Gyakoroljuk a pajzsmirigybetegek ellátását!

Az előadások a következő témára: "Gyakoroljuk a pajzsmirigybetegek ellátását!"— Előadás másolata:

1 Gyakoroljuk a pajzsmirigybetegek ellátását!

2 Az öt szükséges vizsgálat pajzsmirigybetegségekben (+1)
TSH, FT4, FT3 Pajzsmirigy UH Pajzsmirigy izotóp vizsgálat, Technetium 99-cel Trachea légsáv felvétel, esetleg nyelési próbával Pajzsmirigy peroxidáz (thyroid peroxidase –TPO) ellenes antitest vizsgálat (Vékonytű cytológia ultrahang vezérléssel) Ezeket kérem elvégezni konzilium előtt!

3 17 éves leány, mérsékelt diffúz golyva, TSH 2. 7 mU/l. Panaszmentes
17 éves leány, mérsékelt diffúz golyva, TSH 2.7 mU/l. Panaszmentes. Mi a teendő? Ultrahang vizsgálat: diffúz echoszegénység. TSH ismétlés: 2.8mU/l, Mi a teendő? Anti-TPO szint: 300 U/ml. Mi a teendő? Kisdózisú thyroxin kezelés kezdhető, de nem obligát, observatio szükséges 6 hó múlva, majd évente. Ne várjuk meg, amíg hypothyreosis jelentkezik!

4 38 éves nőbeteg, TSH 5. 4 mU/l, FT4:12 pmol/l, cholesterin 5
38 éves nőbeteg, TSH 5.4 mU/l, FT4:12 pmol/l, cholesterin 5.8 mmol/l, Strúma nincs. Mi a teendő? TSH ismétlés: 5.9 mU/l, Ultrahang: a pajzsmirigy nem nagyobb, finoman inhomogén. Mi a teendő? Anti TPO: 247 U/ml. Mi a teendő? Thyroxin substitutio. Kezdőadag 25-37,5 g thyroxin 50%-os esélye van annak, hogy normalizálódik a cholesterin szint

5 Subclinikus hypothyreosis (TSH emelkedett FT4, FT3 normális) asszociált….
Hypercholesterinaemia Depresszió hajlam Csökkent myocardialis contractilitas Kezelendő? legtöbbek, de nem mindenki szerint igen, időskorban kérdéses

6 Öregnéne őzike nélkül érkezik, strúmája nincs de szívbeteg, bradycardiás: TSH 80 mU/l, FT4: 4 pmol/l, FT3: 0,7 pmol/l. Mi a teendő? mennyinek saccoljuk a szükséges thyroxin igényt? Mennyi a kezdőadag? Hány hetente és mennyivel emelem az adagot? Mikorra hívjam vissza? Mivel kell ellenőrizni? Mikor adhatok neki bétablokkolót? Mikor kell a TSH-t mérni?

7 Hypothyreotikus betegemnél 50g thyroxin mellett a TSH 4
Hypothyreotikus betegemnél 50g thyroxin mellett a TSH 4.9 mU/l, 75 g mellett viszont 0,2 mU/l. Mennyit kapjon? Hogyan adjunk 62.5 g thyroxint? Hogyan adjunk 87.5 g thyroxint? Hogyan adjunk g thyroxint?

8 Keszeg Aladár 42 éves bérelszámoló adatai: TSH 2
Keszeg Aladár 42 éves bérelszámoló adatai: TSH 2.2 mU/l, UH: strúma 32 ml, jobb oldalon 20x20x20 echodús göb, bal oldalon 30x25x29 echoszegény göb. Mi a teendő? Továbbküldés! És ha mégse? Izotóp vizsgálat: a baloldali göb hideg, a jobb oldali normofunciós Mi a teendő?

9 Cytológia a bal oldalról:
„a” variáció: kolloidgazdag, makrofágok, tumor nem merül fel. Mi a teendő? Kontroll UH fél év múlva. Nem növekedett? „b” variáció: kolloidszegény, sejtgazdag, follicularis adenoma suspect. Mi a teendő? Baloldali lobectomia De inkább továbbküldeni!

10 45 éves nőbetegen multiplex göbös euthyreotikus strúma miatt kétoldali subtotalis resectio történt. Mi a teendő? TSH vizsgálat egy hónappal a műtét után, ultrahang vizsgálat két hónappal a műtét után: TSH 1.2 mU/l, a maradék homogén, 8 ml. Mi a teendő? Semmi, gondozást sem igényel! TSH 4.9 mU/l, a maradék homogén, 8 ml. Mi a teendő?

