilaterális otitis externával Kenet a horizontális járatból és a középfülből Dobhártya vizsgálata – ha intakt: myringotomia Otitis media 82.6%-nál- dobhártya intakt: 71.1% Staph. intermedius % HEC, 36.8% ME Pseudomonas % HEC, 36.8% ME Gomba % HEC, 34.2% ME

56 Otitis Media vs. Otitis Externa (folyt.)
Egyéb: Corynebacterium % HEC, 13.2% ME Enterococcus % HEC, 13.2% ME Proteus % HEC, 13.2% ME B Hemolytic Streptococcus - 7.9% HEC, 18.4% ME Középfülből kitenyésztve: Non group-D Streptococcus - 5.3% E. coli - 5.3% Anaerobes - 2.6% Lactobacillus - 2.6%

57 Otitis Media vs. Otitis Externa (folyt.)
Bár néhány baktérium HEC és ME-je azonos, az érzékenységük különbözött. A középfülből kitenyésztett Pseudomonas törzsek 35%-a volt érzékeny enrofloxacinra A külső fülből kitenyésztett Pseudomonas törzsek 12,5%-a volt érzékeny enrofloxacinra

58 Otitis Media vs. Otitis Externa (folyt.)
Staphylococcusok érzékenysége >90%: chloramphenicol, amoxicillin-klavulánsav, gentamycin, polymyxin B szulfát, és tobramycin Staphylococcusok érzékenysége >70%: cephalothin, enrofloxacin, gentamycin, methicillin és neomycin

59 Otitis Media vs. Otitis Externa (cont.)
Pseudomonas érzékenysége >85%: polymyxin B és tobramycin A többi antibiotikum itt nem effektív Pseudomonas ellen. Rezisztens törzsek? MIC vs. Koncentrált infúziós oldat

60 Pseudomonas kezelése (DeBoer & Foster, Compendium, August, 1998)
Ezüst sulfadiazine - sejtfalkárosító - ozmotikus változások, majd sejthalál 0.1 g ezüst sulfadiazine por 100 ml vízbe 1.5 ml ezüst sulfadiazine krém 13.5 ml vízbe Naponta 2X, 2 hétig Ototoxicitás nem ismert – gyulladást okozhat

61 Pseudomonas kezelése (DeBoer & Foster, Compendium, August, 1998)
EDTA – kelátot képez a fém ionokkal, amelyek a baktérium sejtfalának képzéséhez szükségesek Gram negativ baktérium sejtfal alkotóinak kioldása tris (tromethamine) – puffer, amely erősíti az EDTA hatását A tris-EDTA kombináció pH 8.0-nál baktericid Szinergizmus aminoglikozidokkal

62 Pseudomonas kezelése (DeBoer & Foster, Compendium, August, 1998)
A Tris-EDTA önmagában nem effektív a Gram pozitív baktériumokkal szemben Gombák ellen nem hatásos Rövid távon: Akut otitis externa esetén naponta 2X alkalmazandó, 15 perccel az antibiotikumos kezelés előtt. Hosszú távon: a rendszeres fültisztító program részeként használható

63 tris-EDTA 1.2g EDTA 6.05g Trizma (Tromethamine) 1L desztilláltvíz
pH 8.0-ra beállítani hideg ecetsavval Autoklávozás után hűtve 3 hónapig tárolható

64 TrizEDTA (DermaPet) 4 ounce (0,12 l) üveg
Száraz összetevők – hosszú eltarthatóság 112 ml desztilláltvíz hozzáadása (pH 8.0) 1 óra a teljes oldódáshoz Nem igényel autoklávozást 21 napig hűtve tárolható

65 Pseudomonas Otitis Polymixinek – csak helyileg
rezisztencia ritka Gyakori összetevője fül és szemcseppeknek Ha a dobhártya be van szakadva, ototoxikus lehet Penicillinek – helyileg és parenterálisan is használható Piperacillin Ticarcillin Carbenicillin

66 Pseudomonas Aminoglikozidok – helyileg és parenterálisan is használható Gentamycin Neomycin Tobramycin Amikacin A 30s riboszóma fehérjeszintézisát gátolja Optimális aktivitás: pH Gennyes váladék inaktiválja Nefrotoxikus, ototoxikus - parenteralisan

67 Pseudomonas Fluoroquinolonok - helyileg és parenterálisan is használható enrofloxacin – parenterális használatra /20mg/kg/d orbifloxacin - parenterális használatra ofloxacin - helyileg ciprofloxacin - helyileg Marbofloxin – új Pfizer termék A bakteriális nucleus giráz enzimét gátolja, DNS szintézis zavart okoz.