11 25-37. 5 g thyroxin fél évig, majd kihagyni és kontroll TSH
g thyroxin fél évig, majd kihagyni és kontroll TSH. Ha emelkedett, lifelong kezelés, ha normális, akkor nem TSH: 1.2 mU/l, a maradék 14 ml, homogén. Mi a teendő? 200 g Jodid fél évig, majd jódozott konyhasó. UH kontroll egy év múlva TSH 1,2 mU/l, a maradék 8 ml, de 1-2 kis göböt tartalmaz. Mi a teendő? Observatio, ultrahanggal fél év múlva, majd évente, később ritkábban

12 Szomszédom, Attila Bácsi, fibrillál: strúma tapintható. TSH: 0
Szomszédom, Attila Bácsi, fibrillál: strúma tapintható. TSH: 0.3 mU/l, nyaki UH: jobb lebeny 30x30x40 mm, bal lebeny: 20x30x30 mm. Hány ml. Attila Bácsi strúmája? Normális nagyság nő: <18 ml, férfi: <25ml

13 A jobb lebenyben több mm-es echodús göb, a balban egy nagyobb, echoszegény, 18x23x22 mm. Mi a teendő? Izotóp vizsgálattal: bal oldalon egy túlműködő göb, a jobb oldal inhomogén. Mi a teendő? Semmi! Observatio, és jódexpositio kerülése!

14 Mi az, hogy subnormális TSH?
mU/l. Ez nem hyperthyreosis Ez nem euthyreosis Okai: jó állapotú járóbetegnél autonómia: csak observálni kell, és kerülje a jódot! „beteg” betegnél „nonthyroidal illnes” az öregség szteroid, dopamin

15 Minden más ugyanaz, de Attila Bácsi TSH-ja 0,06 mU/l, FT3: 3
Minden más ugyanaz, de Attila Bácsi TSH-ja 0,06 mU/l, FT3: 3.5pmol/l, és FT4: 15 pmol/l. Mi a teendő? Radiojód kezelés Minden más ugyanaz, de Attila Bácsi TSH-ja 0,06 mU/l, FT3: 7.8 pmol/l és FT4: 27 pmol/l. Mi a teendő? Radiojód kezelés, de előtte tedd a beteget közel euthyreotikussá!

16 Kit kell szűrni pajzsmirigy dysfunctiora TSH-val?
Minden strúmás beteget Osteoporosis (latens hyperthyreosis lehet) Depresszió (latens hypothyreosissal asszociált) Lithium kezelés schizophreniában Hypercholesterinaemia (ha a betegnek hypothyreosisa van, és kezeljük, 50%-os eséllyel csökken a koleszterin) pitvarfibrillatio Cordaron kezelés előtt!

17 Minden 50 év feletti nőt? (legalábbis jódgazdag területen)
minden „gyógyult” Basedow-ost évente az euthyreosissal járó autoimmun thyreoiditises beteget radiojód kezelést követően évente Ha valaki anti-TPO pozitív? A szisztémás autoimmun betegeket (Sjögren, SLE, PCP, hypadrenia) Minden 1-es típusú diabeteses beteget Minden terhest a 12 héten? (a jövő zenéje) Infertilitas esetén, hyperprolactinaemia esetén.

18 Turner Down-kór Pseudohypoparathyreosis

19 Sz.K. 34é. kp.fűtés szerelő következő leleteket hoz: TSH: 0,3 mU/l, FT4: 28 pmol/l, FT3: 12 pmol/l,  hyperthyreosisra utaló perifériás hormon értékek mérhető TSH-val! Hogyan értékeljem, mi a teendő? Legvalószínübben laborhiba esetleg nem elég érzékeny TSH meghatározást használnak!. Ritka okok: hypophysis TSH termelő tumor, veleszületett pajzsmirigyhormon-receptor hiba Mi a teendő, nehezen értékelhető hormonleletek esetén? 1/ ismétlés, 2/ ha továbbra sem értékelhető, továbbküldeni!

20 Juliska, 22 éves, strúmája diffúz, szép szeme dülled. TSH <0
Juliska, 22 éves, strúmája diffúz, szép szeme dülled. TSH <0.01mU/l, FT4 39pmol/l, FT3:10 pmol/l, pajzsmirigy 23 ml, diffúz echoszegény. Szűkséges-e további vizsgálat? Mi a teendő?