68 Pseudomonas Fluoroquinolonok – savas közegben kevésbé effektív - alkalizálás Nem ototoxikus Enrofloxacin fül oldat (10 mg/ml) 4 oz üveg (0,12ml) TrizEDTA 12ml nagyállat Baytril injekció 100 mg/ml (Bayer) Enrofloxacin/Corticosteroid (10 mg/ml) 2 ml nagyállat Baytril/ 100 mg/ml injekció (Bayer) 8 ml Synotic (Ft. Dodge) fluocinolone/DMSO 11 ml TrizEDTA MENNYISÉG SZÁMÍT –a hallójárat feltöltése naponta 2X

69 Otitis Externa Teljes fülvizsgálat (hallójárat, dobhártya)
Fül citológia (organizmusok, sejtek) A hallójáratok kimosása a cerumen és a szövettörmelék eltávolítása céljából Kezelés a megfelelő helyi/szisztémás gyógyszerrel

70 Otitis Externa Vizsgálat
A hallójárat rózsaszín és csillogó normális esetben A vertikális járatban több szőrszál, mint a horizontálisban Az exsudátum bírálata (genny, cerumen, nyálka, stb.) Hámrendellenességek fekély Duzzanat, stenosis Pathológiás elváltozások - fibrosis, növedékek, mirigyek Dobhártya!

71 Otitis Externa Citológia
Készíts fülkenetet minden fülpanasz esetén Kis fejű pálcikás tampont használj A tampont az otoszkóp kónuszán át juttassad a fülbe A tartalmát tiszta tárgylemezre kenjed Vérkenethez hasonlóan fessed, szárítsd 40X-es nagyítással vizsgálandó Mindkét fülből!!!

72 Otitis Externa Citológia
Elszarusodott hámsejtek Néhány sejt nem festődik – faggyú sejtek Neutrophilok, karyorrhexis Organizmusok Malassezia Pálcák Coccusok Negatív lelet?

73 Otitis Externa Fülmosás
Óvatosan, ha a dobhártya nem látszik Ototoxikus anyagok bejuthatnak a középfülbe Gyulladáskeltő szerek fokozott szekréciót eredményeznek A viasz lágyítására langyos oldat alkalmas Fájdalom esetén anesztézia

74 Otitis Externa Fülmosás
Felszerelés Gyerek orrpumpa Különféle méretű Bück-féle kürett kanál 8Fr. vagy 10Fr. Piros gumi feeding tube 15 cm-re vágva 5 1/2 “ (14cm) open ended tomcat catheter 10 – 20 ml-es fecskendők Szívó pumpa és #10 Frazier suction tip Video Otoscope

75 Otitis Externa Fülmosás
Amennyiben dobhártyasérülés gyanúja áll fenn, ecetsav/ bórsav becsepegtetése után 5 perc várakozás Amennyiben a dobhártya sérült, az oldat az orron keresztül távozik, vagy a garatba jut. Amennyiben ez történik, bőséges bulla lavage ajánlott.

76 Otitis Externa Fülmosás
A vertikális járat mosása a pumpával A horizontális járat mosása a piros gumicsővel A maradék oldat kiszívása – mosás ismétlése Video otoszkóp segítségével megítélni a horizontális járatban maradt szövettörmelék mennyiségét A kürettkanál vagy a szívóra erősített tomcat katéter használatával eltávolítani a maradék cerument, sejttörmeléket, szőrt

77 Otitis Externa Kezelés
Helyi gyógyszeralkalmazás a kitisztított fülbe Ecetsav/bórsav hatékony a baktériumok, gombák ellen Gemish - A helyileg alkalmazott kortikoszteroidok csak a gyulladásból származó diszkomfortérzetet csökkentik!!

78 Otitis Externa Kezelés
A helyi kezelés folytatása 2 hétig Fülpucolás naponta Helyi gyógyszeres kezelés naponta 2X Topical medication applied b.i.d. 2 hét múlva ismételten teljes fülvizsgálat (citológia is!) Háttérbetegségek kezelése Paraziták - insecticidek, ivermectin Atópia - hyposensitizáció, kortikoszteroidok Eleség allergia – eliminációs diéta Hypothyreózis - T4, TSH – gyógyszeres pótlás

79 Otitis Externa Kezelés
Ha a megismételt citológia továbbra is baktériumokat mutat, más antibiotikumra kell áttérni, vagy tenyésztés + rezisztenciavizsgálat Amennyiben 2 hét alatt nem oldódik, háttérbetegségre gondolni Kis cerumen-mirigy tumorok Burkolatkő szerű megjelenés – hiperpláziás mirigyek Fibrózis, hámgyűrődés Beszakadt dobhártya – otitis media

80 Második lépés: “Gemish”
12 ml TrizEDTA vagy Ecetsav/bórsav Antibiotikum (2 ml Baytril) Kortikoszteroid (4-8 mg dexametazon-nátrium-foszfát)

81 Hét lépés a fülkezeléshez
Logikus, progresszív megközelítés Leegyszerüsített Used with Pruritic Clinical Trial eliminates broad spectrum of DD

82 Hatodik lépés Savanyítás abbahagyása TrizEDTA az új “gemish”-sel
Szisztémás és helyi antibiotikumok Kortikoszteroidok

83 Hetedik lépés Sebészeti beutalás
A fertőzés és az elsődleges megbetegedés továbbra is fennáll

84 Laterális hallójárat resectio Lateral Ear Canal Resection (Zepp)
Drainage a fülben található exsudátum számára Növeli a szellőzést – csökkenti a páratartalmat és a hőmérsékletet Hozzáférést biztosít a horizontális járathoz és a bullához. Ritkán jelent végleges megoldást az otitis externára, mediára Az operált esetek 50%-ban klinikailag javulnak, amennyiben otitis media nincs a háttérben.

85 Lateral Ear Canal Resection (Zepp)
A hallójáratban található tumorokhoz hozzáférést biztosít Hallójárat biopsziát tesz lehetővé Mineralizálódott járat esetén kontraindikált Súlyos, proliferatív elváltozás esetén hatástalan Kivitelezhető, amennyiben a dobhártya ép Viszonylag egyszerű műtét

86 Vertical Ear Canal Ablation
A hallójárat porcának és bőrének eltávolítása Vertikális járatra korlátozódó elváltozások esetén Tumorok Trauma Proliferatív elváltozások A horizontális járatnak épnek kell lennie

87 Total Ear Canal Ablation
Mind a vertikális, mint a horizontális hallójárat eltávolítása Krónikus, gyógyszeres kezelésre nem reagáló otitis ext/med Nem sikeres laterális hallójárat resectio Kalcifikálódott, stenotikus hallójáratok esetén - Cocker Spaniel A járatok és a középfül daganatai Laterális vagy ventrális bulla osteotomiával együttesen végzendő, hogy a bulla tympanica fertőzött szövetrészei is eltávolításra kerüljenek.

88 Total Ear Canal Ablation
Sok anatómiai képlet szerepel Nervus facialis – a horizontális járattól caudálisan Az arteria auricularis ágai Retroglenoid véna a meatus előtt Posztoperatív komplikációk tályog Horner szindróma Referált műtétként kezelendő

89 Fülkezelés ekonómiája Második lépés
Office call $24.00 Fültisztító folyadék $12.00 Gemish $24.00 Összesen $60.00

90 Fülkezelés ekonómiája
Fizikális vizsgálat $24.00 Szedálás, anaesthezia $30.00 Fül citológia $16.00 Fülmosás $30.00 Video Vetscope fülvizsgálat $14.00 tris-EDTA $18.00 Gemish $28.00 Összesen $160.00

91 Fülkezelés ekonómiája
Otitis Media - beszakadt dobhártya Plussz középfül mosás, szívás $45.00 Szisztémás és helyi Baytril $40.00 Bulla infúzió – Dexametazon $15.00 Összesen $260.00