21 Metothyrin 3x1, (+bétablokkoló), havonta hormonkontroll (fvs,
Metothyrin 3x1, (+bétablokkoló), havonta hormonkontroll (fvs,.1 és 4 hét múlva) TSH <0.01mU/l, FT4 20 pmol/l, FT3 7.8 pmol/l. Mennyi Metothyrint kapjon? 2x1 Metothyrin után egy hónappal: TSH <0,07 mU/l, FT4 8.7pmol/l, FT3: 4.3pmol/l, szeme javult Mennyi Metothyrint kapjon? 1 Metothyrin után egy hónappal TSH 23 mU/l, FT4: 4.3pmol/l, FT3: 3.4 pmol/l, nyaka megnőtt, szeme újra dülled. Mit tegyünk? Ha elhagyjuk, hyperthyreosis recidiva, inkább +100 majd 75 thyroxin

22 Juliska variációk Juliska strúmája >50 ml. Mi legyen?
Metothyrin előkészítés, majd opus, majd azonnali thyroxin substitutio Juliska azonnali terhességet szeretne. Mit tegyünk? Propycil előkészítés, majd opus, stb Juliskának I. típusú diabetese van. Mit tegyünk? Metothyrin adható, de szinte biztosan recidiválni fog, izotóp helyesebb

23 Pitfalls to avoid while interpreting thyroid function tests: five illustrative cases. Fowler et al. Southern Medical Journal 2002, 95, 486 Case 1. 72-year-old woman, chronic fatique, weight loss. TSH: 2.4 mU/l, FT4: 8.4 pmol/l. Symptoms persisted, nausea, vomiting. Two years later: TSH: 4.5 mU/l, total T4: 55 nmol/l. Hyponatremia. What is it?

24

25 Consilium at the coronary care unit:
Patient with instable angina. Coronarography and angioplastic surgery seems to be urgent. Hypothyroidism, substitution by 125 ug thyroxine. Last TSH measured before a couple of days: suppressed, FT pmol/l. Diagnosis: Hyperthyroidism due to overtreatment of hypothyroidism or endogenous hyperthyroidism? What to do? Do a little conversation with the patient! „May be you have taken your thyroxine in the morning before TSH and FT4 measurement? „Yes” „Did you take it today morning” „Not yet” Repeated urgent measurement of FT4  15.3 pmol/l. No contraindication to coronary surgery

26 Can we measure TSH in the afternoon?
pulsatile secretion: pulses of  2 hours, TSH: mU/l Pulses even higher in hypothyroidism circadian rhythm: lowest at afternoon, highest at night, TSH: 50%, or up to 3.0 mU/l. Loss of circadian rhythm in hypothyroidism! Samuels et al. JCEM 1990; Brabant et al. JCEM 1990; Adriaanse et al. Clin Endocrinol 1992; Fisher Clin.Chem 1996; Hirshberg et al Thyroid 2000 My conclusion: yes!

27 Consilium at the coronary care unit:
Patient with instable angina: coronarography 2 days before. Angioplastic surgery seems to be urgent. Newly diagnosed hyperthyroidism FT4: 35,5 pmol/l, FT3: 10,3 pmol/l, TSH suppressed. US nodular goitre. Diagnosis: Clinical hyperthyroidism due to multifocal autonomy. What to do? Do the surgery just now!.You may have thyrotoxic crisis in ten days following iodine contamination due to coronarography!

28 Management of iodine induced thyrotoxic crisis
„nonionized” contrast media contain substantial amount of ionized iodine Rendl et al Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998 most often cause of thyrotoxic crisis in Germany Prevention: TSH screening in patients with goitre (especially elderly) before administration of X-ray contrast media Management: thyrostatic drugs, glucocorticoids, beta-blockers. If no response (persisting tachycardia)  total thyroidectomy.Herrman Dtsch Med Wochenschr 1991

29 Euthyreotikus golyva jódhiányos területen, hogyan kezeljük?
Julcsika 16 éves, strúmája diffúz 200 g jodid fél-egy évig, majd jódozott konyhasó de ha göbös?  ha tumort kizártam, jodid + (75 g thyroxin fél évig) Józsi úr 37éves, strúmája diffúz  jodid + T4 Szabolcs úr 56, strúmája már csak göbös lehet, esetleg autonómiával  75 T4 fél évig, vagy inkább csak observatio Böske néni 129 éves, de legalábbis 60 felett van, strúmája göbös  Ne bántsd! És jódgazdag területen?  próbaszerű féléves thyroxin kezelés szóbajöhet

30 A nagy magyar káosz: a leletek értékelése!
Kb. mennyi: 4,5 pmol/l FT3?  1 pg/ml?  2 pg/ml?  3 pg/ml? Kb. mennyi 26 pmol/l, FT4?  kb. 1 ng/dl?  kb. 2 ng/dl?  kb. 3 ng/dl? T3 pg/ml x 1.53 = pmol/l T4 ng/dl x = pmol/l Mennyi 33 mikromol/l TSH? Én nem tudom. Csak Győrben használják!